Расспрос больного с заболеваниями органов кровообращения включает детализацию жалоб, выяснение истории заболевания (anamnesis morbi) и истории жизни больного (anamnesis vitae).
Боли в области сердца — это один из наиболее частых симптомов разнообразных заболеваний сердца. Наибольшее диагностическое и прогностическое значение имеет болевой синдром при развитии коронарной недостаточности у больных ИБС [стенокардии и инфаркта миокарда (ИМ)].
При стенокардии, развивающейся в результате временной преходящей ишемии миокарда, в типичных случаях боль локализуется за грудиной и иррадиирует влево и вверх — в левое плечо, руку, лопатку, реже в область нижней челюсти слева, в левое подреберье, в эпигастральную область [особенно при ишемии заднедиафрагмальной стенки левого желудочка (ЛЖ)] и еще реже в правую часть грудины и правую руку. Локализацию боли пациенты часто показывают ладонью правой руки или кулаком, прижатым к грудине.
Возникновение приступа стенокардии может сопровождаться чувством нехватки воздуха, одышкой или даже удушьем, что свидетельствует о появлении признаков преходящей левожелудочковой сердечной недостаточности (СН), вызванной распространенной ишемией миокарда.
Боль провоцируется физической нагрузкой (ходьбой, бегом, подъемом по лестнице), приемом пищи, психоэмоциональным напряжением, воздействием холода, хотя нередко может возникать в покое, ночью во время сна, когда больной занимает горизонтальное поло-
жение (стенокардия покоя). В этих последних случаях стенокардия может провоцироваться значительным увеличением венозного притока крови к сердцу, что так или иначе ведет к увеличению потребности миокарда в кислороде.
Продолжительность боли обычно не превышает 3-5 мин. Приступ стенокардии, как правило, быстро (в течение 1-1,5 мин) купируется нитроглицерином или проходит после прекращения физической нагрузки.
В типичных случаях для стенокардии характерно:
1) наличие стереотипных для больного факторов, провоцирующих появление боли в области сердца;
2) кратковременный характер боли (секунды, минуты);
3) локализация боли в области грудины с иррадиацией в левое плечо, руку и лопатку и т.д.;
4) лечебный эффект нитроглицерина.
Иногда стенокардия проявляется дискомфортом в грудной клетке, сопровождающимся чувством нехватки воздуха, беспокойством и страхом. Однако и в этих случаях состояние больного быстро улучшается после приема нитроглицерина.
У значительного количества больных ИБС, особенно у сравнительно молодых пациентов, приступы стенокардии могут носить совершенно атипичный характер как по локализации боли, так и по ее продолжительности и отсутствию прямой связи с провоцирующими факторами. Это заставляет врача быть очень внимательным к любым проявлениям болевого синдрома, особенно у мужчин, имеющих один или несколько факторов риска атеросклероза (артериальная гипертензия (АГ), курение, гиперлипопротеидемия, избыточная масса тела, отягощенная наследственность).
Установив коронарогенную природу боли в области сердца, необходимо уточнить, о каком варианте стенокардии идет речь (стабильная или нестабильная стенокардия), а в случае стабильной стенокардии напряжения установить ее функциональный класс.
Боль при ангинозном варианте острого инфаркта миокарда (ОИМ) в большинстве случаев отличается от стенокардии значительно большей продолжительностью (более 25-30 мин), отсутствием эффекта от нитроглицерина, а также большей интенсивностью боли. Последний признак легко установить, если задать пациенту вопрос: «Испытывал ли он раньше столь интенсивные боли в области сердца?» Ангинозные боли при ИМ нередко сопровождаются призна-
ками левожелудочковой СН (одышка, удушье), перебоями в работе сердца, проявлениями острой сосудистой недостаточности.
Следует помнить также, что при абдоминальном варианте ИМ боли локализуются в верхней половине живота, в эпигастральной области и могут сопровождаться тошнотой, рвотой и другими диспепсическими явлениями.
Помимо ИБС, боль в области сердца возникает также при перикардитах, миокардитах, тромбоэмболии ветвей легочной артерии (ЛА), аневризмах грудной аорты, гипертонической болезни, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана, нейроциркуляторной дистонии, дисгормональных миокардиодистрофиях, аортоартериите, коронариитах, а также при поражениях позвоночника, легких и плевры. Болевой синдром при некоторых из этих заболеваний (тромбоэмболия ветвей ЛА, расслаивающая аневризма грудной аорты, перикардиты, миокардиты) нередко очень напоминает ангинозные боли при ОИМ. В других случаях (нейроциркуляторная дистония, пролапс митрального клапана, дисгормональные миокардиодистрофии) характер боли существенно отличается от болей при инфаркте или стенокардии.
Так, при расслаивающей аневризме грудной аорты боли чаще возникают остро, носят интенсивный мучительный характер, локализуются за грудиной, в области спины или в эпигастральной области. Довольно быстро меняется локализация боли, распространяющейся по спине вдоль позвоночника (по ходу расслоения аорты). Боль сопровождается быстро нарастающими признаками СН.
При перикардите наблюдается, как правило, постепенное нарастание болевого синдрома. Боли в области сердца и за грудиной могут быть достаточно интенсивны, иррадиируют в левое плечо, руку и лопатку, но они постоянны, длятся часами и сутками и усиливаются при глубоком вдохе, движениях, поворотах туловища.
Тромбоэмболия ветвей легочной артерии примерно в половине случаев также сопровождается внезапным появлением интенсивных болей в прекардиальной области, за грудиной. Наблюдается также выраженная одышка, тахикардия, кровохарканье, быстро нарастают признаки правожелудочковой сердечной недостаточности.
При миокардитах обычно появляются боли колющего и давящего характера. Они могут иметь различную интенсивность и локализуются в левой половине грудной клетки. Боли длительные, почти постоянные, их интенсивность не меняется при физической нагрузке и после приема нитратов.
При гипертонической болезни боли в области сердца умеренной интенсивности, чаще локализуются в области верхушки сердца, появляются в покое, как правило, не связаны с физической нагрузкой и не купируются нитратами.
Пролапс митрального клапана часто сопровождается появлением болей в области сердца колющего, сжимающего, давящего характера, которые возникают обычно в покое или на фоне эмоционального напряжения. Боли могут быть кратковременными или длительными (часы, сутки) и не купируются нитратами.
Такой же характер имеют боли в области сердца у больных нейроциркуляторной дистонией или дисгормональной миокардиодистрофией, что доказывает важную роль в их генезе нейроэндокринной дисфункции и метаболических расстройств.
Четыре других симптома, часто выявляемых при расспросе у больных с заболеванием сердца (одышка, удушье, кашель и отеки), являются важнейшими клиническими признаками сердечной недостаточности.
Сердечная недостаточность — это патологическое состояние, при котором вследствие снижения сократительной способности миокарда или резкого увеличения нагрузки на сердце оно оказывается неспособным обеспечить потребности кровообращения при физической нагрузке или в покое. Иными словами, нагрузка на сердце превышает его способность совершить работу.
Важнейшими гемодинамическими следствиями сердечной недостаточности являются:
1) относительное или абсолютное уменьшение сердечного выброса, показатели ударного объема (УО), минутного объема (МО) сердца;
2) повышение конечного диастолического давления (КДД) в желудочке;
3) расширение сердца (миогенная дилатация);
4) застой крови в венозном русле малого и/или большого кругов кровообращения.
Последний признак во многом определяет клиническую картину двух форм СН.
При левожелудочковой СН развивается застой крови в малом круге кровообращения, а при правожелудочковой — в венозном русле большого круга.
При снижении систолической функции левого желудочка (ЛЖ) растет КДД в нем, что ведет к развитию миогенной дилатации и одновременно увеличивает сопротивление току крови из левого предсердия (ЛП) в ЛЖ. В ЛП и легочных венах также возрастает давление, что затрудняет венозный кровоток в малом круге кровообращения и приводит к застою крови в легких. Высокое давление в легочных венах гидравлически передается через капилляры на ЛА и развивается пассивная легочная венозная гипертензия.
Чрезмерное повышение давления в ЛП (более 25-30 мм рт.ст.), например при выраженной левожелудочковой недостаточности или стенозе левого атриовентрикулярного отверстия, угрожает разрывом легочных капилляров и/или развитием отека легких. Возникает защитный рефлекторный спазм легочных артериол (рефлекс Китаева), в результате которого уменьшается приток крови к легочным капиллярам из правого желудочка (ПЖ) и одновременно резко возрастает давление в ЛА (активная легочная АГ).
Важнейшими проявлениями хронической левожелудочковой СН являются одышка, сухой кашель, иногда кровохарканье, хрипы в задне-нижних отделах легких.
Одышка — это субъективное ощущение нехватки воздуха, часто сопровождающееся изменением частоты, глубины и ритма дыхательных движений. Одышка является одним из наиболее частых и ранних признаков левожелудочковой сердечной недостаточности и застоя в малом круге кровообращения. Непосредственными причинами одышки у этих больных являются:
1) существенные нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений в легких (резкое замедление тока крови через нормально вентилируемые или даже гипервентилируемые альвеолы);
2) отек межальвеолярной стенки и повышение ригидности альвеол, что приводит к уменьшению их растяжимости;
3) нарушение диффузии газов через утолщенную альвеолярнокапиллярную мембрану.
Все три причины ведут к уменьшению газообмена в легких и способствуют раздражению дыхательного центра.
На ранних стадиях развития левожелудочковой недостаточности одышка появляется только при физической нагрузке. Больные отмечают, что на фоне обычных (в прошлом) физических усилий
(быстрая ходьба, подъем на второй или третий этаж и т.д.) появляется чувство нехватки воздуха, сопровождающееся, как правило, учащением дыхания (тахипноэ). В покое эти неприятные ощущения быстро проходят.
По мере прогрессирования СН заметно снижается порог физической нагрузки, по достижении которого появляется одышка. При значительном застое в малом круге кровообращения одышка выявляется в покое. В этих случаях она резко усиливается в горизонтальном положении больного (ортопноэ) вследствие увеличения венозного притока к правым отделам сердца и еще большего переполнения кровью малого круга кровообращения. Такие больные предпочитают сидеть в постели или спать на 2-3 подушках. Нередко такая одышка сопровождается непродуктивным сухим кашлем, возникающим через несколько минут после пребывания в постели с низким изголовьем. Кашель возникает вследствие длительного застоя крови в легких, набухания слизистой оболочки бронхов и раздражения соответствующих кашлевых рецепторов («сердечный бронхит»). Как правило, кашель носит непродуктивный характер и усиливается (или появляется) в горизонтальном положении больного.
Приступы удушья у сердечных больных связаны обычно с внезапно наступающей острой левожелудочковой СН, обусловленной ишемией или ОИМ, внезапными тяжелыми нарушениями ритма сердца, резким подъемом АД и другими причинами, ведущими к интерстициальному (сердечная астма) или альвеолярному отеку легких. Для интерстициального отека легких (сердечная астма) характерны приступообразно наступающее удушье, положение ортопноэ, увеличение или появление в задне-нижних отделах легких влажных, не звонких мелкопузырчатых хрипов. Альвеолярный отек легких сопровождается пропотеванием плазмы в просвет альвеол, а затем попаданием ее в бронхи и трахею. Для альвеолярного отека характерно внезапно наступающее удушье, клокочущее дыхание, слышимое на расстоянии, липкий холодный пот, пенистая кровянистая (розовая) мокрота, крупнопузырчатые влажные хрипы над всей поверхностью легких.
Отеки нижних конечностей в большинстве случаев являются следствием правожелудочковой СН. Они появляются или усиливаются к концу дня и несколько уменьшаются или исчезают совсем под утро. У тяжелых больных, постоянно находящихся в постели, отеки могут смещаться в область крестца.
Следует обратить внимание на то, что умеренно выраженный отечный синдром может выявляться не только при правожелудочковой СН, но и у больных с симптоматической или эссенциальной АГ. В этих случаях имеет значение задержка натрия и жидкости в организме, обусловленная значительной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы. Наконец, прием некоторых антигипертензивных препаратов (например, антагонистов кальция) или кортикостероидов также сопровождается задержкой жидкости в организме и появлением отеков.
Кровохарканье при заболеваниях сердца чаще выявляется при тромбоэмболии или тромбозе мелких ветвей ЛА и сопровождается интенсивными внезапно развившимися болями в грудной клетке, одышкой и тахикардией. Кровохарканье возможно также при тяжелой СН застое в малом круге кровообращения и резком повышении давления в ЛА, например у больных с декомпенсированным стенозом левого атриовентрикулярного отверстия.
Головные боли, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами, нарушения зрения и другие субъективные признаки повышения АД — довольно часто встречающиеся жалобы больных с эссенциальной и симптоматической АГ. Головные боли носят самый разнообразный характер. Они могут локализоваться в области затылка, висков, лба и чаще ощущаются больными как неопределенная тяжесть в голове. У одних пациентов с АГ головные боли возникают по утрам, сразу после пробуждения, у других появляются к вечеру, к концу рабочего дня. Во многих случаях можно проследить определенную зависимость интенсивности головных болей от уровня повышения АД. Хотя следует иметь в виду, что часть пациентов с АГ не испытывают головных болей даже при значительном подъеме АД.
Нередко головные боли сочетаются с головокружением, а у больных с гипертоническими кризами — с мучительной тошнотой и рвотой, как правило, не приносящей облегчения. Важно помнить, что эти и другие признаки гипертонического криза далеко не всегда коррелируют с величиной повышения уровня АД.
Аритмии. Больные с разнообразными нарушениями ритма и проводимости нередко предъявляют жалобы на сердцебиения и перебои в работе сердца. Однако, анализируя эти жалобы, врачу следует быть достаточно осторожным в своих суждениях, поскольку описание больными субъективных ощущений этих нарушений далеко не всегда соответствуют действительности. В этом отношении следует
помнить, что некоторые больные, особенно пациенты с эмоционально лабильной нервной системой, под приступом «сердцебиений» понимают внезапно возникшее ощущение сильных ударов сердца. При этом тщательный опрос и последующее клиническое и инструментальное исследование таких больных в большинстве случаев не позволяют выявить истинных пароксизмов увеличения ЧСС. В других случаях, наоборот, «сердцебиениями» называют учащение сердечных сокращений, что, несомненно, имеет определенное диагностическое значение.
Понятие «перебои в работе сердца» также достаточно широко интерпретируется больными. В большинстве случаев этим термином больные обозначают субъективные ощущения возникшей экстрасистолии или мерцательной аритмии. Однако пациенты с атриовентрикулярной блокадой II степени или синоаурикулярной блокадой также нередко используют этот термин для описания периодически возникающих выпадений желудочковых комплексов. Поскольку такой разброс в интерпретации одного и того же термина может повлечь за собой серьезную тактическую ошибку, врач, проводящий исследование, должен особенно тщательно уточнять характер возникших аритмий.