15.1.1. Терминология, классификация
Различаются изолированные, множественные и сочетанные травмы (ранения) позвоночника. Изолированной называется такая травма (ранение), при которой имеется одно повреждение. При этом, как при травме, так и при ранении позвоночника морфологический субстрат «повреждения» составляют и позвоночник, и спинной мозг с его
оболочками и корешками. Поэтому применяемые в отдельных руководствах понятия «осложненные» травмы позвоночника (под этим понимаются травмы позвоночника, сопровождающиеся повреждением спинного мозга и его корешков) неправильны с точки зрения определения понятий и правил формулирования диагноза в военно-полевой хирургии. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника на нескольких уровнях называется множественной травмой (ранением) позвоночника. Одновременное повреждение (одним или несколькими РС при огнестрельных ранениях) позвоночника с другими анатомическими областями тела (голова, шея, грудь, живот, таз, конечности) называется сочетанной травмой (ранением) позвоночника. При огнестрельных ранениях наиболее часто ранения позвоночника и спинного мозга сочетаются с повреждениями органов груди (23\%) и живота (8\%).
Для правильного построения полного диагноза огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга используется нозологическая классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
(табл. 15.1)
Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга подразделяются по ряду признаков. По этиологии выделяются огнестрельные (пулевые, осколочные) ранения и МВР, отличающиеся объемом и характером повреждения. МВР часто бывают множественными, сочетанными, а по механизму — комбинированными поражениями или травмами.
Основным в классификации является разделение травм позвоночника и спинного мозга на паравертебральные, непроникающие и проникающие в зависимости от повреждения стенок позвоночного канала (Н.С. Косинская).
Паравертебральным называется ранение, при котором раневой канал проходит в непосредственной близости от позвоночника. При нем отсутствуют переломы отростков и дужек позвонков, и в большинстве случаев ранения не сопровождаются неврологическими расстройствами. Однако в отдельных случаях, вследствие высокой кинетической энергии пули, РС может опосредованно воздействовать на спинной мозг, вызывая неврологические нарушения различной выраженности (рис. 15.1; V).
Непроникающим является ранение, при котором РС повреждают отростки и тело позвонка, но неповрежденным остается спинномозговой канал (рис. 15.1; IV). Проникающим называется такое ранение позвоночника, при котором РС повреждает спинномозговой канал.
Таблица 15.1. Классификация огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга
Такая трактовка проникающего ранения является исключением и применяется только в отношении ранений позвоночника (при других локализациях ранения, как известно, критерием проникающего ранения является повреждение твердой мозговой оболочки головного мозга или серозных оболочек полостей: брюшины или плевры), поскольку твердая мозговая оболочка спинного мозга тесно прилежит к стенкам спинномозгового канала; поэтому ранение костных стенок канала практически всегда сопровождается повреждением твердой мозговой оболочки (рис. 15.1; I, II, III).
По характеру и ходу раневого канала проникающие ранения позвоночника и спинного мозга разделяются на касательные, слепые и сквозные (рис. 15.1).
Касательным является такое ранение позвоночника и спинного мозга, при котором РС проходит по касательной к спинномозговому каналу, повреждая его стенки, а костными осколками — и спинной мозг. Эти ранения встречаются наиболее часто (рис. 15.1; III).
Ранение называется слепым, когда раневой канал имеет только входное отверстие и слепо заканчивается в тканях позвоночника или в спинномозговом канале, а в конце раневого канала залегает пуля или осколок (рис. 15.1; II).
Рис. 15.1. Схематическое изображение типов раневых каналов при огнестрельных ранениях позвоночника и спинного мозга (по Н.С.Косинской): I — проникающее сквозное; II — проникающее слепое; III — проникающее касательное; IV — непроникающее; V — паравертебральное
Ранение позвоночника называется сквозным, когда РС проходит через структуры позвоночника, имея в его тканях входное и выходное отверстия, при этом он может проходить через спинномозговой канал или вне его проекции (рис. 15.1; I).
Как следует из рис.15.1, проникающие ранения позвоночника и спинного мозга бывают касательными (36\%), слепыми (15\%) и сквозными (11\%), составляя основной контингент раненых с огнестрельными ранениями позвоночника — 62\%. Летальность у них, по данным периода Великой Отечественной войны, была высокой — 52\%. У остальных 38\% раненых с паравертебральными и непроникающими ранениями летальность составляла 15\%.
Важным при построении диагноза является определение локализации повреждения позвоночника — это возможно на основании локализации раны и при определении соответствующих неврологических синдромов. Диагностика характера повреждения позвоночника (переломы, вывихи и т.п.) на передовых этапах медицинской эвакуации возможна только в омедб при рентгенологическом обследовании, но нецелесообразна в условиях поступления больших потоков раненых, т.к. не влияет на сортировочное заключение.
Главным на этапах медицинской эвакуации является диагностика повреждения спинного мозга и, при возможности — его степени тяжести. С этих позиций выделяются три типа ранения позвоночника: без нарушения проводимости спинного мозга, когда при наличии признаков ранения позвоночника полностью отсутствует неврологическая симптоматика повреждения спинного мозга и его корешков. Ранения позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются неравномерными расстройствами движений и чувствительности. Ранения позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга — сопровождаются картиной полного анатомического перерыва спинного мозга.
15.1.2. Клиника и диагностика огнестрельных травм позвоночника и спинного мозга
Сортировку раненых и постановку диагноза в полевых условиях проводят войсковые врачи и хирурги общего профиля. Их задачи: выявление жизнеугрожающих последствий ранения для своевременного оказания неотложной медицинской помощи и формулирование диагноза ранения для принятия сортировочного решения.
В МПп, медр полка, омедб дивизии диагностика огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга строится на выявлении общих и местных симптомов огнестрельной травмы, симптомов острого нарушения жизненно важных функций и неврологических симптомов повреждения спинного мозга.
Осмотр раненого начинается с оценки тяжести его состояния и выявления общих симптомов ранения. Огнестрельные ранения позвоночника и спинного мозга часто сочетаются с повреждениями других областей тела (груди, живота, таза, головы). При этом ранения позвоночника и спинного мозга редко являются ведущими, и неотложная помощь в основном оказывается по поводу сопутствующих повреждений. Поэтому в клинической картине часто преобладают симптомы повреждения других анатомических областей, при этом могут выявляться три основных синдрома: синдром острого нарушения дыхания, синдром острых расстройств кровообращения, синдром терминального состояния (см. гл. 14).
Затем оцениваются местные симптомы. Осматриваются раны — их может быть несколько: в проекции позвоночника и в других анатомических областях тела. При осмотре раны определяется ее локализация, глубина, взаимоотношения с позвоночником и другими анатомическими областями. Следует отметить, что часто раны располагаются вне проекции позвоночника. При сортировке раненых в МПп (медр) и в омедб повязка с раны не снимается, рана не осматривается. Более точную информацию можно получить, когда при осмотре кровоточащей раны в омедб обнаруживаются поврежденные надостис-тая и межостистая связки, остистые отростки позвоночника, а также определяется истечение из раны ликвора — последнее свидетельствует о проникающем характере ранения позвоночника. При кровотечении из раны уточняется его характер и источник. Специально исследовать рану позвоночника не следует, т.к. это может привести к возобновлению кровотечения, появлению наружной ликворреи или дополнительному повреждению спинного мозга костными осколками. Для принятия сортировочного решения на передовых этапах медицинской эвакуации наибольшее значение среди местных симптомов имеют наружное кровотечение и наружная ликворрея.
В основе диагностики огнестрельного ранения позвоночника лежит активное выявление неврологических синдромов повреждения спинного мозга. Диагностика повреждения спинного мозга строится на выявлении симптомов острого нарушения жизненно важных функций,
двигательных и чувствительных расстройств, а также симптомов нарушения функции тазовых органов.
Симптомы острого нарушения жизненно важных функций (дыхания и сердечной деятельности) свидетельствуют о ранении верхнешейного отдела позвоночника, сопровождающемся повреждением и восходящим отеком спинного мозга с переходом на ствол головного мозга. В результате вовлечения в патологический процесс продолговатого мозга, где расположены дыхательный и сосудодвигательный центры, происходит остановка дыхания. Первоначально это проявляется нарастанием частоты и нарушением ритма дыхания, происходящих на фоне нарастающей брадикардии, затем дыхание становится периодическим, переходя в патологические ритмы Биота, Чейн-Стокса, затем — останавливается. При выявлении первых признаков нарушения дыхания — раненых необходимо интубировать и переводить на ИВЛ, однако реанимационные мероприятия бесперспективны.
Двигательные нарушения характеризуют тяжесть повреждения спинного мозга и легко определяются на передовых этапах медицинской эвакуации. Они проявляются либо в виде тетраплегии (полного отсутствия движений в верхних и нижних конечностях) при ранении шейного отдела позвоночника, либо в виде нижней параплегии (полного отсутствия движений в нижних конечностях) при ранении грудного или поясничного отделов позвоночника.
В ряде случаев может наблюдаться картина менее выраженных двигательных нарушений в верхних и нижних конечностях (тетра-парез) или только в нижних конечностях (нижний парапарез), характеризующаяся уменьшением силы и объема движений в конечностях различной степени выраженности. При повреждении корешков спинного мозга возможны нарушения движений в одной конечности (моноплегии, монопарезы).
Чувствительные нарушения при ранениях позвоночника могут проявляться полным или частичным нарушением всех видов чувствительности (анестезией или гипестезией), расположенных ниже уровня повреждения спинного мозга. Такие раненые при сортировке предъявляют жалобы на онемение, чувство «покалывания иголок» или полное отсутствие чувствительности в ногах, а при ранении шейного отдела позвоночника — в руках и ногах. Даже на передовых этапах медицинской эвакуации необходимо определить уровень расстройств чувствительности, а на этом основании — ориентировочный уровень повреждения спинного мозга. Для этого не нужно раздевать раненого, достаточно обнажить
Рис. 15.2. Зоны сегментарной иннервации кожи: I- шейный, II — грудной, III — поясничный отделы позвоночника; IY — крестец
грудь и живот, а затем инъекционной иглой определить уровень чувствительных расстройств. При этом уровень ключиц соответствует С5 (пятому шейному сегменту спинного мозга), уровень сосков — Th4 (четвертому грудному), уровень реберных дуг — Th7, уровень пупка — Th10, пупартова связка — Th12. Повреждение спинного мозга на этих и близких к ним уровнях будет сопровождаться отсутствием чувствительности ниже соответствующих им ориентиров. Более детальное определение уровня повреждения спинного мозга осуществляется с помощью таблицы сегментарной спинномозговой иннервации. Следует помнить, что спинной мозг короче позвоночного столба, поэтому сегменты спинного мозга не соответствуют одноименным позвонкам. Сегменты спинного мозга располагаются выше позвонков позвоночного столба: в шейном отделе — на 1 позвонок, в верхнегрудном — на 2, в нижнегрудном — на 3 позвонка. Совсем не соответствуют позвонкам поясничные и крестцовые сегменты, поскольку спинной мозг заканчивается на границе I или II поясничных позвонков, а ниже располагаются корешки конского хвоста (рис. 15.2).
Нарушения функции тазовых органов проявляются расстройствами мочеиспускания и дефекации по типу острой задержки. При осмотре
таких раненых обращает на себя внимание резкое выпячивание над лонным сочленением контуров мочевого пузыря и невозможность самостоятельного мочеиспускания. В таких случаях, начиная с этапа оказания первой врачебной помощи, необходимо выпускать мочу катетером. Иногда при высоком повреждении спинного мозга наблюдается патологическая эрекция — приапизм.
Диагностика повреждения спинного мозга на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи основывается на выделении двух основных клинических синдромов: синдрома частичного нарушения проводимости спинного мозга и синдрома полного нарушения проводимости спинного мозга. Следует подчеркнуть, что такое разделение огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга применяется только в МПп (медр) и омедб, где отсутствует возможность неврологического обследования и применения специальных методов диагностики. Окончательная диагностика тяжести и характера огнестрельного ранения позвоночника и спинного мозга проводится только в ВПНхГ.
При синдроме частичного нарушения проводимости спинного мозга сохранены движения конечностей и отдельные виды чувствительности, но имеются двигательные и чувствительные расстройства. При этом двигательные нарушения проявляются в виде монопарезов, парапарезов или тетрапарезов различной степени выраженности: от легких до глубоких. Чувствительные расстройства определяются чаще как гипестезии ниже уровня повреждения спинного мозга; они также могут быть разной выраженности — от легкого онемения туловища и конечностей до выраженных глубоких расстройств всех видов чувствительности. Функция тазовых органов чаще нарушена, но отличительным признаком являются позывы на мочеиспускание.
Синдром полного нарушения проводимости спинного мозга характеризуется полным отсутствием движений и полным отсутствием всех видов чувствительности ниже уровня повреждения спинного мозга. Для таких ранений позвоночника и спинного мозга характерны: тетраплегия или параплегия, тетраанестезия или параанестезия (в зависимости от уровня повреждения спинного мозга), а также острое нарушение функции тазовых органов по типу задержки мочеиспускания.
Диагностика уровня повреждения спинного мозга основывается на возникающем при этом симптомокомплексе повреждения. Следует помнить, что в остром периоде травмы спинного мозга неврологический симптомокомплекс не соответствует уровню повреждения спинного мозга.
Это имеет несколько причин. О первой из них (несоответствие длины спинного мозга длине позвоночного столба) написано выше. Вторая же обусловлена отеком спинного мозга — закономерной реакцией на травму. В результате отека зона поражения спинного мозга увеличивается как в дистальном, так и в проксимальном направлениях. Поэтому не только уровень, но и характер неврологических расстройств не соответствует поврежденному сегменту спинного мозга (например, в остром периоде травмы грудного отдела спинного мозга неврологическая картина проявляется вялым параличом, острой задержкой мочи вместо спастического паралича и периодического недержания мочи, что должно быть по законам сегментарной иннервации — это следствие распространения отека спинного мозга в дис-тальном направлении). Такое явление в нейротравматологии называется спинальным шоком. Следовательно, понятие спинальный шок по определению никакого отношения не имеет к травматическому шоку. Сходны словосочетания, суть различна. Спинальный шок — вызванное травмой и ее последствиями временное угнетение рефлекторной деятельности спинного мозга за пределами очага повреждения. Длительность спинального шока сильно зависит от характера повреждения спинного мозга (особенно наличия сдавления) и от своевременности и качества медицинской помощи — спинальный шок продолжается от нескольких дней до 3-4 нед.
Повреждение спинного мозга в шейном отделе приводит к тетрап-легии и тетраанестезии с нарушением функции тазовых органов по центральному типу (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). При ранениях верхнешейного отдела позвоночника наблюдаются выраженные расстройства дыхания за счет паралича мышц грудной стенки и диафрагмы вследствие нарушения деятельности центров их иннервации (C4). При развитии восходящего отека спинного мозга происходит присоединение стволовых симптомов: расстройства глотания и сердечной деятельности, нарушения ритма дыхания вплоть до его остановки и летального исхода.
Для ранений грудного отдела позвоночника характерны нижняя параплегия конечностей, нарушение всех видов чувствительности ниже уровня ранения и функции тазовых органов (задержка мочи с последующим периодическим ее недержанием). Для повреждений грудного отдела спинного мозга характерны корешковые опоясывающие боли. Ранение верхнегрудного отдела приводит к нарушениям дыхания за счет паралича межреберных мышц.
Ранения поясничного отдела позвоночника сопровождаются нижней параплегией, нарушением всех видов чувствительности ниже паховых складок, нарушением функции тазовых органов. При ранении эпиконуса и конуса спинного мозга определяется вялый паралич в мышцах голеней, стоп, промежности, нарушение чувствительности в области голеней, стоп и промежности, нарушение функции тазовых органов (задержка, а в последующем — истинное недержание мочи).
Ранения корешков конского хвоста на уровне LII-SII позвонков характеризуются вялым параличом нижних конечностей и анестезией на задних поверхностях бедер и голеней, расстройствами мочеиспускания по типу задержки, а в последующем истинного недержания. Характерным симптомом являются резкие корешковые боли, усиливающиеся в горизонтальном положении. Ранение крестцовых и копчиковых корешков (что соответствует трем последним крестцовым позвонкам) вызывает сильные боли в промежности и в заднем проходе с нарушением чувствительности в этой же зоне.
На этапах оказания СХП диагноз огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга подтверждается рентгенологическими данными и выполнением ликвородинамических проб.
Ликвородинамические пробы производятся при подозрении на сдав-ление спинного мозга сместившимися позвонками, гематомой, костными отломками, инородными телами, разорванными связками или выпавшим межпозвонковым диском. Для этого на уровне поясничного отдела позвоночника (L3-L4) производится диагностический прокол (люмбальная пункция). При пункции определяется наличие примеси крови в ликворе, ликворное давление и проходимость надпаутинного пространства с помощью ликвородинамичес-ких проб.
Проба Квекенштедта — кратковременное сдавление яремных вен — приводит к повышению ликворного давления.
Проба Стуккея — кратковременное давление на аорту через брюшную стенку — также вызывает быстрое повышение ликворного давления.
Проба Пуссепа — резкое приведение подбородка к груди — при свободной проходимости подпаутинного пространства сопровождается повышением ликворного давления.
Положительные пробы свидетельствуют о хорошей проходимости ликворных путей, а отрицательные — о блоке ликворных путей в результате сдавления спинного мозга.
Жизнеурожающими последствиями огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга являются продолжающееся наружное кровотечение и остановка дыхания.
Наружное кровотечение является жизнеугрожающим последствием огнестрельной травмы позвоночника и спинного мозга в тех случаях, когда оно самостоятельно или под обычной асептической повязкой не останавливается. Источниками наружного кровотечения являются артериальные сосуды паравертебральных тканей (наблюдается крайне редко).
Остановка дыхания при огнестрельных травмах позвоночника и спинного мозга встречается редко: при ранениях верхнешейного отдела позвоночника. Реанимационные мероприятия в этой ситуации бесперспективны.
При выявлении жизнеугрожающих последствий ранений — раненым должна оказываться неотложная помощь на всех этапах медицинской эвакуации.
Примеры диагнозов огнестрельных ранений позвоночника и спинного мозга.
1. Пулевое слепое паравертебральное ранение шейного отдела позвоночника на уровне СIV позвонка без нарушения проводимости спинного мозга.
2. Пулевое сквозное непроникающее ранение поясничного отдела позвоночника без нарушения проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела LIII позвонка.
3. Осколочное слепое непроникающее ранение грудного отдела позвоночника с частичным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом дужки и остистого отростка ThVIII позвонка. Продолжающееся наружное кровотечение.
4. Пулевое сквозное проникающее ранение шейного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный оскольчатый перелом тела и дужки СIII позвонка. Острая задержка мочи. Острая дыхательная недостаточность тяжелой степени.
5. Осколочное слепое проникающее ранение поясничного отдела позвоночника с полным нарушением проводимости спинного мозга. Огнестрельный перелом поперечного и суставных отростков L1 позвонка слева.