Острые воспалительные заболевания гортани и трахеи часто встречаются как проявление острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Причиной может быть самая разнообразная флора: бактериальная, грибковая, вирусная, смешанная.
4.4.1. Острый катаральный ларингит
Острый катаральный ларингит (laryngitis) — острое катаральное воспаление слизистой оболочки гортани. Как самостоятельное заболевание возникает в результате активизации флоры,
сапрофитирующей в гортани под влиянием экзогенных и эндогенных факторов. Среди экзогенных играют роль такие факторы, как переохлаждение, раздражение слизистой оболочки, воздействие профессиональных вредностей (пыль, газы и др.), длительный громкий разговор на холоде, употребление очень холодной или очень горячей пищи. Эндогенные факторы: пониженная иммунная реактивность, болезни желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, возрастная атрофия слизистой. Острый катаральный ларингит часто возникает в период полового созревания, когда происходит мутация голоса. Среди разнообразных этиологических факторов в возникновении данного заболевания играет роль бактериальная флора — В-гемолитический стрептококк, streptococcus pneumoniae, вирусные инфекции; вирусы гриппа (А и В), парагриппа, коронавирус, риновирус, грибковая флора. Часто встречается смешанная флора.
Клиническая картина характеризуется появлением охриплости, першения, чувства дискомфорта и инородного тела в горле. Температура чаще нормальная, реже повышается до субфебрильной. Нарушения голосообразовательной функции выражаются в виде различной степени дисфонии. Иногда больного беспокоит сухой кашель, который в дальнейшем сопровождается отхаркиванием мокроты.
Патоморфологические изменения сводятся к нарушению кровообращения, гиперемии, мелкоклеточной инфильтрации и серозному пропитыванию слизистой оболочки гортани. При распространении воспаления на вестибулярный отдел гортани голосовые складки могут быть прикрыты отечными, инфильтрированными вестибулярными складками. При вовлечении в процесс подскладочной области возникает клиническая картина ложного крупа (подскладочный ларингит).
Диагностика не представляет особых трудностей, поскольку основывается на патогномоничных признаках: острое появление охриплости, часто связанное с определенной причиной (холодная пища, ОРВИ, простуда, речевая нагрузка и др.); характерная ларингоскопическая картина — выраженная гиперемия слизистой всей гортани или только голосовых складок, утолщение, отечность и неполное смыкание голосовых складок; отсутствие температурной реакции, если нет респираторной инфекции. К острому ларингиту стоит относить и те случаи, когда имеется только краевая гиперемия голосовых складок, поскольку этот ограниченный процесс, как и
разлитой, склонен переходить в хроническую форму. У детей ларингит необходимо дифференцировать с распространенной формой дифтерии. Патологоанатомические изменения в этом случае будут характеризоваться развитием под голосовыми складками фибринозного воспаления с образованием грязно-серых пленок, интимно связанных с подлежащими тканями (истинный круп).
Рожистое поражение слизистой гортани отличается от катарального процесса четкой очерченностью границ и одновременным заболеванием кожных покровов лица.
Лечение. При своевременном и адекватном лечении заболевание заканчивается в течение 10-14 дней; длительность более 3 нед чаще всего свидетельствует о переходе в хроническую форму. Важнейшей и необходимой лечебной мерой является соблюдение голосового режима (режима молчания) до стихания острых воспалительных явлений. Несоблюдение щадящего голосового режима не только задержит выздоровление, но и будет способствовать переходу процесса в хроническую форму. Не рекомендуется прием острой, соленой пищи, спиртных напитков, курение. Лекарственная терапия в основном носит местный характер. Эффективны ингаляции и орошение слизистой гортани комбинированными препаратами, содержащими противовоспалительные компоненты (биопарокс, ИРС-19 и др.), вливание в гортань лекарственных смесей из кортикостероидных, антигистаминных препаратов и антибиотиков в течение 7-10 дней. Эффективны смеси для вливания в гортань, состоящие из 1\% масляного р-ра ментола, эмульсии гидрокортизона с добавлением нескольких капель 0,1\% р-ра адреналина гидрохлорида. В комнате, где находится больной, желательно поддерживать повышенную влажность воздуха.
При стрептококковых и пневмококковых инфекциях, сопровождающихся повышением температуры тела, интоксикацией организма, назначают общую антибиотикотерапию: препараты пенициллинового ряда (феноксиметилпенициллин по 1 млн 4-6 раз в сут, амоксициллин 500 мг 2 раза в сут) или макролиды (например, сумамед по 500 мг 1 раз в сут).
Прогноз благоприятный при соответствующем лечении и соблюдении голосового режима.
4.4.2. Инфильтративный ларингит
Инфильтративный ларингит (laryngitis infiltrativa) — острое воспаление гортани, при котором процесс не ограничивается слизистой оболочкой, а распространяется на глубжележащие ткани. В процесс может вовлекаться мышечный аппарат, связки, надхрящница.
Этиологическим фактором является бактериальная инфекция, проникающая в ткани гортани при травме или после перенесенного инфекционного заболевания. Понижение местной и общей резистентности является предрасполагающим фактором в этиологии инфильтративного ларингита. Воспалительный процесс может протекать в виде ограниченной или разлитой формы.
Клиника зависит от степени и распространенности процесса. При разлитой форме в воспалительный процесс вовлекается вся слизистая оболочка гортани, при ограниченной — отдельные ее участки: межчерпаловидное пространство, вестибулярный отдел, надгортанник, подголосовое пространство. Больной жалуется на боли, усиливающиеся при глотании, выраженную дисфонию, высокую температуру тела, плохое самочувствие. Возможен кашель с отхаркиванием густой слизисто-гнойной мокроты. На фоне этих симптомов может возникать нарушение дыхательной функции. Регионарные лимфатические узлы увеличены, плотные и болезненные при пальпации.
При нерациональной терапии или высоковирулентной инфекции острый инфильтративный ларингит может перейти в гнойную форму — флегмонозный ларингит (laryngitis phlegmonosa). Болевая симптоматика при этом резко усиливается, нарастает температура тела, ухудшается общее состояние, затрудняется дыхание, вплоть до асфиксии. При непрямой ларингоскопии обнаруживается инфильтрат, где через истонченную слизистую оболочку может быть виден ограниченный гнойник, что является подтверждением образования абсцесса. Абсцесс гортани может быть конечной стадией инфильтративного ларингита и возникает преимущественно на язычной поверхности надгортанника или в области одного из черпаловидных хрящей.
Лечение, как правило, проводится в условиях стационара. Назначается антибиотикотерапия в максимальной для данного воз-
раста дозировке, антигистаминные препараты, муколитики, а при необходимости — кратковременная кортикостероидная терапия. Экстренное хирургическое вмешательство показано в тех случаях, когда диагностирован абсцесс. После местной анестезии гортанным ножом вскрывают гнойник (или инфильтрат). Одновременно назначают массивную антибиотикотерапию, антигистаминную терапию, кортикостероидные препараты, дезинтоксикационную и трансфузионную терапию. Необходимо также назначить анальгетики.
Обычно процесс быстро купируется. В течение всего заболевания внимательно нужно следить за состоянием просвета гортани и, не дожидаясь момента асфиксии, делать трахеостомию.
При наличии разлитой флегмоны с распространением на мягкие ткани шеи производят наружные разрезы обязательно с широким дренированием гнойных полостей.
Важно постоянно следить за функцией дыхания. При появлении признаков острого нарастающего стеноза требуется экстренная трахеостомия, а при появлении опасности асфиксии — коникотомия.
4.4.3. Подскладочный ларингит (ложный круп)
Ложный круп (laryngitis subchordalis, false croup) — острый ларингит с преимущественной локализацией процесса в подголосовом пространстве. Наблюдается у детей обычно в возрасте до 5-8 лет, что связано с особенностями строения подголосового пространства: рыхлая клетчатка под голосовыми складками у маленьких детей сильно развита и легко реагирует на раздражение инфекционным агентом. Развитию стеноза способствует также узость гортани у детей, лабильность нервных и сосудистых рефлексов. При горизонтальном положении ребенка вследствие притока крови отек увеличивается, поэтому ухудшение состояния более выражено ночью.
Клиническая картина. Заболевание начинается обычно с воспаления верхних дыхательных путей, заложенностью и выделениями из носа, субфебрильной температурой, кашлем. Общее состояние ребенка днем вполне удовлетворительное. Ночью внезапно начинается приступ удушья, лающий кашель, цианоз кожных покровов. Одышка преимущественно инспираторная, сопровождается
втягиванием мягких тканей яремной ямки, над- и подключичных пространств, эпигастральной области. Подобное состояние длится от нескольких минут до получаса, после чего появляется обильная потливость, дыхание нормализуется, ребенок засыпает. Подобные состояния могут повторяться через 2-3 дня.
Ларингоскопическая картина субхордального ларингита представляется в виде валикообразной симметричной припухлости, гиперемией слизистой оболочки подголосового пространства (РИС). Эти валики выступают из-под голосовых складок, значительно суживая просвет гортани и тем самым затрудняя дыхание.
Диагностика. Необходимо дифференцировать с истинным дифтерийным крупом. Термин «ложный круп» указывает на то, что заболевание противопоставляется истинному крупу, когда под голосовыми складками имеются фибринозные пленки, т.е. дифтерия гортани. Однако при подскладочном ларингите (ложном крупе) заболевание носит приступообразный характер — удовлетворительное состояние в течение дня меняется затруднением дыхания и повышением температуры в ночное время. Голос при дифтерии хриплый, при подскладочном ларингите — не изменен. При дифтерии не бывает лающего кашля, что характерно для ложного крупа. При подскладочном ларингите не отмечается значительного увеличения регионарных лимфоузлов, в зеве и гортани нет пленок, характерных для дифтерии. Тем не менее всегда необходимо проводить бактериологическое исследований мазков кусочков пленки из глотки, гортани и носа на дифтерийную палочку.
Лечение направлено на ликвидацию воспалительного процесса и восстановление дыхания. Эффективны ингаляции смеси противоотечных препаратов: 5\% р-ра эфедрина, 0,1\% р-ра адреналина, 0,1\% р-ра атропина, 1\% р-ра димедрола, гидрокортизона 1,0 и химопсина. Необходима антибиотикотерапия, которую назначают в максимальной дозе для данного возраста, а также антигистаминная терапия, седативные препараты. Показано и назначение гидрокортизона или преднизолона из расчета 2-4 мг/кг веса ребенка. Благотворно действует обильное питье: чай, молоко, минеральные щелочные воды, отвлекающие процедуры — ножные ванны, горчичники.
Приступ удушья можно попытаться остановить, быстро прикоснувшись шпателем к задней стенке глотки, вызвав тем самым рвотный рефлекс.
В случае, когда указанные выше мероприятия бессильны, а удушье становится угрожающим, необходимо прибегнуть к назотрахеальной интубации на 3-4 дня, при необходимости показана трахеотомия.
4.4.4. Гортанная ангина
Гортанная ангина (angina laryngis) — острое инфекционное заболевание с поражением лимфаденоидной ткани гортани, расположенной в морганиевых желудочках, толще слизистой оболочки черпалонадгортанных складок, на дне грушевидного синуса, а также в области язычной поверхности надгортанника. Встречается относительно редко и может проходить под маской острого ларингита.
Этиологическими факторами, вызывающими воспалительный процесс, являются разнообразная бактериальная, грибковая и вирусная флоры. Проникновение возбудителя в слизистую оболочку может происходить воздушно-капельным или алиментарным путем. В этиологии играют роль также переохлаждение и травма гортани.
Клиническая картина во многом аналогична проявлениям ангины нёбных миндалин. Беспокоит боль в горле, усиливающаяся при глотании и при поворотах шеи. Возможна дисфония, затруднение дыхания. Температура при гортанной ангине высокая — до 39 °С, пульс учащен. При пальпации болезненны и увеличены региональные лимфатические узлы.
При ларингоскопии определяется гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки гортани, иногда суживающая просвет дыхательных путей, отдельные фолликулы с точечными гнойными налетами. При затяжном течении возможно образование абсцесса на язычной поверхности надгортанника, черпалонадгортанной складке и других местах скопления лимфаденоидной ткани (рис. 4.10).
Диагностика. Непрямая ларингоскопия с соответствующими анамнестическими и клиническими данными позволяет поставить правильный диагноз. Гортанную ангину следует дифференцировать с дифтерией, которая может иметь сходное течение.
Лечение включает антибиотики широкого спектра действия (аугментин, амоксиклав, цефазолин, кефзол и др.), антигистаминные средства (тавегил, фенкарол, перитол, кларитин и др.), муколитики, анальгетики, жаропонижающие средства. При возникновении признаков нарушения дыхания к лечению добавляют кратковременную кортикостероидную терапию в течение 2-3 дней. При значительном стенозе показана экстренная трахеотомия.
Рис. 4.10. Абсцесс надгортанника
4.4.5. Отек гортани
Отек гортани (oedema laryngis) — быстро развивающийся вазомоторно-аллергический отечный процесс в слизистой оболочке гортани, суживающий ее просвет; как правило, является вторичным проявлением какого-либо заболевания гортани, а не самостоятельной нозологической формой.
Этиология. Причинами острого отека гортани могут быть:
• воспалительные процессы гортани (подскладочный ларингит, острый ларинготрахеобронхит, хондроперихондрит и др.);
• острые инфекционные заболевания (дифтерия, корь, скарлатина, грипп и т.д.);
• опухоли гортани (доброкачественные, злокачественные);
• травмы гортани (механическая, химическая);
• аллергические заболевания;
• патологические процессы соседних с гортанью и трахеей органов (опухоли средостения, пищевода, щитовидной железы, заглоточный абсцесс, флегмона шеи и др.).
Клиника. Сужение просвета гортани и трахеи может развиться молниеносно (инородное тело, спазм), остро (инфекционные заболевания, аллергические процессы и др.) и хронически (на фоне опухоли). Клиническая картина зависит от степени сужения просвета гортани и быстроты его развития: чем быстрее стеноз развивается, тем он опаснее. При воспалительной этиологии отека беспокоят боли в горле, усиливающиеся при глотании, ощущение инородного тела, изменение голоса. Распространение отека на слизистую оболочку черпаловидных хрящей, черпалонадгортанных складок и подскладкового пространства способствует появлению острого стеноза гортани, что вызывает тяжелую картину удушья, угрожающего жизни больного (см. «Стеноз гортани»).
При ларингоскопическом исследовании определяется отечность слизистой оболочки пораженного отдела гортани в виде водянистой или студенистой припухлости. Надгортанник при этом резко утолщен; могут быть элементы гиперемии, процесс распространяется на
область черпаловидных хрящей. Голосовая щель при отеке слизистой оболочки резко суживается, в подголосовом пространстве отек выглядит как двустороннее подушкообразное выпячивание.
Характерно, что при воспалительной этиологии отека наблюдаются различной степени выраженности реактивные явления, гиперемия и инъецированность сосудов слизистой, при невоспалительной гиперемия обычно отсутствует.
Диагностика не вызывает затруднений. Нарушение дыхания различной степени, характерная ларингоскопическая картина позволяют правильно определить заболевание. Сложнее выяснить причину отека. В некоторых случаях гиперемированная, отечная слизистая оболочка закрывает имеющуюся в гортани опухоль, инородное тело и др. Наряду с непрямой ларингоскопией в ряде случаев необходимо делать бронхоскопию, рентгенографию гортани и грудной клетки, а также другие исследования.
Лечение проводится в условиях стационара и направлено в первую очередь на восстановление внешнего дыхания. В зависимости от выраженности клинических проявлений используются консервативные и хирургические методы лечения.
Консервативные методы показаны при компенсированной и субкомпенсированной стадии сужения дыхательных путей и включают назначения:
1) антибиотиков широкого спектра действия парентерально (цефалоспорины, полусинтетические пенициллины, макролиды и др.);
2) антигистаминных препаратов (р-р 0,25\% пипольфена в/м, тавегила и др.);
3) кортикостероидной терапии (р-р гидрокортизона, преднизолона 3\% — до 120 мг в/м); рекомендуется введение глюконата кальция 10\% — 10 мл в/м, глюкозы 40\% — 20 мл одновременно с 5 мл аскорбиновой кислоты в/в;
4) дегидратационных средств [фуросемид (лазикс) 20-40 мг в/м или в/в; буметанид 1-2 мг в/в; гипотиазид, таб; верошпирон, таб; и
др).
Одновременное назначение препаратов, содержащих антигистаминные, кортикостероидные и дегидратационные препараты (парентерально или внутривенно), эффективно устраняют признаки острого стеноза и улучшают дыхание — медикаментозное дестенозирование.
Если отек сильно выражен и отсутствует положительная динамика, дозу вводимых кортикостероидных препаратов можно увеличить. Более быстрый эффект дает внутривенное введение 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с добавлением 90 мг преднизолона, 10 мл 10\% хлористого кальция, лазикса.
Отсутствие эффекта от консервативного лечения, появление декомпенсированного стеноза требуют немедленной трахеостомии. При асфиксии производится экстренная коникотомия, а затем, после восстановления внешнего дыхания, производят трахеостомию.
Из общих мероприятий рекомендуется ограничение приема жидкости, щадящий голосовой режим, ограничение физической нагрузки.
4.4.6. Острый трахеит
Острый трахеит (tracheitis acuta) — острое воспаление слизистой оболочки нижних дыхательных путей (трахеи и бронхов), редко встречается изолировано; в большинстве случаев острый трахеит сочетается с воспалительными изменениями верхних дыхательных путей — носа, глотки и гортани.
Этиология. Причиной возникновения острого трахеита являются инфекции, возбудители которых сапрофитируют в дыхательных путях и активизируются под влиянием различных экзогенных факторов; вирусные инфекции, воздействие неблагоприятных климатических условий, переохлаждение организма, профессиональные вредности и др.
Наиболее часто при исследовании отделяемого трахеи обнаруживается бактериальная флора: Staphylococcus aureus, H. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhallis и др.
Патоморфология. Морфологические изменения в трахее характеризуются гиперемией слизистой оболочки, отеком, очаговой или диффузной инфильтрацией слизистой оболочки, кровенаполнением и расширением кровеносных сосудов слизистой оболочки.
Клиника. Типичным клиническим признаком при трахеите является приступообразный кашель, особенно по ночам. В начале болезни кашель сухой, затем присоединяется мокрота слизисто-гнойного характера, иногда с прожилками крови. После приступа кашля
отмечаются различной выраженности боли за грудиной и в области гортани. Голос иногда теряет звучность и становится хриплым. В некоторых случаях наблюдается субфебрильная температура, слабость, недомогание.
Диагноз устанавливается на основании результатов ларинготрахеоскопии, анамнеза, жалоб больного, микробиологического исследования мокроты, рентгенографии легкого.
Лечение. Больному необходимо обеспечить теплый влажный воздух в помещении. Назначают отхаркивающие (корень солодки, мукалтин, глицирам и др.) и противокашлевые (либексин, тусупрекс, синупрет, бронхолитин и др.) средства, муколитические препараты (ацетилцистеин, флуимуцил, бромгексин), антигистаминные средства (супрастин, пипольфен, кларитин и др.), парацетомол. Следует избегать одновременного назначения отхаркивающих и противокашлевых средств. Хороший эффект оказывает применение горчичников на грудную клетку, ножные ванны.
При повышении температуры тела с целью профилактики нисходящей инфекции рекомендуется антибактериальная терапия (амоксициллин, аугментин, амоксиклав, цефазолин и др.).
Прогноз при рациональной и своевременной терапии благоприятный и заканчивается выздоровлением в течение 2-3 нед. В то же время заболевание может принять затяжное течение или перейти в хроническую форму; иногда осложняется нисходящей инфекцией: бронхопневмонией, пневмонией.