Среди различных новообразований верхних дыхательных путей опухолеподобные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли носо-, рото- и гортаноглотки по частоте находятся на третьем месте после гортани и носа.
7.2.1. Опухолеподобные заболевания глотки
Опухолеподобные заболевания глотки представлены, в частности, доброкачественной лимфоидной гиперплазией носоглотки — аденоидами, часто в сочетании с гиперплазией и нёбных миндалин. Эти образования, состоящие из гиперплазированной лимфаденоидной ткани, встречаются преимущественно в детском возрасте; рассмотрены в соответствующих разделах.
Рис. 7.2. Опухоли наружного носа и хирургические доступы: а — переходно-клеточная опухоль носа с дефектом тканей; б — хирургические доступы при опухолях полости носа и околоносовых пазух: 1 — по Муру; б — по Прайсингу; в, г — модификации разреза, по Погосову
Кисты глотки встречаются в различных ее отделах, чаще в миндалинах — фолликулярные (или ретенцонные), заполненные гноевидным отделяемым. Бывают интрамуральные (истинные) кисты, имеющие внутреннюю эпителиальную выстилку и заполненные светлым слизистым отделяемым. Истинные кисты локализуются чаще на мягком небе или нёбных миндалинах; размеры их небольшие, поэтому особых беспокойств они обычно не вызывают, однако иногда появляется ощущение инородного тела в глотке.
Диагностика кисты не вызывает особых затруднений. При осмотре определяется округлое эластичное образование с гладкой поверхностью. При пункции можно получить жидкость, как правило, янтарного цвета.
Лечение хирургическое: электрокоагулятором или скальпелем удаляют кисту с фрагментом подлежащей слизистой с последующим гистологическим исследованием.
7.2.2. Доброкачественные опухоли глотки
Наиболее распространенными являются папиллома, ювенильная (юношеская) ангиофиброма и ангиома.
Папилломы обычно мягкие, чаще располагаются на нёбе и нёб- ных дужках, иногда на задней или боковой стенках глотки и язычной поверхности надгортанника и обычно мало беспокоят больного. Имеют характерный вид: серовато-розового цвета, на широком основании или на ножке.
Диагностика по внешнему виду опухоли и данным гистологического исследования трудностей не представляет.
Лечение заключается в удалении одиночных папиллом с последующей гальванокаустикой; возможно криовоздействие на участки папилломатозного перерождения. Иногда папилломы удаляют с помощью ультразвукового дезинтегратора, хирургического лазера. При рецидивировании папиллом показано повторное удаление, после чего аппликации 30\% проспидиновой мази на раневую поверхность ежедневно в течение 10-15 дней.
Юношеская (ювенильная) ангиофиброма — опухоль носоглотки, исходящая из ее купола или области крылонёбной ямки, по гистологическому строению имеющая доброкачественный характер, однако по клиническому течению (деструирующий рост, сильные кровотечения, частые рецидивы после операции, прорастание в околоносовые пазухи и даже в полость черепа) проявляющее себя как злокачественное образование (рис. 7.3).
Ангиофиброма встречается чаще всего у юношей в возрасте 10-18 лет, поэтому она называется юношеской; после 20 лет она обычно претерпевает обратное развитие. Считается, что фиброма носоглотки возникает из аномалийно отшнуровавшихся в эмбриональном периоде остатков мезенхимальной ткани в носоглотке. Строма фибромы состоит из разнообразно расположенных соединительнотканных волокон и очень большого количества кровеносных сосудов. Источником роста опухоли может быть тело клиновидной кости, гло-
Рис. 7.3. Эндоскопическая картина. Юношеская ангиофиброма
точно-основная фасция и задние клетки решетчатой кости — это сфеноэтмоидальный тип фибромы. Отсюда опухоль может прорастать в решетчатый лабиринт, клиновидную пазуху, полость
носа, глазницу и верхнечелюстную пазуху. Если опухоль растет из области свода носоглотки, то это базальный тип фибромы, она может прорастать по направлению к ротоглотке. Когда фиброма начинается из области крыловидного отростка клиновидной кости она относится к птеригомаксиллярному типу опухоли и может прорастать в ретромаксиллярное пространство, крылонёбную ямку, внутрь черепа, орбиту и полость носа. В соответствии с направлением роста фибромы возникает асимметрия лица, сдавливаются и деформируются окружающие костные и мягкие ткани, что может привести к смещению глазного яблока, нарушению кровоснабжения различных отделов мозга, сдавлению нервных образований.
Клиническая картина зависит от стадии распространения процесса. В практической работе удобна следующая классификация юношеских ангиофибром (Погосов В.С. и соавт., 1987):
• I стадия — опухоль занимает носоглотку и (или) полость носа, костная деструкция отсутствует;
• II стадия — опухоль соответствует I стадии, распространяется в крыловидную ямку, околоносовые пазухи, возможна костная деструкция;
• III стадия — опухоль распространяется в глазницу, головной мозг;
• IV стадия — опухоль соответствует III стадии, но распространяется в пещеристый синус, зрительный перекрест и гипофизарную ямку.
В начале заболевания больной отмечает небольшое затруднение носового дыхания, першение в горле, незначительные катаральные явления. В дальнейшем дыхание через одну половину носа полностью прекращается и затрудняется через другую, нарушается обоняние, появляется гнусавость, изменяется голос, лицо приобретает
вид аденоидного. Наиболее тяжелый и часто встречаемый симптом — рецидивирующие носовые кровотечения, вызывающие анемию и ослабление организма. Опухоль может сопровождаться гнойным синуситом, гнойным средним отитом, что затрудняет своевременную диагностику.
При передней и задней риноскопии можно видеть округлую, гладкую или бугристую опухоль ярко-красного цвета, плотную при пальцевом исследовании или при ощупывании зондом. Фиброма обычно заполняет носоглотку и может свисать в средний отдел глотки. При пальпации опухоль может обильно кровоточить, основание ее определяется в верхнем отделе носоглотки.
Диагностика. Осуществляется на основании отмеченных симптомов с учетом данных эндоскопического (в т.ч. с использованием фиброэндоскопа), рентгенологического, а в ряде случаев и ангиографического исследования. При определении распространения опухолевого процесса решающая роль принадлежит компьютерной томографии и ядерно-магнитно-резонансной томографии (рис. 7.4). Дифференцировать юношескую ангиофиброму следует с аденоидами, хоанальным полипом, папилломой, саркомой, раковой опухолью, аденомой. Окончательный диагноз устанавливается на основании биопсии, которая представляет определенные трудности и должна производиться только в условиях ЛОР-стационара, где имеются все условия для остановки кровотечения.
Рис. 7.4. Компьютерная томограмма черепа больного с юношеской ангиофибромой (указано стрелкой). Прорастание опухоли в глазницу, верхнечелюстную пазуху и решетчатые ячейки
Лечение — только хирургическое и по возможности радикальное, так как возможны рецидивы. Учитывая быстрый рост опухоли операция должна быть произведена как можно раньше. Вмешательство выполняется под наркозом; хирургические подходы — эндооральный, эндоназальный и трансмаксиллярный. Могут использоваться модификации радикальных операций по Муру, Денкеру. Во время операции обычно наблюдается сильное кровотечение, ввиду чего необходимо массивное переливание крови. Перед удалением опухоли часто производят перевязку наружной сонной артерии, что значительно уменьшает кровопотерю. В последнее время удаление ангиофибромы производят с применением эндоскопических методов, что значительно уменьшает травматичность операции.
В послеоперационном периоде назначается инфузионная, гемостатическая, антибактериальная терапия; при необходимости лучевая дистанционная гамма-терапия. Во ВТЭК по месту жительства оформляется группа инвалидности в неоперабельных случаях
Прогноз при своевременном удалении опухоли благоприятный.
7.2.3. Злокачественные опухоли глотки
В глотке чаще встречаются карциномы и саркомы, реже наблюдаются лимфоэпителиомы, цитобластомы, ретикулоцитомы, смешанные опухоли. Мужчины болеют чаще, чем женщины, обычно в среднем возрасте.
Ранняя симптоматика злокачественных опухолей глотки скудна и малохарактерна. Появляется легкое ощущение неловкости или инородного тела в горле, першение, иногда распирание. В более поздних стадиях отмечается нарушение носового дыхания и заложенность уха, если опухоль в носоглотке; ощущение инородного тела и затруднение проглатывания пищи, а затем и слюны при наличии опухоли в ротоглотке; нарушение проходимости вначале для густой, потом и для жидкой пищи, а также нарушение дыхания, если опухоль в гортаноглотке. Эти явления вначале расцениваются больным как малозначащие, а врач нередко относит к проявлениям хронического фарингита или невроза.
Среди ранних симптомов опухоли носоглотки часто отмечается гиперсекреция слизи с сукровичной примесью; выделения возможны через ротоглотку или нос. Из носоглотки опухоль часто дает регионарные метастазы, прорастает в полость черепа, что сопровождается возникновением болей в челюсти, зубах и ухе одноименной стороны,
появлением двоения в глазах и косоглазия. При распаде опухоли отмечаются сильные носовые кровотечения. Диагноз опухоли носоглотки устанавливается на основании отмеченных признаков, гистологическое исследование биоптата и данных эндоскопического, пальпаторного и рентгенологического исследований. Хирургическое лечение при злокачественных опухолях носоглотки эффективно только в ранних стадиях, быстрый рост опухоли ограничивает возможности операции; эффективность лучевого и химиотерапевтического воздействия зависит от чувствительности к ним опухоли.
При локализации опухоли в среднем отделе глотки (чаще рак или саркома) выраженность симптомов зависит от величины опухоли, ее расположения и наличия или отсутствия распада. Появление болевых ощущений, дисфагии, поперхивания пищей, гнилостный запах изо рта являются признаком поздней стадии опухоли. Метастазирование такого новообразования наступает рано, нередко бывает сразу двусторонним.
Дифференцировать злокачественную опухоль среднего отдела глотки нужно с доброкачественными новообразованиями, паратонзиллитом, ангиной при заболеваниях крови, ангиной СимановскогоВенсана. Лечение в раннем периоде комбинированное — хирургическое (диатермокоагуляция) и лучевое, в поздних стадиях — только лучевое и химиотерапия.
Гортаноглотка чаще поражается злокачественными опухолями, чем вышележащие отделы глотки. Здесь обычно бывают эпителиальные новообразования — карциномы, иногда смешанные опухоли. Первыми признаками опухоли гипофарингса могут быть различные неприятные ощущения в глотке; при осмотре можно отметить застой слюны в том или ином грушевидном синусе. Относительно быстро возникает дисфагия, и это является показанием для прямой гипофарингоскопии и рентгеноконтрастного исследования. Если опухоль сдавливает черпаловидные хрящи и закрывает часть входа в гортань, появляются грубые признаки дисфагии, нарушение голоса, а иногда и дыхания. Рак гортаноглотки рано изъязвляется, появление в мокроте примеси крови указывает на распад новообразования.
При лечении опухолей гортаноглотки предпочтение отдается комбинированной терапии, при этом на первое место выступает хирургическое удаление опухоли и в дальнейшем лучевое воздействие на пути лимфооттока. Подходы к опухоли осуществляются посредством боковой или передней фаринготомии. При значительном пора-
жении опухолью передней стенки гортаноглотки иногда приходится удалять и гортань.