Амбулаторно-поликлиническая помощь детям осуществляется детскими поликлиниками (отделениями) по территориальному принципу в системе единого медицинского обслуживания детей от 0 до 17 лет включительно. Другие амбулаторно-поликлинические учреждения (консультативно-диагностические центры, центры планирования семьи и репродукции, реабилитационные учреждения) решают специальные вопросы охраны здоровья, оказывают консультативную помощь, осуществляют углубленное диагностическое обследование, а при соответствующей базе — лечение и реабилитацию.
Детская городская поликлиника обеспечивает оказание детскому населению первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи врачами-педиатрами участковыми лечебно-профилактического отделения, врачами — специалистами консультативно-диагностического отделения, врачами отделений неотложной медицинской помощи, восстановительного лечения, медико-социальной помощи,
а также организацию медицинской помощи детям в образовательных учреждениях.
В области обеспечения профилактики и охраны здоровья детей и подростков детская поликлиника осуществляет:
• динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка, в том числе физическим и нервно-психическим, за детьми с хронической патологией, детьми-инвалидами, состоящими на диспансерном учете, их своевременное оздоровление, в том числе детей, имеющих право на получение набора социальных услуг;
• профилактические мероприятия по предупреждению и снижению заболеваемости, выявлению ранних и скрытых форм заболеваний, социально значимых заболеваний, в том числе гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции, выявлению факторов риска заболеваний, инвалидности, смертности;
• проведение профилактических осмотров детей раннего возраста, а также детей в декретированные возрастные сроки, в том числе работающих подростков;
• врачебное консультирование и медицинскую профессиональную ориентацию с учетом состояния здоровья;
• медико-социальную подготовку детей к поступлению в образовательные учреждения и контроль за течением адаптации;
• медицинское обеспечение подготовки юношей к военной службе;
• выполнение профилактической и лечебно-оздоровительной работы в образовательных учреждениях;
• контроль за организацией рационального питания детей раннего возраста, а также детей, воспитывающихся и обучающихся в образовательных учреждениях;
• санитарно-гигиеническое воспитание и образование, проведение работы по формированию здорового образа жизни среди детей, в том числе в образовательных учреждениях и семьях;
• врачебный контроль за детьми, занимающимися физической культурой и спортом;
• медицинское обеспечение детей в учреждениях отдыха и оздоровления;
• проведение медицинских осмотров учащихся образовательных учреждений перед началом и в период прохождения практики в организациях, работники, которых подлежат предварительным и
периодическим медицинским осмотрам;
• проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, включая вакцинопрофилактику в установленном порядке;
• оказание медико-социальной и психологической помощи детям и семьям, имеющим детей;
• внедрение новых профилактических, диагностических и лечебных технологий;
• анализ работы поликлиники, в том числе анализ эффективности диспансерного наблюдения.
В системе непрерывного медицинского наблюдения участковому педиатру отводится ведущая, координирующая роль, он в полной мере отвечает за своевременность, комплексность и необходимый объем профилактической, лечебной и реабилитационной работы.
В детской поликлинике функционируют лечебно-профилактическое (педиатрическое) отделение, консультативно-диагностическое отделение, отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях, отделения медикосоциальной помощи, восстановительного лечения и другие, включая параклинические и вспомогательные службы.
Лечебно-профилактическое (педиатрическое) отделение осуществляет амбулаторный прием и оказание помощи на дому всем детям от 0 до 17 лет включительно по поводу острых и обострения хронических заболеваний; диспансерное наблюдение; профилактическую работу среди работающих подростков; оценку состояния здоровья подростка, его социальных возможностей на основе медицинской, социальной, педагогической информации о нем; разработку программ профилактики расстройств соматического, репродуктивного, психического здоровья, медицинского наблюдения, лечения, коррекции, оздоровления, реабилитации; контроль своевременности, объема, качества и эффективности медицинской помощи.
Специализированная помощь усиливается приемами специалистов по вопросам репродуктивного здоровья (детская гинекология, андрология, консультирование по профилактике заболеваний, передающихся половым путем, нежелательной беременности у подростков и др.).
Отделение организации медицинской помощи детям и подросткам в образовательных учреждениях обеспечивает организацию медицинской помощи и профилактической работы среди детей и подростков в образовательных учреждениях общего и коррекционного типа,
интернатах и учреждениях начального и среднего профессионального образования; взаимодействие с военкоматами по постановке подростков на первичный воинский учет и подготовке к призыву в армию; обеспечивает работу по врачебно-профессиональному консультированию и профориентации.
Все общеобразовательные учреждения должны быть укомплектованы квалифицированными кадрами средних медицинских работников, врачей-педиатров.
Основной целью медицинского обеспечения детей в образовательных учреждениях является сохранение и укрепление физического и психического здоровья (трудовой и оборонный потенциал страны, репродуктивное здоровье), формирование устойчивых стереотипов здорового образа жизни населения (в том числе медицинской активности).
Задачами медицинского обеспечения в образовательных учреждениях является:
1) выявление и профилактика факторов риска развития заболеваний (значительные учебные нагрузки, низкая двигательная активность, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя и наркотиков, ранняя сексуальная жизнь, социальное неблагополучие в семье);
2) проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий;
3) гигиеническое обучение детей, педагогов и родителей, в том числе по вопросам формирования здорового образа жизни;
4) проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, в том числе организация вакцинопрофилактики;
5) организация профилактических медицинских осмотров (динамическое медицинское наблюдение за ростом и развитием ребенка) и диспансерного наблюдения детей, контроль (совместно с участковым педиатром) за медицинской подготовкой юношей к военной службе;
6) оздоровление детей со школьно обусловленными отклонениями в здоровье (нарушения опорно-двигательного аппарата, зрения, ЛОРорганов, невротические расстройства и расстройства органов пищеварения и сердечно-сосудистой системы);
7) взаимодействие с педагогами и психологами образовательных учреждений, с родителями учащихся по предупреждению заболеваний и оздоровлению детей и подростков;
8) медицинская профориентация;
9) обеспечение готовности и оказание при необходимости экстренной медицинской помощи.
Медицинское обеспечение детей в образовательных учреждениях осуществляется с использованием следующих технологий работы:
• доврачебные скрининг-обследования и педиатрические осмотры;
• комплексные (с участием врачей-специалистов) профилактические врачебные осмотры обучающихся и воспитанников в декретированные сроки;
• анализ результатов осмотров детей и подростков, разработка индивидуальных рекомендаций, направление детей с выявленными нарушениями здоровья на углубленное обследование в поликлиники по месту жительства;
• контроль за условиями обучения и воспитания;
• организация рационального питания, в том числе обеспечение щадящего питания для детей с патологией органов пищеварения и нарушениями обмена веществ;
• контроль за работой пищеблока образовательного учреждения;
• контроль за организацией трудового обучения;
• контроль за организацией физического воспитания, в том числе медицинский контроль за состоянием здоровья детей, участвующих в спортивных соревнованиях и туристических походах;
• оздоровление учащихся с хроническими заболеваниями ЛОРорганов и верхних дыхательных путей;
• оздоровление детей с нарушениями опорно-двигательного аппарата;
• оздоровление детей с нарушениями зрения;
• оздоровление детей с невротическими расстройствами;
• оздоровление детей с функциональными нарушениями и хроническими заболеваниями органов пищеварения и расстройствами обмена веществ;
• гигиеническое обучение и воспитание детей и подростков, проведение санитарно-просветительской работы для родителей и педагогов;
• индивидуальный подбор (совместно с психологом) профессий и специальностей в соответствии с интересами и способностями учащихся и их состоянием здоровья;
• обучение персонала образовательных учреждений основам экс-
тренной доврачебной помощи. Отделение медико-социальной помощи выявляет факторы индивидуального и семейного медико-социального риска, осуществляет медико-психологическую помощь, гигиеническое воспитание, правовую помощь.
При достижении подростками 18 лет они передаются из детских амбулаторно-поликлинических учреждений под наблюдение амбулаторно-поликлинических учреждений общей сети. Передача детей подросткового возраста, состоящих на диспансерном учете, осуществляется очно, комиссионно. Амбулаторные карты здоровых подростков передаются заочно.
Нормативными документами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации стандартизованы сроки, структура, этапность, медико-социальные и психолого-педагогические задачи комплексных профилактических медицинских осмотров детей в возрасте от 3 до 17 лет.
Под комплексным профилактическим медицинским осмотром понимается осмотр детей, посещающих образовательное учреждение, педиатром и врачами-специалистами: хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом, логопедом (детей дошкольного возраста), детским гинекологом или урологом-андрологом (подростков), а также проведение лабораторно-инструментального обследования, регламентированного Минздравсоцразвития России. Бригада врачей-специалистов формируется из сотрудников детской поликлиники по месту нахождения образовательного учреждения.
Каждый ребенок за период с 3 до 18 лет должен быть осмотрен врачами-специалистами при профилактических осмотрах 10 раз.
1. Периодичность комплексных профилактических осмотров детей и подростков (для целей мониторинга состояния здоровья): осмотры должны проводиться:
• в 3 года (или при поступлении в ДОУ);
• за год до поступления в школу (в 5-6 лет);
• перед поступлением в школу (в 6-7 лет);
• в конце 1-го класса (в 7-8 лет);
• в конце 3-го класса (в 9-10 лет, препубертатный период);
• в 5-м классе (в 11-12 лет) при переходе к предметному обучению, в начале пубертатного периода);
• в 7-м классе (в 13-14 лет) в связи с тем, что в этот период у большинства девочек формируется менструальный цикл;
• в 9-м классе (в 15-16 лет) в период окончания основной школы;
• в 10-м классе (в 16-17 лет);
• в 11-м классе (в 17-18 лет).
Наряду с комплексными профилактическими медицинскими осмотрами, в те возрастные периоды, когда они не проводятся, 1 раз в год осуществляется программа доврачебного скрининг-тестирования и обязательный профилактический осмотр детей врачом-педиатром, работающим в образовательном учреждении.
Профилактические осмотры детей лучше всего организовать в каждом образовательном учреждении во 2-й половине учебного года, приблизительно в одно и тоже время.
Профилактические осмотры проводятся в 3 этапа и состоят в следующем.
I. Осмотр ребенка в возрасте 3 лет и/или перед поступлением в ДОУ.
1-й этап — доврачебный — проводится на основе программы скрининг-тестирования медицинской сестрой и включает: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрию (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); лабораторное обследование (анализы крови, мочи, кала на яйца глистов).
2-й этап — врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирургом-ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).
3-й этап — специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).
Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, рекомендации по режиму дня и питанию, дальнейшему наблюдению и лечению ребенка.
II. Осмотр за год до поступления в школу.
1-й этап — доврачебный — программа скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.
В доврачебный этап включены: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрия (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); оценка: состояния осанки, стопы (по плантограмме), остроты зрения, возрастной рефракции (по тесту Малиновского), остроты слуха, силы сжатия кисти (по показателям динамометрии ведущей руки); лаборатор-
ное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тестполосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники).
2-й этап — врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирургом / ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).
3-й этап — специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).
Для определения функциональной готовности ребенка к началу подготовки к обучению в школе в осмотре участвуют педагог и психолог.
Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку физической подготовленности, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, рекомендации по дальнейшему режиму дня и питанию, наблюдению и лечению ребенка.
III. Осмотр перед поступлением в школу.
1-й этап — доврачебный — программа скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства.
В доврачебный этап включены: анкетный тест (анкету заполняют родители); антропометрия (определение длины и массы тела, ЖЕЛ); оценка: состояния осанки, стопы (по плантограмме), остроты зрения, возрастной рефракции (по тесту Малиновского), остроты слуха, силы сжатия кисти (по показателям динамометрии ведущей руки), определение артериального давления; лабораторное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тест-полосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники).
2-й этап — врачебный осмотр педиатром и специалистами (хирур- гом/ортопедом, отоларингологом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, логопедом).
В образовательном учреждении (при наличии в детской поликлинике переносной аппаратуры) или в детском амбулаторно-поли-
клиническом учреждении проводится электрокардиографическое исследование.
3-й этап — специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами в условиях детской поликлиники или стационара).
Определяют функциональную готовность ребенка к обучению в школе педагог и психолог, работающие в психолого-медико-педагогической комиссии (консультации).
Заключение содержит: заключительный диагноз (в том числе основной и сопутствующие заболевания); оценку физического развития, оценку физической подготовленности, оценку нервно-психического развития, группу здоровья, медицинскую группу для занятий физической культурой, рекомендации по дальнейшему режиму дня, организации занятий, питанию, наблюдению и лечению ребенка.
IV. Осмотр в конце 1-го года обучения в школе.
Обследование ребенка проводится на всех этапах в том же объеме, что и перед поступлением в школу, за исключением логопеда, который обследует учащихся по показаниям. Доврачебный этап по программе скрининг-тестирования осуществляется медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Лабораторное обследование (определение белка и глюкозы в моче с помощью тест-полосок проводится в образовательном учреждении; забор материала для анализа кала, анализа крови и, в случае отсутствия тест-полосок, утренней порции мочи) осуществляется в образовательном учреждении; исследования проводятся в лаборатории детской поликлиники.
В обязательном порядке проводится электрокардиографическое исследование.
Педиатром по завершении профилактического осмотра даются рекомендации родителям по оздоровлению ребенка в период летних каникул.
V. Осмотр в конце 3-го года обучения в школе (в 9-10 лет). Обследование ребенка проводится в более широком объеме, чем
в конце 1-го года обучения в школе. Доврачебный этап по программе скрининг-тестирования осуществляется средним медработником школы или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в конце 1-го класса.
В обязательном порядке проводятся электрокардиографическое исследование и в амбулаторно-поликлинических условиях — гинекологический осмотр девочек (9-10 лет) детским гинекологом. С целью своевременного выявления анатомических дефектов гинекологу следует обратить внимание на правильность развития половых органов девочки, а также диагностировать признаки воспалительных процессов при их наличии.
Педиатром даются рекомендации родителям по оздоровлению ребенка в период летних каникул.
VI. Осмотр при переходе к предметному обучению, в 5-м классе (в 11- 12 лет).
1-й этап — доврачебный — проводится по программе скрининг-тестирования медицинской сестрой образовательного учреждения или в амбулаторно-поликлиническом учреждении по месту жительства. Анкеты, выявляющие жалобы и факторы риска, заполняет сам учащийся. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в 3-м классе.
На 2-м этапе обследования ребенок осматривается педиатром и врачами-специалистами в том же объеме, что и в конце 3-го года обучения.
Кроме того, в обязательном порядке проводятся электрокардиографическое исследование, и в амбулаторно-поликлинических условиях — гинекологический осмотр девочек (11 лет и старше) детским гинекологом и мальчиков (11 лет и старше) — урологом-андрологом.
3-й этап — специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами, включая эндокринолога в условиях детской поликлиники или стационара).
Заключение должно включать оценку нервно-психического и физического развития, в том числе определение уровня биологического развития ребенка, оценку адаптации ребенка к предметной форме обучения. В заключении указывается группа здоровья, медицинская группа для занятий физической культурой, пригодность к трудовому обучению. В заключение и рекомендации должно быть включено предварительное врачебно-профессиональное консультирование учащихся, имеющих выраженные нарушения здоровья или анатомические дефекты, и детей-инвалидов с ограниченным выбором профессий. Педиатр должен дать рекомендации родителям по формированию правильного профессионального выбора ребенка в соответствии с его состоянием здоровья и функциональными возможностями.
VII. Осмотр в седьмом классе (в 13-14 лет).
Доврачебный этап проводится аналогично обследованию ребенка в возрасте 11-12 лет. На 1-м этапе профилактического осмотра особое внимание должно уделяться девочкам. При этом также применяются скрининговые тесты для оценки полового созревания по степени выраженности вторичных половых признаков (определение половой формулы) и анкетный тест для оценки состояния менструальной функции у девочек 13-14 лет. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось в 5-м классе.
Организация и объем медицинского обследования на 2-м этапе, форма заключения и рекомендаций должны соответствовать профилактическому осмотру в предыдущий возрастной период. Проведение электрокардиографического исследования обязательно.
Заключение должно включать оценку состояния соматического, нервно-психического и репродуктивного здоровья, физического развития и физической подготовленности. В заключении указывается группа здоровья, медицинская группа для занятий физической культурой, пригодность к трудовому обучению. Кроме того, даются рекомендации по оздоровлению, коррекции, лечению и реабилитации, по показаниям — психолого-педагогической коррекции. В заключение и рекомендации должно быть включено врачебно-профессиональное консультирование учащихся, имеющих выраженные нарушения здоровья или анатомические дефекты, и детей-инвалидов с ограниченным выбором профессий.
VIII. Осмотр в девятом классе (в 15-16лет).
Доврачебный этап проводится аналогично обследованию ребенка в возрасте 13-14 лет. Лабораторное обследование осуществляется аналогично тому, как оно проводилось на предыдущих этапах. Обязательно проводится электрокардиографическое исследование. Кроме того, с 15 лет проводится флюорографическое обследование 1 раз в 2 года. На 1-м этапе профилактического осмотра особое внимание должно уделяться девочкам. При этом также применяются скрининговые тесты для оценки полового созревания по степени выраженности вторичных половых признаков (определение половой формулы) и анкетный тест для оценки состояния менструальной функции у девочек старшего подросткового возраста.
Организация и объем медицинского обследования на 2-м этапе, форма заключения и рекомендаций должны соответствовать профилактическому осмотру в предыдущий возрастной период. На основа-
нии данных комплексного медицинского обследования при обязательном участии детского гинеколога и эндокринолога выделяется группа риска репродуктивного здоровья. В целях профилактики нарушений репродуктивного здоровья за девушками группы риска проводится диспансерное наблюдение, осуществляются оздоровительные и корригирующие мероприятия. Результаты профилактических осмотров мальчиков допризывного возраста передаются в районные военкоматы для определения и реализации необходимых диагностических и лечебно-оздоровительных мероприятий на этапе перед припиской. В этот же период проводится врачебно-профессиональная консультация всех учащихся и даются предварительные рекомендации по выбору профессии и специальности в соответствии с состоянием здоровья. Особое внимание уделяется учащимся, собирающимся по завершении основного образования покинуть школу и работать на производствах или получать подготовку в учреждениях начального и среднего профессионального образования.
IX-X. Осмотры перед окончанием образовательного учреждения (раздельно в 16 и 17 лет).
Юноши и девушки старшего подросткового возраста проходят 2 профилактических осмотра — в 16 и 17 лет.
Доврачебный, 2-й и 3-й этапы профилактических осмотров, лабораторно-инструментальное обследование проводятся аналогично осмотру в 15-16 лет.
При составлении заключения и рекомендаций уделяется особое внимание соматическому, нервно-психическому и репродуктивному здоровью юношей и девушек, их физическому развитию и физической подготовленности, а также врачебно-профессиональному консультированию старшеклассников.
Результаты профилактических осмотров юношей передаются в районные военкоматы и учитываются при медицинском освидетельствовании при приписке в 17 лет и определении годности к службе в Вооруженных Силах при призыве в 18 лет.
Подросткам с отклонениями в состоянии здоровья назначаются оздоровительные мероприятия, которые проводятся в территориальных лечебно-профилактических учреждениях, а при наличии условий — в образовательных учреждениях.
2. Этапы комплексного профилактического медицинского осмотра детей и подростков:
• доврачебный (на основе программы скрининг-тестов);
• врачебный (осмотр педиатром (как правило, врачом, работающим в образовательном учреждении) и врачами-специалистами: хирургом/ортопедом, детским неврологом, офтальмологом, отоларингологом, стоматологом, логопедом (детей дошкольного возраста), детским гинекологом (девочек-девушек, начиная с 9-10 лет) или урологом/андрологом (мальчиков-подростков, начиная с 11- 12 лет). Лабораторное обследование (анализы крови, мочи и кала на яйца глистов) должно предварять врачебный этап осмотра с тем, чтобы врачи во время осмотра могли ознакомиться с результатами анализов. Электрокардиографическое обследование, проводимое, начиная с осмотра перед поступлением ребенка в школу, при наличии в детской поликлинике переносных аппаратов, должно проводиться в образовательном учреждении, при отсутствии переносных электрокардиографов — осуществляется в кабинете функциональной диагностики поликлиники. Флюорографическое обследование, проводимое подросткам, начиная с 15-летнего возраста, 1 раз в 2 года, осуществляется в флюорографическом кабинете поликлиники или противотуберкулезного диспансера;
• специализированный (по показаниям углубленное обследование врачами-специалистами узкого профиля, в том числе кардиологом (ревматологом), гастроэнтерологом, эндокринологом, урологом, нефрологом, аллергологом, пульмонологом, психиатром, дерматологом и др. с проведением необходимых лабораторноинструментальных исследований).
3. Объем и методики, используемые при осмотрах, определяются:
• особенностями различных этапов онтогенетического развития;
• вариантами нормы функционального состояния и особенностями клинического течения нарушений здоровья;
• необходимостью принятия экспертных решений по вопросам оценки состояния здоровья;
• необходимостью приоритетного использования амбулаторнополиклинической базы.
Педиатр и врачи-специалисты с помощью анкетного опроса выявляют жалобы ребенка, анамнез и факторы риска формирования отклонений в здоровье ребенка: нарушения режима дня, питания, низкую двигательную активность, чрезмерные дополнительные учебные нагрузки, употребление психоактивных веществ. Затем каждый врач проводит осмотр ребенка в соответствии с требованиями приказа Минздравсоцразвития России.
4. Индивидуальное заключение о состоянии здоровья ребенка по результатам комплексного профилактического осмотра, оформляемое врачомпедиатром, работающим в образовательном учреждении (а при его отсутствии оформляемое педиатром, ответственным за профилактический осмотр), должно включать:
• заключительный диагноз (основной и сопутствующие заболевания);
• оценку физического и психического развития;
• группу здоровья;
• медицинскую группу для занятий физкультурой;
• допуск к трудовому обучению;
• ограничения по состоянию здоровья в дальнейшей профессиональной деятельности (для подростков);
• возможные ограничения годности к военной службе (для юношей-подростков);
• рекомендации по режиму дня, питанию, физическому воспитанию, вакцинопрофилактике, направлению на диспансерное наблюдение к врачам-специалистам, дополнительному обследованию и восстановительному лечению.
При выявлении впервые возникших у ребенка функциональных нарушений и хронических заболеваний или при диагностировании неблагоприятных тенденций в течении патологических процессов и функциональных расстройств педиатр, работающий в образовательном учреждении, в индивидуальном порядке направляет ребенка на обследование в детскую поликлинику по месту жительства к участковому педиатру или к врачам-специалистам по профилю заболевания. При этом педиатр извещает родителей о выявленных у ребенка нарушениях здоровья и необходимости медицинского обследования и лечения. Обследование, лечение и диспансерное наблюдение за больным ребенком проводится врачами-специалистами в условиях детской поликлиники по месту жительства. Участковый педиатр и врачи-специалисты детской поликлиники по месту жительства ребенка могут рекомендовать проведение определенных оздоровительных мероприятий в образовательном учреждении (например, витаминотерапию, некоторые физиотерапевтические процедуры, ЛФК и др.), если имеются соответствующие условия и подготовленный персонал.
5. Регистрация индивидуальных результатов профилактических осмотров (для последующего мониторинга состояния здоровья). Индивидуальные данные результатов комплексного профилактичес-
кого осмотра ребенка и осмотра педиатром заносятся в Медицинскую карту ребенка для образовательных учреждений, в Медицинскую карту ребенка, воспитывающегося в доме ребенка, в Карту диспансеризации ребенка, которые ведутся в образовательном учреждении.
6. Регистрация общих результатов профилактических осмотров. Общие сведения о результатах профилактических осмотров детей соответствующего возраста вносятся ежегодно в отчетную форму Федерального Государственного статистического наблюдения ? 31 «Сведения о медицинской помощи детям и подросткам-школьникам». В отчетной форме ? 31 указывается абсолютное количество детей, у которых при профилактических осмотрах выявлены понижение остроты слуха, понижение остроты зрения, дефект речи, сколиоз и нарушение осанки. Сравнительный анализ ежегодных результатов осмотров позволяет определить (при пересчете в относительные показатели) динамику распространенности указанных заболеваний среди детей и подростков.
Санитарные правила и нормы предписывают во всех общеобразовательных учреждениях осуществлять профилактические и оздоровительные мероприятия.
Основные принципы организации и проведения системы профилактических и оздоровительных мероприятий в образовательных учреждениях:
• комплексность использования профилактических и оздоровительных технологий с учетом состояния здоровья учащихся, структуры учебного года, экологических и климатических условий и др.;
• непрерывность проведения профилактических и оздоровительных мероприятий;
• максимальный охват программой всех нуждающихся в оздоровлении учащихся и воспитанников;
• определение у каждого ребенка индивидуальных медицинских показаний и противопоказаний к проведению конкретной оздоровительной технологии;
• интеграция программы профилактики и оздоровления, по возможности, в образовательный процесс образовательного учреждения;
• преимущественное использование немедикаментозных средств оздоровления;
• использование простых и доступных технологий;
• формирование положительной мотивации у учащихся и воспитанников, медицинского персонала и педагогов к проведению профилактических и оздоровительных мероприятий;
• повышение эффективности системы профилактических и оздоровительных мероприятий за счет соблюдения в образовательном учреждении санитарных правил, регламентирующих требования к архитектурно-планировочным решениям и оборудованию учреждений, воздушно-тепловому режиму, естественному и искусственному освещению, водоснабжению и канализации, режиму учебно-воспитательного процесса и учебной нагрузке, санитарному состоянию учреждения, организации питания учащихся.
В программу профилактики и оздоровления детей в образовательных учреждениях должны включаться следующие разделы.
1. Профилактика возникновения нарушений опорно-двигательного аппарата и оздоровление обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.
2. Профилактика утомления и нарушений нервно-психического здоровья у обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.
3. Оздоровление детей и подростков, перенесших ОРВИ.
4. Организация рационального питания для профилактики нарушений обмена веществ и оздоровления обучающихся и воспитанников образовательных учреждений.
5. Оздоровление детей и подростков с избыточной массой тела.
6. Профилактика возникновения нарушений зрения и оздоровление учащихся с миопией.
7. Оптимизация двигательной активности детей и подростков.
8. Профилактика кариеса и других стоматологических заболеваний.
9. Организация вакцинопрофилактики.
10. Формирование здорового образа жизни детей и подростков, гигиеническое обучение и воспитание.
11. Составление рекомендаций родителям по оздоровлению детей и подростков в домашних условиях.
Осуществление рекомендуемых профилактических и оздоровительных технологий возможно без нарушений образовательного процесса. Предложенная система не требует для своей реализации капитальных финансовых вложений, однако предполагает наличие
необходимого медицинского оборудования и инструментария, укомплектованности учреждения медицинскими работниками согласно штатному расписанию, а также соответствующей подготовки медицинских работников и педагогов по вопросам профилактики, оздоровления и соблюдения санитарно-гигиенических требований к условиям обучения. Наибольшая эффективность при использовании профилактических и оздоровительных программ наблюдается при систематическом проведении их, начиная с ДОУ
Время оздоровления — осень (октябрь, ноябрь), весна (март, апрель) и после острого заболевания (для детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями). Длительность оздоровительного периода 2 недели.
Для детей, часто болеющих острыми респираторными заболеваниями без функциональных отклонений организма, необходимо создать оптимальные санитарно-гигиенические условия внешней среды: щадящий индивидуальный режим; рациональное питание, обогащенное витаминами (А, В, С), фитонцидами (лук, чеснок); физическое воспитание с обеспечением индивидуального подхода и, по показаниям, щадящее с использованием дыхательной гимнастики, физкультурных занятий, физических упражнений после дневного сна (обязательно включаются физические упражнения с произношением звуков и слогов на вдохе и выдохе, дыхание носом — вдох и выдох, раздельное дыхание каждой ноздрей); закаливание; симптоматическая медикаментозная терапия по показаниям; санация кариозных зубов; физиотерапия — УФО, общие ванны с травами, морской солью (дома) по показаниям.
Для детей с наиболее распространенными ЛОР-заболеваниями к представленной схеме добавляется следующее: закапывание в нос 2\% раствора протаргола, смазывание зева 6\% раствором колларгола, полоскание полости рта (на ночь) водой с добавлением 1 г поваренной соли или 0,5 г питьевой соды на стакан кипяченой воды; физиотерапия [УФО-тубус (ежедневно) при хроническом аденоидите, аденоидных вегетациях; тубусный кварц на область миндалин (ежедневно) при гипертрофии миндалин и хроническом тонзиллите; УВЧ на тонзиллярные лимфатические узлы (ежедневно) при хроническом тонзиллите].
Профилактика миопии у детей с предмиопическими состояниями:
а) правильное рассаживание детей в классе;
б) организация специальной гимнастики для глаз в середине уроков;
в) лекции и беседы для родителей детей с предмиопией и миопией об организации зрительного режима во внешкольное время, тренировке аппарата аккомодации в домашних условиях.
Все мероприятия проводятся только после осмотра школьников офтальмологом.
Для оздоровления детей с функциональными изменениями осанки и стопы в школах могут создаваться специализированные группы с расширением элементов корригирующей гимнастики. При этом широко применяются упражнения в виде домашних заданий с предварительным их разучиванием на занятиях в группах.
Особой заботой является оздоровление часто болеющих детей, проживающих в условиях антропогенного воздействия. Основные принципы проведения мероприятий по реабилитации часто болеющих детей:
• выполнение индивидуальной целенаправленной круглогодичной программы профилактики и оздоровления;
• комплексность;
• неспецифичность методов воздействия.
Система оздоровления часто болеющих детей включает:
• коррекцию режима дня, питания;
• физические методы профилактики и оздоровления;
• фитотерапию;
• медикаментозные курсы профилактики;
• диспансеризацию на педиатрическом участке;
• диспансеризацию в образовательных учреждениях;
• санаторно-курортную реабилитацию.
Коррекция режима дня прежде всего требует организации щадящего режима дня, предусматривающего условия, исключающие возможность стрессовых ситуаций и переутомления. С целью оздоровления детей рекомендуется увеличить по сравнению с «возрастными нормами» продолжительность сна и время пребывания на свежем воздухе на 1-1,5 ч.
Комплексная реабилитация включает рациональное питание экологически чистыми продуктами, дополнительное кормление между завтраком и обедом (овощи, фрукты, соки). Показана элиминационная диета при аллергических состояниях, ферментопатиях кишечника, сочетающаяся с проведением коррекции дисбиоза биопрепаратами, использованием энтеросорбентов.
Нормализация важнейших функций организма достигается путем включения в оздоровительный комплекс массажа, лечебной гимнастики, плавания и других видов физического воспитания, повышающих двигательную активность, необходимую для детей всех возрастов. ЛФК должна включать специальные методы (постуральный дренаж, вибрационный массаж грудной клетки, дыхательные упражнения) и широкий круг физических упражнений. ЛФК — важнейший элемент лечебных и реабилитационных мероприятий у детей. Наряду с ней в последнее время шире используются дозированные физические нагрузки: бег на беговой дорожке, упражнения на тренажерах, минибатуте и др., положительно влияющие на кардиореспираторную систему, физическое состояние и эмоциональный тонус ребенка.
Ведущим в системе мероприятий закаливания является ускорение адаптации к холоду. Ребенок должен быть хорошо адаптирован к изменяющимся условиям среды, погоды и другим метеофакторам. Традиционно считаются эффективными проведение воздушных, солнечных ванн, сна на открытом воздухе, игр на открытых площадках и прогулок в любое время года.
В настоящее время получают распространение нетрадиционные методы закаливания: применение контрастных температурных воздействий, в результате которых тренируются и совершенствуются механизмы физической терморегуляции. Комфортный душ приятной для ребенка температуры, применяемый ежедневно, играет, помимо гигиенической, закаливающую роль. Затем рекомендуется переход на контрастный душ, когда один или несколько раз за процедуру меняется температура воды от терпимо горячей или комфортной до прохладной. Эффективно применение метода «солевой дорожки» (пропитывание дорожки раствором морской соли из расчета 100 г на 1 л воды в сочетании с ребристой поверхностью доски) и «морских прогулок» (на дно ванны насыпают мелкие камешки, гальку; ванну наполняют 1-2\% раствором поваренной соли так, чтобы раствор покрывал лодыжки ребенка; температуру воды с 26- 24 °С снижают через 2-3 дня на 1 °С до 18-20 °С).
Непременное условие закаливания — поддержание температуры помещения не выше 18-20 °С. Особенно прост метод закаливания путем «ослабления» одежды на 1 слой.
В последние годы широкое распространение получил точечный массаж для повышения сопротивляемости организма и предупреждения ОРВИ.
В качестве средств физиопрофилактики ОРВИ применяют природные (климат, лечебные грязи, минеральные ванны) и преформированные (гальванизация; индуктотермия; электрическое поле ультравысокой частоты — УВЧ; ультразвук; УФО слизистой оболочки носа, глотки; ингаляции) физические факторы. Наиболее широко применяется общее УФО, которое оказывает выраженное бактерицидное действие, улучшает обменные процессы в коже, крово- и лимфообращение, повышает местную и общую сопротивляемость организма.
Восстановительное лечение в периоде реконвалесценции острых заболеваний (период продолжается 3-4 недели) включает методы физиотерапии: УВЧ, лекарственный электрофорез, парафиновые и озокеритовые аппликации. Последние являются ценнейшими тепловыми факторами, повышающими фагоцитарную функцию соединительной ткани, активизирующими регенераторные процессы. Аппликации применимы в любых условиях: дома, в поликлинике, образовательном учреждении, санатории.
Противорецидивное лечение детей с хроническими заболеваниями (аденоидные вегетации, риносинусопатии, гипертрофия миндалин, хронические тонзиллиты, синуситы и др.) — одно из основных лечебных мероприятий в реабилитации часто болеющих детей.
Детям, имеющим аденоидные вегетации, риносинусопатии, гипертрофию миндалин, хронические тонзиллиты, синуситы, согласно назначениям оториноларинголога, 2 раза в год (сентябрь, апрель) проводят кварцевание носоглотки с помощью 4-тубусного настольного облучателя (для групповых локализованных облучений). На курс 6-8 облучений (от 30 с до 1,5-2 мин).
Двух-, трехнедельные курсы ингаляций рекомендуются 2 раза в год (весна, осень): щелочные, масляные, с настоями трав, через 1-1,5 ч после приема пищи, продолжительностью 5-7 мин. Перед сеансом ребенок должен прополаскивать рот и зев теплой кипяченой водой.
Показаны также УФО на воротниковую зону, УВЧ на область носа и тонзиллярных лимфатических узлов, смазывание миндалин раствором Люголя, растительными маслами, промывание лакун миндалин антисептическими растворами. В случаях отсутствия эффекта от консервативной терапии необходимо решать вопрос об оперативном вмешательстве.
Профилактическое УФО детей должно проводиться в районах севернее 57,5° северной широты и в районах с загрязненной атмосферой. Для этого рекомендуется использовать облучательные установки
длительного или кратковременного (фотарии) действия в соответствии с методическими рекомендациями «Профилактическое ультрафиолетовое облучение людей с применением источников ультрафиолетового излучения».
Фитотерапия. Окружающие нас растения оказывают на человека разностороннее физиологическое действие и эстетико-психологическое влияние: создают хорошее настроение, смягчают влияние стрессовых ситуаций, а также обладают выраженным антимикробным, антигрибковым и детоксицирующим действием. Имеются положительные результаты по действию фитонцидов в виде аэрозолей эфирных масел мяты, лаванды, аниса с помощью прибора «Оритон» в помещениях образовательных учреждений. Для предупреждения суперинфекции используются фитоаэрозоли каланхоэ, эвкалипта. Для ароматизации помещений рекомендуются травяные подушечки (помещаемые на радиатор батареи центрального отопления) с листьями папоротника мужского, лавра благородного, цветами бессмертника, герани, розы.
Широкое применение находят тепловлажные ингаляции с настоем эвкалипта, отваром коры дуба (при гипертрофических процессах), настоем крапивы и травы тысячелистника (при кровоточивости десен), настоем или отваром листьев календулы и подорожника (при атрофических процессах).
Применение фитомодулей. Естественным регулятором состояния воздушной среды являются комнатные растения, которые обладают бактериостатическим действием, оптимизируют химический и ионный состав воздуха, повышают содержание кислорода. Запах терпенов (летучих веществ) положительно влияет на регуляторнокоординационную функцию коры головного мозга, органы дыхания. Фитонциды обладают широким спектром антимикробной активности. Комнатные растения оказывают благоприятное действие на эмоциональное состояние учащихся. Вместе с тем размещение комнатных растений не должно ухудшать естественную освещенность учебных помещений. Всероссийским научно-исследовательским институтом лекарственных и ароматических растений (ВИЛАР) разработаны, обоснованы и апробированы специальные композиции растений — фитомодули для школ (табл. 9.2).
Медикаментозные курсы профилактики. Рекомендуется проведение 2 раза в год (февраль-март, октябрь-ноябрь) трехнедельных курсов неспецифической профилактики, включающих витамины (аскорбиновая кислота, витамины группы В, А, Е), метаболиты (в связи с
депрессией окислительных процессов в иммунокомпетентных клетках) — липоевую кислоту, пантотенат кальция, рибоксин, панангин, оротат калия и др.; адаптогены — элеутерококк, пантокрин, этимизол, глицерам; интерфероногены — дибазол, продигиозан, пирогенал, лизоцим, нуклеинат натрия. Считается, что в основу оздоровительных мероприятий у детей со снижением ферментативной активности иммунокомпетентных клеток (лимфо- и моноцитопения, низкий уровень сункцинатдегидрогеназы лимфоцитов) должны входить комплексы метаболитов из 2 препаратов, применяемых последовательно по 10 дней с интервалами в 10-20 дней.
Таблица 9.2. Фитомодули для школ (ВИЛАР)
Здоровые дети с благоприятным прогнозом получают основной комплекс метаболитов на период адаптации к детскому коллективу, а в дальнейшем их прием приурочивается к повышенным физическим, психоэмоциональным, «эпидемическим» нагрузкам, опережая их на 2-3 дня (при возможности прогнозирования подобных ситуаций), что сочетается с активными занятиями физкультурой и закаливанием.
При высоком непосредственном риске ОРВИ и в эпидемический период комплекс метаболитов дополняется эндоназальным введением интерферона или лизоцима. Патология носоглотки и предрасположенность к гипертрофии лимфоидной ткани диктуют необходимость применения в комплексе оздоровления антимикробных препаратов, например спиртового раствора хлорфиллипта, разведенного водой до 0,1\% концентрации, в аэрозолях. Кроме того, этим детям вводят метаболиты эндоназально: ингаляции 4\% раствора пантотената кальция, ионофорез липоевой кислоты. Также эффективно эндоназальное введение метаболитов детям с аллергической предрасположенностью, которая нередко сочетается с гипертрофией лимфоидной ткани глотки.
Эффективным методом реабилитации часто болеющих детей с рецидивирующей бронхиальной обструкцией является курсовое лечение пирогеналом. В основе этого метода лежит иммуномодулирующий эффект отечественного препарата — бактериального полисахарида. Аналогичное действие оказывает рибомунил. Оба метода рекомендуются к применению под наблюдением врача (в стационаре, в том числе дневном, санаториях).
Диспансеризация часто болеющих детей на педиатрическом участке. В проведении системы лечебно-профилактических мероприятий по оздоровлению часто болеющих детей ведущая роль принадлежит детской поликлинике. Диспансеризацию этого контингента детей осуществляют участковые педиатры, врачи узких специальностей. Участковый педиатр определяет контингент часто болеющих детей по уровню заболеваемости за предшествующий год. При этом врач выясняет причины частых заболеваний у каждого ребенка. По истории развития (форма ? 112) он анализирует динамику физического и нервно-психического развития детей, характер перенесенных заболеваний, эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий. Ребенок состоит на диспансерном учете
(форма ? 30).
В плане оздоровления участковый педиатр намечает, какие мероприятия будут проведены в поликлинике, дома родителями и в образовательном учреждении.
Санаторно-курортная реабилитация детей при функциональных расстройствах проводится с профилактической целью, так как именно на этой стадии методы физической терапии могут устранить начальные, пусковые механизмы развития заболевания путем восстановления и активации ряда защитно-приспособительных реакций.
При хронических заболеваниях санаторно-курортное лечение применяется с целью вторичной профилактики и способствует восстановлению и компенсации нарушенных функций, замедляет прогрессирование заболевания, уменьшает число рецидивов и обострений, удлиняет период ремиссии. Санаторный этап медицинской реабилитации детей из городов с интенсивно развитой промышленностью проводится в специализированных местных санаториях и расположенных на курортах санаториях для родителей с детьми, санаторных лагерях, санаториях-профилакториях.
Критериями при определении принципов санаторно-курортной реабилитации детей из экологически неблагоприятных регионов
являются группы здоровья. Оздоровление детей I группы здоровья должно проводиться в семейных пансионатах, в летний период — в санаториях-профилакториях, загородных дачах, лагерях труда и отдыха. Оздоровительные и реабилитационные мероприятия у детей II группы здоровья проводятся с учетом характера патологии. Часто болеющих детей направляют в местные санатории, санатории для родителей с детьми, санаторные группы в детских учреждениях, санаторные лагеря круглогодичного функционирования, в летний период — в санатории-профилактории, сезонные санаторные лагеря. Максимум усилий необходимо сосредоточить на группе детей «повышенного риска», у которых физические факторы применяются с целью первичной профилактики. В связи с этим крайне актуальны возрождение испытанных методов закаливания детей с использованием гидротерапии, водолечения, термотерапии; обязательным моментом является двигательная активность.
В соответствии с программой реабилитации дети III группы здоровья должны быть обследованы в стационаре или реабилитационном центре с последующим этапным лечением в отделении восстановительного лечения реабилитационного центра или поликлиники, местном детском санатории. При устойчивой компенсации процесса они могут быть направлены в санатории, расположенные на курортах, санатории для родителей с детьми, санаторные лагеря, санаторно-лесные школы и школы-интернаты.
Из естественных физических факторов наиболее доступна климатотерапия (аэротерапия, гелиотерапия, прогулки). Особую значимость для лечения детей из экологически неблагополучных регионов приобретает использование огромных реабилитационных возможностей бальнеотерапии. Установлена положительная динамика в состоянии здоровья детей из экологически загрязненных местностей при применении минеральных ванн.
Падение уровня жизни большинства семей в последние годы значительно снизило объем курортной помощи детям. Поэтому необходимо более широкое внедрение методов курортной терапии в практику работы местных санаториев и отделений восстановительного лечения. Это прежде всего касается бальнеотерапии, т.е. наружного применения искусственно приготовленных минеральных и газовых ванн, а также использования «сухих углекислых ванн», расширяющих спектр показаний вследствие отсутствия гидростатического давления воды.
Среди физических факторов с наименьшей энергетической нагрузкой на детский организм особое внимание привлекают импульсные токи, лекарственный электрофорез, переменное магнитное поле, аэрозоли.
Оценка эффективности оздоровления возможна как для каждого ребенка, так и для группы детей. Индивидуально для каждого ребенка об эффективности оздоровления можно судить по переходу из одной группы здоровья в другую и по динамике острых заболеваний:
а) переход из группы часто болеющих в группу эпизодически болеющих;
б) ребенок перенес на 2 и более острых заболеваний меньше;
в) число острых заболеваний не изменилось.
Для обследования групп детей используются подсчет снижения числа дней, пропущенных 1 ребенком по болезни за год и показатель эффективности оздоровления (ПЭО), определяемый по формуле:
