Аллергический ринит (АР) — заболевание слизистой оболочки носа, в основе которого лежит аллергическое воспаление, вызываемое причинно-значимым аллергеном.
Эпидемиология
Распространённость АР в разных странах мира составляет 4-32\%, в России — 10-24\%. Чаще всего заболевание дебютирует в первой половине жизни.
Классификация
Согласно классификации 2000 г. (Международный консенсус по аллергическому риниту) выделяют сезонный, круглогодичный и профессиональный АР.
В соответствии с документом ARIA 2001 (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma — Аллергический ринит и его влияние на астму) выделяют:
• интермиттирующий АР — симптомы беспокоят менее 4 сут в неделю или менее 4 нед в году;
• персистирующий АР — симптомы беспокоят более 4 сут в неделю и более 4 нед в году.
По степени тяжести:
• лёгкая степень тяжести — у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, не нарушающие дневную активность и сон;
• средняя степень тяжести — симптомы ринита препятствуют работе, учёбе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
• тяжёлая степень — симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который при отсутствии лечения не может нормально работать, учиться, заниматься спортом, значительно нарушается ночной сон.
По стадии заболевания:
• обострение;
• ремиссия.
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность.
Этиология
У больных круглогодичным АР основные причинно-значимые аллергены — бытовые, эпидермальные, аллергены тараканов и
споры плесневых грибов, обитающих внутри помещений. Сезонный АР обусловлен аллергией к пыльце растений и спорам плесневых грибов, присутствующих в воздухе в весенне-летне-осенний период.
У больных круглогодичным АР часто выявляют сопутствующие аллергические заболевания и осложнения ринита: АК, синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахеит, ослабление слуха. АР — фактор риска развития БА. Для больных сезонным АР характерно сочетание с АК, БА, АтД, крапивницей, перекрёстной пищевой непереносимостью.
Патогенез
АР по механизму развития относят к аллергическим реакциям немедленного типа (IgE-опосредованная; см. соответствующий раздел).
Клиническая картина
Основные симптомы АР: зуд в полости носа, ринорея (обильные водянистые выделения из носа), многократное чихание, заложенность носа. Наличие всех 4 симптомов необязательно. У больных круглогодичным АР ведущие симптомы — заложенность носа, выраженное затруднение носового дыхания, выделения из носа слизистого характера. У больных сезонным АР наиболее частые симптомы — приступообразное чихание, зуд в носу и ринорея. Помимо классических симптомов АР, нередко выявляют общее недомогание, головную боль, боль в ухе, снижение слуха, нарушение обоняния, носовые кровотечения, першение в горле, кашель.
Осложнения АР: синуситы, полипы околоносовых пазух, острый и хронический средний отит, евстахеит, ослабление слуха. АР является фактором риска развития БА.
Диагностика
• Физикальное обследование. Характерные внешние признаки ринита: отсутствие носового дыхания, отёчность лица, у больных приоткрыт рот, наличие дерматита над верхней губой и в области крыльев носа, тёмные круги под глазами; пациенты могут потирать ладонью кончик носа — «аллергический салют», в случае присоединения вторичной инфекции назальный секрет может носить слизисто-гнойный характер.
• Аллергологическое обследование (см. соответствующий раздел).
• Лабораторные и инструментальные исследования:
◊ клинический анализ крови (в период обострения возможно наличие эозинофилии);
◊ цитологическое исследование назального секрета (наличие эозинофилии);
◊ передняя риноскопия (отёк носовых раковин, цианотичный или серый цвет слизистой оболочки, пятнистость слизистой оболочки (симптом Воячека), могут выявлять полипы.
• Дополнительные исследования:
◊ передняя риноманометрия;
◊ эндоскопия;
◊ рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа (диагностика осложнённых форм АР, в первую очередь при полипозном риносинусите);
— посев отделяемого из носа на флору. Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику АР проводят с инфекционным ринитом, вазомоторным ринитом; ринитом, обусловленным аномалиями анатомического строения носа; неаллергическим эозинофильным ринитом, медикаментозным ринитом [вследствие применения деконгестантов, резерпина, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), оральных контрацептивов]; ринитом у больных с непереносимостью ацетилсалициловой кислоты и других НПВС; аденоидами (у детей); гормональным ринитом (при половом созревании, беременности, гипотиреозе); неаллергическим профессиональным ринитом.
Всех больных АР необходимо обследовать на наличие БА.
Лечение
Терапия АР включает:
• профилактику;
• фармакотерапию;
• патогенетическую терапию (АСИТ);
• лечение осложнений АР;
• обучение пациентов.
Профилактика включает элиминацию аллергена (см. соответствующий раздел); соблюдение гипоаллергенной диеты с исключением продуктов и лекарственных средств, обладающих перекрёстной реактивностью с причинным аллергеном (см. табл. 13-2);
для больных сезонным АР в сезон пыления причинно-значимых растений запрещено проведение профилактической вакцинации, плановых оперативных вмешательств и инвазивных методов исследования; при необходимости проведения инвазивных методов обследования и лечения, включающей парентеральное введение глюкокортикоидов и антигистаминных средств, премедикация обязательна.
Фармакотерапия аллергического ринита
• Блокаторы H1-рецепторов гистамина принимают внутрь (предпочтительно 2-го поколения: акривастин, дезлоратадин, левоцетиризин, лоратадин, фексофенадин, цетиризин, эбастин) или используют препараты местного действия (азеластин, левокабастин). Больным с тяжёлым течением АР, особенно при обострении сопутствующих атопических заболеваний, возможно парентеральное введение блокаторов Н1-рецепторов с последующим переводом пациента на приём препаратов этой группы внутрь.
• Топические глюкокортикоиды [беклометазона дипропионат♠ (беклометазон), будесонид, флутиказона пропионат, мометазона фуроат♠ (мометазон), триамцинолона ацетонид* (триамцинолон)] превосходят блокаторы Н1-рецепторов гистамина и кромоны по эффективности купирования симптомов АР; наиболее эффективные лекарственные средства для больных с затруднением носового дыхания и нарушением обоняния. Больным с особенно тяжёлым течением АР при недостаточном эффекте лечения можно назначить системные глюкокортикоиды коротким курсом (меньше 5 сут).
• Стабилизаторы мембран тучных клеток (кромоны интраназально). Менее эффективны по сравнению с блокаторами Н1-рецепторов гистамина и топическими глюкокортикоидами; благодаря высокой степени безопасности получили наибольшее применение в педиатрии.
• Деконгестанты (агонисты α2-адренорецепторов: нафазолин, инданазолин, ксилометазолин, оксиметазолин, тетризолин; агонист α1-адренорецепторов фенилэфрин и адреностимуляторы смешанного действия: эфедрин и псевдоэфедрин). Длительность применения топических деконгестантов ограничена (3-10 сут). Системные деконгестанты менее эффективны; их использование ограничено в связи с наличием системного симпатомиметического действия.
В случае присоединения инфекционного отита, гайморита и других инфекционных заболеваний показано применение антибактериальных лекарственных средств в сочетании с противовоспалительной, санационной терапией и другими видами лечения. При наличии полипоза носа проводят курсовое (1-2 мес) лечение топическими глюкокортикоидами (беклометазон, будесонид, мометазон или флутиказон).
Хирургическое лечение проводят: при необратимых (фиброзной и сосочковой) формах гипертрофии носовых раковин; наличии аномалий внутриносовой полости; при патологии околоносовых пазух, которую невозможно устранить другим путём. При сезонном АР осложнения, требующие хирургического вмешательства, возникают редко.
АСИТ. Показана пациентам с АР при точном выявлении причинных аллергенов в периоды ремиссии (вне сезона пыления) (см. соответствующий раздел).
Обучение пациента подразумевает проведение беседы о природе заболевания, мерах профилактики обострения АР, методах лечения в период обострения и ремиссии.