Крапивница и ангионевротический отёк обусловлены расширением сосудов микроциркуляции и повышением их проницаемости для жидких компонентов сыворотки крови под действием на них гистамина, гепарина и нейтральных протеаз, секретированных из тучных клеток. Эти заболевания в той или иной форме поражают не менее 15-25\% всех людей.
Крапивница
Крапивница — чётко очерченный процесс в коже в виде зудящих папул или волдырей размером от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров на фоне эритемы, быстро развивающийся
после воздействия причинного аллергена. Вероятно, фактором, предрасполагающим к крапивнице, является дефицит биохимических механизмов распада гистамина в межклеточной соединительной ткани (клиренса гистамина).
Различают следующие патогенетические разновидности крапивницы: — истинно аллергическая (IgE-опосредованная, менее 30\% случаев); — аутоиммунная; — вторичная преходящая при инфекциях (например, вызванных вирусами гепатита В и Эпштейна-Барр); — возникающая в ответ на физические воздействия внешней среды:, такие как инсоляция (солнечная крапивница), погружение в воду (аквагенная), охлаждение тела (холодовая), перегрев тела (тепловая), тактильные воздействия, особенно вибрации, физические нагрузки с повышенным потоотделением; — вызванная гистаминолибераторами — неспецифически высвобождающими гистамин веществами (цитрусовые, другие кислые фрукты и ягоды, шоколад).
Острая крапивница
• Острая крапивница составляет около 30\% всех случаев крапивницы и, как правило, имеет аллергическую природу, т.е. вызывает специфический(е) аллерген(ы). Различают крапивницу на пищевые аллергены (чаще других аллергены яиц, молока, орехов, ракообразных), контактные аллергены (латекс, растительные и животные продукты), ЛС (пенициллины, сульфаниламиды).
• Некоторые ЛС способны напрямую (без участия IgE) вызвать дегрануляцию тучных клеток и, соответственно, лекарственную, но не аллергическую крапивницу: ацетилсалициловая кислота, нестероидные противовоспалительные средства (напроксен, индометацин и др.), радиоконтрастные препараты, местные анестетики.
• Острая крапивница спонтанно разрешается в течение нескольких часов.
Хроническая крапивница
Более 70\% всех случаев крапивницы являются хроническими или рекуррентными. Чаще всего это — псевдоаллергические реакции, вызванные аутоантителами к FcεRI. При отсутствии специальных методов лабораторного выявления таких аутоантител свидетельством их присутствия в крови больного может быть появление волдырей и покраснения кожи при внутрикожном введении небольших количеств собственной сыворотки больного.
• При гистологическом исследовании биоптатов кожи больных хронической крапивницей в периваскулярной соединительной ткани выявляют в 10 раз больше тучных клеток и в 4 раза больше
T-лимфоцитов, чем в норме. При острой крапивнице клеточного периваскулярного инфильтрата нет.
• У 20-30\% больных с хронической крапивницей имеется васкулит.
В таких случаях кожные симптомы могут держаться более 24 ч, обычно 3-7 сут. Зуд может быть, но умеренный, превалирует чувство потепления или жжения в очагах. После исчезновения проявлений крапивницы как таковой на её месте остаются «синяки» или окрашенные пятна. У 70\% таких пациентов имеются также симптомы артралгии и артрита, а также возможны боли в животе, тошнота, общая слабость или даже лихорадка. СОЭ обычно повышена, в сыворотке появляется C-реактивный белок. Лечение
Лечение острой крапивницы сводится к элиминации причинных факторов (аллергенов, физических провоцирующих воздействий, гистаминолибераторов и т.д.) и применению антигистаминных препаратов (подбирать их надо индивидуально). Более серьёзного терапевтического вмешательства требуют случаи хронической или рекуррентной крапивницы.
• При подозрении на пищевое происхождение крапивницы хороших и стойких результатов иногда удаётся достичь, проводя лечение воспалительных процессов ЖКТ (если они есть), что способствует уменьшению всасывания недорасщеплённых пищевых веществ во внутреннюю среду. С той же целью назначают курс препаратов пищеварительных ферментов и препаратов кишечных бактерийсимбионтов (бифидобактерии, Escherichia coli и т.п.).
• В случаях тяжёлого и среднетяжёлого течения крапивницы в течение 5-7 дней или больше может потребоваться парентеральное лечение в стационаре.
♦ Начинают с парентерального введения антигистаминных препаратов — внутримышечно или внутривенно капельно (например, 0,1\% раствор клемастина 2 мл внутримышечно или 2,5\% раствор хлоропирамина в изотоническом растворе NaCl внутривенно) в течение 2-7 дней в зависимости от результата.
♦ При неэффективности назначают ГКС парентерально (дексаметазон 4-12 мг внутримышечно или внутривенно, преднизолон 30-90 мг внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней).
♦ В тяжёлых случаях добавляют процедуры дезинтоксикационной терапии (плазмозамещающие средства, например «Повидон + Натрия хлорид + Калия хлорид + Кальция хлорид + Магния
хлорид + Натрия гидрокарбонат» 200-400 мл внутривенно капельно в течение 3-4 дней).
• По завершении курса парентерального лечения назначают пероральные антигистаминные препараты (фексофенадин, цетиризин, лоратадин, кетотифен и др. по выбору) длительностью до 1 мес.
• Кетотифен проявляет также стабилизирующее действие на тучные клетки, и его назначают более длительным курсом — возможно до 6 мес. Также в трудных случаях к блокаторам H1 добавляют блокаторы Н2 (ранитидин, циметидин, фамотидин).
• Если описанная выше лечебная стратегия оказалась неэффективной, то остаётся только попытка тотальной иммунодепрессивной терапии — ГКС пролонгированного действия (например, бетаметазон внутримышечно), а в очень тяжёлых случаях — цитостатики (циклоспорин, метотрексат).
Ангионевротический отёк
Ангионевротический отёк — отёк подкожных и подслизистых тканей, преимущественно в области головы, шеи, ладоней рук, подошв стоп и половых органов. В 45\% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей, так как они имеют общий патогенез. Этиологическим фактором наследственного ангионевротического отёка без крапивницы может быть генетический дефект компонента системы комплемента — C1inh. Нормальные концентрации C1inh в сыворотке составляют 18-22 мг/л. C1inh является ингибитором сериновых протеаз, причём не только компонентов комплемента C1r и Cls (для них он единственный ингибитор), но также кининовой системы и фибринолиза (факторов ХПа, XIIf). При дефиците C1inh повышены активность системы комплемента в целом, а также продукция вазоактивного брадикинина. Именно брадикинин и ответствен за незудящий (т.е. без участия гистамина) ангионевротический отёк.
Лечение
• Для профилактики и поддерживающей терапии назначают антиандрогены, которые, как оказалось, усиливают транскрипцию и трансляцию C1inh (даназол 400-600 мг/сут).
• При острой атаке необходима заместительная терапия свежезамороженной плазмой или концентратом C1 C1inh. Инъекция такого концентрата показана и перед стоматологическими манипуляциями, операциями в области рта и гортани или перед интубацией трахеи.
• Редко, но встречаются случаи ангионевротического отёка, в основе которого лежит не дефект гена Clinh, а появление в организме АТ, инактивирующих Clinh. В этой ситуации показана иммуносупрессирующая терапия.