Кости нижней конечности соединяются при помощи суставов, строение которых соответствует функции опоры и передвижения (табл. 30). Суставы нижней конечности имеют большие размеры, чем суставы верх- ней, размах движений большинства из них ограничен. Соединения костей стопы приспособлены для выраженной рессорной функции.
Соединения костей таза. Крестцово-подвздошный сустав (articuldtio sacroiliaca), парный, плоский, практически неподвижный, образован ушковидными поверхностями подвздошной кости и крестца. Толщина суставного хряща больше на ушковидной поверхности крестца, чем на тазовой кости. Сильно натянутая и очень прочная суставная капсула срастается с надкостницей крестца и тазовой кости и со связками, укрепляющими этот сустав. Тонкие передние крестцово-подвздошные связки (ligg. sacroilidaca anteridora) идут поперечно и косо от тазовой поверхности крестца к подвздошной кости. Межкостная крестцово-подвздошная связка (lig. sacroilidaca interdossea) самая прочная, она срастается с задней поверхностью капсулы сустава и заполняет щель между крестцовой и подвздошной бугристостями. Задняя крестцово-подвздошная связка (lig. sacroilidaca posteridora) начинается на верхней и нижней задних подвздошных остях и прикрепляются к латеральному гребню крестца. Они при- крывают сзади межкостные связки (рис. 110).
Подвздошно-поясничная связка (ligg. iliolumbale) начинается на попе- речных отростках IV-V поясничных позвонков и прикрепляется к гребню подвздошной кости и ее бугристости.
У крестцово-подвздошного сустава крестец, вклиниваясь между двумя тазовыми костями, представляет собой, по образному выражению П.Ф. Лесгафта, «ключ тазового кольца». Сила тяжести туловища не может сместить основание крестца вниз и вперед в крестцово-подвздошных суставах, которые прочно укреплены связками. Крестцово-подвздошный сустав кровоснабжается ветвями поясничной, подвздошно-поясничной и боковой крестцовой артерий. Венозная кровь оттекает в одноименные вены. Отток лимфы осуществляется по глубоким лимфатическим сосудам в крестцовые и поясничные лимфатические узлы. Ветви поясничного и крестцового сплетений иннервируют капсулу сустава.
Таблица 30. Суставы нижней конечности
Окочание таблицы 30.
Рис. 110. Соединения костей пояса нижних конечностей: А — вид спереди: 1 — передняя продольная связка; 2 — мыс; 3 — подвздошнопоясничная связка; 4 — передняя крестцово-подвздошная связка; 5 — паховая связка; 6 — подвздошно-гребенчатая дуга; 7 — крестцово-остистая связка; 8 — ямка вертлужной впадины; 9 — поперечная связка вертлужной впадины; 10 — запирательная мембрана; 11 — крестец; 12 — дугообразная связка лобка; 13 — лобковый симфиз; 14 — верхняя лобковая связка; 15 — запирательный канал; 16 — лакунарная связка; 17 — верхняя передняя подвздошная ость; Б — вид сзади: 1 — верхний суставной отросток крестца; 2 — подвздошно-поясничная связка; 3 — задняя крестцово-подвздошные связка; 4 — надостистая связка; 5 — задняя крестцово-подвздошная связка; 6 — большое седалищное отверстие; 7 — поверхностная задняя крестцово-копчиковая связка; 8 — крестцовоостистая связка; 9 — малое седалищное отверстие; 10 — крестцово-бугорная связка; 11 — запирательная мембрана; 12 — глубокая задняя крестцово-копчиковая связка; 13 — лобковый симфиз; 14 — седалищный бугор; 15 — седалищная ость; 16 — верхняя задняя подвздошная ость
Лобковый симфиз (symphysis pubica) соединяет обращенные друг к другу симфизальные поверхности лобковых костей, покрытые хрящом и сращенные между собой посредством волокнисто-хрящевого межлобкового диска (discus interpubicum), внутри которого находится расположенная в сагиттальной плоскости щелевидная полость. Лобковый симфиз также укреплен связками. Толстая верхняя лобковая связка (lig. pubicum superius), расположенная над симфизом, соединяет лобковые кости в поперечном направлении. Дугообразная связка лобка (lig. arcuatum pubis) — широкая (до 1 см) фиброзная пластинка, которая прилежит к симфизу снизу и заполняет вершину подлобкового угла (angulus subpubicus), образованного нижними ветвями правой и левой лобковых костей.
Таз (pelvis) у человека широкий и короткий (высотно-широтный указатель составляет 70-85), крылья подвздошных костей широкие. Расположенные между крестцом и тазовой костью вне сустава мощные крестцовобугорная и крестцово-остистая связки углубляют полость таза, укрепляют его и, замыкая седалищные вырезки, превращают их в большое и малое седалищное отверстия, через которые проходят мышцы, сосуды и нервы.
Крестцово-бугорная связка (lig. sacrotuberale) начинается на седалищ- ном бугре седалищной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к латеральному краю крестца и копчика. Вверху часть волокон этой связки переходит в пучки задней крестцово-подвздошной связки и вместе с ней прикрепляется к нижней задней подвздошной ости. Продолжением крестцово-бугорной связки кпереди и книзу является серповидный отросток, прикрепляющийся к ветви седалищной кости. Крестцово-остистая связка (lig. sacrospinale), расположенная кпереди
и сверху от крестцово-бугорной, начинается на седалищной ости и прикрепляется к латеральной части крестца и боковой поверхности копчика.
Пограничная линия, образованная дугообразной линией подвздошной и гребнями лобковых костей, сзади — мысом крестца, спереди — верхним краем лобкового симфиза, разделяет таз на два отдела — большой таз и малый таз. Большой таз (pelvis major) образован крыльями подвздошных костей и телом V поясничного позвонка. Спереди большой таз не имеет костных стенок. Полость большого таза является нижней частью брюшной полости.
Малый таз (pelvis minor) представляет собой суженную книзу костную полость, ограниченную лобковым симфизом и ветвями лобковых костей (спереди), внутренней поверхностью тазовых костей ниже пограничной линии, крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками (по бокам), тазовой поверхностью крестца и передней поверхностью копчика (сзади). Запирательное отверстие, расположенное на боковой стенке таза, закрыто фиброзной запирательной мембраной (membrana obturatoria), которая, перекидываясь через запирательную борозду, образует отверстие-канал. Запирательный канал (canalis obturatorius) длиной 2-2,5 см, расположенный в пределах верхнего края запирательного отверстия, образован запирательной бороздой лобковой кости и верхним краем внутренней запирательной мышцы. Наружное отверстие канала расположено под гребенчатой мышцей. Через канал выходят запирательные артерия и нерв из полости таза к приводящим мышцам бедра.
На боковой стенке малого таза находятся также упомянутые большое и малое седалищные отверстия, через которые из полости таза в ягодичную область проходят мышцы, сосуды и нервы. Большое седалищное отверстие (for. ischiadicum majus) ограничено крестцово-остистой связкой и большой седалищной вырезкой, малое седалищное отверстие (for. ischiadicum minus) — крестцово-бугорной и крестцово-остистой связками и малой седалищной вырезкой. Через большое седалищное отверстие проходят грушевидная мышца, верхние ягодичные артерия и нерв, одноименные вены, седалищный нерв, нижние ягодичные артерия и нерв, задний кожный нерв бедра, половой нерв и внутренняя половая артерия, одноименные вены. Через малое седалищное отверстие проходят внутренняя запирательная мышца, внутренняя половая артерия и половой нерв, а также вены. Вход в малый таз — верхняя апертура таза (apertura pelvis superior) ограничен упомянутой пограничной линией. Выход из малого таза — нижняя апертура таза (apertura pelvis inferior) образован сзади копчиком, по бокам — крестцово-бугорными связками,
седалищными буграми, ветвями седалищных костей, нижними ветвями лобковых костей, а спереди — лобковым симфизом.
При вертикальном положении тела человека верхняя апертура таза наклонена кпереди и вниз, образуя с горизонтальной плоскостью острый угол 45-50?. Степень наклона таза варьирует у одного и того же человека в зависимости от возраста и положения тела. Так, в раннем дет- стве угол наклона таза составляет 50-60?, с возрастом угол наклона таза уменьшается. При сидении этот угол значительно уменьшается и плоскость входа в малый таз расположена почти горизонтально, в вертикальном положении он увеличивается до максимума.
Таз взрослого человека имеет четко выраженные половые различия. Особенности женского таза сводятся в основном к его большим размерам, большему объему и увеличению нижней апертуры (рис. 111). Это связано с функцией — таз является вместилищем развивающегося плода, который во время родов выходит через нижнюю апертуру таза. У женщин таз шире и ниже, все его размеры больше, чем у мужчин. Кости женского таза тоньше, чем у мужского. Крестец мужчины более узкий и вогнутый, а мыс выдается вперед. У женщин крестец шире и уплощен, мыс выражен меньше, чем у мужчин, поэтому верхняя апертура женского таза более округлая, чем мужского. Подлобковый угол, под которым соединяются нижние ветви лобковых костей, у мужчин острый (около 50-60?), у женщин приближается к прямому или даже тупому (75-100?), его вершина более закруглена, а ограничивающие его ниж- ние ветви лобковых костей образуют лобковую дугу (arcus pubis). Лобко- вый симфиз имеет наиболее выраженные половые особенности строения. У женщин симфиз короче (по высоте), межлобковый диск более толстый, чем у мужчин. Небольшие движения в лобковом симфизе у женщин возможны во время родов, у мужчин движения отсутствуют.
Седалищные бугры и крылья подвздошных костей у женщин расположены дальше друг от друга. Так, расстояние между обеими верхними передними подвздошными остями у женщин составляет 25-27 см, у мужчин — 22-23 см. Нижняя апертура женского таза шире, она имеет форму поперечного овала (у мужчин — продольного овала), а объем таза больше. Наклон таза (угол между плоскостью пограничной линии и горизонтальной плоскостью) также больше у женщин (55-60?), чем у мужчин (50-55?).
Большое значение в акушерской практике имеют размеры входа в малый таз и выхода из него. Знание этих размеров необходимо для предсказания течения и планируемой тактики родов. Так, истинная, или гинекологическая, конъюгата (conjugata vera, s. conjugata gynecologica),
Рис. 111. Таз женский. Размеры большого и малого таза: А — вид сверху: 1 — расстояние между гребнями подвздошных костей (дист. «cristarum»); 2 — поперечный размер входа в малый таз; 3 — расстояние между передними верхними остями; 4 — косой размер входа в малый таз; 5 — прямой размер (истинная конъюгата); 6 — лобковый симфиз; 7 — подвздошно-лобковое возвы- шение; 8 — верхняя передняя подвздошная ость; 9 — крыло подвздошной кости; 10 — крестцово-подвздошное сочленение; Б — сагиттальный распил, вид изнутри (со стороны полости таза): 1 — наружная конъюгата; 2 — прямой размер (полости таза); 3 — ось тазовой кости; 4 — прямой размер (выхода из полости таза); 5 — диагональная конъюгата; 6 — истинная (гинекологическая) конъюгата
представляющая собой расстояние между лобковым симфизом и мысом, равна 10,5-11 см. Поперечный диаметр (diameter transversa) — расстояние между наиболее удаленными точками входа в малый таз составляет 13 см. Косой диаметр (diameter obliqua) — расстояние между крестцово-под- вздошным суставом, с одной стороны, и подвздошно-лобковым возвышением — с другой, равен 12 см.
Прямой размер (диаметр) выхода из малого таза представляет собой расстояние между верхушкой копчика и нижним краем симфиза (9-11 см). Поперечный размер (диаметр) выхода из малого таза (расстояние между внутренними краями седалищных бугров) равен 10,5-11 см.
Большое практическое значение в акушерской и гинекологической практике имеют межостный размер (distantia interspinosa) — расстояние между передними верхними остями, равный у женщин 25-27 см, меж- гребневый размер (distantia cristarum) — расстояние между наиболее удаленными точками крыльев подвздошных костей, равное 28-30 см, и межвертельный размер (distantia intertrochanterica) — расстояние между большими вертелами бедренных костей, равное 30-31 см.
Таз новорожденного значительно отличается от таза взрослого человека. Таз новорожденного имеет воронкообразную форму, его переднезадний диаметр больше поперечного. Крестцовый мыс выражен слабо, пограничная линия имеет округлую форму. Подвздошная кость расположена более вертикально. Крестец новорожденного относительно большой, он занимает около 30\% окружности таза (у взрослого человека около 26\%) и менее глубоко вклинен между тазовыми костями. Некоторые половые отличия выражены уже у новорожденных. Так, у мальчиков тазовые кости более массивны, крылья подвздошных костей более прямые, крестец шире, лонный угол острее, а форма таза более воронкообразная, чем у девочек. Форма входа в полость малого таза у мальчиков приближается к треугольной, у девочек — к овалу, лонный угол у мальчиков (66-67?)
Рис. 112. Тазобедренный сустав, правый: А — фронтальным распилом вскрыта полость тазобедренного сустава: 1 — тазовая кость; 2 — суставный хрящ; 3 — полость сустава; 4 — связка головки бедренной кости; 5 — вертлужная губа; 6 — поперечная связка вертлужной впадины; 7 — связка — круговая зона; 8 — большой вертел; 9 — головка бедренной кости; Б — связки сустава, вид спереди: 1 — нижняя передняя подвздошная ость; 2 — подвздошно-бедренная связка; 3 — суставная капсула; 4 — лобково-бедренная связка; 5 — запирательный канал; 6 — запирательная мембрана; 7 — малый вертел;
8 — бедренная кость; 9 — большой вертел
меньше, чем у девочек (77-78?). После рождения форма и величина таза по мере увеличения возраста постепенно изменяются. Седалищные бугры отодвигаются латерально, запирательные отверстия увеличиваются и располагаются косо, малый таз принимает цилиндрическую форму. С ростом тазовой кости в толщину и формированием края вертлужной впадины (в возрасте 1-3 лет) головка бедренной кости глубже погружается в полость сустава, круговая зона смещается в сторону шейки бедренной кости. В 8-10 лет начинают появляться половые различия таза, особенно быстрый рост таза происходит в препубертатном периоде.
В течение жизни человека таз претерпевает существенные изменения. В пожилом и старческом возрасте таз наклоняется кзади, крылья подвздошных костей также занимают более наклонное положение, крылья и
гребни подвздошных костей, седалищные бугры, ветви седалищных и лонных костей истончаются.
Тазобедренный сустав (articulatio сoхае) шаровидный, многоосный, образован полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости (рис. 112). Волокнисто-хрящевая вертлужная губа (labrum acetabulare), сращенная с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю. Суставная капсула на тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины, оставляя вертлужную губу внутри полости сустава. На бедренной кости капсула прикрепляется спереди вдоль межвертельной линии, сзади — немного отступя кнутри от межвертельного гребня. Таким образом, шейка бедра находится внутри суставной полости. Связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris), окутанная синовиальной мембраной, с одной стороны прикрепляется к ямке головки бедренной кости, с другой — к тазовой кости в области вырезки вертлужной впадины и к поперечной связке вертлужной впадины (lig. transversum acetabuli). Таким образом, связка головки бедра внутрисуставная. Она препятствует чрезмерному приведению и наружной ротации бедра. Кроме этой внутрисуставной связки тазобедренный сустав укреплен несколькими толстыми, прочными связками, расположенными в толще капсулы этого сустава или на ее поверхности (см. рис. 112)
Поперечно ориентированная связка — круговая зона (zona orbicularis), проходящая в толще фиброзной мембраны тазобедренного сустава, представляет собой пучок круговых волокон, которые охватывают шейку бедренной кости в виде петли и прикрепляются к подвздошной кости под нижней передней подвздошной остью.
Подвздошно-бедренная связка (lig. iliofemorale) мощная (толщиной до 1 см), начинается на переднем крае нижней передней подвздошной ости, спускается вниз и прикрепляется к межвертельной линии. Эта связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, медиальная ее часть препятствует ротации бедра кнутри, латеральная часть — кнаружи. Кнутри от подвздошно-бедренной располагается лобково-бедренная связка (lig. pubofemorale) треугольной формы, которая начинается широким основанием от верхней ветви лобковой кости и тела подвздошной кости у места его сращения с лобковой костью. Вершина этой связки прикрепляется к медиальному краю межвертельной линии бедренной кости. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнаружи и отведению. Более тонкая седалищно-бедренная связка (lig. ischiofemorale), расположенная на задней стороне сустава, начинается
на теле седалищной кости, идет почти горизонтально кнаружи и прикрепляется к вертикальной ямке большого вертела. Связка препятствует чрезмерному разгибанию бедра, его ротации кнутри и приведению. Волокна всех трех связок прочно сращены с фиброзной мембраной капсулы тазобедренного сустава и надежно его укрепляют. Посредством тазобед- ренных суставов тяжесть тела передается на нижние конечности.
В тазобедренном суставе осуществляются движения вокруг фронтальной, сагиттальной и вертикальной осей: сгибание — до 85-90? (при согнутом коленном суставе голени до 120?), разгибание (до 12-13?), отведение (до 40?), приведение (до 20?), поворот кнутри (до 35?), поворот кнаружи (до 15?). Мощная подвздошно-бедренная связка тормозит разгибание.
Морфологические особенности тазобедренного сустава существенно изменяются в течение жизни человека. У новорожденного вертлужная впадина уплощенная, имеет овальную форму. Бóльшая часть головки бедра практически находится вне ее. Суставная капсула тонкая, связочный аппарат развит слабо. В период раннего детства углубляется вертлужная впадина, формируется ее край, головка бедренной кости входит в глубь впадины, а круговая зона смещается в направлении шейки бедренной кости. Лишь у подростков круговая зона полностью окружает шейку бедренной кости.
Тазобедренный сустав кровоснабжается ветвями медиальной и латеральной артерий, огибающих бедренную кость (из глубокой артерии бедра) и запирательной артерии. Кровь оттекает в глубокие вены таза и бедра. Лимфа оттекает в глубокие паховые лимфатические узлы. Иннервация осуществляется ветвями запирательного, бедренного и седалищного нервов.
Коленный сустав (articuldtio genus) самый крупный у человека, сложный, комплексный, двухосный, мыщелковый, образован мыщелками и надколенниковой поверхностью бедренной кости, верхней суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью надко- ленника (рис. 113 и 114). В суставе имеются два фиброзно-хрящевых мениска полулунной формы, на разрезе они треугольные. Это медиальный мениск (meniscus medialis), узкий, и латеральный мениск (meniscus lateralis), более широкий и толстый (до 8 мм у края).
Наружный толстый край каждого мениска сращен с капсулой, а истонченный обращен внутрь сустава. Мениски прикреплены своими концами к межмыщелковому возвышению большеберцовой кости, передние концы менисков соединены поперечной связкой колена (lig. transversum genus). Тонкая, свободная, широкая суставная капсула прикрепляется на бедренной кости, отступя на 1 см от края суставной поверхности.
Рис. 113. Коленный сустав, правый, вид спереди (суставная капсула удалена,
сухожилие четырехглавой мышцы бедра с надколенником оттянуто вниз): 1 — надколенниковая поверхность; 2 — задняя крестообразная связка; 3 — передняя крестообразная связка; 4 — поперечная связка колена; 5 — медиальный мениск; 6 — коллатеральная большеберцовая связка; 7 — надколенниковая связка; 8 — суставная поверхность надколенника; 9 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 10 — межкостная перепонка голени; 11 — головка малоберцовой кости; 12 — передняя связка головки малоберцовой кости; 13 — сухожилие двуглавой мышцы бедра; 14 — латеральный мениск; 15 — коллатеральная малоберцовая связка
Рис. 114. Коленный сустав, вид сзади (суставная капсула удалена): 1 — бедренная кость; 2 — латеральный мыщелок; 3 — сухожилие подколенной мышцы; 4 — передняя крестообразная связка; 5 — задняя крестообразная связка; 6 — латеральный мениск коленного сустава; 7- латеральный мыщелок большеберцовой кости; 8 — коллатеральная малоберцовая связка; 9 — задняя связка головки малоберцовой кости; 10 — головка малоберцовой кости; 11- медиальный мыщелок большеберцовой кости; 12 — медиальный мениск; 13 — задняя менискобедренная связка; 14 — коллатеральная большеберцовая связка; 15 — медиальный мыщелок (бедренной кости)
На большеберцовой кости и на надколеннике капсула крепится по краям их суставных поверхностей, срастается с наружными краями обеих менисков. Синовиальная мембрана образует многочисленные складки, содержащие жировую клетчатку. Это парные крыловидные складки (plicae alares), расположены книзу и по бокам от надколенника, они внедряются в полость сустава между сочленяющимися костями; непарная поднадколенниковая синовиальная складка (plica synovialis infrapatellaris) идет от надколенника вниз, к переднему межмыщелковому полю, разделяя полость сустава на левую и правую части.
Большое число внутри- и внесуставных связок укрепляют коленный сустав. Малоберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale fibulare), толщиной около 5 мм, начинается на латеральном надмыщелке бедренной кости и прикрепляется к латеральной поверхности головки малоберцовой кости. Большеберцовая коллатеральная связка (lig. collaterale tibiale), шириной 10-12 мм, сращенная с капсулой сустава, вверху начинается на медиальном надмыщелке бедренной кости, прикрепляется к наиболее выступающей части медиального края большеберцовой кости. Коллатеральные связки ограничивают разгибание и повороты голени кнаружи. Косая подколенная связка (lig. popliteum obliquum) располагается на задней стороне суставной капсулы, начинается на задне-медиальном крае медиального мыщелка большеберцовой кости, направляется по задней поверхности сустава кверху и кнаружи, вплетается в капсулу сустава и прикрепляется к задней поверхности бедренной кости над ее латеральным мыщелком. Волокна этой связки являются продолжением сухожилия полуперепончатой мышцы и, изогнувшись, направляются латерально и кверху. Дугообразная подколенная связка (lig. popliteum arcuatum) также расположена на задней поверхности сустава, начинается на задней стороне головки малоберцовой кости и латерального надмыщелка бедра, поднимается вверх, дугообразно изгибается в медиальную сторону, частично прикрепляясь к средней части косой подколенной связки, далее, спускаясь вниз, прикрепляется к задней поверхности большеберцовой кости.
Связка надколенника (lig. patellae) — толстый широкий фиброзный тяж, расположенный между надколенником и бугристостью большеберцовой кости, является частью сухожилия четырехглавой мышцы бедра. Медиальная и латеральная поддерживающие связки надколенника (retinaculum patellae mediale et retinaculum patellae laterale) являются внутренними и наружными пучками сухожилия четырехглавой мышцы бедра, перекидывающимися от надколенника к латеральному и медиальному надмыщелкам бедра. Внутри коленного сустава расположены две крестообразные связки.
Передняя крестообразная связка (lig. cruciatum anterius) начинается на ме- диальной поверхности латерального мыщелка бедренной кости и прикрепляется к переднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка (lig. cruciatum posterius) начинается на латеральной поверхности медиального мыщелка, идет кзади и книзу и прикрепляется к заднему межмыщелковому полю большеберцовой кости. Внутрисуставные крестообразные связки, покрытые синовиальной мембраной, ограничивают сгибание, разгибание и вращение голени внутрь.
Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок (рис. 115). Наднадколенниковая сумка (bursa suprapatellaris) расположена между дистальным эпифизом бедренной кости и сухожилием четырехглавой мышцы бедра (выше надколенника). Глубокая поднадколенниковая сумка (bursa infrapatellaris profunda) залегает между связкой надколенника и проксимальным эпифизом большеберцовой кости. Подкожная преднадколенниковая сумка (bursa subcutanea prepatellaris) находится на передней поверхности коленного сустава, на уровне надколенника в слое подкожной клетчатки.
Движения в коленном суставе совершаются вокруг фронтальной оси — разгибание (до 180?), сгибание (до 130?) и вокруг продольной (вертикальной) оси при согнутом коленном суставе — повороты внутрь (до 10?), кнаружи (до 40?). При сгибании в коленном суставе расслабляются коллатеральные связки, создаются возможности для вращательных движений вокруг продольной оси. При этих движениях мениски скользят по суставной поверхности большеберцовой кости. Крестообразные связки ограничивают поворот внутрь, а коллатеральные связки тормозят движение кнаружи. При разогнутом суставе коллатеральные связки натягиваются, мыщелки бедренной кости упираются в проксимальный эпифиз большеберцовой кости, бедро и голень составляют единую прочную опору.
Возрастные особенности коленного сустава значительны. Медиальный и латеральный мыщелки бедренной кости новорожденного почти одинакового размера. Суставная капсула натянута, плотная, связки не сформированы, а мениски представляют собой тонкие соединительнотканные пластинки. Короткие крестообразные связки коленного сустава значительно ограничивают размах движений в суставе. В течение первых 5 лет жизни мениски интенсивно растут. В подростковом возрасте они достигают формы и размеров взрослого человека. Начиная с юношеского возраста эластичность суставного хряща постепенно уменьшается. В возрасте 8-12 лет мыщелки бедренной кости принимают форму, типичную для взрослого человека. Надколенниковая сумка у новорожденного не сообщается с полостью сустава, она формируется в течение
Рис. 115. Синовиальные сумки и связки коленного сустава. Сагиттальный распил: 1 — сухожилие четырехглавой мышцы бедра; 2 — кожа; 3 — поднадколенниковая сумка; 4 — суставная поверхность надколенника; 5 — надколенник; 6 — подкожная преднадколенниковая сумка; 7 — медиальный мыщелок бедренной кости; 8 — поднадколенниковая синовиальная складка; 9 — крыловидные складки; 10 — глубокая поднадколенниковая сумка; 11 — связка надколенника; 12 — большеберцовая кость; 13 — икроножная мышца (латеральная головка); 14 — подколенная мышца; 15 — задняя крестообразная связка; 16 — передняя крестообразная связка; 17 — суставная капсула; 18 — подколенные сосуды; 19 — двуглавая
мышца бедра
первых лет жизни, но в 6\% случаев эта сумка и у взрослого человека не связана с полостью коленного сустава. На рентгенограммах коленного сустава вследствие наличия менисков рентгеновская суставная щель имеет большую высоту. Примерно в средней части суставная щель изогнута над межмыщелковым возвышением большеберцовой кости. Четко видны на снимках не только бедренная и большеберцовой кости, но и надколенник. Последний наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости. Между медиальным и латеральным мыщелками находится более светлый участок, соответствующей межмыщелковому возвышению. Мениски видны только при специальном исследовании.
Коленный сустав кровоснабжается из суставной сети, образованной артериями латеральной и медиальной верхними и нижними коленными и средней коленной (из подколенной артерии), нисходящей коленной (из глубокой артерии бедра), передней и задней большеберцовыми воз- вратными артериями (из передней большеберцовой артерии). Кровь оттекает в глубокие вены: передние большеберцовые, подколенную и бедренную. Отток лимфы осуществляется по лимфатическим сосудам в подколенные лимфатические узлы. Капсула иннервируется ветвями большеберцового и общего малоберцового нервов.
Соединения костей голени. У голени имеются прерывные и непрерывные соединения. Соединения между большеберцовой и малоберцовой костями практически неподвижны, это связано с опорной функцией голени и участием малоберцовой кости в образовании голеностопного сустава. Между межкостными краями большеберцовой и малоберцовой костей натянута толстая межкостная перепонка голени (membrana interossea cruris). В верхней и нижней частях перепонки имеются отверстия, через которые проходят сосуды и нервы.
Соединения костей голени представлены межберцовым суставом и межберцовым синдесмозом. Межберцовый сустав (articulatio tibiofibularis) плоский, малоподвижный, образован малоберцовой суставной поверхностью большеберцовой кости и суставной поверхностью головки ма- лоберцовой кости. Туго натянутая суставная сумка прикрепляется по краям суставных поверхностей. Передняя и задняя связки головки мало- берцовой кости (ligg. capitis fibulae anterius et posterius) укрепляют капсулу сустава спереди и сзади. Межберцовый синдесмоз (syndesmosis tibiofibularis) плоский, малоподвижный, образован малоберцовой вырезкой большеберцовой кости и суставной поверхностью латеральной лодыжки мало- берцовой кости. В синдесмоз часто впячивается синовиальная мембрана голеностопного сустава, превращая его в нижний межберцовый сустав. Передняя и задняя межберцовые связки (ligg. tibiofibularia), расположенные
между латеральной лодыжкой и большеберцовой костью, укрепляют это соединение.
Соединение костей стопы. Стопа как целое. Стопа несет на себе всю тяжесть тела, являясь органом опоры и передвижения. Это накладывает существенный отпечаток на ее строение и характер соединения костей. Все суставы стопы можно разделить на группы: 1) сочленения стопы с голенью; 2) сочленения костей предплюсны между собой; 3) сочленения между костями предплюсны и плюсны; 4) сочленения костей пальцев. Все эти суставы укреплены прочными связками (рис. 116).
Голеностопный (надтаранный) сустав (articulatio talocruralis) сложный, блоковидный, одноосный, образован суставными поверхностями обеих лодыжек, нижней суставной поверхностью большеберцовой кости и блоком таранной кости. Суставная капсула на передней поверхности костей голени и на таранной кости прикрепляется на 5-8 мм кпереди от суставного хряща, кзади и с боков — по линии суставного хряща. По бокам сустава капсула прочная и толстая, спереди и сзади — тонкая, образует складки.
Суставная капсула укреплена прочными связками. Толстая медиальная (дельтовидная) связка (lig. mediale, s. deltoideum) начинается на медиальной лодыжке, спускается вниз и прикрепляется своим расширенным концом к ладьевидной, таранной и пяточной костям. Связка состоит из четырех частей: большеберцово-ладьевидной, большеберцово-пяточной, передней и задней большеберцово-таранных связок. Тонкая, короткая, четырехугольная передняя таранно-малоберцовая связка (lig. talofibulare anterius) соединяет наружную поверхность латеральной лодыжки с шейкой таранной кости. Задняя таранно-малоберцовая связка (lig. tabofibulare posterius) начинается на латеральной лодыжке, направляется кзади и прикрепляется к заднему отростку таранной кости. Пяточно -малоберцовая связка (lig. calcaneofibulare) начинается на латеральной лодыжке, идет вниз и прикрепляется к наружной поверхности пяточной кости.
В голеностопном суставе осуществляется тыльное и подошвенное сгибание вокруг фронтальной оси (общий объем 60-70?). При подошвенном сгибании могут совершаться незначительные боковые движения, так как при этом узкая часть таранной кости входит в широкий промежуток между лодыжками.
Кровоснабжение голеностопного сустава осуществляется от медиальной и латеральной артериальных лодыжковых сетей, которые образованы лодыжковыми ветвями передней и задней большеберцовых и малоберцовой артерий. Кровь оттекает в одноименные глубокие вены. Лимфа оттекает в подколенные лимфатические узлы. Капсула сустава иннервируется ветвями большеберцового и глубокого малоберцового нервов.
Рис. 116. Связки и суставы стопы, правой, вид сверху и справа: 1 — большеберцовая кость; 2 — медиальная (дельтовидная) связка; 3 — пяточноладьевидная связка; 4 — пяточно-кубовидная связка; 5 — тыльные клиноладьевидные связки; 6 — межкостные плюсневые связки; 7 — тыльные предплюснеплюсневые связки; 8 — тыльная клинокубовидная связка; 9 — тыльная пяточнокубовидная связка; 10 — латеральная таранно-пяточная связка; 11 — пяточномалоберцовая связка; 12 — латеральная лодыжка; 13 — передняя таранно-малоберцовая связка; 14 — передняя межберцовая связка; 15 — межкостная перепонка голени; 16 — медиальная лодыжка
Межплюсневые суставы. Подтаранный сустав (articulatio subtalaris) цилиндрический, одноосный, образован задней пяточной суставной поверхностью таранной кости и задней таранной суставной поверхностью пяточной кости. Тонкая, свободная суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Таранно-пяточно-ладьевидный сустав (articulatio talocalcaneonavicularis) шаровидный, образован ладьевидной, передней и средней пяточными суставными поверхностями таранной кости, передней и средней таранными суставными поверхностями пяточной кости и задней суставной поверхностью ладьевидной кости. Суставная поверхность пяточной кости дополняется поверхностью подошвенной пяточно-ладьевидной связки. В зоне ее контакта с головкой таранной кости в толще связки имеется слой волокнистого хряща. Движения в суставе возможны только вокруг сагиттальной оси, которая проходит через медиальную часть головки таранной кости и выходит на латеральной поверхности пяточной кости. Этот сустав совместно с подтаранным функционирует как комбинированный сустав. Объем движения в этих суставах ограничен. Суставная капсула, прикрепляющаяся по краям суставных поверхностей, укреплена связками. Очень прочная межкостная таранно-пяточная связка (lig. talocalcaneum interosseum), расположенная в пазухе предплюсны, соединяет обращенные друг к другу поверхности борозд пяточной и таранной костей. Подошвенная пяточно-ладьевидная связка (lig. calcaneonaviculare plantare), натянутая между нижнемедиальным краем опоры таранной кости, пяточной костью и нижней поверхностью ладьевидной кости, поддерживает головку таранной кости. При ее растяжении головка таранной кости опускается и стопа уплощается. Таранно-ладье- видная связка (lig. talonaviculare) начинается на тыльной поверхности шейки таранной кости и прикрепляется к ладьевидной кости.
Поперечный сустав предплюсны (шопаров сустав) (articulatio tarsi transversa) образован двумя суставами: пяточно-кубовидным и таранноладьевидным. Последний по существу является частью таранно-пяточ- но-ладьевидного сустава. Суставные полости этих двух суставов образуют S-образную линию, идущую поперек длинной оси стопы.
Пяточно-кубовидный сустав (articulatio calcaneocuboidea) образован кубовидной суставной поверхностью пяточной кости и задней суставной поверхностью кубовидной кости. Суставная полость обычно изолирована от других суставов, иногда сообщается с полостью таранно- пяточно-ладьевидного сустава. Суставная капсула с медиальной стороны толстая и туго натянутая, с латеральной — тонкая, свободная. Короткая, прочная подошвенная пяточно-кубовидная связка (lig. calcaneocuboideum
plantare) соединяет подошвенные поверхности обеих костей. Длинная подошвенная связка (lig. plantare longum) — самая мощная связка стопы, начинается на нижней поверхности пяточной кости и, веерообразно расширяясь, прикрепляется к основаниям II-V плюсневых костей (рис. 117). Перекидываясь на кубовидной кости через борозду сухожилия малоберцовой мышцы, она превращает борозду в канал.
Рис. 117. Подошвенные связки стопы:
1 — фиброзное влагалище сухожилия большого пальца стопы; 2 — подошвенные связки; 3 — первый предплюсне-плюсневый сустав; 4 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 5 — подошвенные клиноладьевидные связки; 6 — сухожилие передней большеберцовой мышцы; 7 — подошвенная кубовидно-ладьевидная связка; 8 — сухожилие задней большеберцовой мышцы; 9 — подошвенная пяточно-ладьевидная связка; 10 — сухожилие длинного сгибателя пальцев; 11 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца стопы; 12 — длинная подошвенная связка; 13 — сухожилие длинной малоберцовой мышцы; 14 — сухожилие короткой малоберцовой мышцы; 15 — подошвенные плюсневые связ- ки; 16 — коллатеральные связки;
17 — плюсне-фаланговый сустав;
18 — межфаланговый сустав стопы;
19 — капсула сустава (третьего пальца)
Таранно-ладьевидный сустав (articulatio talonaviculare) шаровидный, являющийся частью поперечного сустава предплюсны, образован суставной поверхностью головки таранной кости и проксимальной суставной поверхностью ладьевидной кости.
Кроме связок, укрепляющих пяточно-кубовидный и пяточно-ладьевидный суставы по отдельности, имеется раздвоенная связка (lig. bifurcatum), общая для этих двух суставов. Эта связка начинается на верхнем крае пяточной кости и делится на два пучка: это пяточно-ладьевидная связка (lig. calcaneonaviculare), которая прикрепляется на задне-латераль- ном крае ладьевидной кости, и пяточно-кубовидная (lig. calcaneocuboideum), прикрепляющаяся на тыльной поверхности кубовидной кости. Раздвоенную связку называют ключом Шопарова сустава, так как при ее рассечении поперечный сустав предплюсны легко расчленяется.
Клино-ладьевидный сустав (articulatio cuneonavicularis) плоский, малоподвижный, образован задними суставными поверхностями клиновидных костей и дистальной суставной поверхностью ладьевидной кости. Суставная щель продолжается между клиновидными костями, иногда она посредством этих выпячиваний сообщается с полостью предплюс- не-плюсневых суставов. Суставная капсула, прикрепленная по краю суставных хрящей сочленяющихся поверхностей, укреплена связками: тыльными и подошвенными клино-ладьевидными (ligg. cueonavicularia dorsalia et plantaria), межкостными межклиновидными (ligg. intercuneiformia interossea) и тыльными (ligg. intercuneiformia dorsalia), а также тыльными и подошвенными межклиновидными (ligg. intercuneiformia dorsalia et plantaria).
В межплюсневых суставах совершаются сочетанные движения: повороты пяточной кости вместе с ладьевидной и передним концом стопы вокруг косой сагиттальной оси. При повороте стопы внутрь (пронация) латеральный край стопы приподнимается, при повороте кнаружи (су- пинация) приподнимается медиальный край, тыльная поверхность стопы поворачивается в латеральную сторону (общий объем движения вокруг сагиттальной оси не превышает 55?).
Предплюсно-плюсневые суставы (articulationes tarsometatarseae — лисфранков сустав) плоские, малоподвижные, сформированы суставными площадками дистальных поверхностей трех клиновидных и кубовидной костей и основаниями пяти плюсневых костей. При этом образуются 3 изолированных сустава: 1) сочленение медиальной клиновидной и I плюсневой кости; 2) сочленение II и III плюсневых костей с промежуточной и латеральной клиновидными костями; 3) сочленение кубовидной кости с IV и V плюсневыми костями. Капсулы суставов, прикрепленные
по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными предплюсне-плюсневыми (ligg. tarsometatarsea dorsalia et plantaria) и межкостными клино-плюсневыми связками (ligg. cuneometatarsea interossea). Из последних медиальная связка, соединяющая медиальную клиновидную кость со II плюсневой, называется ключом лисфранкова сустава.
Межплюсневые суставы (articulationes intermetatarseae) образованы обращенными друг к другу поверхностями плюсневых костей. Их суставные капсулы, прикрепляющиеся по краям суставных поверхностей, укреплены тыльными и подошвенными плюсневыми связками (ligg. metatarsea dorsalia et plantaria), которые направлены поперечно, и меж- костными плюсневыми связками (ligg. metatarsea interossea), соединяющими обращенные друг к другу поверхности плюсневых костей.
Плюсне-фаланговые суставы (articulationes metatarsophalangeae) эллип- соидные, двухосные, образованы суставными поверхностями головок плюсневых костей и оснований проксимальных фаланг. Очень тонкая и свободная суставная капсула прикрепляется по краям суставных поверхностей. Суставы укреплены несколькими связками. Это латеральные и медиальные коллатеральные связки (ligg. collateralia mediales et lateralis) (латеральные более толстые и прочные), подошвенные связки (ligg. plantaria), глубокая поперечная плюсневая связка (lig. metatarseum transversum profundum), которая идет поперечно от головки I до головки V плюсневой кости, срастаясь с капсулами плюснефаланговых суставов и соединяя головки всех плюсневых костей. В плюсне-фаланговых суставах осуществляется сгибание и разгибание пальцев (общий объем — до 90?), их незначительное приведение и отведение.
Межфаланговые суставы стопы (articulationes interphalangeae pedis) блоковидные, одноосные, образованы головками и основаниями соседних фаланг. Они аналогичны суставам кисти, но менее подвижны. Суставные сумки прикрепляются по краям суставных поверхностей. Они укреплены коллатеральными (ligg. collateralia) и подошвенными связками (ligg. plantaria). В межфаланговых суставах осуществляются сгибание и разгибание. Движения большого пальца более разнообразны, чем у остальных.
Суставы стопы кровоснабжаются ветвями подошвенной дуги и глубокой подошвенной ветви тыльной артерии стопы. Кровь оттекает в глубокие вены: малоберцовую, передние и задние большеберцовые. Отток лимфы осуществляется по лимфатическим сосудам в подколенные лим- фатические узлы. Иннервация ветвями медиальных и латеральных подошвенных нервов (от большеберцового нерва), поверхностного и глубокого малоберцовых нервов.
Своды стопы. Кости стопы значительно менее подвижны, чем кости кисти, так как стопа человека, утратив хватательную функцию, приспособилась для выполнения функции опоры и передвижения. В состав твердой основы стопы входит 10 костей: это ладьевидная, 3 клиновидные, кубовидная и 5 плюсневых костей, соединенных между собой при помощи суставов, укрепленных мощными связками. Стопа человека представлена пятью продольными и одним поперечным сводами (дугами), которые обращены выпуклостью кверху. Каждый продольный свод (рис. 118) начинается от одной и той же точки (бугра) пяточной кости и включает кости предплюсны и соответствующую плюсневую кость. В образовании первого свода участвуют I плюсневая, медиальная клиновидная кости, медиальная часть ладьевидной, таранная и пяточная кости. Наиболее длинным
Рис. 118. Строение сводов стопы: А — продольный свод (вторая дуга): 1 — пяточная кость; 2 — таранная кость; 3 — ладьевидная кость; 4 — промежуточная клиновидная кость; 5 — II плюсневая кость; 6 — фаланги II пальца; Б — поперечный свод: I — V — поперечный распил
плюсневых костей
и высоким является второй продольный свод, а наиболее низким и коротким — пятый. Каждый продольный свод имеет две точки опоры: пяточный бугор и головку плюсневой кости. Однако стопа в целом имеет 3 точки опоры: пяточный бугор и головки I и V плюсневых костей.
У ребенка младшего возраста (особенно 1-го года жизни) стопа находится в супинированном положении, поэтому при ходьбе ребенок ставит стопу на латеральный край, а не на всю подошву. С возрастом происходит опускание медиального края стопы (пронирование стопы). В поперечном направлении все 5 сводов стопы имеют неодинаковую высоту. Продольные своды, соединенные в своих передних отделах на уровне наиболее высоких точек, образуют поперечный свод стопы. В его формировании принимают участие ладьевидная, клиновидная и кубовидная кости. Сводчатая конструкция стопы у живого человека поддерживается благодаря форме костей, прочности связок (пассивные «затяжки» стопы) и тонусу мышц (активные «затяжки»).
Для укрепления продольных сводов стопы особенно важны длинная подошвенная связка, подошвенная пяточно-ладьевидная связка и подошвенный апоневроз. Для укрепления поперечного свода стопы служат поперечные связки подошвы: глубокая поперечная плюсневая, межкостные плюсневые и др. Продольно расположенные мышцы и их сухожилия, прикрепляющиеся к фалангам пальцев, укрепляют ее продольные своды, а поперечно лежащие мышцы и их сухожилия укрепляют ее поперечный свод. При расслаблении активных и пассивных «затяжек» своды стопы опускаются, стопа уплощается, развивается плоскостопие.
Благодаря сводчатому строению стопы тяжесть тела равномерно распределяется на всю стопу. При ходьбе, беге, прыжках своды выполняют роль амортизаторов. Своды также помогают приспособлению стопы к ходьбе и бегу по неровной поверхности.
Голеностопный сустав и суставы стопы имеют выраженные возрастные особенности строения. Капсула голеностопного сустава новорожденного очень тонкая, связки, особенно дельтовидная, развиты слабо. Линия поперечного сустава предплюсны почти прямая (у взрослого — S-образная).
По мере того, как ребенок начинает стоять, ходить, а также с окостенением костей стопы суставные поверхности укрепляются и окончательно формируются связочный аппарат и своды стопы. У ребенка младшего возраста (особенно 1-го года жизни) стопа находится в супинированном положении, поэтому при ходьбе ребенок ставит стопу
на латеральный край, а не на всю подошву. С возрастом происходит опускание медиального края стопы (пронирование стопы).
Рентгеноанатомия суставов нижних конечностей. У тазобедренного сустава видна округлая головка бедренной кости, на медиальной поверхности которой видно углубление с неровными краями — ямка головки. Рентгеновская суставная щель имеет полулунную форму. На рентгенограмме можно провести линию, соединяющую переднюю верхнюю подвздошную ость и седалищный бугор (линия Нелатона-Розера).
Коленный сустав имеет широкую рентгеновскую суставную щель (из-за наличия менисков), которая изогнута кверху над межмыщелковым возвышением большеберцовой кости. Надколенник наслаивается на дистальный эпифиз бедренной кости. Межмыщелковая ямка обусловливает более «светлый» участок, расположенный между медиальным и латеральным мыщелками бедренной кости.