Что такое предменструальный синдром?
Предменструальный синдром (ПМС) — сложный патологический симптомокомплекс, возникающий в предменструальные дни и про- являющийся нейропсихическими, вегетососудистыми и эндокринно-обменными нарушениями. Обычно симптомы ПМС возникают за 2-10 дней до менструации и исчезают сразу после начала менструации или в первые ее дни.
Каков патогенез ПМС?
Патогенез ПМС сложен и недостаточно изучен, о чем свидетельствует существование множества теорий, объясняющих его.
Основоположник гормональной терапии A. Frank предположил, что ПМС обусловлен избыточным уровнем эстрогенных гормонов, повышением эстрадиола и снижением прогестерона в лютеиновую фазу менструального цикла.
Другая теория — теория «водной интоксикации». Задержку жидкости у больных ПМС объясняют нейроэндокринными нарушениями, в частности изменениями в системе ренин-ангиотензин-альдостерон. Считается, что повышение секреции АКТГ гипофизом под влиянием стресса и высоких уровней серотонина и ангиотензина II способствуют увеличению продукции альдостерона. Предшественник ангиотензина II — ангиотензиноген — секретируется печенью под влиянием эстрогенов. Ренин является ферментом, который превращает ангиотензиноген в ангиотензин.
Какова роль эстрогенов в развитии отеков?
Эстрогены обладают способностью вызывать задержку натрия, что приводит к задержке жидкости в межклеточном пространстве и развитию отеков. При недостаточности прогестерона возникает задержка
жидкости в организме. К сожалению, механизм ее задержки в организме при ПМС точно не известен. Следовательно, теорией «водной интоксикации» нельзя объяснить все симптомы заболевания. Возможно, эстрогены могут вызывать задержку натрия и жидкости путем увеличения продукции альдостерона, однако только этим фактом нельзя объяснить возникновение отеков.
Какие существуют теории возникновения ПМС?
Наибольшее число сторонников имеет теория психосоматических нарушений, приводящих к развитию ПМС. При этом считают, что соматические факторы играют первостепенную роль, а психические следуют за биохимическими изменениями, возникающими в результате нарушений гормонального статуса.
Существует также аллергическая теория, согласно которой ПМС является результатом гиперчувствительности к эндогенному прогестерону.
В последние годы большая роль в патогенезе ПМС отводится пролактину. Полагают, что пролактин, являясь модулятором действия многих гормонов, способствует натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому влиянию вазопрессина.
Теория о роли простагландинов в возникновении ПМС предполагает, что нарушение их синтеза в мозге, молочных железах, желудочно-кишечном тракте, почках и в репродуктивной системе может способствовать появлению ряда симптомов ПМС: депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, боли внизу живота, метеоризма, повышения температуры тела. Дефицит простагландина Е1 может привести к аффективным расстройствам.
Недостаточность ненасыщенных жирных кислот в продуктах питания, а также магния, витамина В6, аскорбиновой кислоты и цинка играет большую роль в генезе ПМС, так как дефицит этих факторов питания способствует нарушению синтеза простагландина Е1.
Таким образом, ПМС является следствием дисфункции различных отделов ЦНС и возникает в результате воздействия неблагоприятных факторов у женщин с врожденной либо приобретенной неполноцен- ностью гипоталамо-гипофизарной системы. Возникновение различных форм ПМС, по-видимому, объясняется вовлечением в патологический процесс различных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного комплекса, а также различным характером нарушений биохимических процессов в этих областях.
Каковы клинические проявления ПМС?
Клинические проявления ПМС характеризуются большим разнообразием. В зависимости от преобладания в клинической картине тех или иных симптомов выделены 4 основные формы ПМС: нервно-психическая, отечная, цефалгическая, кризовая.
Какие выделяют стадии ПМС?
Выделяют 3 стадии ПМС: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную. При компенсированной стадии симптомы болезни с годами не прогрессируют, появляются во второй фазе менструального цикла и с наступлением менструации прекращаются. При субкомпенсированной стадии тяжесть заболевания с годами усугубляется, симптомы ПМС исчезают только с прекращением менструации. При декомпенсированной стадии симптомы ПМС продолжаются в течение нескольких дней после прекращения менструации, причем «светлые» промежутки между прекращением и появлением симптомов постепенно сокращаются.
Чем характеризуется клиника нервно-психической формы ПМС?
Клиническая картина нервно-психической формы ПМС характеризуется преобладанием таких симптомов, как раздражительность, депрессия, слабость, плаксивость, агрессивность. Среди частых, не менее выраженных жалоб следует отметить повышенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм, нагрубание молочных желез. Если у молодых женщин при ПМС преобладает депрессия, то в переходном возрасте отмечается агрессивность.
Какова клиническая картина отечной формы ПМС?
В клинической картине больных с отечной формой ПМС преобладают резко выраженное нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней, пальцев рук, вздутие живота, слабость, зуд кожи, повышенная чувствительность к запахам, потливость. У подавляющего числа больных с ПМС во вторую фазу менструального цикла отмечается задержка жидкости до 500-700 мл. У 20\% женщин, несмотря на отечность лица и вздутие живота, водный баланс остается положительным. Среди симптомов, наименее выраженных при отечной форме ПМС, отмечаются раздражительность, слабость, потливость.
Какова клиническая картина цефалгической формы ПМС?
В клинической картине больных с цефалгической формой ПМС преобладают: головная боль, раздражительность, тошнота, рвота, повышенная чувствительность к звукам и запахам, головокружение. Более чем у трети пациенток отмечаются депрессия, боль в области сердца, потливость, онемение рук, нагрубание молочных желез, отеки при положительном диурезе.
Головная боль при цефалгической форме ПМС характеризуется пульсирующей, дергающей болью, которая начинается в височной области и иррадирует в глазное яблоко. У женщин в это время появляются чувство «выпирания глазного яблока», отечность глаз. Головная боль сопровождается тошнотой и рвотой, при этом уровень артериального давления не изменяется.
У больных с цефалгической формой ПМС довольно часто возникают мигрень, заболевания желудочно-кишечного тракта и травмы черепа.
Чем характеризуется клиническая картина кризовой формы ПМС?
При кризовой форме ПМС в клинической картине преобладают симпатико-адреналовые кризы. Они начинаются с повышения АД, чувства сдавления за грудиной, появления страха смерти, сопровождаются похолоданием и онемением конечностей, сердцебиением при неизмененной ЭКГ. Довольно часто кризы заканчиваются обильным мочеотделением. Следует отметить, что у некоторых женщин даже незначительные подъемы систолического давления (на 10-20 мм рт. ст. от исходных цифр) провоцируют криз. Обычно кризы возникают вечером или ночью.
Кризы могут быть спровоцированы инфекционным заболеванием, усталостью, стрессами. В межкризовый период нередко беспокоят головные боли, раздражительность, подъем артериального давления. Как правило, кризы наблюдаются у женщин с нелеченными нервно-психической, отечной или цефалгической формами ПМС.
Какова частота и тяжесть клинических форм ПМС в различные возрастные периоды?
Наибольшая частота и тяжесть кризовой и цефалгической форм ПМС наблюдаются в переходном периоде жизни женщины; в возрасте 16-19 лет и 25-34 года отмечена наибольшая частота нервно-психической формы ПМС, в 20-24 года — отечной.
Какие гормональные изменения наблюдаются при различных формах ПМС?
При отечной форме ПМС снижен уровень прогестерона и повышено содержание серотонина в крови; при нервно-психической форме повышен уровень пролактина и гистамина; при цефалгической форме повышено содержание серотонина и гистамина у молодых женщин; при кризовой форме повышен уровень пролактина и серотонина во вторую фазу менструального цикла, а также отмечена гиперфункция коры надпочечников у женщин переходного возраста. Общим симптомом для всех клинических групп больных является относительная или абсолютная гиперэстрогения.
На чем основана диагностика ПМС?
Основа диагностики — циклический характер появления патологических симптомов.
Установлению диагноза помогает ведение в течение одного менструального цикла дневника-вопросника, в котором ежедневно отмечают все патологические симптомы.
Какие дополнительные методы исследования применяют при нервно-психической, отечной, цефалгической и кризовой формах ПМС?
При всех клинических формах ПМС необходимо обследование по тестам функциональной диагностики, а также определение пролактина, Е2, прогестерона в крови в обе фазы цикла.
При нервно-психической форме ПМС требуется консультация невропатолога и психиатра. Из дополнительных методов обследования назначают краниографию и ЭЭГ.
При отечной форме ПМС следует измерять диурез и количество выпитой жидкости в течение 3-4 дней в обе фазы цикла. Надо помнить, что в норме выделяется на 300-400 мл жидкости больше, чем выпива- ется. При болях и нагрубании молочных желез показано проведение маммографии в первую фазу менструального цикла. Исследуют также выделительную функцию почек, определяют показатели остаточного азота, креатинина и др.
При цефалгической форме ПМС выполняют ЭЭГ, РЭГ сосудов мозга, изучают состояние глазного дна и периферических полей зрения; производят рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела
позвоночника. Рекомендуется консультация невропатолога, окулиста, аллерголога.
При кризовой форме ПМС показано измерение диуреза и количества выпитой жидкости, АД. В целях дифференциальной диагностики с феохромоцитомой необходимо определить содержание катехоламинов в крови или моче и выполнить УЗИ надпочечников. Проводят также ЭЭГ, РЭГ, исследование полей зрения, глазного дна, размеров турецкого седла на краниограмме черепа. Эти больные нуждаются в обследовании у терапевтов и невропатологов.
Какое лечение проводят больным с ПМС?
Лечение больных с ПМС начинают с психотерапии, включающей доверительную беседу с пациенткой и объяснение сущности заболевания, аутогенной тренировки. Необходим совет, касающийся режима труда и отдыха, соблюдения диеты, особенно во вторую фазу менструального цикла, с ограничением кофе, чая, поваренной соли, жидкости, животных жиров, молока. Рекомендуют общий массаж или массаж воротниковой зоны, бальнеотерапию.
В связи с относительной или абсолютной гиперэстрогенией показана терапия гестагенами: дюфастон по 10 мг 2 раза в день с 16-го дня цикла в течение 10 дней, прогестерон с 18-го дня цикла 8-10 дней или по 200-300 мг в день с 17-го дня цикла. Молодым женщинам показано применение комбинированных эстроген-гестагенных препаратов (двухфазные или трехфазные контрацептивы — марвелонрегулон (этинилэстра-диол 30 мкг и дезогестрел 0,15 мг в 1 таблетке), трирегол (этинилэстрадиол и левоноргестрел по 30 мкг и 0,05 мг, 40 мкг и 0,075 мг, 30 мг и 125 мг соответственно в 1 таблетке).
В российских и зарубежных исследованиях было показано, что при использовании марвелона снижается частота развития большинства симптомов ПМС уже на третьем месяце применения препарата, а эффективность лечения ПМС составила от 33,3\% до 90\% в зависимости от выраженности симптомов (Межевитинова Е.А. 2003). В сравнительном исследовании Марвелона с моно- и трехфазными ОК, содержащими левоноргестрел (Bakstrom 1992), Марвелон в большей степени способствовал улучшению настроения женщин, чем ЛНГ-содержащие препараты.
При повышенном уровне серотонина и гистамина у больных с ПМС, в том числе при указании на аллергические реакции, назначают
антигистаминные препараты (тавегил, диазолин или терален) на ночь ежедневно за 2 дня до ухудшения состояния, включая первый день менструации.
Терален, являясь препаратом фенотиазинового ряда, обладает выраженным антигистаминным и антисеротониновым действием с седативной активностью подобно аминазину. Оказывает блокирующее влияние на дофаминергические рецепторы.
В целях улучшения кровоснабжения и энергетических процессов головного мозга и снижения секреции пролактина показано применение ноотропила по 1 капсуле (400 мг) 3-4 раза в день, аминалона по 0,25 г с 1-го дня цикла в течение 2-3 нед (2-3 цикла). Аминалон — γ-аминомасляная кислота (ГАМК) — является химическим медиатором, участвующим в процессе торможения ЦНС.
В качестве диуретических средств показан антагонист альдостерона — верошпирон, диуретический эффект которого выражен умеренно и проявляется обычно на 2-5-й день от начала лечения. Верошпирон назначают за 4 дня до появления симптомов ПМС по 25 мг 2 раза в день до начала менструации.
С учетом гипотезы о роли простагландинов в патогенезе ПМС целесообразно применение препаратов, обладающих свойством подавлять синтез эндогенных простагландинов, например напросина по 250 мг 2 раза в день за 2-3 дня до начала менструации.
При эмоциональной лабильности с 10-го дня менструального цикла назначают психотропные средства: нейролептики (сонапакс) и транквилизаторы (седуксен, рудотель), дисменорм.
Лечение больных с ПМС проводят циклами — в течение 3 менструальных циклов с перерывом 2-3 цикла. В случае рецидива заболевания лечение возобновляют.
При достижении положительного эффекта рекомендуют профилактическое поддерживающее лечение, включающее витамины, транквилизаторы (особенно при длительном стрессе, тяжелых экстрагенитальных заболеваниях, перемене климата, инфекционных заболеваниях).
Какое лечение проводится при повышении уровня пролактина?
Препаратом выбора является парлодел (бромокриптин), назначаемый по 1,25 мг (1/2 таблетки) в день во вторую фазу цикла за 2 дня до ухудшения состояния в течение 8-10 дней.