Среди аномалий положения половых органов наиболее частой патологией являются опущения и выпадения, которые в структуре гинекологической заболеваемости составляют до 28\%. Как правило, заболевание начинается в репродуктивном возрасте и носит всегда прогрессирующий характер. Опущения и выпадения внутренних половых органов относятся к аномалиям положения половых органов.
Аномалии положения внутренних половых органов женщин могут быть врожденными и приобретенными. То или иное положение внут- ренних половых органов всегда связано с положением матки, являющейся в анатомо-топографическом отношении центральным органом малого таза, поэтому необходимо изучить различные положения матки в физиологических и патологических условиях.
Что называется нормальным положением матки в малом тазу?
Нормальным (типичным) положением матки в малом тазу принято называть такое положение, когда матка при опорожненных мочевом пузыре и прямой кишке находится в середине малого таза, дно — не выше плоскости входа в малый таз, влагалищная часть шейки матки — на уровне плоскости узкой части малого таза. Дно матки обращено кверху и кпереди, влагалищная часть шейки матки — книзу и кзади (рис. 13.1). Угол, образован- ный шейкой и телом матки, тупой, открыт кпереди (anteflexio uteri). Угол, образованный осью матки и так называемой осью тазового входа (восстановленный в середи-
Рис. 13.1. Нормальное положение матки в малом тазу
не входа в малый таз перпендикуляр, который, будучи продолжен книзу, пересекает копчик, а продолженный кверху, пересекает пупок), — anteversio uteri, при этом шейка матки обращена к крестцу, а дно матки — к лону. Типичное положение матки в тазу обозначается термином «anteflexio — anteversio uteri».
Какие факторы способствуют нормальному положению матки в тазу?
Нормальному положению матки в тазу способствуют следующие факторы:
— собственный тонус половых органов, зависящий от правильного функционирования всех систем организма, в частности состояния нервной системы, условий кровообращения, уровня половых гормонов;
— взаимоотношения между внутренними органами, согласованная деятельность диафрагмы, брюшной стенки и тазового дна;
— подвешивающий, фиксирующий и поддерживающий аппарат матки.
Какова классификация аномалий положения половых органов?
Различают смещения матки по горизонтальной и вертикальной плоскости, вокруг продольной оси.
Какие различают виды смещения матки по горизонтальной плоскости?
Смещения матки по горизонтальной плоскости могут быть следующими:
— вся матка смещена кпереди (antepositio uteri);
— вся матка смещена кзади (retropositio uteri);
— матка смещена вправо (dextropositio uteri);
— матка смещена влево (sinistropositio uteri).
Какие существуют формы смещения матки вокруг продольной оси?
Смещения матки вокруг продольной оси следующие:
— вращение матки (тела и шейки) вполоборота вокруг вертикальной оси — справа налево или, наоборот, поворот матки (rotatio uteri);
— перекрут матки (torsio uteri) — поворот тела матки по вертикальной оси более 180? в области перешейка при неподвижной шейке.
Какие различают виды смещения матки по вертикальной оси
(относительно плоскостей малого таза)?
Смещения матки по вертикальной оси следующие:
— матка смещена кверху (elevatio uteri);
— опущение матки (descensus uteri);
— выпадение матки (prolapsus s. procidentia uteri).
Каким бывает выпадение матки?
Выпадение матки (prolapsus uteri) бывает неполным (prolapsus uteri partialis) и полным (prolapsus uteri totalis). В случае неполного выпадения при натуживании больной из половой щели выходит только шейка матки (рис. 13.2), при полном выпадении шейка и тело матки выходят за пределы половой щели, что обычно сопровождается выворотом стенок влагалища; такую ситуацию называют гинекологической грыжей — hernia genitalis (рис. 13.3).
Рис. 13.2. Неполное выпадение матки
Рис. 13.3. Полное выпадение матки
Что такое выворот матки (inversio uteri)?
При этой аномалии серозная оболочка матки располагается внутри, слизистая — снаружи, тело матки находится во влагалище ниже шейки матки (матка вывернулась, как палец перчатки) (рис. 13.4). Такая ситуация возможна только в третьем периоде родов, когда пытаются выделить послед при неотделившейся плаценте.
Рис. 13.4. Выворот матки
Каков этиопатогенез аномалий положения женских половых органов?
В возникновении аномалий положения женских половых органов играют роль следующие факторы:
— врожденная несостоятельность связочного и поддерживающего аппарата матки и заболевания соединительной ткани (дисплазия соединительной ткани, ДСТ);
— травмы промежности в родах;
— аномалии развития мюллеровых (парамезонефрических) протоков;
— большое число родов;
— спаечный процесс в малом тазу;
— опухоли и опухолевидные образования в малом тазу;
— хронические запоры;
— плоскостопие;
— курение (хронический бронхит);
— ожирение или, наоборот, резкое похудание;
— тяжелый физический труд, занятие профессиональным спортом;
— общая астения, старческий возраст.
Какие аномалии положения женских половых органов имеют наиболее важное клиническое значение?
К таким аномалиям относятся:
— патологическая антефлексия матки (рис. 13.5);
— ретродевиация матки;
— опущение и выпадение матки и стенок влагалища.
Рис. 13.5. Патологическая антефлексия матки
Какова характеристика патологической антефлексии матки?
Патологическая антефлексия матки (hyperanteflexio) — одно из проявлений полового инфантилизма. При этом выявляют острый угол между телом и шейкой матки, малые размеры матки и удлиненную коническую шейку матки. В основе этой патологии лежит недостаточное развитие внутренних половых органов в результате различных интоксикаций в детском возрасте (инфекции, глистные инвазии и др.).
Какова клиника патологической антефлексии матки?
Характерны болезненные менструации, бесплодие, снижение либидо, нарушение менструального цикла по типу гипоменструального син- дрома, позднее наступление менструации, частые позывы на мочеиспускание.
Что характерно для ретродевиации матки?
Ретродевиация матки развивается преимущественно в зрелом возрасте. Она может быть подвижной (retroversio — retroflexio mobile) или фиксированной (retroversio — retroflexio fixata) вследствие наличия прочных спаек, вызывающих сращение матки с задней стенкой таза.
Какие изменения матки наблюдаются при ее ретродевиации?
При ретродевиации матки нарушается ее кровообращение, матка становится отечной, может развиться хронический метрит, гиперпластический эндометрит, матка увеличивается в объеме, приобретает округлую форму, консистенция ее плотная — наблюдается гипертрофия матки вследствие развития соединительной ткани (рис. 13.6).
Рис. 13.6. Ретродевиация матки
Какова клиника ретродевиации матки?
Возможны тупые боли внизу живота, в области крестца с иррадиацией в бедра, расстройства менструального цикла по типу меноррагии, альгоменореи, бели, бесплодие, хотя нередко жалобы отсутствуют, поэтому существует альтернативная точка зрения, согласно которой ретродевиация — вариант нормы, встречающийся у 20\% здоровых женщин. Но при этом следует дифференцировать ретродевиацию матки от синдрома Алена — Мастерса, аденомиозом.
Каковы факторы риска развития опущения и выпадения матки и стенок влагалища?
1. Несостоятельность связочного аппарата матки и тазового дна (к которой могут приводить врожденная дисплазия соединительной ткани, родовой травматизм, эстрогенная недостаточность, возрастные изменения мышечной и соединительной ткани, некоторые экстрагени-
тальные заболевания с обменными нарушениями, например сахарный диабет).
2. Повышенное внутрибрюшное давление, которое, в свою очередь, также может быть результатом нескольких причин (тяжелый физический труд, хронические заболевания легких, констипация и т.д.).
Каков механизм развития опущения
и выпадения матки и стенок влагалища?
Под действием постоянного или резкого повышения внутрибрюшного давления опускаются внутренние органы не только у женщин, уже имеющих несостоятельность мышц тазового дна и слабость связочного аппарата, но и у женщин с ненарушенными анатомо-функциональными структурами тазового дна.
Сила внутрибрюшного давления уравновешивается сопротивлением мягкотканых структур, которые заполняют пространство между тазовыми костями. В норме сопротивление, оказываемое мягкими тканями, достаточно, чтобы выдержать внутрибрюшное давление без возникновения разрывов и недостаточности тазового дна.
В настоящее время наибольшее признание и научное подтверждение получила теория, согласно которой основной анато- мической причиной пролапса является возникновение дефектов (разрывов) в лобково-шеечной (фасция Гальбана — рис. 13.7) и прямокишечно-вагалищной (фасция Денонвилье — рис. 13.8) фасциях, а также отрыва их от стенок таза.
Рис.13.7. Фасция Гальбана
Рис.13.8. Фасция Денонвилье
Пролапс гениталий как следствие разрывов фасций можно сравнивать с прогнившими досками пола в избушке (рис. 13.9).
Чем обусловлен дефект тазового дна?
Дефект тазового дна может быть обусловлен двумя причинами: превышением действующей силы прочности неизмененных струк- тур тазового дна и наличием слабых мест, которые не выдержали даже обычную силу воздействия. Эти причины — чрезмерная нагрузка и анатомическая слабость — часто сочетаются. От расположения дефекта (дефектов) зависит то, какие органы будут пролабировать.
Рис. 13.9. Модель пролапса гениталий
Рис. 13.10. Опущение стенок влагалища. Умеренные цисто- и ректоцеле
Что такое цистоцеле?
Это выпадение передней стенки влагалища вместе с мочевым пузырем, причем изменяются ход уретры и изгиб ее верхнего отдела книзу (рис. 13.10)
Что такое уретероцеле?
Это опущение проксимальных отделов уретры, которое чаще встречается в сочетании с цистоцеле.
Что такое ректоцеле?
Это выпадение задней стенки влагалища с передней стенкой прямой кишки.
Что такое энтероцеле?
Это опущение и выворот заднего свода влагалища, а затем и задней его стенки или купола влагалища после гистерэктомии с образованием грыжевого мешка, содержащего петли тонкого кишечника.
Какова клиника опущения и выпадения матки?
При этой патологии наблюдаются следующие симптомы: тянущие боли внизу живота и в пояснице, которые усиливаются при физической нагрузке, дизурия, хронические запоры. При полном выпадении больные ощущают инородное тело в области наружных половых органов, мешающее ходьбе, затрудненное мочеиспускание, которое иногда невозможно, если не заправить выпавшую матку, кровяные выделения из изъязвленных участков шейки матки (декубитальная язва). С наступлением менопаузы в результате эстрогенной депривации, снижения общего тонуса организма и изменения трофики тканей заболевание начинает быстро прогрессировать.
Какие изменения в половых органах наблюдаются при их опущении и выпадении?
Выпавшие стенки влагалища становятся сухими, грубыми, омозолелыми, отечными, складки влагалища сглаживаются, слизистая приобретает белесоватый цвет. На слизистой влагалища и шейки матки образуются трофические язвы с резко очерченными краями и гноевидным налетом на дне. Отмечают затруднение оттока венозной крови, ее застой, что приводит к отеку и увеличению объема влагалищной части шейки матки. При неполном выпадении матки нередко происходит удлинение шейки матки (elongatio colli uteri), в результате чего ее длина по зонду достигает 10- 15 см при обычной длине ее тела
(рис. 13.11).
Каковы методы диагностики этой патологии?
Диагностика опущений и выпадений внутренних половых органов не представляет трудностей. Диагноз ставят на основании анамнеза, характерных жалоб, гинекологического осмотра при потуживании больной, данных бимануального исследования и пальпации выпавших половых органов.
Рис. 13.11. Гипертрофия и удлинение шейки матки
Какие существуют методы терапии?
1. Консервативное лечение — общеукрепляющая терапия, полноценное питание, водные процедуры, лечебная гимнастика (Кегель), изменение условий труда, массаж матки.
2. Ортопедические методы. В настоящее время лечение пессариями, распространенное ранее, применяют редко из-за угрозы пролежней, восходящей инфекции, необходимого систематического врачебного контроля. Применяют различного рода пояса, бандажи, однако все эти методы имеют строго ограниченное применение — только при невозможности выполнения хирургической операции, например тяжелой соматической патологией или старческим возрастом. Все консервативные методы являются паллиативными.
3. Хирургические методы.
Что является показанием к хирургическому методу лечения этой патологии?
1. Степень опущения внутренних половых органов.
2. Анатомо-функциональные изменения органов половой системы (наличие и характер сопутствующей гинекологической патологии).
3. Возможность и необходимость сохранения или восстановления детородной, менструальной функций.
4. Особенности нарушения функции мочевого пузыря и прямой кишки.
5. Возраст больных, половая функция.
6. Сопутствующая экстрагенитальная патология и степень риска хирургического вмешательства и анестезиологического пособия.
Какие операции наиболее часто выполняют при этой патологии?
Наиболее рациональной в систематизации операций, применяемых при пролапсах гениталий, является их классификация, предложенная В.И. Краснопольским и соавт. (1997), которая объединяет их в 7 групп. В качестве главного признака деления на группы автор использует ана- томическое образование, применяемое для укрепления и коррекции положения внутренних половых органов.
Группа I — операции, направленные на укрепление мышц тазового дна, — кольпоперинеолеваторопластика, а также передняя кольпоррафия.
Группа II — операции с применением различных модификаций укорочения и укрепления круглых связок матки, а также операции фиксации матки с использованием круглых связок. Наиболее типичными и часто используемыми вмешательствами являются укорочение круглых маточных связок с их фиксацией к передней стенке матки, укорочение круглых связок матки с их фиксацией к задней стенке матки (по Вебстеру — Бальди — Дартигу), укорочение круглых связок через паховые каналы (по Александеру — Адамсу), вентросуспензия матки (по Долери — Джильямсу) и вентрофиксация матки (по Кохеру).
Группа III — операции, направленные на укрепление фиксирующего аппарата матки и переводу положения тела матки в состояние hyperanteflexio за счет сшивания кардинальных или крестцово-маточных связок между собой и транспозиции их к передней стенке шейки матки нерассасывающимся швом Фозерджилла. К этой группе относятся манчестерская операция и ее более сложная модификация — цервикопексия по Широдкару. Сохранение опущенной матки особенно показано молодым женщинам, которые хотят сохранить способность к деторождению.
Группа IV — операции с жесткой фиксацией внутренних половых органов (обычно свода влагалища) к стенкам таза — лонным костям, крестцовой кости, крестцово-остистой связке и т.д. (сакровагинопексия, фиксация купола влагалища к крестцово-остистой связке).
Группа V — операции с использованием аллопластических материа- лов для укрепления связочного аппарата матки и ее фиксации.
Группа VI — операции, направленные на практически полную или частичную облитерацию влагалища (срединная кольпоррафия Нейгебауэра — Лефора, влагалищно-промежностный кольпоклейзис — операция Лабгардта).
Группа VII — радикальные (органоуносящие) операции, выполненные различными хирургическими доступами (абдоминальным, лапароскопическим, влагалищным).
В отдельную группу можно выделить оперативное лечение, направленное на восстановление дефектов тазового дна. К таким видам опе-
раций относится трансвагинальная установка сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? для реконструкции тазового дна — передний, задний, тотальный (рис. 13.12, 13.13).
Рис.13.12. Схема фиксации сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
Рис.13.13. Схема расположения сетчатого имплантата системы ПРОЛИФТ? в малом тазу
В чем заключается современная концепция хирургического лечения пролапса гениталий?
Современная концепция хирургического лечения генитального пролапса должна состоять из «замены» старой разорванной (разрушенной) тазовой фасции на новую с фиксацией ее к анатомически прочным структурам малого таза (например, крестцово-остистой связке, сухожильной дуге).
Тазовое дно в образном представлении подобно полам, которые со временем нуждаются не в косметическом (латании отдельных дыр), а в капитальном ремонте. Необходимо заменить весь пол целиком и сразу. Именно этой концепции отвечает быстро вошедшая в хирургическую практику технология TVM (трансвагинальное проведение сетки) с использованием системы ПРОЛИФТ для реконструкции переднего и заднего отделов тазового дна.
Представленная операция (рис. 13.12, 13.13) является патогенетически обоснованной именно за счет создания неофасции взамен разрушенной: ликвидируют имеющиеся множественные ее дефекты (центральные, дистальные, поперечные, паравагинальные и др.) и выполняют надежную фиксацию ее к прочным структурам малого таза, которые препятствуют последующему выпячиванию стенок влагалища при повышении внутрибрюшного давления.
Отсутствие натяжения слизистой влагалища при использовании полипропиленовой сетки (Gynemesh TM, Gynecare ?, Ethicon ?) сводит к минимуму риск развития его дистрофических нарушений. Соответственно снижается количество послеоперационных гнойно-воспалительных процессов, эрозий, стенозов влагалища, а также риск послеоперационного отторжения сетки.
В чем заключается профилактика этой патологии?
Большое значение имеют предупреждение заболеваний в детском возрасте и в период полового созревания, правильное питание, выработка правильной осанки (наклонение таза), танцы, спорт (коньки, ролики, плавание, художественная гимнастика), не подлежит сомнению роль физических упражнений во время беременности и после родов, способствующих укреплению мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Необходимо бережно вести роды, проводить профилактические мероприятия по борьбе с родовым травматизмом. Важна своевременная хирургическая коррекция при опущениях стенок влагалища и матки с целью профилактики выпадения матки.
Единственный эффективный метод лечения — хирургический — должен быть применен в молодом возрасте после завершения дето- родной функции, а при снижении качества жизни — на любом отрезке жизненного пути женщины без ограничения нижней и верхней возрастной границы.