За последние годы в акушерской практике все большее распространение для оценки развития плода получает эхография, обладающая высокой информативностью, безвредностью для матери и плода. В основе ультразвуковой диагностики лежит обратный пьезоэлектрический эффект. Ультразвуковые волны, отражаясь от разнородных структур излучаемого объекта, преобразуются в электрические импульсы и воспроизводятся на экране прибора пропорционально расстоянию от датчика до соответствующей структуры, от которой этот сигнал отразился. В настоящее время применяются только приборы, работающие в режиме реального времени. Особенности использования данной системы заключаются в возможности быстрого выбора плоскости оптимального сечения и непрерывного наблюдения за состоянием изучаемого объекта, что особенно важно при обследовании деятельности различных органов и систем плода. В акушерстве наибольшее распространение получили линейные датчики, так как сторальные обеспечивают лишь ограниченное поле наблюдения. Кроме того, околоплодные воды представляют собой
идеальную среду для прохождения ультразвуковых волн, что устраняет необходимость сканирования из небольшого акустического окна.
В акушерстве наибольшее распространение получили две основные методики: трансабдоминальное и трансвагинальное сканирование. При трансабдоминальном сканировании применяются датчики 3,5 и 5 Мгц, при трансвагинальном — с более высокой разрешающей способностью (частота волновых колебаний 6,5 МГц и выше). Применение при трансвагинальном ультразвуковом сканировании акустических преобразователей с такой частотой позволило коренным образом пересмотреть аспекты эхографической диагностики беременности и ее осложнений, особенно в I триместре. Кроме того, трансвагинальное сканирование более комфортно для обследуемой женщины в ранние сроки беременности, чем трансабдоминальное, так как для его проведения не требуется наполнения мочевого пузыря. Среди преимуществ трансвагинального сканирования для диагностики беременности и связанной с ней патологии по сравнению с трансабдоминальным можно выделить следующие (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., 1994).
1. Применение трансвагинальной эхографии способствует обнаружению акустических признаков беременности в более ранние сроки, что имеет большое значение в выборе тактики ведения пациенток с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом, особенно с привычным невынашиванием.
2. Трансвагинальное ультразвуковое сканирование открывает возможность ранней диагностики осложнений беременности и своевременной их коррекции в I триместре.
3. Использование трансвагинальной эхографии позволяет в более ранние сроки и с большей точностью изучить акустические аспекты эмбриологии, оценить развитие органов и систем плода, а также выявить пороки их развития; в ряде случаев с помощью трансвагинального ультразвукового сканирования уже в I триместре беременности удается установить пол плода.
При трансабдоминальном ультразвуковом исследовании поверхность датчика для лучшего его контакта с поверхностью передней брюшной стенки смазывают звукопроводящим гелем, при трансвагинальном исследовании для соблюдения асептики применяется защитная резиновая оболочка.
В России, согласно приказу ? 457 МЗ РФ, система пренатальной диагностики включает обязательное троекратное скрининговое ультразвуковое исследование беременных: в сроки 10-14 нед (для оценки наличия маркеров хромосомной патологии), в 20-24 нед (для выявления пороков развития и маркеров хромосомной патологии), в 32-34 нед (для диагностики пороков развития с поздней манифестацией и функциональной оценке состояния плода).
При ультразвуковом исследовании в I триместре беременности осуществляют:
• установление маточной беременности на основании визуализации плодного яйца с эмбрионом или без него в полости матки;
• биометрию (средний внутренний диаметр плодного яйца, копчико-теменной размер эмбриона);
• оценку жизнедеятельности эмбриона (сердечная деятельность, двигательная активность);
• определение локализации хориона и исключение его патологии;
• изучение экстраэмбриональных образований (желточный мешок, амниотическая оболочка и полость, хорион);
• исследование анатомии эмбриона/плода, выявление маркеров хромосомной патологии;
• оценку внутреннего зева;
• визуализацию стенок матки и придатков.
Дополнительными показаниями для проведения ультразвукового исследования в I триместре (до 10 нед беременности) являются следующие:
• наличие миомы матки и опухоли придатков;
• подозрение на внематочную беременность;
• несоответствие величины матки сроку беременности;
• наличие внутриматочного контрацептива и беременности;
• травма и интоксикация у беременной;
• необходимость проведения биопсии (аспирации) хориона;
• отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
При осложненном течении беременности ультразвуковое исследование проводится в любые сроки.
Результаты многочисленных исследований свидетельствуют о возможности установления беременности с помощью трансабдоминальной эхографии, начиная с 3-4-й нед после оплодотворения. Эхографическим признаком беременности является наличие в полости матки плодного яйца в виде округлого эхонегативного образования
Таблица 5. Длина эмбриона (копчико-теменной размер) в различные сроки
беременности в I триместре
с четкими контурами и средним диаметром 5-7 мм. Визуализация самого эмбриона и регистрация признаков его жизнедеятельности достигается только к 4-5 нед от дня зачатия. Появление трансвагинальной эхографии позволило диагностировать беременность на 1-3 нед ранее, чем при трансабдоминальном сканировании, в некоторых случаях (при динамическом наблюдении за пациентками, которым производилась стимуляция овуляции) установление наличия беременности возможно при отсутствии задержки менструации.
При обследовании беременных с отягощенным акушерско-гинекологическим анамнезом важное значение отводится обнаружению эмбриона и оценке его жизнедеятельности на начальных этапах развития. Визуализация эмбриона с помощью трансвагинальной эхографии возможна, начиная с 3-4-й нед беременности от момента зачатия (при трансабдоминальном сканировании удается не ранее 5-6-й нед). В указанные сроки на трансвагинальных эхограммах эмбрион определяется в виде структуры продолговатой формы, с высокой эхоплотностью, длиною 4-5 мм, расположенной внутри плодного яйца. Наиболее точным показателем срока беременности в I триместре является копчико-теменной размер эмбриона и плода. В табл. 5 приведены данные о величине копчико-теменного размера в I триместре беременности.
С 4-5-й нед беременности идентифицируется желточный мешок в виде кольцеобразной структуры, локализующейся вблизи эмб-
риона. Форма желточного мешка варьирует от сферической до овальной, средний диаметр его медленно возрастает с увеличением срока беременности. Обычно желточный мешок определяется до 12 нед от момента зачатия и достигает в диаметре 7-9 мм. В дальнейшем происходит спадение его стенок и кистозное перерождение. Наиболее достоверным критерием жизнедеятельности эмбриона является регистрация его сердечной деятельности и двигательной активности. Уровень метаболизма зародыша предполагает начало пульсаций сердца, как правило, на 22-й день после зачатия. Использование трансвагинальной эхографии позволяет обнаружить сердечные сокращения у эмбриона длиною 4-5 мм (3,0-3,5 нед беременности), а диагностика сердечной деятельности при трансабдоминальном сканировании возможна не ранее 5-6 нед. Частота сердечных сокращений в 5-6 нед составляет 150-160 уд/мин, в 7-8 нед — 175-185 уд/мин, в 9-10 нед — 160-170 и в 11-12 нед — до 150 уд/мин. Такое изменение частоты сердечных сокращений связано с последовательной дифференциацией анатомических структур сердца плода и формированием проводящей системы миокарда и функции блуждающего нерва. Крайне неблагоприятными ультразвуковыми признаками в I триместре беременности, свидетельствующими о наличии тяжелых пороков развития сердца, являются блокады сердца, расширение воротникового пространства (при ширине более чем 5 мм частота пороков, по данным разных авторов, колеблется от 23 до 75\% в зависимости от кариотипа плода), изменение частоты сердечных сокращений (брадикардия менее 100 уд/мин после 9 нед беременности).
Двигательная активность плода выявляется с 7-8 нед. Различают два типа движений: движения конечностями, туловищем и комбинированные движения. Отсутствие сердечной деятельности плода и двигательной активности указывают на гибель эмбриона.
Высокая разрешающая способность трансвагинальных датчиков позволяет диагностировать непрогрессирующую беременность, начиная с 5-7-й нед после оплодотворения. В подобных наблюдениях у эмбриона длиной 6-8 мм отсутствует сердечная деятельность и двигательная активности. Кроме того, установление неразвивающейся беременности обосновывается на выявлении «пустого» плодного яйца (анэмбрионии). В этом случае диаметр плодного яйца не превышает 2-3 см, при этом выявляются нечеткие, утолщенные его стенки вследствие дегенеративных изменений.
Особую актуальность представляют сведения о возможности эхографической визуализации внутренних органов и частей плода в I триместре беременности. С помощью трансвагинального сканирования дифференциация частей эмбриона возможна не ранее 9 нед. Использование трансвагинальной эхографии позволяет идентифицировать головку эмбриона с 5-6-й нед, туловище и конечности эмбриона как отдельные анатомические структуры — с 7-й нед беременности. С 8-9-й нед удается дифференцировать позвоночник, желудок, печень, легкие и пуповину. С 10-й нед определяется аорта, сосудистые сплетения боковых желудочков мозга, отдельные структуры лица. На 12-й нед беременности выявляют почки, надпочечники, мочевой пузырь, магистральные сосуды (брахиоцефальный ствол, сонные артерии, легочная артерия), а также основные экстракардиальные структуры — желудочки, предсердия, межпредсердную и межжелудочковую перегородки, атриовентрикулярные клапаны). В конце I триместра осуществима и детальная оценка внутричерепной анатомии плода.
В последние годы немаловажное значение отводится трансвагинальной ультразвуковой диагностике аномалий развития плода. Наиболее доступными из них для антенатальной ультразвуковой диагностики являются аномалии передней брюшной стенки (омфалоцеле и гастрошизис), анэнцефалия, экзэнцефалия, шейное менингомиелоцеле, синдактилия, поликистоз почек, неиммунная водянка плода, тетрада Фалло, косолапость. Важное практическое значение трансвагинальная эхография находит в оценке состояния шейки матки и нижнего маточного сегмента в течение беременности. Данный метод исследования позволяет с высокой степенью точности оценить состояние маточного зева, диагностировать его преждевременное открытие, предлежание хориона (плаценты) и его частичную или полную отслойку.
Угроза прерывания беременности характеризуется наличием локального утолщения миометрия вследствие повышенного его тонуса. Важно подчеркнуть, что данный эхографический признак появляется ранее клинических симптомов и исчезает позднее их.
Пузырный занос выявляется при ультразвуковом исследовании по наличию в полости матки множественных эхо-комплексов, напоминающих «снежную бурю». В 50\% наблюдений выявляют многокамерные текалютеиновые кисты яичников различных размеров.
Некоторые трудности возможны при эхографическом исследовании с целью выявления внематочной беременности, при этом неоспоримое преимущество имеет трансвагинальное сканирование. В процессе трансвагинального ультразвукового исследования при подозрении на внематочную беременность последовательно оценивают состояние матки, маточных труб, яичников, пузырно-маточного и прямокишечно-маточного углублений. Принимая во внимание крайне редкое сочетание маточной и внематочной беременностей, важное значение отводится выявлению плодного яйца в полости матки. Наиболее достоверным акустическим критерием внематочной беременности является установление эктопической локализации плодного яйца с живым эмбрионом. Кроме того, в многообразной ультразвуковой картине (особенно при нарушенной трубной беременности) внематочной беременности рекомендуется учитывать увеличение матки при отсутствии органических изменений или маточной беременности, утолщение срединного М-эха, выявление в области придатков матки (изолированно от яичника) образования негомогенной структуры и свободной жидкости в углублениях малого таза. Возможности ультразвуковой диагностики необходимо рассматривать в комплексе других диагностических мероприятий.
Неоспоримое преимущество имеет ультразвуковое исследование у беременных с миомой матки и опухолевидными образованиями придатков матки, позволяющее точно определить анатомо-топографические взаимоотношения между узлами и плодово-плацентарной системой, структуру новообразования придатков, его локализацию и размеры. Значительно более ценные данные на ранних сроках беременности дает трансвагинальное сканирование. Результаты исследования имеют важное значение для тактики ведения беременности и родов.
Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности основана на визуализации в полости матки нескольких плодовместилищ или эмбрионов. Опыт проведенных исследований показывает, что существует расхождение между количеством двоен, выявленных в ранние сроки беременности, и количеством рожденных близнецов. Подобное расхождение обусловлено анэмбрионией одного из плодных яиц или последующей гибелью одного из эмбрионов, поэтому у беременных с многоплодной беременностью необходимо проведение ультразвукового исследования в динамике для раннего выявления нарушений развития плода.
Следует отметить, что на сегодняшний день выявление маркеров хромосомной патологии плода при эхографии является одним из методов формирования группы беременных для проведения инвазивных процедур и последующего кариотипирования. В I триместре наиболее значимыми эхографическими признаками патологии плода являются увеличение толщины воротникового пространства, несоответствие копчико-теменного размера эмбриона сроку беременности, кистозная гигрома шеи, омфалоцеле, врожденные пороки сердца, мегацистик. Воротниковое пространство — область между внутренней поверхностью кожи плода и наружной поверхностью мягких тканей, покрывающих шейный отдел позвоночника. Оценка толщины воротникового пространства (ТВП) проводится в 10-14 нед беременности при численных значениях копчико-теменного размера плода от 45 до 84 мм. Частота хромосомных аномалий находится в прямо пропорциональной зависимости от величины ТВП. По данным P. Pandya et al. (1995), при ТВП 3 мм хромосомные дефекты были обнаружены у 7\% плодов, при 4 мм — у 27\%, при 5 мм — у 53\%, при 6 мм — у 49\%, при 7 мм — у 83\%, при 8 мм — у 70\%, при 9 мм и более — 100\%. Кроме того, следует отметить, что частота врожденных пороков развития плода возрастает с увеличением воротникового пространства. В исследовании A. Souka et al. (1997) было отмечено, что при ширине воротникового пространства до 3,4 мм врожденные пороки развития отмечены у 2,4\% плодов, от 3,5 до 4,4 мм — у 7,1\%, от 4,5 до 5,4 мм — у 12,3\%, а при 6,5 мм и более — в 35,6\% наблюдений. Представленные данные могут быть использованы в ходе пренатального консультирования и для определения тактики динамического эхографического наблюдения в случаях обнаружения расширенного воротникового пространства у плодов с нормальным кариотипом. В настоящее время в России приказом МЗ от 28.12.2000 г. установлено, что определение толщины воротникового пространства должно являться обязательным при проведении первого скринингового ультразвукового исследования в 10-14 нед беременности. Несоответствие копчико-теменного размера определятся как маркер патологии беременности при отклонениях ±2 нед. При наличии кистозной гигромы плода средняя выявляемость хромосомных аномалий плода составляет 68\%, при этом доминирует синдром Тернера. При наличии у плода после 10 нед беременности омфалоцеле, особенно если оно содержит только петли кишечника, должно проводится кариотипирование.
Во время проведения второго скринингового ультразвукового обследования во время беременности необходимо:
• определить количество плодов, их положение и предлежание;
• произвести измерение основных фетометрических показателей и оценить их соответствие сроку беременности;
• изучить основную ультразвуковую анатомию плода;
• оценить количество околоплодных вод, локализацию, толщину и структуру плаценты;
• произвести изучение анатомических особенностей тела, шейки матки и придатков.
Минимальный обязательный объем фетометрии включает определение бипариетального размера головки, длины бедренной кости и среднего диаметра (длины окружности) живота.
Скрининговая ультразвуковая оценка анатомии плода обычно проходит по следующей схеме:
• визуализация поперечных сечений головки на различных уровнях;
• исследование структур лица;
• оценка позвоночника плода при продольном и поперечном сканировании;
• визуализация поперечного сечения грудной клетки с изучением четырехкамерного среза сердца и легких плода;
• продольное сечение туловища плода для оценки диафрагмы;
• исследование передней брюшной стенки;
• визуализация желудка, печени, селезенки и кишечника;
• оценка почек и мочевого пузыря;
• исследование костей конечностей плода.
При изучении плода во II и III триместрах беременности основное внимание уделяют измерению бипариетального размера головки (БПР), средних диаметров грудной клетки и живота (ДГ и ДБ) и окружности живота (ОЖ), а также длины бедра (ДБ) (рис. 7-9). Бипариетальный размер головки следует определять только при наилучшей визуализации срединной М-структуры от наружной поверхности верхнего контура до внутренней поверхности нижнего контура головки.
При сканировании головки плода четко визуализируются зрительные бугры, мозжечковый намет, полушария мозжечка, ствол и ножки мозга, а также желудочки. Средний диаметр грудной клетки измеряют на уровне створчатых клапанов сердца плода, средний диаметр живота — в месте отхождения пупочной вены. Для опреде-
ления длины бедра датчик необходимо сместить на тазовый конец плода и, меняя угол и плоскость сканирования, добиться наилучшего изображения продольного сечения бедра. Измерять следует наибольшее расстояние между проксимальным и дистальным концом. Изображение конечностей при ультразвуковом сканировании удается получить с 7-й нед беременности, т.е. с момента закладки в диафизе первичной точки окостенения. Производить точное измерение длины бедра удается с 12-13 нед беременности, когда процесс окостенения захватывает весь диафиз.
Установлено, что при развитии плода прогрессивно увеличиваются все перечисленные показатели, однако к концу беременности скорость их роста постепенно снижается. Так, скорость прироста БПР снижается от 4 мм/нед в 14-15 нед беременности до 1,3 мм/нед к ее концу, ДБ — от 4,8 мм/нед до 1,7 мм/нед. В табл. 6 приведены изменения данных фетометрии во II и III триместрах беременности с учетом индивидуальных колебаний.
Определение массы тела плода при ультразвуковом исследовании осуществляется по формулам, основанным на измерении окружности живота и БПР. Наиболее приемлемыми для клинической практики являются формулы S. Campbell и A. Thoms (1977), S. Warsof et al. (1977) и M. Shepard et al. (1982).
Важным также является вычисление предполагаемой длины плода по измерению длины бедра для определения степени зрелости плода. Установлено (Стрижаков А.Н. и соавт., 1989), что в конце внут-
Рис. 7. Измерение бипариетального диаметра головки плода
Рис. 8. Измерение окружности живота плода
Рис. 9. Измерение длины бедра плода
риутробного периода развития при ультразвуковом исследовании возможно визуализировать вторичную точку окостенения в дистальном эпифизе бедра (ядро Беклара). При достаточной зрелости плода общая длина его бедра составляет 7 см и более, размер ядра Беклара колеблется в пределах 5-7 мм. Взаимоотношение между длиной плода и длиной бедра выражается следующим уравнением:
Таблица 6. Основные параметры фетометрии в различные сроки
беременности*
Примечание. * Бипариетальный размер головки (БПР), средние диаметры грудной клетки и живота приведены по данным Л.С. Персианинова и В.Н. Демидова (1982), длина бедра — по данным А.Н. Стрижакова и М.В. Медведева (1984).
Д = 0,508Б — 0,56Б + 28,68,
где: Д — длина плода, см; Б — длина бедра плода, см.
Использование данного уравнения позволяет предсказать длину новорожденного с точностью ±1 см в 71,4\% и ±2 см — в 88,6\% наблюдений.
Ультразвуковое исследование является одним из наиболее объективных методов диагностики внутриутробной задержки роста плода. Ультразвуковой диагноз данной патологии основывается
на сопоставлении полученных при исследовании данных фетометрии с нормативными показателями для данного срока беременности. Различают симметричную и асимметричную формы задержки роста плода, которые характеризуются различными соотношениями основных фетометрических показателей, сроками возникновения и этиологическими факторами. При симметричной форме все фетометрические показатели (бипариетальный размер головки, средние диаметры грудной клетки и живота, длина бедра) находятся ниже нормальных значений индивидуальных колебаний для соответствующего срока беременности. Асимметричная форма характеризуется преимущественным уменьшением размеров живота и грудной клетки. Бипариетальный размер головки и длина бедра плода остаются в пределах нормальных значений. Следовательно, именно эти два показателя могут служить критериями для разграничения форм внутриутробной задержки роста плода. При ультразвуковой фетометрии возможно определение степени тяжести внутриутробной задержки роста плода. При I степени отмечается отставание параметров фетометрии на 2 нед, при II степени — на 3-4 нед, при III степени отмечается уменьшение размеров более чем на 4 нед. Важным показателем оценки эффективности проводимой терапии являются темпы прироста фетометрических показателей. Прекращение роста параметров, а также наличие симметричной формы задержки роста плода III степени свидетельствует о значительном нарушении его жизнедеятельности и служит показанием к досрочному родоразрешению. Высокая частота сочетания врожденных пороков развития с симметричной формой внутриутробной задержки его роста требует тщательного исследования внутренних органов плода.
В настоящее время эхография позволяет исследовать большинство внутренних органов плода: сердце, печень, желудок, почки и надпочечники, мочевой пузырь, что дает возможность при выраженных аномалиях развития досрочно прервать беременность.
Наиболее легко распознаются врожденные поражения центральной нервной системы. Так, анэнцефалия характеризуется отсутствием контуров головки, выявляется лишь основание черепа с крупными «выпученными» глазницами. Диагностика гидроцефалии основывается на выявлении жидкости в желудочках головного мозга (внутренняя гидроцефалия) и под твердой мозговой оболочкой (наружная гидроцефалия). Большое количество жидкости сопровождается значительным увеличением бипариеталь-
ного размера головки плода. В таких случаях резко увеличивается соотношение между окружностью головки и окружностью живота (окружностью грудной клетки).
Позвоночник плода визуализируется в виде отдельных эхопозитивных образований, соответствующих телам позвонков. Возможно определение всех отделов позвоночника, включая крестец и копчик. В связи с этим диагностика spina bifida обычно не вызывает затруднений. Исключение составляют случаи с небольшими размерами грыжевого выпячивания.
Обследование сердца плода необходимо осуществлять по 6 сечениям для прицельного исключения врожденных повреждений сердечно-сосудистой системы: четырехкамерный срез, четырехкамерный срез с основанием аорты, срез по длинной оси левого желудочка, срез по длинной оси правого желудочка через полые вены, срез через дугу аорты и срез через легочный ствол. Эти обследования требуют специальной подготовки и достаточного опыта, поэтому в широкой клинической практике может быть с успехом использован четырехкамерный срез сердца плода, получаемый при строго поперечном сканировании грудной клетки на уровне створчатых клапанов. Достаточно четко визуализируются левый и правый желудочки, левое и правое предсердие, межжелудочковая и межпредсердная перегородки, створки митрального и трикуспидального клапанов, а также клапан овального отверстия. Для выявления кардиомегалии необходимо пользоваться кардиоторакальным индексом, который в норме составляет 0,50-0,54.
Использование М-метода позволяет оценить особенности насосной и сократительной функций миокарда в антенатальном периоде по определению размеров желудочков сердца в различные фазы сердечного цикла (рис. 10). Необходимо отметить, что с конца II триместра и на протяжении III триместра беременности наблюдается функциональное преобладание размеров правого желудочка над левым, что связано с особенностями внутриутробного кровообращения. Показатели центральной гемодинамики плода важны для определения его компенсаторных возможностей при осложненном течении беременности.
В настоящее время возможна диагностика большинства врожденных пороков сердца. При эхокардиографическом исследовании обнаруживается значительное увеличение правых отделов сердца плода за счет правого предсердия. Правый желудочек состоит из двух
частей: собственно желудочка и атриализованного пространства, эхографически определяющегося как составная часть правого предсердия. Дефекты интракардиальных перегородок устанавливаются по отсутствию их целостности в нескольких эхографических срезах сердца.
Ультразвуковая регистрация дыхательных движений плода помогает определить зрелость дыхательных мышц и регулирующей их нервной системы. С 32-33 нед дыхательные движения плода становятся регулярными и происходят с частотой 30-70 движений в 1 мин. Дыхательные движения представляют собой одновременные перемещения грудной и брюшной стенки. При апноэ грудная клетка расширена. Когда происходит дыхательное движение, передняя грудная стенка перемещается внутрь, передняя брюшная стенка — кнаружи. Затем они возвращаются в исходное состояние. При осложненной беременности число дыхательных движений увеличивается до 100- 150 в 1 мин либо уменьшается до 10-15 в 1 мин, при этом отмечаются отдельные судорожные движения, что является признаком хронической внутриутробной гипоксии плода.
С использованием антенатальной ультразвуковой диагностики удается установить врожденные пороки развития желудочно-кишечного тракта и своевременно, до развития осложнений, перевести новорожденных в специализированные хирургические отделения для оперативного лечения. В норме у плода визуализируется распо-
Рис. 10. М-метод регистрации сердечной деятельности плода
ложенное в верхних отделах живота сравнительно больших размеров овоидной формы только жидкостное образование, которое соответствует желудку. При определении размеров желудка установлено, что они подвержены индивидуальным колебаниям. Врожденные пороки развития кишечника выявляются при ультразвуковом исследовании обычно по наличию объемных жидкостных, чаще множественных, образований в брюшной полости плода. Не представляет значительных трудностей и диагностика врожденных грыж, визуализируемых в виде примыкающего непосредственно к брюшной стенке плода объемного образования округлой формы с грыжевым содержимым. Использование эхографии позволяет четко идентифицировать почки, надпочечники и мочевой пузырь. Мочевой пузырь в зависимости от наполнения имеет овоидную или грушевидную форму. Установлено, что при нормально протекающей беременности продукция мочи у плода составляет 20-25 мл/ч. При гестозе и внутриутробной задержке роста плода продукция мочи снижается, что является признаком нарушения функционального состояния плода. Возможна диагностика таких аномалий развития почек, как агенезия, гидронефроз и поликистоз.
Антенатальное определение пола плода имеет важное значение как для диагностики, так и для лечения патологически протекающей беременности (главным образом при подозрении на генные и хромосомные нарушения у плода). Внутриутробное установление половой принадлежности плода с помощью трансабдоминальной эхографии возможно не ранее 20 нед беременности. Применение трансвагинального ультразвукового сканирования позволяет идентифицировать вторичные половые признаки пола плода начиная с 13-16 нед беременности. Диагностика мужского пола основывается на визуализации полового члена в виде простого линейного эха и мошонки, выявляемых при поперечном сканировании туловища и нижних конечностей плода. Для плода женского пола характерно появление 2 или 4 параллельных линий, отражающих большие и малые половые губы.
Заслуживает особого внимания вопрос о диагностике свободной жидкости, находящейся в полостях плода, так как в большинстве случаев ее наличие свидетельствует о тяжелых врожденных пороках развития или выраженной отечной форме гемолитической болезни. Выраженный асцит характеризуется наличием эхонегативного пространства, занимающего значительную часть брюшной полости
плода. При ультразвуковом исследовании гидроторакс, особенно при большом количестве жидкости, проявляется наличием эхонегативных пространств, занимающих всю грудную клетку. Легкие плода не визуализируются. Гидроперикард лучше выявляется в виде эхонегативной полости между перикардом и миокардом при применении М-метода. Следует отметить, что патологическим гидроперикард считается при толщине полоски, превышающей 2 мм. При обнаружении свободной жидкости в полостях плода необходимо детально обследовать сердце, так как отмечается высокая частота сочетания врожденных пороков сердца с наличием асцита, гидроперикарда и гидроторакса.
Внутриутробная гибель плода при ультразвуковом обследовании характеризуется отсутствием сердечной деятельности, при этом отмечаются расширенные камеры сердца, деформация головки и признаки аутолиза внутренних органов плода, а также изменение срединных структур мозга.
Спектр выявляемых маркеров хромосомной патологии во II триместре намного больше и включает в себя изменения со стороны различных органов и систем. Например, при исследовании головного мозга могут быть выявлены вентрикуломегалия, голопрозэнцефалия, микроцефалия, кисты сосудистых сплетений, аномалии задней черепной ямки, аномальные формы черепа («клубника», «лимон»). Кроме того, к наиболее значимым маркерам относятся врожденные пороки сердца, гиперэхогенный кишечник, дуоденальная атрезия, патология лица, расширение чашечно-лоханочной системы плода, прочие аномалии почек, киста яичника у плода, диспропорция длины трубчатых костей, аномалии кистей и стоп, патология пуповины, неиммунная водянка плода, многоводие и маловодие, симметричная форма синдрома задержки развития плода. На сегодняшний день данные, получаемые при ультразвуковом исследовании, являются во многих случаях предопределяющими в выборе дальнейших методов обследования (прежде всего инвазивных), а следовательно, и тактики ведения беременности.
Использование ультразвукового исследования при плацентографии позволяет точно установить локализацию плаценты, ее толщину и структуру. При сканировании в реальном масштабе времени четкое изображение плаценты удается получить обычно с 7-8 нед беременности. В большинстве случаев плацента визуализируется в виде эхопозитивного образования средней плотности, расположенного на
нескольких стенках матки, на фоне околоплодных вод, свободных от эхосигналов.
Форма плаценты может быть различной: плосковыпуклая — при локализации плаценты на передней или задней стенке матки с переходом на одну из боковых стенок; в виде полумесяца — при расположении на боковой стенке матки с переходом на переднюю и заднюю стенки. Плацента располагается чаще на передней или задней поверхности матки с переходом на одну из боковых стенок. В единичных наблюдениях она локализуется в дне матки.
Локализация плаценты в различные сроки беременности нестабильна. Установлено, что частота низкого расположения и предлежания плаценты до 20 нед беременности составляет 11\%. Впоследствии в большинстве наблюдений происходит «миграция» плаценты от нижнего сегмента к дну матки. Окончательное заключение о расположении плаценты следует делать только в конце беременности, проводя сравнительную оценку с результатами предыдущих исследований. Низким принято считать такое прикрепление плаценты, когда при эхографическом исследовании расстояние между ее нижним краем и внутренним зевом шейки матки будет меньше 7 см.
Для установления предлежания плаценты исследование необходимо осуществлять при хорошо наполненном мочевом пузыре с целью лучшей визуализации шейки матки и области внутреннего зева. Предлежание плаценты при эхографическом исследовании характеризуется наличием плацентарной ткани в области внутреннего зева. Иногда при локализации плаценты на задней стенке матки возможны трудности при постановке диагноза вследствие значительного поглощения ультразвуковых волн предлежащей головкой плода. В таких случаях предлежание плаценты может быть установлено на основании увеличения расстояния между задней стенкой матки и головкой плода на 2 см и более. Если это расстояние не уменьшится при надавливании на головку плода рукой со стороны передней брюшной стенки, то это явится дополнительным признаком, подтверждающим данный диагноз (рис. 11). При обнаружении предлежания плаценты в срок до 20 нед беременности ультразвуковое исследование необходимо проводить через каждые 4 нед до окончания беременности или до того момента, пока плацента не сместится от внутреннего зева шейки матки на расстояние, превышающее 2-3 см.
С использованием ультразвуковой плацентографии стала возможной диагностика преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты на ранних этапах ее возникновения. Для данной патологии характерно наличие эхонегативного пространства между стенкой матки и плацентой, что свидетельствует о скоплении крови с образованием ретроплацентарной гематомы, иногда достигающей гигантских размеров. Если отслоившийся участок расположен по краю плаценты и имеет небольшие размеры, то на эхограмме в месте отслойки определяется линейная эхонегативная полоска. С использованием ультразвуковой плацентографии стало возможным проводить динамическое наблюдение за изменением размеров и признаками организации участка отслойки.
Эхографический диагноз преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты иногда приходится дифференцировать с расширенной decidua basalis, визуализируемой в виде эхонегативного пространства с линейными структурами, толщиной до 1,5 см. Подобное расширение обычно связано с гипотонией у матери и затруднением тока крови через густые венозные сплетения decidua basalis. По краям decidua basalis более компактна. Отличие состоит в том, что расширенное пространство определяется почти по всей пло-
Рис. 11. Предлежание плаценты. Визуализация плацентарной ткани в области внутреннего зева
щади плаценты одинаковой структуры. После отторжения плаценты этот слой представлен лишь обрывками оболочки.
В ряде случаев выявляются кисты плаценты в виде четко очерченных эхонегативных образований. Кальциноз плаценты характеризуется наличием в ее паренхиме множественных мелких и крупных включений повышенной акустической плотности. Плацента приобретает выраженное дольчатое строение в связи с распространением процесса и на плацентарные перегородки (рис. 12).
Рис. 12. Кальциноз плаценты
Заслуживает внимания вопрос об изменении структуры плаценты, ее «созревании», на протяжении беременности. Изменения структуры плаценты при ультразвуковом исследовании на протяжении беременности представлены в табл. 7. При неосложненной беременности I стадия структурности плаценты обнаруживается преимущественно с 26-й нед беременности, II стадия — с 32-й нед, а III — c 36-й нед. Появление эхографических признаков различных стадий структурности плаценты раньше установленных сроков расценивается как преждевременное «старение» плаценты.
Установлено, что при физиологически протекающей беременности толщина плаценты постоянно увеличивается в линейной зависимости от 10,9 мм в 7 нед до 35,6 мм в 36 нед. К концу беременности ее толщина несколько уменьшается.
Таблица 7. Ультразвуковые изменения в плаценте в зависимости от степени ее зрелости (P. Grannum et al., 1979)
|
Степень зрелости плаценты |
Хориальная мембрана |
Паренхима |
Базальный слой |
|
0 |
Прямая, гладкая |
Гомогенная |
Не идентифицируется |
|
I |
Слегка волнистая |
Небольшое количество эхогенных зон |
Не идентифицируется |
|
II |
С углублениями |
Линейные эхогенные уплотнения (в виде запятой) |
Линейное расположение небольших эхогенных зон (базальный пунктир) |
|
III |
С углублениями, достигающими базального слоя |
Округлые уплотнения с разрежением в центре |
Большие и отчасти слившиеся эхогенные зоны, дающие акустическую тень |
При резус-сенсибилизации и развитии гемолитической болезни, а также при сахарном диабете толщина плаценты может увеличиваться до 50 мм и более. Плацентарная недостаточность, напротив, характеризуется истончением плаценты и преждевременным ее созреванием.
Представленные данные о диагностических возможностях ультразвукового исследования делают его незаменимым в клинической практике в качестве скринингового метода обследования беременных для ранней диагностики заболеваний плода.
Третье скрининговое ультразвуковое исследование проводится в 30-34 нед в целях выявления пороков развития с поздней манифестацией, а также для оценки функционального состояния плода (диагностика внутриутробной задержки роста плода и его гипоксии, а также выявление функциональных резервов маточно-плацентарноплодового кровотока).
Объем обследования и схема проведения третьего ультразвукового обследования соответствует таковым для второго скрининга, но достаточно часто для оценки функционального состояния плода требуется проведение допплерометрического исследования кровотока в сосудах матери, плода и плаценты и кардиотокография.