Учитывая неспецифичность клинических проявлений данной патологии, ее пренатальная диагностика является наиболее сложной.
Наиболее рациональной является поэтапная диагностика внутриутробных инфекций.
На первом этапе на основе сбора анамнестических данных и общего клинического обследования выявляется группа высокого риска по развитию внутриутробных инфекций. В эту группу относят пациенток:
• имеющих экстрагенитальные очаги инфекции, особенно с обострением инфекционного процесса во время беременности, а также перенесших во время беременности острые респираторные вирусные инфекции;
• с ранним началом половой жизни и частой сменой половых партнеров, у которых имелись эпизоды урогенитальных инфекций;
• перенесших воспалительные заболевания матки и ее придатков, кольпиты, заболевания, передаваемые половым путем;
• имевших искусственное прерывание беременности с осложненным течением послеабортного периода;
• с самопроизвольным прерыванием беременности в любые сроки в анамнезе;
• c осложненным течением послеродового периода после предыдущих родов;
• с инфекционно-воспалительными заболеваниями половых органов (кольпит, бактериальный вагиноз) во время беременности;
• c истмико-цервикальной недостаточностью;
• c клиническими признаками многоводия или фетоплацентарной недостаточности.
На втором этапе при помощи комплексного ультразвукового обследования выявляют эхографические маркеры внутриутробных инфекций, а также признаки фетоплацентарной недостаточности и оценивают степень ее тяжести.
Эхографические признаки, указывающие на ВУИ, можно разделить на следующие группы.
1. Патология амниона и хориона: – многоводие или маловодие (может быть диагностировано начиная с конца I триместра беременности);
– гиперэхогенная взвесь в околоплодных водах;
– амниотические тяжи;
– патология ворсинчатого хориона – гипоплазия ворсин (может быть диагностирована в сроки беременности до 8-9 нед и проявляется истончением хориона по всей окружности до 1-3 мм, снижением его эхогенности, прерывистостью и сглаженностью наружного контура);
– плацентит, признаками которого являются отек/утолщение (71,8\%), разнородная эхогенность паренхимы плаценты, утол- щение/удвоение контура базальной пластинки, размытость границ долек, неравномерное расширение межворсинчатых пространств и субхориального пространства;
– преждевременное созревание плаценты.
2. Полостные и подкожные отеки:
– неиммунная водянка (подкожный отек и плевральный и/или перикардиальный выпот или асцит);
– гидроторакс;
– двусторонний плевральный выпот.
3. Кальцификаты во внутренних органах плода:
– кальцификаты перивентрикулярной области;
– кальцификаты кишечника;
– паренхиматозные печеночные/селезеночные кальцификаты.
4. Изменение эхогенности внутренних органов плода:
– гиперэхогенный кишечник (признак имеет диагностическое значение после 16 нед беременности);
– пневматоз кишечника (выявляется в 25\% наблюдений с ВУИ);
– пузырьки газа в желчном пузыре;
– гиперэхогенные большие почки при нормальных размерах мочевого пузыря;
– двустороннее повышение эхогенности легких (в сочетании с незначительным плевральным выпотом и многоводием является признаком внутриутробной пневмонии).
5. Структурные дефекты (пороки развития внутренних органов плода).
6. Гепатомегалия и спленомегалия.
Обнаружение эхографических маркеров ВУИ не может служить основанием для диагноза. Нами отмечено, что при сочетании трех эхографических признаков и более вероятность реализации внутриутробной инфекции для новорожденного достигает 80\%.
При оценке фетометрических параметров осуществляется диагностика синдрома задержки роста плода (СЗРП) и определяется его форма. Допплерометрическое исследование кровотока в сосудах фетоплацентарного комплекса позволяет обнаружить нарушения, которые при ВУИ в первую очередь выявляются в плодово-плацентарном кровотоке. Кардиотокографическое исследование позволяет диагностировать признаки развивающейся гипоксии плода.
Параллельно с ультразвуковой диагностикой проводят комплексное обследование с использованием современных лабораторных методов исследования для выявления возбудителей инфекционных заболеваний в организме женщины.
1. Иммуноферментный анализ, основанный на определении IgM и IgG, специфичных для той или иной инфекции, или антигенов соответствующих возбудителей.
2. Метод молекулярной гибридизации (идентификация фрагментов ДНК или РНК клеток возбудителя).
3. ELISA-метод (определение тест-системой моноклональных антител в жидкостях и средах организма).
4. Бактериоскопическое исследование нативных и окрашенных по Граму мазков из уретры, цервикального канала и влагалища.
5. Бактериологическое исследование с посевом содержимого цервикального канала, уретры и влагалища на жидкие и твердые среды в целях количественного определения представителей аэробных и анаэробных инфекций и чувствительности их к антибактериальным препаратам.
6. Исследование соскоба из цервикального канала методом полимеразной цепной реакции для идентификации возбудителей заболеваний, передаваемых половым путем.
На третьем этапе после применения косвенных методов диагностики и получения данных, свидетельствующих о наличии внутриутробной инфекции, возможно использование методов прямой диагностики ВУИ в материале полученном при биопсии ворсин хориона, амниоцентезе и кордоцентезе.
Для диагностики внутриутробных инфекций в I триместре беременности наиболее удобна аспирационная трансцервикальная биопсия хориальных ворсин. Производится в сроки от 6 до 10 нед беременности под контролем ультразвукового сканирования. Полученный биоптат подвергают бактериологическим и вирусологическим исследованиям, а также проводят кариотипирование. При
обнаружении внутриматочной инфекции следует ставить вопрос о прерывании беременности, так как для инфицирования в ранние сроки характерно образование пороков развития плода.
Начиная с 16-й нед беременности и на протяжении всего II триместра с целью диагностики внутриутробной инфекции используют амниоцентез. Операция проводится в асептических условиях трансвагинальным (через передний или задний свод влагалища или трансцервикально) или трансабдоминальным доступом (применяется чаще). Под контролем ультразвукового сканирования производится пункция амниотической полости в свободном от петель пуповины и мелких частей плода кармане околоплодных вод. Для исследования забираются три пробы околоплодных вод, общим объемом 24 мл, которые в последствии подвергаются микробиологическим, биохимическим и генетическим исследованиям.
Существует ряд тестов, предназначенных для обнаружения возбудителей внутриутробных инфекций в околоплодных водах: газо-жидкостная хроматография амниотической жидкости с целью определения органических кислот (ацетата, сукцината, бутирата, оксалоацетата и др.), что специфично для наличия инфекционных агентов в околоплодных водах.
Используют также и бактериоскопию нативных и окрашенных по Граму мазков околоплодных вод, посев их на жидкие и твердые среды. Обнаружение в посеве этиологически значимых микроорганизмов в количестве, превышающем 5?102 КОЕ/мл, является диагностическим критерием внутриутробной инфекции.
В диагностике вирусных внутриутробных инфекций применяют культивирование вирусных агентов на куриных эмбрионах и полимеразную цепную реакцию.
Важная роль принадлежит серологическим методам исследования, наиболее чувствительным и специфичным из которых является определение моноклональных антител тест-системой ELISA.
Проводится определение активности щелочной фосфатазы лейкоцитов пуповинной крови, подсчет количества тромбоцитов (признаком инфицирования считают тромбоцитопению ниже 150-109/л), соотношения юных форм лейкоцитов и нейтрофилов и радиоизотопное определение β-лактамазы (характерно для инфицирования β- лактамазопродуцирующими микроорганизмами). Кровь подвергают также бактериологическим, вирусологическим и иммунологическим исследованиям.
Доклиническая диагностика ВУИ основана преимущественно на целенаправленном микробиологическом обследовании новорожденных (сразу после рождения) и гистологическом исследовании последа у беременных с повышенным риском развития инфекции у плода.
В противоположность микробиологическим и гистологическим методам иммунологическое исследование новорожденных в момент рождения, в частности определение иммуноглобулинов основных классов в пуповинной крови, не является достаточно информативным для доклинической диагностики ВУИ. Это объясняется тем, что одинаковые показатели иммуноглобулинов G, M, A регистрируются у новорожденных с клиническими проявлениями инфекции и без них. Повышенный уровень IgM и в пуповинной крови отражает имевшую место антигенную стимуляцию в антенатальном периоде, но не всегда свидетельствует о наличии у него инфекционного процесса.