В настоящее время расширение показаний к родоразрешению путем операции кесарева сечения способствовало улучшению исходов беременности для матери и плода при тяжелых формах гестозов, аномалиях расположения плаценты и ее преждевременной отслойке, ряде экстрагенитальных заболеваний, осложненном течении родов, недоношенной беременности, неправильных положениях и тазовых предлежаниях плода, а также фетоплацентарной недостаточности. Увеличение частоты операции кесарева сечения стало возможным благодаря внедрению новых хирургических технологий, использованию современного рассасывающегося шовного материала, успехам развития общей и акушерской анестезиологии, перинатологии, микробиологии, фармакологии, эндокринологии и ряда других смежных дисциплин. В настоящее время кесарево сечение является основной родоразрешающей операцией и ее частота, наряду с показателями материнской и перинатальной смертности, характеризует качество работы лечебно-профилактических учреждений.
В связи с этим количество операций кесарева сечения как в нашей стране, так и за рубежом в последние десятилетия значительно возросло. В России по разным стационарам данный показатель варьирует от 7,2 до 40,3\%. Колебания частоты абдоминального родоразрешения отражают уровень доступности квалифицированной медицинской помощи, материально-технического обеспечения акушерских стационаров, а также в значительной мере определяются контингентом беременных и количеством осложнений в послеоперационном и неонатальном периоде.
Возрастание количества операций кесарева сечения привело к возникновению новых проблем в современном акушерстве. Важнейшими из них являются увеличение частоты послеродовых инфекционно-воспалительных осложнений, а также проблема ведения беременности и родоразрешения женщин с рубцом на матке. Различные осложнения, связанные с оперативным вмешательством, отмечаются у 15-55\% родильниц и не имеют тенденции к снижению.
Риск материнской смертности среди женщин, родоразрешенных абдоминальным путем, превышает таковой в группе естественных родов в 2-4 раза.
При определении показаний к операции кесарева сечения традиционно выделяют абсолютные и относительные показания, но по мере эволюции методики абдоминального родоразрешения и улучшения его исходов классическое представление об абсолютных показаниях как клинических ситуациях, обусловленных невозможностью рождения или извлечения плода через естественные родовые пути, существенно изменилось. Сегодня абсолютные показания включают группу причин, представляющих опасность для жизни матери и ребенка. В эту группу включены:
• III-IV степень сужения таза;
• опухоли и рубцовые изменения, препятствующие рождению плода, мочеполовые свищи;
• полное предлежание плаценты или кровотечение при неполном ее предлежании;
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (при отсутствии условий быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
• эклампсия во время беременности или первом периоде родов;
• отсутствие возможности быстрого родоразрешения беременной с тяжелым гестозом, неподдающимся терапии, появление почечно-печеночной недостаточности;
• угрожающий разрыв матки;
• неправильные положения плода;
• декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность;
• клинически узкий таз и др.
В большинстве наблюдений данные показания определяют необходимость экстренного (в течение 20 мин от постановки диагноза) или срочного (в течение 2 ч) родоразрешения.
К относительным показаниям относят ситуации, когда не исключена возможность родоразрешения естественным путем, однако опасность осложнений для матери и/или ребенка превышает риск осложнений абдоминального родоразрешения. Наиболее часто встречаются следующие относительные показания:
• рубец на матке после предшествующих операций;
• гестоз (длительнотекущий, отсутствие эффекта от лечения и др.);
• тазовое предлежание плода;
• экстрагенитальные заболевания, при которых родоразрешение через естественные родовые пути представляет повышенную опасность для здоровья женщины (миопия с дистрофическими изменениями глазного дна, эпилепсия, посттравматическая энцефалопатия и др.);
• аномалии родовой деятельности;
• отягощенный акушерский анамнез (бесплодие, привычное невынашивание беременности);
• возраст первородящей старше 3 лет;
• переношенная беременность;
• компенсированная и субкомпенсированная фетоплацентарная недостаточность;
• крупный плод;
• преждевременное излитие околоплодных вод и др. Операция кесарева сечения по сумме относительных показаний
обычно выполняется в плановом порядке, реже возникает необходимость в срочной операции (обычно при возникновении показаний в родах).
В настоящее время структура показаний к операции кесарева сечения значительно изменилась. На первый план выходят относительные показания, которые в большей степени учитывают интересы плода. В последние годы в нашей стране показаниями для кесарева сечения наиболее часто являются возраст первородящей старше 30 лет в сочетании с различной акушерской патологией (17,7-30,1\%), рубец на матке (15,2-42\%), тазовое предлежание (10,6-11,4\%), аномалии родовой деятельности (7,3-16\%), фетоплацентарная недостаточность (6,8-15,1\%), анатомически и клинически узкий таз (6,4-12,6\%), преждевременная отслойка и предлежание плаценты (7,5-12,9\%), тяжелые формы гестоза (2,4-5,6\%). Таким образом, около 64\% всех операций осуществляются по показаниям, которые в первую очередь учитывают интересы плода. По данным зарубежных исследователей, в структуре показаний к абдоминальному родоразрешению рубец на матке составляет 15-38,2\%; гестоз — 16\%; дистоция (отсутствие прогресса в родах) — 13,4-42\%; дистресс плода — 10,9-9\%; т.е. интересы плода являются ведущими почти в 80\% всех случаев оперативного родоразрешения.
Таким образом, к настоящему времени факторы, определяющие состояние плода, прочно заняли одно из первых мест в структуре показаний к оперативному родоразрешению. Расширение показа-
ний к абдоминальному родоразрешению со стороны плода является одним из наиболее важных моментов, определивших рост частоты кесарева сечения в современном акушерстве. Вместе с тем следует учитывать, что эффективность абдоминального родоразрешения по показаниям внутриутробного страдания плода прямо пропорциональна объективности оценки его состояния и своевременности выполнения операции.
Фетоплацентарная недостаточность и задержка внутриутробного роста плода остаются ведущей причиной перинатальной заболеваемости и смертности. Частота плацентарной недостаточности составляет 17-26\%, а внутриутробной задержки роста плода — 3-7\%, достигая в группе риска 10-17\%. В структуре перинатальных потерь фетоплацентарная недостаточность занимает ведущее положение (47\%) и не имеет тенденции к снижению.
Для объективной оценки состояния плода и своевременного определения показаний к кесареву сечения в практической работе используют алгоритм комплексной ультразвуковой диагностики, включающий:
• расширенную ультразвуковую фетометрию;
• ультразвуковую плацентографию и оценку количества околоплодных вод;
• допплерометрическое исследование кровотока в системе матьплацента-плод;
• кардиотокографическое исследование с выполнением нестрессового теста, а при сомнительном его результате — контрактильного теста.
На основании комплексного обследования определяют степень тяжести фетоплацентарной недостаточности — компенсированная, субкомпенсированная и декомпенсированная.
1. Компенсированная плацентарная недостаточность характеризуется задержкой роста плода I степени, гемодинамическими нарушениями в системе мать-плацента-плод I степени и начальными проявлениями хронической гипоксии плода, по данным кардиотокографического исследования (снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуды и продолжительности).
2. При субкомпенсированной плацентарной недостаточности выявляется задержка роста плода I-II степени, нарушения маточно-плацентарно-плодовой гемодинамики I степени с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и дикротической выем-
кой на спектрограмме и II степени, признаки умеренно выраженной гипоксии плода (ареактивный нестрессовый тест, снижение shortterm вариабельности).
3. При декомпенсированной плацентарной недостаточности отмечается задержка роста плода II-III степени, нарушения гемодинамики III степени, критическое состояние плодового кровотока и выраженные кардиотокографические признаки гипоксии плода (антенатальные спонтанные децелерации).
Комплексное обследование беременных с фетоплацентарной недостаточностью позволяет вырабатывать оптимальную акушерскую тактику. При компенсированной форме плацентарной недостаточности возможно пролонгирование беременности и проведение консервативной терапии на фоне динамического наблюдения. Контрольное ультразвуковое обследование должно проводиться с интервалом в 10-14 дней. Родоразрешение через естественные родовые пути возможно при отсутствии других акушерских показаний к операции кесарева сечения.
При субкомпенсированной форме плацентарной недостаточности контрольное ультразвуковое исследование необходимо проводить с интервалом в 5-7 дней. При отсутствии отрицательной динамики в состоянии плода вопрос о сроках и методе родоразрешения вырабатывается перинатальным консилиумом. Предпочтительным следует считать кесарево сечение с применением эпидуральной анестезии.
При декомпенсированной плацентарной недостаточности показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения, выбор метода обезболивания — эпидуральная анестезия.
Учитывая высокую частоту нарушения процессов адаптации новорожденных с задержкой внутриутробного роста, особое внимание следует уделять ведению раннего неонатального периода. Необходимо проводить мероприятия, направленные на коррекцию дыхательной и сердечной недостаточности, метаболических расстройств, осуществлять профилактику воспалительных и геморрагических осложнений.
Одной из актуальных проблем современного акушерства продолжает оставаться переношенная беременность, частота которой в настоящее время достигает 8-16\%. Из-за низкой устойчивости перезрелого плода к гипоксии переношенная беременность занимает одно из первых мест в структуре причин перинатальной смертности и неонатальной заболеваемости. Комплексное обследование
беременных с допплерометрической оценкой маточно-плацентарноплодового кровотока позволяет выработать оптимальную тактику родоразрешения при данном осложнении. При выявлении централизации плодового кровотока (снижение систолодиастолического отношения в средней мозговой артерии ниже 2,8 и увеличение данного показателя выше 8 в аорте плода), хронической гипоксии плода, сочетании переношенной беременности с анатомическим сужением таза матери, крупным плодом, маловодием, тазовым предлежанием плода, фетоплацентарной недостаточностью, аномалиями родовой деятельности методом родоразрешения беременных должна быть операция кесарева сечения. Это позволяет избежать таких серьезных осложнений, как гипоксия, интранатальная смерть плода, асфиксия и аспирационный синдром у новорожденного.
Как известно, частота перинатальной смертности при родах в тазовом предлежании в 8-10 раз выше, чем головном, и при относительно невысокой частоте тазового предлежания на долю последнего приходится до 24\% всей перинатальной смертности. Неонатальная заболеваемость после самопроизвольных родов в тазовом предлежании достигает 38\%, при этом в 27,7\% заболеваемость обусловлена родовой травмой и острой асфиксией плода.
Высокая перинатальная заболеваемость и смертность при данной патологии определяет расширение показаний к абдоминальному родоразрешению, и в настоящее время частота кесарева сечения при тазовом предлежании колеблется в пределах 42-81\%. Расширение числа абдоминальных родов при тазовом предлежании позволяет практически полностью исключить перинатальные потери в данной группе и более чем в 3 раза снизить перинатальную заболеваемость, которая после абдоминальных родов обусловлена в основном недонашиванием, незрелостью или осложнениями беременности.
Учитывая вышеизложенное, в настоящее время выделяются клинические ситуации, в которых выбор абдоминального метода родоразрешения в первую очередь определяется наличием внутриутробного страдания плода.
Показаниями к экстренному абдоминальному родоразрешению при наличии фетоплацентарной недостаточности при беременности в сроке более 32 нед являются:
• критическое состояние плодового кровотока, по данным допплерометрии (отсутствие диастолического или ретроградный кровоток в венозном протоке плода, пульсации в вене пуповины);
• появление и прогрессирование клинических (нарушение ритма или частоты сердечных сокращений с развитием брадикардии, глухость тонов) и/или кардиотокографических признаков (поздние децелерации) гипоксии плода в родах (при отсутствии условий для быстрого родоразрешения через естественные родовые пути);
• выпадение петли пуповины при головном предлежании;
• положение второго плода из двойни.
Срочное родоразрешение путем кесарева сечения показано при:
• выраженной гипоксии плода, по данным антенатальной кардиотокографии (спонтанные децелерации на фоне монотонного ритма и низкой вариабельности, поздние децелерации при окситоциновом тесте);
• критическом состоянии артериального плодово-плацентарного кровотока в доношенном сроке беременности (отсутствие диастолического, ретроградный кровоток в артерии пуповины);
• выраженном нарушении кровотока в венозном протоке плода (ПИ>0,7) и нижней полой вене плода (реверсный поток 29\%).
Родоразрешению путем кесарева сечения в плановом порядке подлежат беременные в следующих клинических ситуациях.
• задержка роста плода или появление допплерометрических признаков централизации его кровообращения при перенашивании беременности (СДО в аорте плода более 8,0 и СДО в средней мозговой артерии плода менее 2,8);
• тазовое предлежание или поперечное положение плода;
• сочетание степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод, начальных признаков гипоксии плода с другой акушерской патологией (крупный плод, возраст первородящей старше 30 лет, отягощенный акушерский анамнез и пр.);
• гемодинамические нарушения II степени (СДО в артерии пуповины >2,8; СДО в маточных артериях >2,4), двусторонние нарушения кровотока в маточных артериях с дикротической выемкой на спектрограмме;
• умеренно выраженная гипоксия плода, по данным кардиотокографии (снижение вариабельности базального ритма, числа акцелераций, их амплитуды и продолжительности);
• прогрессирование начальных признаков фетоплацентарной недостаточности (ухудшение показателей кардиотокографии, нарастание СДО или появление признаков централизации кро-
вообращения при допплерометрическом исследовании), несмотря на проводимое лечение;
• СЗРП степени (отставание на 3 нед и более) в сочетании с гестозом, перенашиванием беременности.
Досрочное родоразрешение (до наступления доношенного срока беременности) путем кесарева сечения показано при:
• преждевременном разрыве плодных оболочек или преждевременном развитии родовой деятельности и наличии внутриутробной задержки роста плода II-III степени;
• умеренно выраженной гипоксии плода, по данным КТГ (ареактивный нестрессовый тест) в сочетании с внутриутробной задержкой роста II-III степени;
• II степени гемодинамических нарушений в системе мать-плацента-плод с двусторонним нарушением кровотока в маточных артериях и наличием дикротической выемки на спектрограмме;
• увеличении пульсационного индекса в венозном протоке более 0,9 и реверсного потока в нижней полой вене более 29\%.
Таким образом, в перинатальных центрах и крупных акушерских стационарах при многопрофильных больницах, где проводятся роды высокого риска и которые имеют необходимые возможности для диагностики и терапии перинатальной и материнской патологии, высококвалифицированную анестезиологическую и неонатологическую службы, частота кесарева сечения может и должна быть выше среднестатистической (20-25\% против 10-15\%).
Вместе с тем увеличение количества операций кесарева сечения ведет к увеличению числа женщин, имеющих рубец на матке, а также сопровождается возрастанием риска осложнений в послеоперационном периоде. В связи с этим важное значение имеет учет условий и противопоказаний к кесареву сечению.
Условиями для выполнения операции кесарева сечения являются:
• жизнеспособный плод;
• соответствующая квалификация хирурга;
• информированное согласие женщины на операцию. Противопоказания к абдоминальному родоразрешению:
• внутриутробная гибель плода или состояние несовместимое с внеутробным существованием (глубокая недоношенность, крайне выраженная степень гипоксии или гипотрофии плода, пороки развития плода несовместимые с жизнью);
• острые инфекционно-воспалительные заболевания любой локализации.
Вместе с тем в ситуациях, когда отказ от операции влечет за собой смерть женщины, кесарево сечение выполняется, несмотря на состояние плода, а для профилактики инфекционных осложнений проводятся соответствующие мероприятия.
В последние годы с целью обезболивания кесарева сечения наиболее часто используют эндотрахеальный наркоз и регионарную (эпидуральную) анестезию. Выбор метода обезболивания основывается на оценке общего состояния роженицы и плода, а также определяется срочностью операции.
Основными компонентами эндотрахеального наркоза являются вводный наркоз, миорелаксация, искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и основной наркоз. Для вводного наркоза наиболее часто применяют кетамин, сомбревин, оксибутират натрия.
После интубации трахеи до извлечения новорожденного для миорелаксации применяют деполяризирующие препараты: дитилин, листенон, миорелаксин. Для достижения основного наркоза после извлечения плода продолжается ИВЛ в режиме умеренной гипервентиляции с использованием закиси азота и препаратов нейролептанальгезии (фентанил, дроперидол), комбинированной атаралгезии (седуксен и фентанил), дробным введением калипсола или морадола. Миорелаксация поддерживается релаксантами короткого действия или деполяризующими препаратами (павулон).
В последние годы в акушерской практике для обезболивания родов, в том числе и оперативных, включая кесарево сечение, широко применяется регионарная анестезия — спинальная и эпидуральная. При спинальной анальгезии игла вводится между остистыми отростками II и III поясничных позвонков и после прокола твердой мозговой оболочки локализуется в субарахноидальном пространстве, куда осуществляется введение анестетика. При эпидуральной аналгезии игла не прокалывает твердую мозговую оболочку и локализуется в эпидуральном пространстве. После установления катетера в эпидуральное пространство вводится анестетик, который диффундирует через твердую мозговую оболочку в субарахноидальное пространство, обеспечивая аналгезию на том же уровне.
Преимуществами регионарной анестезии при абдоминальном родоразрешении по сравнению с эндотрахеальным наркозом являются сохранение спонтанного дыхания у рожениц, отсутствие депрес-
сии сердечно-сосудистой системы, высокая степень обезболивания при сохранении психической и моторной активности женщин, исключение аспирации желудочным содержимым. При данном виде анестезии достигается достаточная релаксация передней брюшной стенки, что позволяет свободно производить необходимые манипуляции в операционной ране, в то же время не страдает тономоторная функция матки. В послеоперационном периоде эпидуральная анестезия позволяет осуществлять полноценное обезболивание, при этом женщины более активные, у них раньше восстанавливается функция желудочно-кишечного тракта.
Показаниями со стороны матери к проведению регионарной анестезии являются тяжелые заболевания легких, скелетной мускулатуры, печени, почек.
Исследования в нашей клинике показали, что эпидуральная анестезия в поясничном отделе приводит к снижению периферической сосудистой резистентности в плодовой части плаценты, что, в свою очередь, способствует увеличению плодово-плацентарного кровотока и улучшению перинатальных исходов. Исходя из этого, эпидуральная анестезия должна рассматриваться как метод выбора анестезии при кесаревом сечении у женщин с внутриутробным страданием плода.
В настоящее время общепринятым методом кесарева сечения является поперечный разрез в нижнем маточном сегменте. Корпоральный разрез производится крайне редко, по строгим показаниям:
• несостоятельность продольного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения;
• наличие обширного спаечного процесса или варикозного расширения вен в области нижнего сегмента матки;
• необходимость последующего удаления матки.
Для ушивания рассеченной стенки матки в 80-х гг. часто использовалась методика Ельцова-Стрелкова — наложение отдельных слизисто-мышечных швов с проколом эндометрия и завязыванием узлов в полость матки; второй ряд — отдельные мышечно-мышечные швы. В настоящее время данная методика используется редко. В начале 90-х гг. прошлого века применялись двухрядные отдельные мышечно-мышечные швы без захвата слизистой тела матки, а также двухрядный непрерывный шов: первый — мышечно-слизистый, второй — мышечно-мышечный. В настоящее время широко распространены однорядные узловые мышечно-мышечные швы и однорядный
непрерывный шов. Однорядные швы в меньшей степени нарушают васкуляризацию, не приводят к местной тканевой гипоксии и поэтому способствуют полноценной регенерации миометрия.
В последние годы широко пропагандируется и применяется методика операции кесарева сечения в модификации по Штарку с использованием чревосечения по Джоэл-Кохену. Данная технология выполнения операции последовательно реализует принцип уменьшения травматичности на всех этапах хирургического вмешательства. При абдоминальном родоразрешении в данной модификации лапаротомия осуществляется путем поверхностного прямолинейного разреза кожи на 2,5 см ниже линии, соединяющей передневерхние ости подвздошных костей. Скальпелем разрез углубляют по средней линии в подкожной жировой клетчатке. Одновременно надсают апоневроз, который затем осторожно рассается в стороны концами прямых ножниц. Хирург и ассистент одновременно разводят подкожную жировую клетчатку и прямые мышцы живота путем бережной билатеральной тракции по линии разреза кожи. Брюшину вскрывают указательным пальцем в поперечном направлении, чтобы не травмировать мочевой пузырь. Разрез нижнего сегмента производят скальпелем в поперечном направлении на 2 см и тупо разводят до 10 см. После извлечения плода и последа матка выводится в рану и ее стенка восстанавливается однорядным непрерывным викриловым швом с захлестом по Ревердену. Перитонизация шва на матке не производится. После осмотра маточных труб и яичников матка возвращается в брюшную полость, затем осуществляется туалет пузырно-маточного, позадиматочного углублений и латеральных каналов живота. Брюшину и мышцы передней брюшной стенки не зашивают, на апоневроз накладывают непрерывный викриловый шов по Ревердену. Кожу зашивают отдельными швами через большие интервалы (3-4 шва на разрез), используя методику коаптации краев раны по Донати.
Выполнение абдоминального родоразрешения по методике M. Stark обладает целым рядом клинических преимуществ. К ним относятся сокращение времени до извлечения плода более чем в 2,5 раза, продолжительности операции в 2 раза, уменьшение кровопотери в 1,4 раза, снижение частоты гемотрансфузии в 5 раз и послеоперационной анемии в 1,5 раза. Снижение травматичности оперативного вмешательства сопровождается уменьшением частоты формирования гематом передней брюшной стенки в 4,5 раза и
инфекционно-воспалительных осложнений в 2-2,5 раза. Кроме того, постнатальная адаптация новорожденных характеризуется уменьшением частоты наркозной депрессии, быстрой гемодинамической стабилизацией и восстановлением массы тела.
Кровопотеря во время типичной операции кесарева сечения достигает в среднем 700-750 мл (в модификации M. Stark 600 мл), а в отдельных случаях может превышать 800 мл. Необходимость в гемотрансфузии возникает не всегда. При неосложненном течении операции кесарева сечения по M. Stark у соматически здоровой женщины с массой тела 65 кг и более гемотрансфузия обычно не показана. Переливание крови после кесарева сечения проводят по строгим показаниям: железодефицитная анемия, особенно при тяжелых формах ОПГ-гестозов, под контролем лабораторных показателей. При кровопотере 0,9-1\% от массы тела объем восполняемой крови составляет не более 50-70\% от потерянной, 1-1,5\% — около 80\% и только при кровопотере свыше 1,5\% необходимо 100\% восполнение объема потерянной крови. Опыт клинических исследований убеждает, что во многих случаях неосложненного кесарева сечения гемотрансфузия с успехом может быть заменена интраоперационной гемодилюцией. Последняя является главным фактором физиологической защиты организма при хирургических вмешательствах: переливание растворов с высоким коллоидно-осмотическим давлением обеспечивает выход межклеточной жидкости в сосудистое русло и тем самым увеличение объема циркулирующей плазмы. Интраоперационную гемодилюцию рекомендуют проводить путем введения раствора оксиэтилированного крахмала и/или реополиглюкина и кристаллоидных растворов в соотношении 1:1-1,5:1 (при гестозе 2:1).
С целью профилактики инфекционных послеоперационных осложнений наиболее часто применяют цефалоспорины первых трех генераций (цефазолин, цефотетан, цефриаксон, цефотаксим), полусинтетические пенициллины (ампициллин, амоксициллин), уреиодопенициллины (тикарциллин, мезлоциллин). Высокоэффективны короткие профилактические курсы антибактериальной терапии с использованием препаратов, содержащих ингибиторы бактериальных лактамаз (амоксиклав, уназин, аугментин). Первую дозу препарата рекомендуют вводить сразу после клеммирования пуповины. В дальнейшем превентивное введение антибиотиков осуществляют через 4-6-12 ч (в зависимости от препарата) в течение первых 12 ч послеоперационного периода.
Другим способом антибактериальной профилактики является орошение области послеоперационных швов и лаваж брюшной полости растворами антисептиков или антибиотиков в физиологическом растворе. В ситуациях повышенного риска инфекционных осложнений возможно сочетанное применение обоих методов. В этих наблюдениях с целью послеоперационной лапароскопической санации перед ушиванием брюшной полости устанавливается специальная канюля.
Правильное ведение послеоперационного периода является неотъемлемой частью профилактики гнойно-септических осложнений. Основными принципами ведения родильниц должны быть следующие:
• превентивная антибактериальная терапия, проводимая женщинам с высоким риском возникновения послеоперационных инфекционных осложнений (до 12 ч послеоперационного периода);
• адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции и послеоперационном периоде;
• гемотрансфузия, проводимая по строгим показаниям;
• профилактика пареза кишечника (включение в инфузионную терапию препаратов калия, стимуляторы перистальтики — церукал, прозерин, очистительная клизма в конце первых-начале вторых суток после операции);
• утеротоническая терапия;
• профилактика тромбоэмболических осложнений (антиагреганты, по показаниям через 12 ч после операции — гепаринотерапия);
• раннее вставание родильниц после операции, дыхательная гимнастика.
Возрастание частоты абдоминального родоразрешения обусловило возникновение новой проблемы — ведения беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Полноценное заживление рассеченной стенки матки является ключевым вопросом проблемы повторного кесарева сечения. Наличие состоятельного поперечного рубца на матке, что морфологически соответствует практически нормальному миометрию нижнего сегмента, обуславливает значительное уменьшение акушерских и перинатальных осложнений.
Несостоятельность поперечного рубца на матке, по данным разных авторов, составляет от 25 до 50\%.
Проведенные морфологические и гистохимические исследования показывают, что при хорошей регенерации тканей в области произведенного разреза миометрий данной зоны по своим структурным и функциональным особенностям близок к нормальной мышечной ткани. В ряде наблюдений отмечается пролиферация клеток эндотелия, преимущественно мелких сосудов. Вместе с повышенным содержанием РНК это указывает на усиление обменных процессов, что свидетельствует о новообразовании сосудов, которое сопровождает врастание миоцитов в соединительную ткань и является характерным признаком полноценной регенерации миометрия. Полноценный миометрий, по нашим данным, выявляется у 73,6\% женщин после перенесенного кесарева сечения.
При нарушении репаративных процессов в зоне рубца определяются следующие морфофункциональные изменения нижнего сегмента матки:
• истончение мышечного слоя;
• гипертрофия и дистрофия миоцитов;
• отек мышечной ткани;
• деструкция миометрия (в виде некробиоза и некроза).
В подавляющем большинстве наблюдений отмечается избыточное разрастание соединительной ткани, хотя наличие морфологического рубца установлено только у 34,7\% женщин с неполноценной зоной ранее произведенного разреза. Новообразования сосудов отмечаются редко, это подтверждает недостаточность репаративных процессов.
На сниженную функциональную активность миометрия у женщин с неполноценной зоной предыдущего разреза указывают также значительное снижение накопления гликогена, гликозаминогликанов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов при выраженном развитии волокнистой соединительной ткани, что свидетельствовало о выраженных процессах ее дезорганизации. Несостоятельный рубец установлен у 26,4\% женщин после перенесенного кесарева сечения.
При клинической оценке состояния рубца во время кесарева сечения полноценным следует считать нижний маточный сегмент при наличии следующих данных:
• его толщине не менее 4-5 мм;
• четко определяемом слое миометрия (ткань розового цвета) по всей длине бывшего разреза на матке;
• отсутствии локальных истончений в этой области.
К признакам несостоятельности поперечного рубца следует относить:
• толщину ткани нижнего сегмента менее 3 мм;
• наличие рубцовых изменений в ней по всей длине или локально;
• резкое истончение нижнего сегмента, через которое четко определяется предлежащая часть плода или околоплодные воды.
Для разработки тактики ведения беременности и выбора метода родоразрешения женщин с рубцом на матке важное значение имеет оценка его состояния на матке, которая проводится при использовании трансабдоминальной и трансвагинальной эхографии во время беременности.
Акустическими критериями полноценного заживления нижнего маточного сегмента являются:
• Y-образная форма его при толщине не менее 4-5 мм;
• нормальная эхогенность нижнего сегмента, подобная таковой в других отделах матки;
• небольшие участки пониженной звукопроводимости на фоне нормальной акустической плотности.
К эхографическим признакам несостоятельного поперечного рубца мы относим:
• баллоноили конусовидную форму нижнего сегмента матки;
• толщину нижнего сегмента менее 3 мм;
• локальные источения нижнего сегмента менее 3 мм на фоне нормальной толщины (4-5 мм);
• акустическую плотность по всей зоне бывшего разреза на матке. Общая точность ультразвуковой оценки состояния поперечного
рубца нижнего маточного сегмента составляет 81,8\%, чувствительность метода — 85,2\%, специфичность — 80,0\%, прогностическая ценность положительного результата — 69,7\%, отрицательного — 90,9\%.
В последние годы в связи с увеличением частоты абдоминального родоразрешения и консервативно-пластических операций на матке (консервативная миомэктомия, хирургическая коррекция врожденных пороков развития матки, ушивание стенки матки после ее перфорации во время искусственного аборта) возрастает число женщин, имеющих рубец на матке. В дальнейшем до 30\% пациенток после перенесенного кесарева сечения и до 50\% после реконструктивнопластических операций на матке планируют иметь детей. Это ставит перед современным акушерством новую проблему — ведение беременности и родов у женщин с рубцом на матке.
Наиболее частым акушерским осложнением у женщин с рубцом на матке является угроза прерывания беременности — 16,8-34\%, причем данное осложнение встречается гораздо чаще у женщин, у которых в доношенном сроке выявляется неполноценный рубец. В то же время под маской угрожающих преждевременных родов в позднем сроке беременности может скрываться клиника несостоятельности рубца и, как следствие, угроза разрыва матки. Положительный эффект от проводимой терапии, направленной на сохранение беременности (токолитики, седативные препараты) и отсутствие локальной болезненности в области рубца на матке, а также данные ультразвукового исследования (свидетельствующие о полноценном нижнем сегменте) и кардиотокографии (указывающие на отсутствие острой гипоксии плода) подтверждают диагноз преждевременных родов. Сохраняющаяся локальная болезненность в области рубца на матке, истончение и акустическая неоднородность с эхоплотными участками (выявляемая при эхографии нижнего сегмента матки), а также появление признаков ухудшения состояния внутриутробного плода (по данным КТГ) указывают на несостоятельность рубца на матке, точнее на угрожающий разрыв матки. В этих случаях требуется экстренное абдоминальное родоразрешение.
При неполноценном рубце нередко развивается фетоплацентарная недостаточность. Частота гипотрофии плода при истончении рубца до 2 мм составляет 15,6\%, до 1 мм — 42,9\%, а при расхождении рубца — 50\%.
Таким образом, ведущим фактором, способствующим возникновению акушерской и перинатальной патологии, является морфофункциональная несостоятельность рубца на матке. По мере совершенствования оперативной техники ушивания рассеченной стенки матки, применения новых высоких технологий хирургического вмешательства повышается качество регенерации миометрия, что, в свою очередь, обуславливает улучшение исходов беременности для матери и плода.
Обоснованием возможности консервативного родоразрешения у строго отобранной группы женщин после перенесенного кесарева сечения является полноценное морфофункциональное заживление поперечно рассеченного нижнего сегмента матки. Статистические данные указывают, что почти в половине наблюдений возрастание частоты кесарева сечения обусловлено повторными операциями. Родоразрешение женщин с рубцом на матке через естественные родо-
вые пути является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.
Критериями отбора женщин с рубцом на матке для проведения самопроизвольных родов являются:
• одно кесарево сечение в анамнезе, произведенное поперечным разрезом в нижнем маточном сегменте по неповторяющимся (преходящим) показаниям: гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, тазовые предлежания и неправильные положения плода, предлежание и отслойка плаценты, тяжелые формы гестозов;
• отсутствие новых показаний при настоящей беременности, препятствующих проведению самопроизвольных родов;
• удовлетворительное состояние матери и плода;
• головное предлежание единственного плода;
• полноценный нижний маточный сегмент (по клиническим и ультразвуковым данным);
• согласие женщины на проведение самопроизвольных родов.
Консервативное родоразрешение женщин с рубцом на матке возможно только в крупных, достаточно оснащенных акушерских стационарах или перинатальных центрах, с круглосуточным дежурством высококвалифицированных акушеров-гинекологов, владеющих полным объемом экстренной помощи (включая гистерэктомию). Роды проводятся с участием неонатолога, анестезиолога, при развернутой операционной и круглосуточном банке крови, чтобы при необходимости начало экстренной операции было не позднее 15-20 мин после принятия решения.
Для родоразрешения беременные с рубцом на матке госпитализируются в акушерские стационары высокого риска в сроке 37-38 нед, где им проводится полное общее и специальное акушерское обследование, уточняются сроки родов, оценивается состояние фетоплацентарной системы (с использованием ультразвуковой фетометрии, плацентографии и допплерометрического исследования кровотока в маточных артериях и артерии пуповины) и определяется предполагаемая масса плода, проводится оценка состояния рубца на матке (клинически и эхографически), обязательно учитываются данные анамнеза. В результате всестороннего обследования проводится строгий отбор женщин для их возможного консервативного родоразрешения.
При консервативном родоразрешении женщин с рубцом на матке необходимо проводить тщательное клиническое и инструментальное наблюдение за характером развития родовой деятельности, состоянием рубца на матке и функциональным состоянием внутриутробного плода. Для этих целей используют наружную токографию, длительный постоянный кардиомониторинг плода.
Состояние рубца на матке в родах оценивают клинически (по жалобам роженицы, при пальпации нижнего сегмента), а также по характеру родовой деятельности, данным наружной и внутренней токографии и КТГ. Отсутствие жалоб у роженицы на локальную болезненность в области нижнего маточного сегмента между схватками и/или при пальпации его, регулярный характер родовой деятельности, регистрируемый при токографии, и нормальные параметры КТГ указывают на состоятельность нижнего маточного сегмента в процессе родового акта.
Ведение родов у женщин с рубцом на матке целесообразно в качестве программированных, используя амниотомию при зрелой шейке матки. У большинства беременных развивается спонтанная регулярная родовая деятельность, а при ее отсутствии проводится родовозбуждение внутривенным капельным введением простагландина Е2. Осторожное применение утеротонического препарата допустимо в течение 1 ч, при неэффективности роды следует закончить абдоминальным путем. После самостоятельного отделения и выделения последа производят контрольное ручное обследование послеродовой матки с целью исключения ее разрыва.
Благоприятный исход консервативного родоразрешения в тщательно отобранной группе беременных с рубцом на матке отмечается в 50-90\% наблюдений. Частота разрывов матки в родах не превышает 0,09-1,8\%; подавляющее большинство из них неполные, без выраженной клинической симптоматики, которые могут быть ушиты без удаления матки.
При установлении противопоказаний для консервативного родоразрешения женщины с рубцом на матке подлежат повторной элективной операции кесарева сечения.
В целях улучшения исходов повторного кесарева сечения для плода весьма существенным является выполнение операции в сроках, близких к родам — 39-40 нед. В предыдущие годы, чтобы избежать опасности разрыва матки, наиболее часто наступающего с началом родовой деятельности, повторное абдоминальное родоразрешение
производили в сроке 38 нед. Дети при этом рождались с массой тела, соответствующей доношенным, но нередко с признаками морфофункциональной незрелости, что в ряде случаев приводило к развитию респираторного дистресс-синдрома. В настоящее время, при отсутствии осложнений, требующих досрочного родоразрешения, повторное кесарево сечение следует выполнять при сроке 39-40 нед беременности.
В заключение следует отметить, что рост операций кесарева сечения является оправданным при условии полноценного обследования внутриутробного плода, включающего, кроме общепринятых ультразвуковых методов оценки, допплерометрическое исследование кровотока в системе мать-плацента-плод. В настоящее время продолжается поиск путей, направленных на оптимизацию процессов полноценного заживления тканей после оперативного родоразрешения. Одним из таких является применение малотравматичной модификации кесарева сечения по M. Stark и использование современных видов рассасывающегося ареактивного шовного материала. В комплекс профилактических мероприятий у женщин группы высокого инфекционного риска может быть включена пролонгированная послеоперационная лапароскопическая санация. Для оценки состояния рубца на матке при беременности целесообразно применение трансвагинальной эхографии, диагностическая ценность которой выше трансабдоминальной. Успешное консервативное родоразрешение строго отобранной группы женщин с рубцом на матке является резервом снижения частоты повторного кесарева сечения.