Пренатальная диагностика направлена на выявление врожденных пороков развития и хромосомных заболеваний плода в сроки беременности до 22 нед. Пренатальная диагностика включает медико-генетическое консультирование, неинвазивные (УЗИ, изучение биохимических сывороточных маркеров в I, II триместрах) и инвазивные (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез, плацентоцентез) методы обследования, а также преимплантационную диагностику при экстракорпоральном оплодотворении.
При формировании группы риска в отношении врожденных аномалий развития плода необходимо учитывать следующие факторы:
— возраст матери старше 35 лет;
— наличие в семье ребенка с врожденной патологией;
— наследственные заболевания в семье, кровное родство супругов;
— профессиональные и экологические вредности;
— алкоголизм, наркоманию;
— бесплодие, замершую беременность, самопроизвольные выкидыши в анамнезе;
— угрозу прерывания, прием тератогенных препаратов, вирусные инфекции в I триместре данной беременности.
Приблизительно у 13\% беременных, не входящих в группу риска, рождаются дети с врожденными аномалиями, поэтому показаны скрининговые исследования в ранние сроки беременности.
К скрининговым (неинвазивным) методам пренатальной диагностики относятся: УЗИ в 10-13 и 20-22 нед; определение уровня РАРР-А (плазменный протеин, связанный с беременностью) и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед).
При УЗИ в 10-13 нед доступны визуализации грубые пороки развития ЦНС (анэнцефалия, менингоцеле, объемные спинно-мозговые грыжи, агенезия органов, крупные скелетные аномалии). Эхографическими маркерами хромосомной патологии в I триместре беременности служат неиммунная водянка плода, омфалоцеле, агенезия или аплазия носовой кости, мегацистик (увеличенный мочевой пузырь), несоответствие (уменьшение) копчико-теменного размера эмбриона сроку гестации. Большое значение придается увеличению толщины воротникового пространства (рис. 8.1) — эхонегативной зоны между кожей плода и мягкими тканями шейного отдела позвоночника.
Рис. 8.1. Отек воротникового пространства
При УЗИ во II триместре беременности (20-22 нед) возможна диагностика практически всех аномалий развития плода. Спектр маркеров хромосомной патологии плода, выявляемых во II триместре, намного шире, чем в I триместре. К ним относятся кисты сосудистых сплетений боковых желудочков головного мозга, избыточная шейная складка, вентрикуломегалия, аномальные формы черепа («клубника», «лимон») и мозжечка («банан»), пиелоэктазия, кистозная гигрома шеи, гиперэхогенность кишечника, неиммунная водянка плода, симметричная форма задержки роста плода (рис. 8.2).
Рис. 8.2. Кистозная гигрома шеи (1 — головка плода; 2 — гигрома)
Выявление пороков развития в I и II триместрах служит основанием для прерывания беременности. Эхомаркеры хромосомной патологии определяют показания к кариотипированию плода.
К скрининговым методам диагностики врожденной и наследственной патологии плода относится также определение уровня биохимических сывороточных маркеров в крови матери (РАРР-А, a-ФП, b-ХГ). Уровни РАРР-А и b-ХГ определяют в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ — в 16-20 нед.
При беременности плодом с синдромом Дауна уровень РАРР-А и ниже, а уровень b-ХГ выше нормы для соответствующих гестационных сроков.
Повышение концентрации a-ФП и снижение уровня b-ХГ в крови матери могут указывать на пороки развития ЦНС (анэнцефалия, энцефалоцеле, спинномозговая грыжа), передней брюшной стенки (омфалоцеле, гастрошизис), лица (расщепление верхней губы и твердого неба). Снижение уровня a-ФП сопряжено с повышенным риском синдрома Дауна у плода.
Отклонения от нормы уровней РАРР-А, a-ФП и b-ХГ не являются абсолютно специфичными для врожденной патологии плода. На уровни биохимических маркеров влияют:
— патология плаценты: гипо- и гиперплазия, кисты, опухоли, участки отслойки;
— масса тела беременной;
— сахарный диабет, заболевания печени, гестоз;
— резус-конфликт;
— многоплодие, замершая беременность, угроза выкидыша, внутриутробная гибель плода.
По факторам риска, а также по результатам скринингового обследования (УЗИ в 10-13 и 20-22 нед, РАРР-А и b-ХГ в 10-13 нед, a-ФП и b-ХГ в 16-20 нед) формируют показания к инвазивным методам пренатальной диагностики.
Эффективность диагностики хромосомной патологии повышается при использовании компьютерных программ, рассчитывающих индивидуальный риск наследственного заболевания плода. Эти программы учитывают возраст пациентки, срок беременности, толщину воротникового пространства, а также уровни биохимических сывороточных маркеров. Риск хромосомной патологии плода более 1 на 250 считается высоким (пороговое значение) и является показанием к инвазивной пренатальной диагностике с целью кариотипирования плода.
К инвазивным методам пренатальной диагностики, позволяющим провести цитогенетическое исследование тканей плодового происхождения, относятся биопсия хориона (8-12 нед), амниоцентез (16-22 нед, в том числе ранний в 13-14 нед), кордоцентез (с 22 нед), плацентоцентез (II триместр), биопсия тканей плода (II триместр). Выбор метода инвазивного вмешательства зависит от срока беременности и от технических возможностей лаборатории.
Показания к использованию инвазивных методов пренатальной диагностики: эхомаркеры хромосомной патологии плода, изменения уровней биохимических маркеров в сыворотке крови беременной, а также рассчитанный программой высокий риск рождения ребенка с хромосомной патологией (более 1 на 250).
Инвазивные методы пренатальной диагностики позволяют диагностировать все формы хромосомной патологии плода, определить пол плода, а также провести молекулярную диагностику ряда распространенных наследственных болезней (гемофилия, фенилкетонурия, муковисцидоз, миодистрофия Дюшенна и др.).
Преимплантационная генетическая диагностика. В последние годы при проведении экстракорпорального оплодотворения проводится преимплантационная генетическая диагностика.
Хромосомные дефекты выявляют путем биопсии эмбриона на стадии 6-8 бластомеров (рис. 8.3) или полярного тельца (рис. 8.4).
Рис. 8.3. Биопсия эмбриона на стадии 8 бластомеров
Рис. 8.4. Биопсия полярного тельца
Преимплантационная диагностика при экстракорпоральном оплодотворении позволяет предотвратить перенос эмбрионов с генетическими заболеваниями.