Инфаркт миокарда классифицируют в зависимости от локализации, глубины проникновения некроза в толщу миокарда, времени возникновения, наличия или отсутствия осложнений. Для инфаркта миокарда на ЭКГ характерны:
1) подъем (элевация) сегмента ST выше изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, соответствующих месту некроза;
2) снижение (депрессия) сегмента ST ниже изоэлектрической линии в ЭКГ-отведениях, противоположных месту некроза (реципрокные или дискордантные) изменения сегмента ST;
3) появление патологических зубцов Q, комплексов QS;
4) двухфазность или инверсия зубцов Т;
5) уменьшение амплитуды зубца R;
6) появление на ЭКГ острой блокады левой ножки пучка Гиса.
Важно помнить, что диагностика инфаркта миокарда не должна основываться только лишь на изменениях ЭКГ. В диагностике инфаркта миокарда немаловажную роль играют:
• клиническая картина заболевания;
• ЭКГ-динамика;
• ферментодиагностика.
При сочетании двух из трех приведенных выше синдромов можно с определенной уверенностью говорить о наличии у пациента инфаркта миокарда.
Если ЭКГ-изменения локализуются в отведениях II, III, AVF, принято говорить о нижнем инфаркте миокарда (в старых пособиях по ЭКГ данная локализация может обозначаться как задний инфаркт миокарда), если в отведениях I, AVL, V1, V2 — о переднем инфаркте миокарда. Изменения ЭКГ в отведении V3 свидетельствуют о вовлечении в процесс межжелудочковой перегородки сердца, в отведении V4 — верхушки сердца, V5 и V6 — боковой стенки левого желудочка.
Определенные диагностические трудности при регистрации ЭКГ в двенадцати обычных отведениях возникают при заднебазальном (собственно заднем) инфаркте миокарда. Для данной локализации инфаркта характерно появление лишь реципрокных изменений: высокого зубца R, возможно зубца Т в отведениях V1 и V2, депрессии сегмента ST в отведениях I, V1, V2, V3. Дополнительную информацию можно получить при регистрации отведений V7, V8, V9, где можно выявить патологический зубец Q и характерную динамику сегмента STи зубца Т. Следует иметь в виду, что и у здоровых лиц в этих отведениях может регистрироваться достаточно глубокий зубец Q (до 1/2 от амплитуды R). Патологическими считаются зубцы Q V7-V9, продолжительность которых превышает 0,03 с.
При регистрации ЭКГ в двенадцати обычных отведениях практически не выявляются признаки инфаркта миокарда правого желудочка. В диагностике инфаркта миокарда правого желудочка электрокардиографическим признакам не придается большого значения, и диагноз основывается преимущественно на особенностях показателей внутрисердечной гемодинамики. Следует помнить, что изолированный инфаркт миокарда правого желудочка крайне редок, чаще поражение правого желудочка происходит при нижних инфарктах миокарда левого желудочка.
Инфаркт миокарда предсердий не бывает изолированным. ЭКГ-диагностика основывается на изменении конфигурации зубца Р, подъеме (более 0,5 мм) или депрессии (более 1,2 мм) сегмента PQ от изоэлектрической линии, появлении предсердных нарушений ритма и проводимости.
Инфаркт сосочковых мышц не имеет четких ЭКГ-критериев. Определенное значение может иметь появление грубого систолического шума на верхушке сердца, определяемого аускультативно, и обнаружение нарушенного движения створок митрального клапана и митральной регургитации при эхокардиографии.
Локализация инфаркта миокарда зависит от местоположения тромбоза, гораздо реже — коронарного спазма, в той или иной коронарной артерии.
В подавляющем большинстве случаев кровоснабжение миокарда осуществляется из двух основных коронарных артерий.
ЛЕВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ делится на:
а) переднюю межжелудочковую артерию (кровоснабжает переднюю часть межжелудочковой перегородки, верхушку и частично — нижнедиафрагмальную стенку);
б) огибающую артерию (кровоснабжает передневерхние, боковые и заднебазальные отделы).
ПРАВАЯ КОРОНАРНАЯ АРТЕРИЯ кровоснабжает правый желудочек, заднюю часть межжелудочковой перегородки, нижнедиафрагмальную стенку левого желудочка, частично — заднебазальные отделы.
В зависимости от проникновения некроза в толщу миокарда принято говорить о мелкоочаговых поражениях (поражение менее 50\% толщи миокарда), которые могут носить субэндокардиальный, субэпикардиальный и интрамуральный характер в зависимости от локализации некроза, крупноочаговых поражениях (поражение более 50\% толщи миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических зубцов Q, и трансмуральных поражениях (проникновение во всю толщу миокарда), характеризующихся появлением на ЭКГ патологических комплексов QS. Важно не забывать, что у одного больного на ЭКГ могут быть признаки, присущие сразу трем описанным выше состояниям, например QS в отведе-
ниях V1( V2, V3, патологический Q в отведении V4 и отрицательный зубец Т в отведениях V5 и V В таком случае принято говорить о трансмуральном инфаркте миокарда с переходом на верхушку сердца и боковую стенку левого желудочка. В зарубежной литературе выделяют:
— Q-инфаркт миокарда (крупноочаговый, трансмуральный);
— не Q-инфаркт миокарда (мелкоочаговый).
В зависимости от времени возникновения выделяют несколько стадий инфаркта миокарда:
• острая стадия;
• подострая стадия;
• рубцовая стадия.
Деление на стадии позволяет врачу решить вопрос о степени необходимости госпитализации больного в блок интенсивной терапии или кардиологическое отделение. Госпитализация обязательна в острой стадии инфаркта миокарда, и чем меньше времени прошло от начала инфаркта миокарда, тем больше оснований для госпитализации в БИТ.
Инфаркт миокарда может осложниться практически любыми нарушениями ритма и проводимости сердца, однако отсутствие на ЭКГ нарушений ритма и проводимости не исключает осложненного инфаркта миокарда (ОИМ, осложненный острой сердечной недостаточностью, гипотензией, острым нарушением мозгового кровообращения и т.д.).
Подъемы и депрессии сегмента ST, изменение формы и конфигурации зубца Т, а также уменьшение амплитуды зубца R могут выявляться на ЭКГ кроме инфаркта миокарда и при следующих состояниях.
А. Острый перикардит:
• конкордатный подъем сегмента ST во многих отведениях;
• отсутствие патологического зубца Q;
• отрицательный зубец Т во многих отведениях, через несколько дней после подъема сегмента ST;
• снижение вольтажа (при появлении эксудата).
Б. Острое легочное сердце:
• подъем сегмента STв отведениях III, AVF, V1, V2;
• дискордантное снижение сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V6;
• феномен SI — QIII;
• отрицательные зубцы Т в отведениях III, AVF, V1, V2;
• Р-pulmonale в отведениях II, III, AVF;
• ухудшение проводимости по правой ножке пучка Гиса (вплоть до полной блокады);
• быстрая положительная динамика изменений при улучшении состояния больного.
В. Синдром ранней реполяризации желудочков:
• подъем сегмента ST с выпуклостью, обращенной книзу;
• высокое расположение на нисходящем колене зубца R точки соединения (i), представленной в виде зазубрины;
• уменьшение или исчезновение зубца S в левых грудных отведениях.
Г. Алкогольная миокардиодистрофия:
• депрессия сегмента ST; высокий остроконечный, а в далеко зашедших случаях сглаженный или отрицательный зубец Т;
• различные нарушения ритма (экстрасистолия, трепетание или мерцание предсердий и т.д.);
• Р-pulmonale (высокий, остроконечный зубец Р в отведениях II, III, AVF).
Д. Насыщение сердечными гликозидами:
• корытообразная депрессия сегмента ST;
• двухфазный или отрицательный асимметричный зубец Т;
• синусовая брадикардия;
• замедление атриовентрикулярной проводимости;
• желудочковая экстрасистолия.
Е. Гипертрофия миокарда ЛЖ:
• депрессия STв I, AVL, V5, V6;
• отклонение ЭОС влево;
• смещение переходной зоны в правые грудные отведения (Vt, V2);
• непатологический q в I, AVL, V5, V6;
• отрицательные Т в I, AVL, V5, V6.
Также изменения конечной части желудочкового комплекса на ЭКГ выявляются при миокардитах, пороках сердца, кардиомиопатиях, электролитных нарушениях, анемии и некоторых других состояниях.
Напоминаем, что основной целью данного пособия является демонстрация электрокардиограмм больных осложненным и неосложненным инфарктом миокарда различной локализации и на различных стадиях заболевания.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях V2-V4 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии;
г) в отведениях V2-V5, а также в I, II и AVL отрицательный зубец Т
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Переход на боковую стенку ЛЖ:
а) отрицательный зубец Т в отведении V5.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях V3-V5 имеется депрессия сегмента ST ниже изоэлектрической линии;
г) в отведениях V2-V6, а также в I и AVL отрицательный зубец Т.
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 225 мс.
Нормальной продолжительностью интервала P-Q, измеряемого от начала зубца Р до начала QRS-комплекса, принято считать значения от 120 до 200 мс (0,12-0,20 с). Не следует забывать, что длительность интервала P-Q — частото-зависимая величина, т.е. чем выше частота сердечных сокращений, тем короче интервал P-Q. При брадикардии интервал P-Q может увеличиваться до 220 мс. Интервал P-Q отражает продолжительность атриовентрикулярного проведения. Под этим понимают время распространения возбуждения по предсердиям и AV-соединению.
Если вы обратили внимание, то в заключении по данной электрокардиограмме AV-блокада I степени отражена не как осложнение данного инфаркта, а как электрокардиографическая находка. Это связано с тем, что значительно чаще, в чем далее у вас будет возможность убедиться, AV-блокада осложняет инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка, что связано с кровоснабжением AV-соединения из системы правой коронарной артерии. В любом случае данная находка должна учитываться врачом при назначении терапии.
1. Мелкоочаговый:
а) на ЭКГ отсутствует патологический зубец Q;
б) в грудных отведениях сохранен зубец R;
в) в отведениях II, AVF, V4-V6 имеется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии;
г) в отведениях I, II, III, AVF, V3-V6 отрицательный зубец Т.
2. Передний:
а) отрицательный зубец Т в I стандартном отведении.
3. Перегородочный:
а) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6;
б) отрицательный зубец T в отведениях V5, V6. 6. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, AVF;
б) отрицательный зубец T в отведениях II, III, AVF.
Электрокардиографическими признаками мелкоочагового инфаркта миокарда являются смещение сегмента ST выше или ниже изоэлектрической линии, сопровождающееся разнообразными изменениями зубца Т. Он может становиться двухфазным, отрицательным, а при инфаркте задней стенки левого желудочка — высоким, коронарным в отведениях V1-V3.
По одной электрокардиограмме дифференциальный диагноз между приступом стенокардии и мелкоочаговым инфарктом миокарда является крайне сложным. Для этого необходима ЭКГ-динамика. В отличие от мелкоочагового инфаркта миокарда подобные изменения ЭКГ при приступе стенокардии исчезают в течение нескольких часов после приступа. Патологические изменения ЭКГ при мелкоочаговом инфаркте миокарда сохраняются на протяжении 4-5 недель от начала заболевания, претерпевая закономерную динамику (постепенное возвращение сегмента ST к изолинии, сглаживание зубцов Т и т.д.).
Кроме описанных изменений имеются признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (см. ЭКГ ? 5).
1. Острый:
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5.
6. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
7. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений — 59 в минуту.
8. Периинфарктная блокада:
а) зазубренности и расщепления зубцов R;
б) уменьшенная амплитуда QRS-комплексов.
Данная электрокардиограмма не позволяет ответить на вопрос о том, какой инфаркт миокарда (по степени проникновения в толщу миокарда) разовьется у пациента. Столь значительные элевации и депрессии сегмента ST при отсутствии патологического зубца Q позволяют сделать предположение о недавнем (до 4 часов) развитии инфаркта миокарда, так как формирование патологического зубца Q на ЭКГ начинается обычно с 4-5-го часа от развития заболевания.
Дифференциальный диагноз
Подобные изменения ЭКГ могут сопровождать приступ вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Основным диагностическим критерием при стенокардии Принцметала является быстро нормализующаяся ЭКГ после купирования приступа. Нормализация ЭКГ происходит в течение нескольких минут, реже — нескольких часов после приступа стенокардии.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП (транслюминальной баллонной ангиопластики).
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях I, AVL, V2-V4;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
6. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведении V2 M-образного комплекса типа RSR;
б) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S;
в) увеличение длительности комплекса QRS в отведении V1 до 130 мс (более 120 мс).
7. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса:
а) резкое отклонение электрической оси сердца влево:
• RI>RII>RIII;
• глубокий зубец S в отведении III.
б) QRS в отведениях I, AVL типа qR, а в отведениях II, III, AVF типа rS.
Следует помнить о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острого переднего инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Для решения вопроса о времени развития инфаркта миокарда необходимы сбор анамнеза и ферментодиагностика. Важным прогностическим критерием служит выяснение времени возникновения данного нарушения проводимости: если блокада правой ножки пучка Гиса регистрировалась до развития инфаркта миокарда, то прогноз заболевания более благоприятный, чем в случае, если блокада развилась вследствие инфаркта миокарда.
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях V1-V5;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец Т в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
6. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 95 в минуту.
8. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S;
б) увеличение длительности комплекса QRS до 130 мс (более 120 мс).
Следует помнить о том, что отсутствие «классической» дискордантности может указывать на наличие острого переднего инфаркта миокарда при блокаде правой ножки пучка Гиса. Отсутствие дискордантности в данном случае может затруднять суждение о времени возникновения подобных ЭКГ-изменений. Если при опросе больного выяснится, что продолжительность болевого приступа не превышает 6 часов и нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитических препаратов, то показано проведение тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Крупноочаговый:
а) наличие патологического зубца Q в отведениях V1-V4;
б) сохраненный зубец R в этих отведениях.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведении V2;
б) отрицательный зубец T в отведениях AVL, V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3;
б) отрицательный зубец T в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
6. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, V6 уширенного, зазубренного зубца S; б) увеличение длительности комплекса QRS до 190 мс (более 120 мс).
7. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 210 мс.
8. Синусовая:
а) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу в отведении II.
9. Аритмия:
а) разные интервалы R-R.
Чаще всего синусовая аритмия связана с дыханием (синусовая дыхательная аритмия). При такой аритмии ЧСС увеличивается на вдохе и уменьшается на выдохе.
Синусовая дыхательная аритмия обусловлена неравномерным и нерегулярным образованием импульсов в С-А узле, что может быть связано с изменениями тонуса блуждающего нерва или изменением кровенаполнения сердца во время дыхания.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1-V6;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V2-V3;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V2-V3.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1, V2.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
7. Внутрипредсердная блокада:
а) увеличение продолжительности зубца Р до 140 мс (более 110 мс);
б) расщепление зубца Р.
8. AV-блокада I степени: а) интервал P-Q = 220 мс.
Данные о сроках целесообразности проведения тромболитической терапии противоречивы. Некоторыми авторами описан положительный эффект от системного тромболизиса, проведенного в течение первых 12 часов от начала развития симптомов. На сегодняшний день убедительных данных о положительном эффекте отсроченной тромболитической терапии при остром инфаркте миокарда нет.
Неполная внутрипредсердная блокада встречается у больных острым инфарктом миокарда, атеросклеротическим кардиосклерозом, митральными пороками сердца, миокардитами.
Развитие подобной блокады сердца у больного острым инфарктом миокарда не требует какого-либо специального лечения.
При отсутствии абсолютных противопоказаний и давности болевого приступа менее 6 часов пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренная ТЛАП.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, V1, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
Из-за отсутствия реципрокных (дискордантных) депрессий сегмента ST по данной электрокардиограмме невозможно судить о давности возникновения подобных изменений. Реципрокные изменения сохраняются обычно до 7-15 суток от начала заболевания, с другой стороны, столь выраженные подъемы сегмента ST над изоэлектрической линией к этому сроку обычно не регистрируются.
Дифференциальный диагноз
По данной ЭКГ следует заподозрить развитие аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ). Отсутствие реципрокных изменений наталкивает на мысль о том, что поражение миокарда произошло более 5 дней тому назад, однако сохраняющиеся подъемы сегмента ST могут свидетельствовать о развитии аневризмы левого желудочка.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии в отведениях I, AVL, V2-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) снижение амплитуды R в отведении V5.
7. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 95 в минуту.
Нами принято считать нормальной частоту сердечных сокращений от 60 до 90 уд./мин. Некоторые авторы предлагают 50-100 уд./мин. Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией, целесообразно назначение β-адреноблокаторов.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1-V5;
б) депрессия сегмента ST в отведениях II, III, AVF (дискордантные, реципрокные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V3;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V3.
3. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V1, V2;
б) патологический зубец Q в отведении AVL;
в) отрицательные зубцы Т в отведениях I, AVL.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательный зубец Т в отведении V6.
7. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
8. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 95 в минуту.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях AVL, V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях AVL, V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V1, V2;
б) отрицательный зубец Т в отведениях I, AVL.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательные зубцы Т в отведениях V5, V6.
Данная электрокардиограмма напоминает электрокардиограмму под номером 9. Отличия заключаются в том, что в III стандартном отведении можно выявить 0,5-миллиметровую депрессию сегмента ST, а в отведениях I, AVL, V5, V6 — отри-
цательный зубец Т, что больше свидетельствует о подостром инфаркте миокарда с формированием аневризмы левого желудочка («застывшая» ЭКГ: элевация ST в отведениях V1-V4). Электрокардиографические данные не являются ни абсолютно доказательными, ни обязательными признаками аневризмы сердца.
Выявить сформировавшуюся аневризму ЛЖ можно с помощью рентгенологического исследования сердца или эхокардиографии. Методами диагностики аневризм сердца являются также радионуклидная сцинтиграфия миокарда и вентрикулография.
Осложнениями аневризмы сердца могут явиться внутриполостной тромбоз с последующей тромбоэмболией в сосуды большого круга кровообращения, относительная митральная недостаточность, а также плохо поддающаяся лечению застойная сердечная недостаточность. Методом выбора при лечении осложненных аневризм сердца является хирургическое лечение (аневризмэктомия), которое часто сочетается с пластикой митрального клапана и аортокоронарным шунтированием.
1. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях V1-V4;
б) наличие патологических комплексов QS в отведениях V1-V4.
2. Передний:
а) подъем сегмента ST в отведениях I, AVL, V2.
3. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
4. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
5. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V5.
6. Синусовая:
а) правильный ритм в стандартных отведениях;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу в стандартных отведениях.
7. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 105 в минуту (стандартные отведения).
8. Ритм из верхней части AV-узла:
а) правильный ритм;
б) уменьшение частоты сердечных сокращений до 66 в минуту (по сравнению с зарегистрированной в стандартных отведениях);
в) укорочение интервала P-Q до 80 мс в грудных отведениях (P-Q в стандартных отведениях равен 140 мс);
г) отрицательные зубцы Р в грудных отведениях, предшествующие QRS-комплексам (ретроградное проведение на предсердия).
При инфаркте миокарда на ЭКГ могут регистрироваться любые нарушения сердечного ритма. Уникальность данной ЭКГ в том, что удалось зарегистрировать момент перехода синусового ритма в ритм из AV-соединения (или в ритм из нижней части предсердий). Обратите внимание, что этот переход произошел при окончании регистрации записи в стандартных отведениях.
Ритм из верхней части AV-соединения практически невозможно отдифференцировать по наружной ЭКГ от ритма из нижней части предсердий. В обоих случаях характерно: правильный ритм, отрицательные зубцы Р, укорочение интервала P-Q. Разграничение этих состояний представляет больше научный интерес, так как и в том, и в другом случае лечение симптоматическое.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V5, V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF;
в) зубец Q в отведении AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
Учитывая столь выраженные подъемы и депрессии сегмента ST, а также начало формирования зубца Q, можно сделать вывод о развитии инфаркта миокарда нижней стенки левого желудочка не более чем за 4-5 часов до регистрации данной ЭКГ. Существенную помощь в выяснении времени возникновения острого инфаркта миокарда даст сбор анамнеза. Если болевой приступ при подобной ЭКГ развился менее 6 часов назад и у пациента нет абсолютных противопоказаний для введения тромболитиков, данному пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или проведение экстренной ТЛАП.
Определенные трудности могут возникнуть, если развитию инфаркта миокарда предшествовала клиническая картина нестабильной стенокардии. Боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии может возникнуть за несколько дней или недель до развития острого инфаркта миокарда. При наличии подобной ЭКГ и жалоб на рецидивирующую боль в грудной клетке в течение нескольких дней сбор анамнеза должен проводиться с особенной тщательностью, чтобы дифференцировать боль в грудной клетке при нестабильной стенокардии и при развитии острого инфаркта миокарда. Это имеет первостепенное значение, так как у врача есть в запасе не более 6 часов от начала развития инфаркта миокарда для проведения тромболитической терапии, которая является единственным патогенетическим методом лечения инфаркта миокарда, в подавляющем большинстве случаев связанного с тромбозом коронарной артерии.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF, V6;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V3 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях III, AVF;
б) наличие патологического комплекса QS в отведениях III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) отрицательный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведении V6;
б) отрицательный зубец Т в отведениях V5, V6.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Верхушечный:
а) депрессия сегмента ST в отведении V4;
б) отрицательный зубец Т в отведении V4.
5. Боковой:
а) депрессия сегмента ST в отведении V5;
б) отрицательные зубцы Т в отведениях V5, V6.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) депрессия сегмента STв отведениях I, AVL, V2, V3, V4 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) двухфазный зубец Т в отведениях II, III, AVF.
4. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 107 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 190 мс.
Важно помнить, что синусовая тахикардия при ОИМ может быть одним из первых признаков сердечной недостаточности. Если у больного с передним инфарктом миокарда синусовая тахикардия сочетается с артериальной гипертензией или с желудочковой экстрасистолией, целесообразно назначение β-адреноблокаторов. При инфаркте миокарда нижней локализации назначение β-адреноблокаторов следует ограничить у больных с AV-блокадой II и III степени. При AV-блокаде I степени применение β-адреноблокаторов должно сопровождаться оценкой интервала P-Q. Применение β-адреноблокаторов ограничено также у больных с обструктивными заболеваниями легких из-за возможного бронхоспазма.
Запомните! Интервал P-Q как и интервал Q-T — это частото-зависимые показатели.
|
ЧСС 50 — P-Q 210 мс |
ЧСС 100 — P-Q 160 мс |
|
ЧСС 60 — P-Q 200 мс |
ЧСС 110 — P-Q 150 мс |
|
ЧСС 70 — P-Q 190 мс |
ЧСС 120 — P-Q 140 мс |
|
ЧСС 80 — P-Q 180 мс |
ЧСС 130 — P-Q 135 мс |
|
ЧСС 90 — P-Q 170 мс |
ЧСС 135 — P-Q 130 мс |
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3, V5 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, HI, AVF.
4. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 250 мс.
Если вы внимательно ознакомились с предыдущими электрокардиограммами, то первый ваш вопрос, заданный пациенту с подобной ЭКГ должен быть направлен на выяснение времени возникновения клинической картины заболевания. Выраженный подъем сегмента ST, реципрокные депрессии сегмента ST, начало формирования патологического зубца Q — все это ЭКГ-признаки, позволяющие при отсутствии противопоказаний провести системную тромболитическую терапию. К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитических препаратов относятся:
• продолжающееся внутреннее кровотечение (кроме менструаций);
• подозрение на расслоение аорты;
• геморрагический инсульт в анамнезе;
• неконтролируемая артериальная гипертензия (свыше 180/110 мм рт.ст.);
• большие хирургические вмешательства или травмы в последние 2 недели;
• активная пептическая язва;
• геморрагические офтальмопатии;
• беременность;
• свежая травма головы или сведения о интракраниальном новообразовании;
• геморрагические диатезы;
• тяжелая почечная или печеночная недостаточность;
• активный туберкулез легких.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 118 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 200 мс.
Вы не должны забывать, что электрокардиограмма, зарегистрированная через 2 часа от начала заболевания, может радикально отличаться от электрокардиограммы, зарегистрированной через 2 дня. Через 2 часа на ЭКГ могут регистрироваться только лишь подъемы и реципрокные депрессии сегмента ST. Через 4-5 часов к вышеописанным изменениям может присоединиться формирование патологического зубца Q, а еще через 12 часов на ЭКГ могут регистрироваться патологические комплексы QS. Это часто находит отражение в изменении диагноза в медицинской карте больного. Например:
диагноз при поступлении — ИБС: острый инфаркт миокарда………., при вечернем обходе — ИБС: острый крупноочаговый
инфаркт миокарда………., при утреннем обходе — ИБС: острый трансмуральный инфаркт миокарда. Окончательное суждение о глубине проникновения некроза в толщу миокарда становится возможным на 2-3-и сутки заболевания.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведениях II, III, AVF;
б) наличие патологического комплекса QS в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) отрицательный зубец Т в отведениях III, AVF.
4. Экстрасистолия:
а) внеочередное сокращение сердца.
• По данной ЭКГ невозможно судить о компенсаторной паузе. Возможно экстрасистола из нижней части AV-соединения. По источнику возникновения различают предсердную, узловую (из AV-соединения) и желудочковую экстрасистолию. При выяснении источника внеочередного сердечного сокращения оценивают: форму QRS-комплекса экстрасистолы;
• наличие, форму и расположение зубца Р;
• продолжительность компенсаторной паузы.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Перегородочный:
а) подъем сегмента ST в отведении V3.
5. Верхушечный:
а) подъем сегмента ST в отведении V4.
6. Боковой:
а) подъем сегмента ST в отведениях V5, V6.
7. Мерцательная тахиаритмия:
а) аритмия с частотой сокращения желудочков от 96 до 135 в минуту;
б) отсутствие зубцов Р.
8. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведении V2 M-образного комплекса типа rSR;
б) наличие в отведениях I, AVL уширенного, зазубренного зубца S;
в) увеличение длительности комплекса QRS до 170мс (более 120 мс).
Мерцательная аритмия и блокада правой ножки пучка Гиса могли иметь место и до развития острого инфаркта миокарда. В таком случае прогноз заболевания более благоприятный, чем в случае, если эти изменения спровоцированы непосредственно инфарктом. Если эти нарушения ритма сердца являются осложнением инфаркта миокарда, каждое из них по отдельности или оба вместе не являются ограничением для проведения тромболитической терапии. При длительности болевого приступа не более 6 часов и при отсутствии абсолютных противопоказаний показан системный тромболизис.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубца R в отведениии II;
б) наличие патологического комплекса QS в отведении II.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. AV-блокада II степени:
а) брадикардия (частота сокращения желудочков 46 в минуту);
б) прекращение проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам;
в) отсутствие полной AV-диссоциации.
5. III тип (неполная AV-блокада высокой степени):
а) выпадение каждого второго желудочкового комплекса.
Задержка проведения от предсердий к желудочкам может произойти на разных уровнях проводящей системы сердца.
При нарушении проведения на уровне AV-соединения или основного ствола пучка Гиса принято говорить о проксимальной AV-блокаде. Этот тип нарушения проводимости, как правило, не сопровождается деформацией желудочкового комплекса. При дистальном типе AV-блокады на уровне ветвей пучка Гиса комплексы QRS обычно расширены и деформированы.
Если AV-блокада сопровождается ухудшением центральной гемодинамики (гипотензия, нарастание сердечной недостаточности, приступы Морганьи-Эдамса-Стокса), то это требует адекватного лечения. Медикаментозная терапия сводится к внутривенному введению холинолитиков (атропин, ипратропиум бромид) или β1-стимуляторов (изупрел, партуссистен). При отсутствии адекватного ответа на введение препаратов показано проведение временной электрокардиостимуляции (ЭКС).
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Трансмуральный:
а) отсутствие зубцов R в отведении III;
б) наличие патологического комплекса QS в отведении III.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Синдром Фредерика:
а) брадикардия (частота сокращения желудочков 38 в минуту);
б) правильный желудочковый ритм;
в) волны мерцания (f) в отведении III;
г) отсутствие зубцов Р.
Синдромом Фредерика называется сочетание полной атриовентрикулярной блокады с мерцанием или трепетанием предсердий. Из-за полной AV-блокады ритм желудочков, регистрируемый на ЭКГ, будет правильным, а из-за мерцатель-
ной аритмии или трепетании предсердий не будет регистрироваться Р-зубец. Определенную помощь в трактовке данного нарушения проводимости может дать анамнез. Наличие у больного до госпитализации постоянной формы мерцательной аритмии или трепетания предсердий будет свидетельствовать в пользу синдрома Фредерика. Убедиться в правильности диагноза позволит запись ЭГ из пищевода. В случае синдрома Фредерика на пищеводной записи ЭГ будут регистрироваться четкие волны мерцания (f) или трепетания (F) предсердий.
Лечение данного нарушения проводимости сходно с лечением других брадиаритмий.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента STв отведениях I, AVL, V, V1-V3 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. Блокада правой ножки пучка Гиса:
а) наличие в отведениях I, AVL, V6 уширенного, зазубренного зубца S;
б) увеличение длительности комплекса QRS до 130 мс (более 120 мс);
в) М-образный, уширенный QRS в отведении V1.
5. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу (отведение II);
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 118 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 240 мс.
При отсутствии абсолютных противопоказаний и давности болевого приступа менее 6 часов пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2, V3 (реципрокные, дискордантные изменения)
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях II, III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях II, III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) двухфазный зубец Т в отведениях III, AVF.
4. AV-блокада II степени:
а) неправильный ритм желудочков;
б) прекращение проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам.
5. I тип:
а) постепенное удлинение интервала P-Q c последующим выпадением QRS-комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха);
б) укорочение интервала P-Q после выпадения QRS-комплекса.
6. Периинфарктная блокада:
а) зазубренности и расщепления зубцов R;
б) уменьшенная амплитуда QRS-комплексов. Показания к временной ЭКС (электрокардиостимуляции):
• AV-блокада III степени;
• AV-блокада II степени II типа (Мёбитц II);
• AV-блокада II степени I типа (Мёбитц I) при переднем инфаркте миокарда;
• остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с AV-блокада II степени;
• развитие острой сердечной недостаточности, гипотензии, приступов МЭС;
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
AV-блокада II степени I типа (Мёбитц I) при нижнем инфаркте миокарда обычно не требует обязательной установки ЭКС. Некоторыми авторами рекомендуется установка ЭКС с профилактической целью, однако убедительных данных о снижении летальности при профилактической установке ЭКС у больных нижним инфарктом миокарда, осложненным брадиаритмиями, нет.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, II, AVL, V2-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях III, AVF;
б) сохраненные зубцы R в отведениях III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях III, AVF.
4. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
5. Тахикардия:
а) частота сердечных сокращений — 115 в минуту.
6. AV-блокада I степени:
а) интервал P-Q равен 180 мс.
Синусовый ритм характеризуется:
• наличием положительных зубцов Р предшествующих каждому QRS-комплексу во II стандартном отведении;
• одинаковой формой всех зубцов Р в одном и том же отведении;
• отрицательный зубец Р в отведении AVR. Правильный ритм характеризуется:
• наличием правильно чередующихся QRS-комплексов
Запомните, что синусовый ритм и правильный ритм — это не синонимы. Примером могут служить такие состояния, как:
• синусовая аритмия (неправильный, синусовый);
• предсердный ритм (правильный, несинусовый);
• узловой ритм (правильный, несинусовый);
• желудочковый ритм (правильный, несинусовый).
При отсутствии абсолютных противопоказаний и давности болевого приступа менее 6 часов пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента STв отведениях I, AVL, V1-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
3. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комплексу.
4. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений 57 в минуту.
Данная электрокардиограмма не позволяет ответить на вопрос о том, какой инфаркт миокарда (по степени проникновения в толщу миокарда) разовьется у пациента. Значительные элевации и депрессии сегмента ST при отсутствии патологического зубца Q позволяют сделать предположение о недавнем (до 4 часов) развитии инфаркта миокарда, так как формирование патологического зубца Q на ЭКГ начинается обычно с 4-5-го часа от развития заболевания.
Дифференциальный диагноз
Подобные изменения ЭКГ могут сопровождать приступ вазоспастической стенокардии (стенокардии Принцметала). Основным диагностическим критерием при стенокардии Принцметала является быстро нормализующаяся ЭКГ после купирования приступа. Нормализация ЭКГ происходит в течение нескольких часов после приступа стенокардии, иногда уже через несколько минут.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента STв отведениях I, AVL, V1-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
3. AV-блокада II степени:
а) неправильный ритм желудочков;
б) прекращение проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам.
4. I тип:
а) постепенное удлинение интервала P-Q с последующим выпадением QRS-комплекса (периоды Самойлова-Венкебаха);
б) укорочение интервала P-Q после выпадения QRS-комплекса.
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF;
б) депрессия сегмента ST в отведениях I, AVL, V2-V6 (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведении III;
б) сохраненные зубцы R в отведениях III, AVF.
3. Нижний:
а) подъем сегмента ST в отведениях II, III, AVF.
4. AV-блокада III степени:
а) ритмичное сокращение желудочков с частотой 38 в минуту;
б) ритмичное сокращение предсердий с частотой 110 в минуту;
в) полная атриовентрикулярная диссоциация (разобщение деятельности предсердий и желудочков).
При отсутствии абсолютных противопоказаний пациенту показано проведение системной тромболитической терапии или экстренной ТЛАП.
Показания к временной ЭКС (электрокардиостимуляции):
• AV-блокада III степени;
• AV-блокада II степени II типа (Мёбитц II);
• AV-блокада II степени I типа (Мёбитц I) при переднем инфаркте миокарда;
• остро развившаяся блокада левой ножки пучка Гиса в сочетании с AV-блокадой I степени;
• развитие острой сердечной недостаточности, гипотензии, приступов Морганьи-Эдамса-Стокса (МЭС);
• отсутствие эффекта от медикаментозной терапии.
При невозможности проведения временной ЭКС при гемодинамически значимой брадикардии, обусловленной нарушением АV-проведения, оправдано назначение синтетического активатора β-рецепторов — изопротеренола (изадрин). Применение препарата при атриовентрикулярных блокадах основано на уменьшении интервала P- Q при неполных блокадах и учащении идиовентрикулярного (желудочкового) ритма при полной AV-блокаде.
1. Острый:
а) подъем сегмента ST в отведениях
б) депрессия сегмента ST в отведениях Vj-Vg (реципрокные, дискордантные изменения).
2. Задний:
а) подъем сегмента ST в отведениях V -V .
69
3. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QPS-комплексу.
4. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений — 52 в минуту.
1. Крупноочаговый:
а) патологический зубец Q в отведениях AVL, V42-V62;
б) сохраненные зубцы R в этих отведениях.
2. Высокий передний:
а) подъем ST в отведениях AVL, V42-
V2
6
3. Синусовая:
а) правильный ритм;
б) одинаковые положительные зубцы Р предшествуют каждому QRS-комп- лексу.
4. Брадикардия:
а) частота сердечных сокращений — 55 в минуту.
ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИЕ «ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ» СОСТОЯНИЯ И СИНДРОМЫ
Составитель: к.м.н. Молчанов С.Н.
На современном этапе методов исследования, обладающих 100\% чувствительностью и специфичностью, не существует. Не исключение в этом правиле и электрокардиографическая диагностика (ЭКГ). Поэтому всегда на первом месте в диагностике находятся особенности клинической картины заболевания и главная роль принадлежит врачу с его определенным багажом опыта и знаний, а затем уже производится трактовка параклинических методов исследования. Мы хотели бы обсудить некоторые варианты изменений ЭКГ, которые заставляют практического врача подозревать ишемическую болезнь сердца в ее разных проявлениях. Это важный вопрос, поскольку мы сейчас встречаем значительное количество больных, которые «пострадали» из-за некорректной трактовки изменений конечной части желудочкового комплекса.
В порядке частоты убывания заболеваний хотелось обратить внимание на изменения ЭКГ при сосудистой патологии нервной системы, в частности — ишемическом инсульте (80\% всех инсультов). Следует отметить, что патологические изменения в различных участках головного мозга, особенно в боковых отделах ствола мозга и в островке, способны вызвать некроз миокарда, субэндокардиальное кровоизлияние, нарушения ритма сердца, изменения конечной части желудочкового комплекса, повышение активности ферментов крови, отек легких, внезапную смерть (Louis R. Caplan 2002). Часто в такой ситуации собственно патологии сердца не наблюдается. Наиболее выраженные изменения ЭКГ отмечаются при кровоизлияниях в мозг, геморрагических инфарктах мозга, опухолях, операциях на мозге. Самые частые изменения:
1) увеличение амплитуды положительных зубцов Т;
2) появление отрицательного зубца Т;
3) подъем или депрессия сегмента ST;
4) удлинение интервала Q-T;
5) формирование патологических зубцов Q (В.Н. Орлов, 1997).
По нашим наблюдениям, из этих изменений наиболее часто встречаются удлинение интервала Q-T и формирование отрицательного зубца Т в грудных отведениях. Появление этих изменений связано с дисфункцией вегетативной нервной системы и, как правило, носит преходящий характер. Из нарушений ритма наиболее часто отмечается возникновение пароксизмов мерцательной аритмии, при этом первичной выраженной патологии со стороны сердца может не быть.
Часто причиной неправильной интерпретации ЭКГ становятся острые заболевания брюшной полости. На фоне тяжелой катастрофы в брюшной полости могут формироваться отрицательные зубцы Т в грудных отведениях. Их происхождение может быть связано с рефлекторными влияниями (В.Н. Орлов, 1997), причем динамика появления патологических
изменений достаточно быстрая. Также причиной появления динамики на ЭКГ может быть интоксикация, электролитные расстройства, сопровождающие острое заболевание брюшной полости. Чаще всего это перитонит, заболевания желчного пузыря и панкреатит; последний даже может приводить к регистрации на ЭКГ патологического зубца Q, подъема или депрессии сегмента ST. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы нередко является причиной появления отрицательного зубца Т в грудных отведениях. Н.А. Долгоплоск предложил регистрировать ЭКГ не только в горизонтальном положении, но и вертикальном. Для грыжи пищеводного отверстия диафрагмы характерны нормализация или значительное «улучшение» ЭКГ в положении стоя в виде уменьшения амплитуды отрицательных зубцов Т, а иногда они становятся и вовсе положительными (В.Н. Орлов., 1997).
При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) электрокардиограмма, по данным разных авторов, меняется у 10-20\% больных, и это зависит от степени обструкции легочной артерии и функционального состояния левого желудочка. Тем не менее клиническая картина очень напоминает развитие инфаркта миокарда, и ЭКГ реагирует инфарктоподобными изменениями. Чаще всего изменения при ТЭЛА имитируют Q-образующий нижний инфаркт миокарда и не Q-инфаркт миокарда в передней стенке ЛЖ. При ТЭЛА эти изменения часто сочетаются — то есть наблюдается формирование SI QIII TIII и отрицательных зубцов Т в правых грудных отведениях. При нижнем инфаркте миокарда это относительная редкость и уж если и формируются отрицательные зубцы Т, то, как правило, в левых грудных отведениях. Помимо этого, для больных нижним инфарктом миокарда не характерны признаки острой перегрузки правых отделов сердца и синусовая тахикардия. Такая комбинация ЭКГ изменений — признаки нижнего Q-инфаркта миокарда, не Q-переднего инфаркта миокарда, перегрузка правых отделов сердца, синусовая тахикардия — является достаточно характерной для ТЭЛА (Шпектор А.В., Васильева Е.Ю., 1998).
Нередко больным с одышкой и с QR или Q в правых грудных отведениях ставят диагноз постинфарктного кардиосклероза. Однако надо иметь в виду и хроническое легочное сердце. Любая эмфизема (даже старческая) приводит к смещению сердца вниз, и это ведет к уменьшению амплитуды зубца R и отсутствию его нарастания от V1 к V4. Если записать ЭКГ на 1-2 ребра выше, то при эмфиземе и легочном сердце можно обнаружить нормальное нарастание зубца R в грудных отведениях. Для инфаркта миокарда гораздо более специфичным является регресс R между V1 и V4. Хроническое легочное сердце, кроме всего прочего, характеризуется признаками гипертрофии правых отделов сердца, часто наблюдается вертикальное положение ЭОС, может наблюдаться ось типа SI-SII-SIII. Регресс зубца R от V1 к V4 характерен также для выраженной гипертрофии миокарда ЛЖ и блокады левой ножки пучка Гиса.
Острый перикардит — еще одна причина гипердиагностики острого коронарного синдрома. Сочетание кардиалгии с подъемами сегмента ST в большинстве отведений позволяет предположить острый инфаркт миокарда. Однако надо иметь в виду, что в самом начале перикардита обращает на себя внимание отсутствие реципрокных изменений, часто отмечается
депрессия сегмента PQ. Позднее отрицательный зубец Тформируется, после того как сегмент STприблизился к изолинии и не регистрируется патологический зубец Q. Напротив, динамические изменения при инфаркте миокарда протекают не так — отрицательный зубец Т формируется еще до приближения сегмента ST к изолинии.
Не так уж редко случается спутать инфаркт миокарда с феноменом или синдромом WPW, так как отрицательная дельта-волна формирует в стандартных отведениях зубец, напоминающий патологический зубец Q (II, III, AVF). Если это пожилой человек с жалобами на боли в области сердца, то такой пациент попадает в БИТ с диагнозом «инфаркт миокарда». Правильное измерение интервала P-Q, обнаружение дельта-волны, расширение комплексов QRS, проведение пробы с гилуритмалом позволяют подтвердить WPW-синдром.
Синдром ранней реполяризации желудочков (СРРЖ) достаточно часто служит причиной гипердиагностики инфаркта миокарда. Однако при СРРЖ отмечается подъем сегмента ST выгнутостью вниз. При инфаркте миокарда кривая Парди характеризуется подъемом сегмента ST выгнутостью вверх. В практике наблюдается проведение системного тромболизиса по поводу стенокардии Принцметала — ЭКГ-изменения сегмента ST точно такие же, как при инфаркте миокарда, однако при уменьшении болевого синдрома надо не забыть записать ЭКГ. При стенокардии Принцметала отмечается быстрая нормализация ЭКГ, а боль по длительности не превышает 30 минут.
Отдельного упоминания заслуживает отрицательный зубец Т. Последний является наиболее лабильной частью желу- дочкового комплекса и отражает процессы реполяризации. В свою очередь, реполяризация может меняться при различных
заболеваниях и состояниях — не Q-инфаркт миокарда, нарушение процессов реполяризации после приступа стенокардии, пролапс митрального клапана, миокардиты и перикардиты, ГКМП, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, электролитные расстройства, гипервентиляция, холецистит, панкреатит и т.д. Учитывая такую неспецифичность изменений конечной части желудочкового комплекса, диагноз должен основываться только на особенностях клинической картины.
В заключение следует отметить, что наличие патологически измененной ЭКГ еще не свидетельствует об органическом поражении сердца, так же как нормальная ЭКГ не всегда говорит о его отсутствии.