1. Лечение внебольничных пневмоний Пневмония далеко не всегда становится показанием к стационарному лечению. К ее лечению требуется дифференцированный подход. Возможно амбулаторное ведение таких больных или госпитализация.Критерии амбулаторного ведения внебольничных пневмоний:- частота сердечных сокращений — менее 125 в минуту;- частота дыханий — менее 30 в минуту;- артериальное давление, систолическое — более 90 мм рт. ст.;- температура тела — менее 40 °С.Режим в период лихорадки и интоксикации постельный.Диета: стол № 10, впоследствии — № 15.Антибиотикотерапия эмпирическая и по возможности этиотропная. Продолжительность антибиотикотерапии при типичной пневмококковой пневмонии составляет 7-10 суток, при микоплазменной — 10-14 суток, при легионеллезной — 14-21 сутки. Антибиотикотерапия больных с нормальным иммунным статусом должна продолжаться в течение 3-5 суток после нормализации температуры тела.Внебольничная пневмония легкого теченияК этой группе относятся амбулаторные больные без сопутствующей патологии. Лечение начинают с этиотропных препаратов первого ряда:* макролиды: эритромицин — 400-500 мг внутрь каждые 6 ч или кларитромицин — 500 мг каждые 12 ч (курс — 7 суток);* азалиды: азитромицин (зитромакс, зитролид) — начальная доза 500 мг в 1-й день, затем 250 мг каждые 24 ч внутрь (курс — 5 суток).Альтернативные средства:- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим-аксетил или цефуроксим содиум — 500 мг внутрь каждые 12 ч (курс — 7 суток);- 375-625 мг + клавулановая кислота 1,2 г: внутрь каждые 6 ч (курс — 7-10 суток);- тетрациклины: доксициклин или миноциклин — 200 мг в 1-й день, затем 100 мг каждые 24 ч (курс — 7 суток).Внебольничная пневмония средней тяжестиПрепараты первого ряда:- цефалоспорины 2-го поколения: цефуроксим — от 750 мг до 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 7-10 суток);- макролиды: внутривенно каждые 8 ч (курс — 7-10 суток);- при установленной пневмококковой этиологии можно бензилпенициллин — 500 000-1 000 000 ЕД внутримышечно каждые 4 ч (курс — 7-10 суток).Альтернативные средства:- цефалоспорины 3-го поколения + макролиды + цефотаксим (клафоран) — 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 7-10 суток);- ампициллин — 1,0-2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7-10 суток);- фторхинолоны: пефлоксацин (перти) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч или левофлоксацин (левакин) 500 мг внутривенно каждые 24 ч (курс — 7-10 суток);Внебольничная пневмония тяжелого течения (госпитализация и интенсивная терапия)Препараты первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения + макролиды — цефтриаксон (цетраксон, лонгацеф, роцефин) — 2,0-4,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч + кларитромицин 500 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10-14 суток).Альтернативные средства:- фторхинолоны + макролиды — ципрофлоксацин (цифлоцин, ципролет, ципробай, ципроксин) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч + рокситромицин — 150 мг подкожно каждые 12 ч (курс — 10 суток);- карбапенемы + макролиды — имипенем с циластатином натрия (тиенам) — 500 мг внутривенно каждые 6 ч + кларитромицин — 500 мг подкожно каждые 8 ч (курс — 10 суток).Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа и других вирусных инфекцийСредства первого ряда:- цефалоспорины 1-го поколения: цефазолин (анцеф, золицеф, кефзол) — 250 мг внутримышечно или внутривенно каждые 8 ч (курс — 10 суток);- амоксиклав.Альтернативные средства:- оксациллин — 0,5 г подкожно, внутримышечно или внутривенно каждые 4-6 ч (курс — 10-14 суток);- клиндомицин (клессин, далацин) — 300-600 мг внутривенно каждые 8-12 ч (курс — 10 суток);- линкомицин (линкоцин — 600 мг внутривенно капельно каждые 8-12 ч, курс — 7-10 суток). 2. Лечение внутрибольничных пневмоний Внутрибольничная пневмония (отделения общего профиля).Средства первого ряда:- цефалоспорины 3-го поколения: цефотаксим — 2,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 12 ч (курс — 10 суток);- при уточненной этиологии (грамотрицательная аэробная флора) показан монобактамный антибиотик — азтреонам (азактам) — 0,5-2,0 г внутривенно каждые 8-12 ч (курс — 7-10 суток).Альтернативные средства:- ампициллин/сульбактам — 1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6 ч (курс — 7-10 суток);- амоксилав (амоксициллин 1,0 г + клавулановая кислота 200 мг) внутривенно каждые 12 ч (курс — 7-10 суток);- цефалоспорины 2-го поколения + аминогликозиды (цефуроксим — 0,75-1,5 г внутримышечно или внутривенно каждые 6-8 ч = тобрамицин — 3-5 мг/кг внутримышечно или внутривенно (курс — 7-10 суток);- фторхинолоны.Внутрибольничная пневмония тяжелого течения (отделения интенсивной терапии и реанимации)Средства первого ряда: цефалоспорины 3-го поколения: цефтазидим (фортаз, фортум) — 1,0 г внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч + аминогликозид — амикацин сульфат (амикин) — 15 мг/кг внутримышечно или внутривенно каждые 8-12 ч (курс — 7-10 суток).Альтернативные средства:- фторхинолоны: ципрофлоксацин (ципролин, ципролет, ципробай) — 400 мг внутривенно каждые 12 ч (курс — 7-10 суток);- цефалоспорин 4-го поколения: цефепим — 1,0-2,0 г внутривенно каждые 12 ч + аминогликозид (курс — 10 дней).Антибактериальная терапия считается эффективной, если в течение 2-3 суток отмечается уменьшение явлений интоксикации.Отсутствие эффекта от проводимой терапии в течение указанного срока предполагает наличие воспалительного процесса в легких, вызванного грамотрицательной флорой или ассоциацией возбудителей. В этом случае применяется комбинация антибактериальных средств (пенициллин + гентамицин; ампиокс + гентамицин) либо препараты широкого спектра действия (кефзол, ампиокс).Длительность лечения определяется исходной тяжестью заболевания, осложнениями, сопутствующими заболеваниями. Ориентировочные сроки проведения антибиотикотерапии могут быть:- для пневмококковой пневмонии — 3 суток после нормализации температуры (минимум 5 дней);- для пневмонии, вызванной микоплазмой и хламидиями, — 14 дней;- для пневмонии, вызванной легионеллой, — 21 сутки;- для пневмонии, вызванной пневмоцистами, — 14-21 сутки.Наиболее надежными ориентирами для отмены антибиотиков являются, помимо положительной клинической динамики, нормализация рентгенологической картины, показателей крови, мокроты.