Использование тестов с физической нагрузкой для диагностики КБС
При объяснении результатов нагрузочных тестов следует учитывать возможные ограничения, присущие этим методам, и усвоить ряд новых понятий, которые имеют отношение к любым методам исследования (табл. 5.6).
Проведенный в 1998 г. в Европе метаанализ результатов велоэргометрии в сопоставлении с коронарной ангиографией у 24 074 пациентов показал, что чувствительность в среднем возрасте составляет 68\% (23-100\%), а специфичность 77\% (17-100\%).
Чувствительность теста повышается с увеличением количества пораженных сосудов: от 25-71\% при поражении одного сосуда до 81-86\% (40-100\%) при многососудистом заболевании. Изменения сегмента ST при нагрузке более часто выявляются при атеросклеротических изменениях в передней ветви левой коронарной артерии.
Положительный нагрузочный тест может встречаться у людей с ангиографически нормальными коронарными сосудами, напри-
мер вследствие нарушения механизма коронарной вазодилатации (коронарный Х-синдром), при гипертрофии ЛЖ, кардиомиопатиях. Помимо этого, появление «ишемических» изменений сегмента ST во время физической нагрузки возможно при лечении сердечными гликозидами, при гипокалиемии, анемии, пролапсе митрального клапана.
Таблица 5.6
Основная терминология при оценке результатов тестов с физической
нагрузкой
|
Истинно-положительный (ИП) |
— ненормальный ответ на нагрузку при болезни |
|
Ложно-положительный (ЛП) |
— ненормальный ответ при отсутствии болезни |
|
Истинно-отрицательный (ИО) |
— нормальный ответ при отсутствии болезни |
|
Ложно-отрицательный (ЛО) |
— нормальный ответ в присутствии болезни |
|
Чувствительность |
— процент больных КБС с ненормальным ответом на физическую нагрузку = ИП/(ИП+ ЛП) |
|
Специфичность |
— процент обследованных без КБС с нормальным ответом на физическую нагрузку = ТИ/(ИО+ЛП) |
|
Предсказуемая значимость (тест положительный) |
— процент больных с ненормальным ответом, у которых есть КБС, = ИП/(ИП + ЛП) |
|
Предсказуемая значимость (тест отрицательный |
— процент обследованных с нормальным ответом, у которых нет КБС, = ИО/(ИО + ЛО) |
Ишемические изменения ЭКГ при нагрузке становятся более выраженными по мере развития многососудистого коронарного поражения у больных КБС и с увеличением уровня нагрузки, причем наиболее информативными являются отведения V4-6 (табл. 5.7).
Таблица 5.7
Признаки выраженного коронарного поражения при нагрузочной пробе
Раннее начало стенокардии
Отсутствие увеличения систолического АД по мере повышения уровня нагрузки или его снижение
Глубокая депрессия сегмента ST косонисходящего типа,
сохраняющаяся более 5 мин после нагрузки
Подъем сегмента ST при нагрузке
(в отведениях без патологического Q)
Прогностическое значение тестов с физической нагрузкой
Прогностическое значение нагрузочных тестов исследовалось у здоровых людей и у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями (табл. 5.8).
Таблица 5.8
Группы обследованных и особенности выполнения пробы с физической нагрузкой, характеризующие повышенный риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений
|
Группа |
Особенности, соотносимые с повышенным риском |
|
Мужчины среднего или пожилого возраста с множественными факторами риска ИБС |
Депрессия сегмента ST |
|
Нестабильная стенокардия (перед выпиской из стационара) |
Стенокардия, депрессия ST |
|
КБС с безболевой ишемией миокарда |
Депрессия сегмента ST |
|
Стабильная стенокардия напряжения |
Признаки распространенного коронарного поражения (см. табл. 5.7) |
|
Хроническая сердечная недостаточность |
Низкая аэробная способность |
Использование тестов с дозированной физической нагрузкой для функциональной оценки сердечно-сосудистых больных
Прежде всего это больные КБС, хронической сердечной недостаточностью и с пороками сердца.
Наряду с другими методами исследования нагрузочные тесты используются для функциональной оценки больных с нарушениями ритма сердца и проверки действия антиаритмических препаратов. Так, у больных с пароксизмальной желудочковой тахикардией физическая нагрузка обычно провоцирует желудочковые нарушения ритма, в т.ч. и пароксизмы желудочковой тахикардии. У больных с синдромом слабости синусового узла нагрузочный тест демонстрирует недостаточное учащение пульса при нагрузке, хотя это не является правилом.
У больных со склонностью к АГ выявляется более значительное повышение АД при нагрузке.
У больных с пороками сердца проводится функциональная оценка до и после операции.