• Инструмент повышения качества медицинской помощи — информирует об эффективных и безопасных методах диагностики и лечения; способствует внедрению новых эффективных технологий; позволяет избегать необоснованных вмешательств.
• Основа разработки индикаторов качества медицинской помощи (контроль).
• Основа непрерывного медицинского образования (учебники и последипломное образование врачей).
• Оптимизация расходов ресурсов за счет отказа от необоснованных вмешательств.
• Основа экономических расчетов в здравоохранении (таблицы стоимости лечения, перечни госгарантий).
Клинические руководства (рекомендации) разрабатываются и утверждаются профессиональными медицинскими ассоциациями (обществами). Обычно они содержат: методы диагностики, классификацию, план и условия ведения больного (продолжительность лечения, этапы, длительность госпитализации и т.д.), алгоритмы ведения больного, уровни достоверности лечебных мероприятий и показания к назначению мероприятия, особенности лечения отдельных групп больных, схемы лекарственной терапии с дозами и другую информацию, необходимую врачу для принятия решений в различных клинических ситуациях.
Эти рекомендации предназначены врачам и организаторам здравоохранения, которые могут их использовать для разработки индикаторов качества и управления качеством лечебно-диагностического процесса, разработки типовых табелей оснащения, непрерывного повышения квалификации врачей, формирования объемов медицинской помощи в рамках государственных гарантий.
От клинических руководств (рекомендаций) следует отличать стандарты медицинской помощи, которые разрабатываются на
основе клинических рекомендаций и утверждаются Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Они содержат объемы медицинской помощи (перечень мероприятий, их кратность, частота).
Эти стандарты предназначены организаторам и экономистам здравоохранения для управления объемами медицинской помощи и расчета тарифов (стоимость законченного случая).
Критериями качества клинических руководств являются:
1. Доверие. Их составителями должны быть признанные эксперты и представители многих субдисциплин.
2. Валидность. Они должны улучшать лечение и исходы заболевания.
3. Репрезентативность. Их составители должны быть независимой элитой.
4. Применимость в клинике и гибкость (должны касаться основных проблем и особых групп больных в соответствии с научными, медицинскими и экономическими критериями. Должны быть обозначены приоритеты при принятии решений).
5. Ясность (четкость). Следует избегать двусмысленности и неточностей.
6. Надежность. Одинаковая интерпретация различными специалистами в различных ситуациях.
7. Прозрачность. Должно быть описание процесса составления: имена экспертов и рецензентов, использование информации.
8. Запланированное обновление. Один и тот же председатель не должен быть более 2-х редакций, необходима частичная смена экспертов.
Доказательная сила рекомендаций оценивается в соответствии с их классом и уровнем доказательств.
Классы рекомендаций
Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения — благоприятные, полезные и эффективные.
Класс II. Доказательства противоречивы и/или имеются противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полез- ности/ эффективности.
Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и в некоторых случаях может быть вредным.
Уровни доказательств
Уровень А. Доказательства основаны на данных многих рандомизированных клинических исследований или метаанализов.
Уровень Б. Доказательства основаны на данных одного рандомизированного клинического исследования или многих нерандомизированных исследований.
Уровень С. Согласованные мнения экспертов и/или немногочисленные исследования, ретроспективные исследования, регистры.
Самый высокий уровень рекомендаций — I, А.
Социально-экономические и юридические аспекты клинических руководств. Разрыв между современными возможностями медицины и доступными ресурсами быстро растет в основном за счет увеличения методов эффективной диагностики и лечения.
Руководства могут быть полезными и для врачей, и для населения, указывая минимальные допустимые стандарты. Неспособность обеспечить эти стандарты может иметь правовые последствия для тех, кто отвечает за их исполнение.
Задача врачей, готовящих руководство, — перевести результаты клинических исследований в клинические рекомендации. Поставить клинические рекомендации в экономический контекст конкретной системы здравоохранения — задача правительства и руководителей органов здравоохранения.
Клинические руководства не имеют формальной юридической силы, а являются инструментом, помогающим врачам сделать оптимальный терапевтический выбор. Однако они могут использоваться при решении вопросов о правильности лечения, в том числе и в суде.
Факт существования «Руководства… » или «Протокола… » для лечения конкретного состояния еще не означает, что следование ему будет правильным при различных ситуациях или неследование будет являться халатностью. В то же время, так как оказание помощи, основанной на руководствах, становится все более обычным, то
действие, не опирающееся на рекомендации «Руководства…», может поставить врача перед возможностью быть обвиненным в халатности, если он не сможет представить особые доказательства для данной ситуации.
Доказательная медицина не всеми воспринимается позитивно. Имеются и критики этого подхода.
Необоснованность критики клинических рекомендаций сторонниками индивидуализированного лечения состоит в следующем:
1. Рекомендации, как правило, оставляют достаточно широкое поле для маневра (например, рекомендации по лечению гипертонии дают возможность врачу самому выбрать препарат и комбинации препаратов из 7 существующих классов лекарственных средств в зависимости от конкретной клинической ситуации).
2. Рекомендации основываются на реальных фактах и исключают широкое использование неадекватных методов диагностики и лечения.
При этом надо иметь в виду, что клинические руководства относятся к «среднему» пациенту, а врач лечит индивидуального больного. Не следует переоценивать значение руководств и недооценивать знания и клинический опыт врача.
Руководства сами по себе хороши только для тщеславия их авторов, если они не внедряются в реальную клиническую практику. В то же время во всем мире существует большой разрыв между рекомендациями руководств и реальной клинической практикой.
Причины недостаточного использования руководств:
— врачи не знают об их существовании или не верят им, или не заботятся об их внедрении;
— врачи считают, что они перегружены руководствами;
— врачи придерживаются стратегий, основанных на суррогатных конечных точках или на результатах исследований, не имеющих статистическую силу;
— врачи полагаются на свой личный опыт и на впечатления, что данный терапевтический подход является наилучшим («импрессионистская медицина»);
— влияние экономических и социальных факторов (тем не менее руководства должны описывать наилучшие доступные доказательства, анализ стоимость/выгода должны проводиться руководителями здравоохранения).
Как улучшить внедрение клинических руководств:
1. Диссеминация руководств должна быть задачей профессиональных обществ. Они должны быть основой всех образовательных программ, проводимых профессиональным обществом.
2. Руководства должны быть важным источником непрерывного медицинского образования.
3. Необходимо взаимодействие специалистов, руководителей здравоохранения и, возможно, индустрии.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Использование принципов доказательной медицины предполагает сочетание индивидуального клинического опыта и оптимальных доказательств, полученных путем систематизированного анализа клинических исследований. Поэтому не правы те, кто придерживается радикальных позиций, таких, как отрицание принципов доказательной медицины или придание абсолютного значения результатам клинических исследований.
Каждый врач, организатор здравоохранения, специалист в области общественного здоровья должны знать основные принципы доказательной медицины и использовать их в своей практической работе.
Все наши действия по лечению, профилактике заболеваний и укреплению здоровья должны основываться на принципах доказательной медицины, а не на мнении отдельных, даже выдающихся, ученых, общественных или политических деятелей.