Этот простой метод дает возможность выявить признаки: 1) гипертрофии миокарда левого и правого желудочков, 2) дилатации желудочков, 3) расширений магистральных сосудов (косвенно) и 4) аневризм аорты и левого желудочка.
Гипертрофия миокарда — это увеличение мышечной массы миокарда, которое в большинстве случаев (за исключнием гипертрофической кардиомиопатии) носит компенсаторный характер и развивается при увеличении нагрузки на миокард того или иного отдела сердца (желудочков или предсердий).
Дилатация — это расширение одной или нескольких камер сердца, которое в одних случаях также может быть компенсаторным, развивающимся при увеличении преднагрузки на данный отдел сердца (тоногенная дилатация), а в других — может служить одним из признаков декомпенсации и резкого снижения сократительной способности миокарда (миогенная дилатация).
В зависимости от наличия гипертрофии и/или дилатации сердца различают следующие типы кардиомегалии — увеличения сердца:
1) концентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда без дилатации камер сердца);
2) эксцентрическая гипертрофия (гипертрофия миокарда в сочетании с дилатацией камер сердца);
3) дилатация камер сердца без гипертрофии миокарда. Возникновение того или иного типа кардиомегалии прежде всего
зависит от вида нагрузки на сердце. Увеличение постнагрузки (нагрузки сопротивлением) на какой-либо отдел сердца вначале приводит к преимущественной компенсаторной гипертрофии миокарда этого отдела (без его дилатации). Это так называемая концентрическая гипертрофия миокарда. Такая ситуация возникает при:
а) стенозе устья аорты или ЛА (гипертрофия левого или правого желудочков);
б) артериальных гипертензиях (гипертрофия ЛЖ);
в) легочной АГ, в том числе при митральном стенозе, легочном сердце и т.д. (гипертрофия ПЖ).
Увеличение преднагрузки (нагрузки объемом) приводит к развитию тоногенной (компенсаторной) дилатации, одновременно сопровождающейся гипертрофией миокарда. Это так называемая эксцентрическая гипертрофия миокарда. Ее причинами чаще всего являются:
а) недостаточность митрального клапана (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ и ЛП);
б) недостаточность клапана аорты (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ);
в) недостаточность клапана ЛА (эксцентрическая гипертрофия ПЖ);
г) недостаточность трехстворчатого клапана (эксцентрическая гипертрофия ПЖ и ПС).
Тоногенная дилатация камер сердца вначале носит компенсаторный характер, поскольку умеренное растяжение миокарда согласно механизму Франка-Старлинга ведет к увеличению силы последующего сокращения сердечной мышцы. Рано или поздно компенсаторная реакция сердца на увеличение предили постнагрузки в виде тоногенной дилатации и/или гипертрофии миокарда может оказаться недостаточной, сократительная способность миокарда падает, и данный отдел сердца становится не в состоянии в момент систолы выбросить всю кровь, которая к нему притекает. Развивается декомпенсация сердца (сердечная недостаточность), одним из важнейших признаков которой является миогенная дилатация. При миогенной дилатации дальнейшее расширение сердца приводит не к увеличению силы сокращения, как при тоногенной дилатации, а к ее уменьшению.
Наконец, миогенная дилатация сердца может развиться не только как исход длительно существующей эксцентрической или концентрической гипертрофии миокарда, но и при так называемом остром повреждении сердечной мышцы, например у больных с острым ИМ, острым миокардитом или при острой чрезмерной перегрузке объемом или сопротивлением (введение большого количества жидкости в сосудистое русло, резкий подъем АД, тромбоэмболия ЛА с быстрым повышением АД в легочной артерии и т. п.). Эти острые ситуации нередко сопровождаются быстрым развитием СН, одним из признаков которой является миогенная дилатация.
Общая последовательность пальпации сердца. Вначале пальпируют верхушечный толчок, в большинстве случаев образованный верхушкой ЛЖ, затем сердечный толчок и эпигастральную область, образованные ПЖ. После этого приступают к пальпации магистральных сосудов. При этом пульсация аорты выявляется во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке, а ствола легочной артерии — во II межреберье слева от грудины.
Усиление верхушечного толчка свидетельствует о гипертрофии левого желудочка, а его смещение влево и увеличение площади (разлитой верхушечный толчок) — о дилатации левого желудочка.
При концентрической гипертрофии ЛЖ (без его дилатации) верхушечный толчок усиленный и концентрированный, при эксцентрической гипертрофии — усиленный и разлитой, поскольку ЛЖ большей своей поверхностью соприкасается с передней грудной стенкой.
Сердечный толчок определяют слева от грудины и несколько кнутри от верхушечного толчка в зоне абсолютной тупости сердца, образованной ПЖ. В норме сердечный толчок не определяется. Только у худощавых пациентов и лиц с астеническим телосложением в этой области можно обнаружить еле заметную пульсацию.
Появление усиленного сердечного толчка свидетельствует о наличии гипертрофии ПЖ.
Эпигастральную пульсацию лучше определять на высоте глубокого вдоха, когда сердце, расположенное на диафрагме, несколько опускается вниз. У здорового человека здесь нередко можно выявить небольшую передаточную пульсацию с брюшной аорты, которая уменьшается на высоте глубокого вдоха. У пациентов с эксцентрической гипертрофией (гипертрофией и дилатацией) ПЖ в эпигастральной области, особенно на высоте глубокого вдоха, определяется усиленная разлитая пульсация.
Следует помнить, что пульсация в надчревной области, вызванная усиленной пульсацией брюшной аорты (например, при ее аневризме), располагается несколько ниже и ослабевает на высоте глубокого вдоха.
Пальпацию магистральных сосудов начинают с ориентировочного определения пульсации и систолического дрожания в области основания сердца. Затем кончиками пальцев пальпируют во II межреберье справа (восходящий отдел аорты), слева от грудины (ствол ЛА) и в яремной вырезке (дугу аорты). В норме, при пальпации области магистральных сосудов, иногда удается определить слабую пульсацию только в яремной вырезке.
Усиленная пульсация во II межреберье справа от грудины чаще всего свидетельствует о расширении или аневризме восходящей части аорты.
Усиленная пульсация в югулярной ямке может быть связана либо с увеличением пульсового давления в аорте при аортальной недостаточности, гипертонической болезни или после значительной физической нагрузки даже у здоровых лиц, либо с наличием аневризмы дуги аорты.
Появление значительной пульсации во II межреберье слева от грудины свидетельствует обычно о расширении ствола ЛА, чаще в результате легочной АГ.
У больных ИБС обязательно необходимо продолжить исследование, пальпируя слева от грудины на уровне III-V ребер, где при развитии аневризмы ЛЖ нередко выявляется патологическая ограниченная пульсация. Эту пульсацию следует отличать от усиленного сердечного толчка, обусловленного гипертрофией и дилатацией правого желудочка. При аневризме ЛЖ патологическая пульсация слева от грудины ограничена этой областью и не распространяется на эпигастральную область. При гипертрофии и дилатации ПЖ усиленная пульсация слева от грудины (сердечный толчок), как правило, бывает разлитой и распространяется на надчревную область (эпигастральная пульсация).
Кроме тех или иных пульсаций, в прекардиальной области иногда можно выявить так называемое систолическое или диастолическое дрожание, обусловленное низкочастотным сотрясением грудной клетки в результате передачи колебаний, возникающих при прохождении крови через суженные клапанные отверстия. Диастолическое дрожание на верхушке возникает при сужении левого атриовентрикулярного отверстия (митральном стенозе), когда во время диастолического наполнения ЛЖ, кровь из левого предсердия, встречая преграду в области стенозированного митрального клапана, образует турбулентный поток. Систолическое дрожание на аорте (во II межреберье справа от грудины и в яремной вырезке) выявляется в случае сужения устья аорты.
Смещения средостения, в том числе верхушечного толчка, могут быть обусловлены также экстракардиальными причинами. Ниже представлена схема, позволяющая правильно интерпретировать некоторые изменения, выявляемые при пальпации области сердца
(табл. 2.1).
Таблица 2.1
Интерпретация некоторых данных пальпации сердца
