Общий осмотр больных с заболеваниями органов кровообращения включает оценку общего состояния больного, его сознания, положения, телосложения, измерение температуры тела, определение характерных для некоторых заболеваний особенностей выражения лица, а также оценку состояния кожи, ногтей, волосяного покрова, видимых слизистых, подкожной жировой клетчатки, лимфатических узлов, мышц, костей и суставов. Данные, полученные врачом при общем осмотре, имеют важнейшее диагностическое значение, позволяя, с одной стороны, выявить характерные (хотя нередко и неспецифические) признаки болезни, а с другой, — дать предварительную оценку тяжести патологического процесса и степень функциональных расстройств.
Сознание
Сознание у больных с заболеваниями органов кровообращения может быть ясным и спутанным. Различают три степени нарушения сознания:
1) ступор — это состояние оглушения, из которого больного на короткое время можно вывести разговором с ним. Больной плохо ориентируется в окружающей обстановке, отвечает на вопросы медленно, с запозданием;
2) сопор (спячка) — более выраженное нарушение сознания. Больной не реагирует на окружающих, хотя чувствительность, в том числе болевая, сохранена, на вопросы не отвечает или отвечает односложно («да» — «нет»), реагирует на осмотр;
3) кома — больной находится в бессознательном состоянии, не реагирует на речь, обращенную к нему, на осмотр врача, отмечается снижение или исчезновение основных рефлексов.
Положение больного
Различают активное, пассивное и вынужденное положение больного.
Активное положение — это возможность активно передвигаться, по крайней мере, в пределах больничной палаты, хотя при этом больной может испытывать различные болезненные ощущения. Пассивное положение — такое состояние, когда больной не может самостоятельно изменить приданное ему положение. Вынужденным называют такое положение, которое несколько облегчает страдания больного (боль, одышку и т.д.). Иногда вынужденное положение пациента настолько характерно для того или иного заболевания или синдрома, что позволяет на расстоянии поставить правильный диагноз. Например, при приступе сердечной астмы и отеке легких, обусловленном переполнением кровью сосудов малого круга кровообращения, больной стремится занять вертикальное положение (сидя) с опущенными вниз ногами, что уменьшает приток крови к правым отделам сердца и дает возможность несколько «разгрузить» малый круг кровообращения (положение orthopnoe).
Телосложение
Различают несколько нормальных физиологических типов телосложения.
Нормостенический тип характеризуется правильным телосложением, с пропорциональным соотношением частей тела, хорошо развитой скелетной мускулатурой, правильной формой грудной клетки с реберным углом, приближающимся к прямому.
Астенический тип отличается преимущественным развитием тела в длину, мышцы слабо развиты, плечи покатые, длинная шея, грудная клетка узкая и плоская (ее поперечный размер значительно превышает переднезадний), эпигастральный угол узкий (меньше 90°). Ребра идут косо, межреберные промежутки увеличены. Лопатки неплотно прилегают к грудной клетке.
Лица гиперстенического типа отличаются преимущественным развитием тела в ширину; среднего или ниже среднего роста, повышенного питания, мышцы развиты хорошо. Плечи широкие, шея короткая. Живот увеличен в объеме. Грудная клетка у гиперстеников широкая, ее переднезадний размер увеличен и приближается к поперечному. Эпигастральный угол тупой (больше 90°), ребра расположены более горизонтально, межреберные промежутки узкие.
Оценка конституционального типа имеет определенное диагностическое значение. У людей астенического типа относительно небольшое сердце, расположенное вертикально (висячее сердце), более низкое стояние диафрагмы, границы легких, печени, желудка, почек нередко опущены. Для астеников характерна гипотония, снижение секреторной и моторной активности желудка, гиперфункции щитовидной железы и гипофиза, более низкий уровень гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки, тиреотоксикозом, неврозами, туберкулезом.
У людей гиперстенического типа относительно большие размеры сердца и аорты, высокое стояние диафрагмы, склонность к более высокому уровню АД, повышенному содержанию гемоглобина, холестерина, глюкозы крови. Они чаще болеют ожирением, ИБС, гипертонической болезнью, сахарным диабетом, обменно-дистрофическими заболеваниями суставов.
Кожа
При исследовании кожи обращают внимание на ее цвет, влажность, эластичность, состояние волосяного покрова, наличие высыпаний, кровоизлияний, сосудистых изменений, рубцов и т.д.
Практический врач чаще всего сталкивается с несколькими вариантами изменения цвета кожи и видимых слизистых: бледностью, гиперемией, цианозом, желтухой и коричневатым (бронзовым) цветом кожи.
Бледность кожи может быть обусловлена двумя основными причинами:
1) анемиями любого происхождения с уменьшением числа эритроцитов и содержания гемоглобина в единице объема крови;
2) патологией периферического кровообращения:
а) склонностью к спазму периферических артериол у больных с аортальными пороками сердца, гипертоническими кризами, некоторыми заболеваниями почек;
б) перераспределением крови в организме при острой сосудистой недостаточности (обморок, коллапс) в виде депонирования крови в расширенных сосудах брюшной полости, скелетных мышц и, соответственно, уменьшения кровенаполнения кожи и некоторых внутренних органов.
Следует иметь в виду также конституциональные особенности цвета кожи у лиц с астеническим конституциональным типом (глубокое расположение под кожей капилляров или слабое их развитие) и индивидуальные реакции периферических сосудов (склонность к спазму) на эмоции, стресс, холод, которые встречаются даже у здоровых людей.
Характерно, что бледность кожи, обусловленная анемией, обязательно сопровождается бледностью видимых слизистых и конъюнктивы, что нехарактерно для случаев конституциональной бледности и бледности, возникшей в результате спазма периферических сосудов.
Красный цвет кожи (гиперемия) может быть обусловлен двумя основными причинами.
1. Расширением периферических сосудов:
а) при лихорадках любого происхождения;
б) при перегревании;
в) после употребления некоторых препаратов (никотиновой кислоты, нитратов) и алкоголя;
г) при местном воспалении кожи и ожогах;
д) при нервно-психическом возбуждении (гнев, страх, чувство стыда и т.д.).
2. Увеличением гемоглобина и числа эритроцитов в единице объема крови (вторичный эритроцитоз, полицитемия). В этих случаях
гиперемия имеет своеобразный багровый оттенок, сочетаясь с легкой синюшностью кожи (цианозом).
Следует иметь в виду также склонность к красноватой окраске кожи у лиц гиперстенического конституционального типа.
Цианоз — это синюшное окрашивание кожи и видимых слизистых, обусловленное увеличением в периферической крови (на ограниченном участке тела или диффузно) количества восстановленного гемоглобина.
Цианоз появляется, если абсолютное количество восстановленного гемоглобина в крови превышает 40-50 г/л.
В соответствии с основными причинами различают три вида цианоза.
1. Центральный цианоз, который развивается в результате недостаточной оксигенации крови в легких при различных заболеваниях органов дыхания, сопровождающихся дыхательной недостаточностью и нарушением оксигенации крови в легких. Это диффузный («теплый») цианоз лица, туловища, конечностей, часто имеющий своеобразный сероватый оттенок.
2. Периферический цианоз (акроцианоз) появляется при замедлении кровотока на периферии, например при венозном застое у больных с правожелудочковой сердечной недостаточностью. В этих случаях увеличивается экстракция кислорода тканями, что приводит к увеличению содержания восстановленного гемоглобина (больше 40-50 г/л), преимущественно в дистальных отделах (цианоз кончиков пальцев рук и ног, кончика носа, ушей, губ). Конечности при этом на ощупь холодные в связи с резким замедлением периферического кровотока.
Особую разновидность периферического цианоза довольно часто можно наблюдать у больных с декомпенсированными митральными пороками сердца. Лицо таких больных отличается выраженным цианозом губ, цианотичным румянцем на щеках в виде так называемой митральной бабочки (Facies mitralis).
3. Ограниченный, местный цианоз может развиться в результате застоя в периферических венах при их сдавлении опухолью, увеличенными лимфатическими узлами или при тромбозе вен (флеботромбоз, тромбофлебит).
Желтуха в большинстве случаев обусловлена пропитыванием кожных покровов и слизистых оболочек билирубином при увеличении его содержания в крови. У больных с заболеваниями сердца желтушное окрашивание кожи может наблюдаться при пороках трехстворчатого клапана, а также в случаях тяжелой тотальной СН, сопровождающейся длительным застойным увеличением печени и нарушением ее функционального состояния.
Эластичность кожи (тургор). Для определения эластичности (тургора) кожу вместе с подкожной клетчаткой захватывают двумя пальцами и образуют складку. Нормальная эластичность кожи характеризуется быстрым расправлением кожной складки после того как пальцы врача разжимаются. При снижении эластичности кожи после разжимания пальцев складка некоторое время сохраняется. Снижение эластичности кожи наблюдается у пациентов пожилого и старческого возраста, а также при обезвоживании организма (неукротимая рвота, диарея и т.д.). Повышение тургора кожи и увеличение ее напряжения нередко свидетельствуют о задержке жидкости в организме, что сопровождается некоторой отечностью кожи (скрытые отеки).
Ногти
При многих заболеваниях внутренних органов в результате трофических и других нарушений появляются различные изменения ногтей, чаще в виде поперечной и продольной исчерченности, повышенной ломкости и т. п.
Симптом «часовых стекол» и «барабанных палочек». Ногти при этом симптоме приобретают значительную выпуклость, как у часовых стекол, что в большинстве случаев сочетается с утолщением концевых фаланг пальцев рук и ног в виде «барабанных палочек». Такое утолщение возникает вследствие пролиферации мягких тканей ногтевых фаланг пальцев. Основными (хотя и не единственными) причинами симптомов «часовых стекол» и «барабанных палочек» являются:
• длительные нагноительные процессы в легких или других органах (абсцессы, бронхоэктазы);
• инфекционный эндокардит;
• некоторые врожденные пороки сердца и магистральных сосудов, сопровождающиеся выраженной тканевой гипоксией и цианозом;
• билиарные циррозы печени.
Точечные геморрагии под ногтевым ложем встречаются при выраженном нарушении сосудистой проницаемости, например у больных васкулитом.
Подкожная жировая клетчатка
При исследовании подкожной жировой клетчатки обращают внимание на степень ее развития, места наибольшего отложения жира и наличие отеков. Чрезмерное развитие подкожной жировой клетчатки (ожирение) может быть вызвано разными причинами.
Отеки являются одними из наиболее важных симптомов многих заболеваний внутренних органов. Выраженность отечного синдрома может быть различной: от небольшой пастозности подкожной клетчатки до анасарки с выраженными отеками и скоплением жидкости в серозных полостях (асцит, гидроторакс и др.).
В организме взрослого человека может задерживаться до 3-5 л жидкости без появления видимых на глаз и устанавливаемых пальпаторно отеков (так называемые скрытые отеки).
Для выявления периферических отеков используют:
1) метод пальпации — надавливания большим пальцем на кожу и подкожную клетчатку в области лодыжек, голеней, крестца, грудины и т.д., при наличии отеков в этих местах остаются ямочки;
2) наблюдение за динамикой массы тела;
3) измерение количества выпитой жидкости и выделенной мочи (диурез). Последние два способа наиболее пригодны для установления скрытых отеков.
Местные отеки чаще всего обусловлены:
1) регионарным нарушением венозного оттока (флеботромбоз, тромбофлебит) или лимфооттока (слоновость);
2) острой воспалительной реакцией кожи и подкожной клетчатки;
3) местной аллергической реакцией кожи, отеком Квинке. Распространенные отеки у больных с заболеваниями сердца
чаще выявляются при правожелудочковой СН. В этих случаях они обусловлены рядом причин: увеличением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения, снижением онкотического давления плазмы в результате застоя крови в печени
и нарушения синтеза белков, нарушением проницаемости сосудов, задержкой натрия и воды, вызванной активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, возникающей в ответ на артериальную гиповолемию и др. Однако наибольшее значение имеет увеличение гидростатического давления крови.
В норме в венозном русле периферического кровотока гидростатическое давление существенно меньше онкотического, что способствует поступлению воды из тканей в сосудистое русло. В противоположность этому при венозном застое гидростатическое давление в венозном русле может оказаться выше онкотического, что сопровождается выходом воды из сосудистого русла в ткани.
Для так называемых сердечных отеков, обусловленных правожелудочковой СН, характерно первоначальное появление их на стопах и голенях, сочетание отеков с выраженным периферическим акроцианозом и усиление или появление отеков к вечеру. Для «почечных» отеков, наоборот, характерна первоначальная локализация на лице, под глазами, сочетание с выраженной бледностью кожных покровов, а также увеличение отеков по утрам.
Длительное существование отеков нижних конечностей нередко сопровождается трофическими изменениями кожи, в частности выраженной ее пигментацией.
Важным признаком застоя крови в венозном русле большого круга кровообращения и повышения центрального венозного давления является набухание шейных вен.
Положительный венный пульс чаще всего выявляется при недостаточности трехстворчатого клапана, когда во время систолы часть крови из ПЖ забрасывается в ПС, а оттуда — в крупные вены, в том числе вены шеи. При положительном венном пульсе пульсация вен шеи совпадает с систолой желудочков и пульсом сонной артерии.
Внешний вид больных с тотальной (лево- и правожелудочковой) СН весьма характерен: обычно отмечается положение ортопноэ с опущенными вниз ногами, выраженные отеки нижних конечностей, акроцианоз, набухание шейных вен, заметно увеличение живота в объеме за счет асцита, иногда отек мошонки и полового члена у мужчин.
Лицо у больных с правожелудочковой и тотальной СН одутловатое, кожа желтовато-бледная со значительным цианозом губ, кончика носа, ушей, рот полуоткрыт, глаза тусклые (лицо Корвизара). Такое выражение лица следует отличать от так называемого воротника
Стокса, который появляется при механических препятствиях кровотоку в верхней полой вене, возникающих в результате ее тромбоза или (чаще) сдавления ее опухолями средостения, легкого, аневризмой аорты. Шея при этом поражении выглядит утолщенной, отечной, кожа приобретает цианотическую окраску, вены сильно набухшие. Отек и цианоз может распространяться на голову и плечи.
Мышцы
При исследовании мышц оценивают степень развития произвольной мускулатуры, тонус мышц, а также болезненность при их ощупывании.
Атрофии мышц нередко возникают у ослабленных больных, у пациентов, страдающих некоторыми заболеваниями нервной системы, сопровождающихся параличом или парезом конечностей, а также при хронических поражениях суставов.
Кости
Определяют форму костей, наличие деформаций, болезненности при ощупывании и поколачивании и другие симптомы. Из патологических деформаций костей у больных с симптомами правожелудочковой недостаточности чаще других встречаются деформации позвоночника, в частности кифосколиоз. В этих случаях выраженные искривления позвоночника нередко приводят к существенным нарушениям функции легких и сердца и развитию дыхательной недостаточности и легочного сердца.
Суставы
При объективном исследовании суставов определяют их конфигурацию, припухлость, болезненность при ощупывании и движениях, объем активных и пассивных движений в суставах и изменения кожи и подкожной клетчатки в области суставов.
Из других признаков, выявляемых при общем осмотре, следует обращать внимание на симптомы нарушения периферического артериального и венозного кровообращения.
1. Трофические язвы нижних конечностей возникают при варикозном расширении вен, тромбофлебитах, а также при облитерирующем
атеросклерозе артерий нижних конечностей. Такие язвы представляют собой глубокое нарушение целостности кожи (эпидермиса и дермы), подкожной клетчатки, мышц, иногда достигающее костей.
2. Пролежни (распространенные и глубокие изъязвления и некрозы тканей) нередко появляются у тяжелых ослабленных больных с острым или хроническим нарушением кровообращения, а также с трофическими расстройствами при поражении головного и спинного мозга. Пролежни обычно локализуются в участках кожи, подвергающихся постоянному давлению (в области крестца, ягодиц, лопаток, пяточных костей и т.д.).
3. Резкая бледность конечностей, мраморность кожи, сочетающиеся с интенсивными болями и отсутствием артериального пульса при тромбозе или эмболии периферических артерий нижних конечностей.
4. Признаки некроза тканей при гангрене пальцев, стоп, развившейся на фоне острого или хронического нарушения артериального периферического кровообращения.
5. Варикозное расширение периферических вен, значительный местный цианоз и отечность нижних конечностей при флеботромбозе или тромбофлебите.
Осмотр области сердца
При осмотре области сердца следует обращать внимание на возможные локальные деформации грудной клетки у больных с разнообразными врожденными и приобретенными заболеваниями сердца. В основе таких деформаций в большинстве случаев лежит выраженная гипертрофия желудочков. Если заболевание (например, порок сердца) сформировалось в детском возрасте, возможно заметное выпячивание грудной стенки в области сердца (сердечный горб).
Западение грудины характерно для некоторых врожденных аномалий развития соединительной ткани, которые нередко сопровождаются поражениями сердечно-сосудистой системы.
При осмотре области сердца можно выявить также усиленную пульсацию в области верхушечного или сердечного толчков, указывающую на наличие выраженной гипертрофии левого или правого желудочков. Усиленная пульсация в области основания сердца свидетельствует о наличии аневризмы или диффузного расширения аорты или легочной артерии.