КЛИНИКА ДИСЛИПИДЕМИЙ

Дислипидемия характеризуется многообразием клинических проявлений, от их полного отсутствия до развития ксантом, которые наблюдаются у больных с семейной гиперхолестеринемией. В практике врачу необходимо обратить внимание на следующие обстоятельства.

1. При сборе анамнеза уточнить, не было ли случаев раннего развития ишемической болезни сердца, равно как и любых ее проявлений, у ближайших родственников больного — отца, матери, братьев, сестер. Под ранним развитием ИБС понимают ее появление у мужчин в возрасте моложе 55 лет, у женщин — 65 лет.

2. Расспросить о наиболее значимых факторах риска ИБС — артериальной гипертонии, курении, сахарном диабете.

3. Нужно помнить, что мужской пол также является фактором риска, поскольку у мужчин гораздо чаще и, главное, раньше развивается атеросклероз. Такие факторы риска, как ожирение, малоподвижный образ жизни, также сопутствуют атеросклерозу.

Осмотр. При осмотре больного необходимо обратить внимание на веки. На них у больных с дислипидемиями нередко можно видеть ксантелазмы — желтые или оранжевые плоские или слегка возвышающиеся над кожей образования (рис. 9.5, см. на вклейке). При внимательном осмотре глаз, вокруг радужной оболочки, можно наблюдать липидную дугу беловато-серого цвета (рис. 9.6, см. на вклейке). Это — arcus sinilis, характерный признак дислипидемии.

Очень важно обратить внимание на разгибательные поверхности кистей, локтей, коленей, а также на ахилловы сухожилия. У больных с наследственными нарушениями липидного обмена на этих участках тела можно обнаружить кожные и сухожильные ксантомы, образования различных размеров и окраски от бледно-желтой до оранжевой (рис. 9.7-9.9 ).

Ксантоматоз свидетельствует о серьезном, часто наследственном нарушении липидного обмена и ускоренном развитии атеросклероза. У таких больных ИБС развивается в возрасте 30-40 лет, а иногда и моложе.

При аускультации области сердца нередко выслушивается систолический шум с наибольшей интенсивностью в проекции аортального клапана. Шум обусловлен формирующимся стенозом устья аорты и уплотнением ее стенок. При аускультации других сосудистых областей можно услышать стенотические шумы (чаще в области шеи, в проекции брюшной аорты, на бедренных артериях).

Для некоторых дислипидемий характерны внешние признаки: ксантомы, ксантелазмы, сенильная дуга вокруг радужки глаза.

Эхокардиография (ЭхоКГ) позволяет подтвердить аускультативные данные (стеноз устья аорты, уплотнение ее стенок, кальциноз аортальных клапанов).

Ультразвуковая допплеркардиография дает четкое представление о состоянии сонных и периферических артерий. С ее помощью можно определить толщину комплекса интима-медиа (ТИМ), в норме этот показатель не должен превышать 1 мм. Электрокардиография (ЭКГ) выявляет характерные признаки снижения коронарного кровотока, рубцовые изменения у больных, перенесших ИМ. Важно подчеркнуть, что эти изменения наблюдаются у сравнительно молодых людей.

Для оценки кальциноза коронарных артерий — признака, который в настоящее время расценивается как один из важных факторов наличия коронарного атеросклероза, в хорошо оснащенных клиниках прибегают к методу электронно-лучевой томографии.

Проведя клиническое и инструментальное обследование и заподозрив у больного дислипидемию, необходимо провести полный биохимический анализ крови. Для оценки липидного профиля определяют общий ХС, ТГ, ХС ЛВП и ХС ЛНП.

В соответствии с Европейскими и Российскими рекомендациями по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике, нормальными считаются следующие значения липидов и липопротеинов (табл. 9.2).

Таблица 9.2

Оптимальные значения липидных параметров плазмы

Примечание: ХС — холестерин; ЛПНП — липопротеиды низкой плотности; ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ТГ — триглицериды; ОХС — общий холестерин. * У больных с ИБС, атеросклерозом периферических и сонных артерий, аневризмой брюшного отдела аорты, а также с диабетом 2 типа — оптимальные уровни общего ХС, ХС ЛНП должны быть ниже: ОХС — 4,5 ммоль/л (175 мг/дл), ХС ЛНП — 2,5 ммоль/л (100 мг/дл).