Для определения типа и тяжести механической травмы глазного яблока на начальном этапе необходимо проверить остроту зрения, указав методику, по какой она оценивалась, и ориентировочно — поле зрения (или проекцию света), оценить при боковом освещении сохранность формы глазного яблока и выявить все имеющиеся признаки прободения его стенки, иметь данные рентгенологического обследования черепа. При снижении центрального зрения и при спутанном сознании раненому необходимо исследовать афферентный зрачковый дефект.
При сортировке раненых офтальмологического профиля выясняются жалобы, анамнез, далее определяются:
• функции органа зрения — скрининговыми контрольными способами (наличие предметного зрения, полей зрения, све-тоощущения, оценивается наличие афферентного зрачкового дефекта — АЗД); •анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного
яблока — в боковом фокальном освещении и в проходящем свете. На рабочем месте офтальмолога уточняются выявленные изменения следующих показателей:
• функции органа зрения — проводятся визометрия, рефрактометрия, периметрия; определяются светоощущение, правильность цветовосприятия и наличие энтоптических феноменов; • анатомическое состояние вспомогательных органов глаза и глазного яблока посредством биомикроскопии, гониоскопии, экзофтальмо-метрии, диафаноскопии, офтальмоскопии, в т.ч. с окулопрессией; •оценивается внутриглазное давление, чувствительность роговицы, наличие цилиарной болезненности. При рентгенологическом исследовании исключается или подтверждается наличие рентгенконтрастных инородных тел и костных изменений глазницы. Используются методы рентгенографии глаз по Фогту, по Комбергу-Балтину, по Резе. Кроме того, применяется ультразвуковое исследование, компьютерная и магнито-резонансная томография органа зрения.
16.3.1. Клиника и диагностика ранений и травм глазного яблока
Чаще всего раненые с ОТГ жалуются на понижение остроты зрения, светобоязнь (при роговичном ранении), чувство инородного тела, выделение кровянистой слезы, боль в глазу и болезненность при движении глаз. В анамнезе обычно отмечается «удар по глазу, после которого сразу снизилось зрение». Тем не менее, отсутствие каких-либо жалоб не должно являться поводом для прекращения осмотра органа зрения.
Диагностика повреждения органа зрения впервые проводится на этапах оказания квалифицированной медицинской помощи нештатным офтальмологом (хирургом с первичной специализацией по офтальмологии). Обязательно снимается повязка, наложенная при оказании первой или доврачебной помощи, после чего в глаз закапываются местные анестетики. Веки осторожно раздвигаются пальцами или векоподъемниками (в случае выраженного отека), не оказывая давления на глазное яблоко. Определяется острота зрения (по таблице Сивцева-Головина или предъявляя пальцы на различном расстоянии). Светоощущение исследуется направлением пучка яркого света в глаз: если раненый различает свет, предъявляемый в горизонтальных и вертикальных меридианах, то светопроекция является правильной, если не различает с любого из направлений — светопроекция неправильная. Поле зрения (контрольным способом) оценивается по различению движущихся пальцев с различных направлений в сравнении с полем зрения исследующего. Осматривается вспомогательный аппарат глаза и глазное яблоко с помощью бокового (фокального) освещения, производится офтальмоскопия в прямом и обратном виде. Внутриглазное давление измеряется с помощью стеклянной палочки (по Спасскому).
При обнаружении абсолютных признаков открытой травмы глаза или подозрении на нее — осмотр немедленно прекращается.
Абсолютными признаками открытой травмы глаза (наличие даже одного из них достаточно для постановки диагноза) являются:
• зияющая рана роговицы или склеры с выпадением (ущемлением) внутренних оболочек (радужки, цилиарного тела, сосудистой оболочки или сетчатки — нередко в виде сероватого «комочка») или сред (хрусталиковых масс или стекловидного тела);
• наличие хода раневого канала в пространственно-разделенных оболочках (рана в роговице и в ее проекции — рана в радужке,
• рана в роговице и в ее проекции — помутнение в хрусталике). Иногда раневой канал ограничивается только роговицей и бывает настолько узким, что определить проникающее ранение возможно только биомикроскопически (применив щелевую лампу); положительная проба Зейделя, т.е. когда после инстилляции в конъюнктивальную полость 1-2\% р-ра флюоресцеина, на фоне интенсивной оранжевой окраски роговицы появляется ярко зеленый «ручеек» размываемого красителя вследствие истечения из раны внутриглазной жидкости; •наличие внутри глаза инородного тела, определяемого или офтальмоскопически (это бывает нечасто — 5-10\%), или, гораздо чаще, рентгенологически, или с помощью ультразвуковых методов; •обнаружение в передней камере пузырька воздуха. При отсутствии вышеперечисленных признаков проводится тщательный осмотр и оценивается функция и целостность кожи и конъюнктивы век, наличие крепитации и повреждений костных стенок глазницы (симптом «ступеньки»), определяется положение глазного яблока в глазнице (экзофтальм или энофтальм), его подвижность, форма, состояние роговицы, зрачка и его фотореакция.
Открытая травма глаза редко ограничивается только повреждением фиброзной капсулы глаза. В подавляющем большинстве повреждаются и внутренние оболочки и среды глазного яблока. Прогноз значительно ухудшается при развитии осложнений.
ЗТГ. Поверхностные повреждения конъюнктивы и роговицы (травматические эрозии) сопровождаются выраженным чувством инородного тела, а нередко и сильными болями, т.к. при этом повреждаются множественные окончания чувствительных нервных волокон. В месте эрозии роговица и конъюнктива утрачивают свой зеркальный блеск, появляется инъекция сосудов. Диагностика поверхностных дефектов эпителия облегчается их прокрашиванием 1-2\% р-ром флюоресцеина.
В случае ЗТГ — непроникающего ранения с наличием инородных тел (особенно взрывном) — число инородных тел, импрегнирующих не только кожу лица и век, но и роговично-склеральную капсулу глаза, может быть очень значительным. При взрывах на близком расстоянии это обычно частицы пороха, грунта, стекла и пр. В 60-70\% случаях поражаются оба глаза. Определить наличие инородных тел в роговице, оценить глубину залегания мелкого инородного тела в слоях роговицы можно с помощью фокального освещения.
При отсутствии признаков ОТГ могут быть выявлены изменения во внутренних оболочках: кровоизлияния в камеры и оболочки глаза, разрывы внутренних оболочек, разрывы радужки с изменением формы зрачка. Такая контузия может сопровождаться понижением или повышением внутриглазного давления, которое можно выявить пальпаторно в сравнении с другим глазом.
Одним из наиболее тяжелых осложнений ЗТГ является травматическая нейрооптикопатия, когда вследствие контузии зрительного нерва зрение снижается вплоть до слепоты при сохранности глазного яблока.
16.3.2. Клиника и диагностика ожогов органа зрения
Термические ожоги. Интенсивность нагревания тканей зависит от температуры, физических характеристик воздействующего термического агента, способа теплопередачи и продолжительности нагревания. Под действием высокой температуры происходит тепловое свертывание тканевых белков, гибель клеток.
При нагревании кожи до 60?С формируется влажный или колликва-ционный струп. В случае более высокого разогрева формируется плотный сухой или коагуляционный струп. В непосредственной близости от нежизнеспособных тканей формируется зона паранекроза клеток. К зоне паранекроза относятся пораженные, но еще сохранившие жизнеспособность ткани. Зона паранекроза может расширяться и углубляться уже после того, как действие термического агента прекращено.
Химические ожоги могут быть вызваны щелочами или кислотами. При этом большое значение имеют химический состав обжигающего агента, его концентрация и продолжительность воздействия
Щелочи особенно агрессивны, так как они обладают как гидрофильными, так и липофильными свойствами, что позволяет им преодолевать клеточные мембраны, вызывая колликвационный некроз. В тканях при этом образуются нестойкие щелочные альбуминаты, которые растворимы и быстро проникают в глубжележащие ткани глаза. Проникновение щелочи внутрь глазного яблока связано с возможностью катастрофических повреждений внутриглазных структур. Длительное сохранение рН влаги передней камеры на уровне 11,5 и выше грозит необратимыми внутриглазными изменениями с гипотонией и субатрофией глазного яблока.
При ожогах кислотами в тканях развивается коагуляционный некроз. Кислоты обезвоживают ткани, вызывают осаждение и денатурацию
тканевых белков с превращением их в кислые альбуминаты. В целом кислоты менее эффективно проникают в ткани глаза, чем щелочи. Тем не менее, если кислота проникает в более глубокие образования, то вызывает повреждения внутриглазных структур такие же, как и при щелочных ожогах.
Кожа век и лица поражается при химических ожогах значительно меньше (чем глазная поверхность и внутриглазные структуры) и лишь при очень тяжелых ожогах подвергается глубокому некрозу, ведущему к рубцовому вывороту век.
Основными клиническими признаками оценки тяжести ожогов органа зрения обычно являются глубина и протяженность (площадь) поражения. Глубина ожога глазного яблока традиционно оценивается по выраженности помутнения роговицы, по степени ишемии и некроза бульбарной конъюнктивы и склеры, а также состоянию структур передней камеры. Протяженность ожога характеризуется площадью окрашивания глазной поверхности флюоресцеином.
В 1957 г. Б.Л. Поляком была предложена классификация ожогов глаз, которая в 1972 году была усовершенствована и дополнена В.В. В о л к о вы м применительно к этапному лечению раненых на войне. В этих классификациях ожоги глаз систематизируются по локализации, степени и тяжести. В зависимости от глубины поражения ожоги век, конъюнктивы и роговицы делятся на 4 степени (табл. 16.5 — 16.6).
К легким относятся ожоги глаз, не угрожающие в исходе понижением зрительных функций или косметическими дефектами. Ожоги средней тяжести могут вести к умеренному понижению функций глаза или нерезко выраженным косметическим дефектам. Тяжелые ожоги глаза угрожают значительной утратой зрительных функций вплоть до слепоты и резко выраженными косметическими дефектами. Крайне тяжелые ожоги приводят к безвозвратной потере зрения.
Важным достоинством классификации Б.Л. Поляка является то, что она проста для запоминания и не требует сложной диагностической аппаратуры. Врачу части для оценки тяжести ожога в соответствии с этой классификацией достаточно иметь только лупу и источник света. В связи с этим данная классификация до настоящего времени остается действующей на этапах оказания первой врачебной и квалифицированной медицинской помощи. На этапе оказания специализированной медицинской помощи, так же как и в практике офтальмологических учреждений ВС РФ, используется клиническая классификация ожогов глаз, предложенная В.В. Волковым в 1972 г. (табл. 16.5).
Несмотря на большие различия в механизме повреждения тканей глаза при воздействии различных обжигающих агентов, клиническая картина развивающегося процесса при большинстве этих поражений весьма сходна и больше зависит от тяжести поражения.
При легких ожогах глаз происходит проникновение повреждающего агента в самые поверхностные слои пораженных тканей. Ответной реакцией на ожог является расширение кровеносных сосудов, легкий отек и воспалительная инфильтрация. Клинически легкие ожоги проявляются болезненностью, гиперемией и умеренным отеком кожи век, гиперемией конъюнктивы и образованием дефектов эпителия (эрозий) роговицы. При этом строма роговицы остается прозрачной, о чем свидетельствует возможность беспрепятственно различать структурные элементы передней камеры. Обычно острота зрения снижается незначительно или совсем не изменяется. Легкие ожоги глаз не вызывают значимых нарушений чувствительной иннервации роговицы и поэтому для них характерны выраженные светобоязнь, слезотечение, блефароспазм и режущие боли в глазу. В течение примерно 7-10 дней клеточная реакция регрессирует, эпителий регенерирует и исчезает конъюнктивальная инъекция.
Ожоги средней тяжести сопровождаются образованием на коже пузырей вследствие скопления выпота между роговым и ростковым слоями эпидермиса. В отдельных случаях обожженная кожа век гиперемирована и отечна настолько, что развести их удается только с помощью векоподъемников. Возникает отек конъюнктивы глазного яблока и сводов (хемоз). На конъюнктиве появляются участки ишемии и некроза эпителиального слоя, в результате чего она выглядит белесоватой. После отторжения (или удаления пинцетом) поверхностных пленок конъюнктива оказывается гиперемированной с сохранившимися инъецированными сосудами. Вследствие помутнения поверхностных слоев стромы, роговица выглядит сероватой, однако при этом через нее удается рассмотреть элементы передней камеры, зрачок и ослабленный рефлекс с глазного дна. Острота зрения понижается чаще до нескольких десятых. Пораженного также беспокоят светобоязнь, слезотечение и рези в глазу, так как чувствительность роговицы в зоне ожога в основном сохранена, хотя и несколько снижена. При направленной патогенетической терапии лечение таких ожогов может продолжаться до месяца, завершаясь в итоге умеренным понижением остроты зрения (ориентировочно не ниже 0,5).
Для тяжелых ожогов характерны необратимые некротические изменения в тканях. При тяжелых ожогах III степени повреждаются все слои кожи век, а ожог IV степени захватывает также и подлежащую клетчатку, мышцы и хрящ, иногда с обнажением костей глазницы. Даже будучи ограниченными, такие ожоги вызывают выраженный отек и гиперемию прилежащей кожи окологлазничной области, а иногда и всего лица. В конъюнктиве при тяжелых ожогах наблюдаются участки обширной ишемии и глубокого некроза. Значительного отека слизистой в зоне тяжелого повреждения не бывает, так как она на этом участке рыхлая и легко пропускает жидкость. Некротизированная конъюнктива выглядит серой безжизненной тканью с единичными темными сосудами. Отмечаются явления эктазии, стеноза и тромбоза сосудов. Нарушения, возникающие в стенках сосудов, обусловливают просачивание крови с образованием обширных субконъюнктивальных кровоизлияний. Лимб представляется ишемизированным, в виде широкой белой полосы, местами с темными стазированными сосудами. Тяжелые повреждения роговицы характеризуются деструктивными изменениями во всех слоях, которые могут вести к ее раннему изъязвлению и перфорации. При ожогах III степени помутнение роговицы захватывает глубокие слои стромы, она нередко выглядит серой, напоминая матовое стекло. При этом структурные детали передней камеры и зрачок не просматриваются. В случае ожога IV степени помутнение роговицы бывает настолько интенсивным, что она по виду напоминает фарфоровую пластинку. Как правило, ожог IV степени сопровождается и повреждением внутриглазных структур. Чувствительность роговицы и зоны лимба в зоне тяжелого или крайне тяжелого ожога всегда отсутствует. Поэтому при таких ожогах светобоязнь и явления раздражения обычно выражены незначительно или отсутствуют совсем. Острота зрения при таких ожогах бывает резко понижена (от светоощущения до сотых). Однако следует отметить, что достаточно часто при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах в первые дни и даже недели после травмы роговица может выглядеть обманчиво прозрачной, обусловливая относительно высокую остроту зрения глаза.
Диагностика строится на оценке клинической картины при осмотре обожженного глаза с учетом жалоб и анамнеза.
Непосредственно после ожога пораженного беспокоят резкая боль и рези в глазах. Сразу же развиваются слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. В последующие часы при ожогах легких и средней
тяжести болевые ощущения несколько уменьшаются, но роговичный синдром сохраняется. В случае же тяжелых ожогов болевые ощущения в глазу, а также светобоязнь, слезотечение и блефароспазм могут значительно уменьшиться, а при крайне тяжелых ожогах совсем отсутствовать из-за нарушения чувствительности тканей глазной поверхности.
Из анамнеза необходимо выяснить все обстоятельства ожоговой травмы и точно установить природу обжигающего агента. Для уточнения характера химического ожога желательно выполнить рН-метрию слезы (с помощью специальных тестовых полосок).
Осмотр век и глазного яблока проводится с использованием лупы и источника света методом бокового фокального освещения. В случае выраженных резей в глазу, а также светобоязни и блефароспаз-ма, затрудняющих осмотр, в глаз закапывается раствор анестетика, однако перед этим следует провести исследование чувствительности роговицы и лимба. Оценка состояния конъюнктивальных сводов проводится с обязательным выворотом век (особенно верхнего) с помощью векоподъемника. После удаления остатков обжигающего агента и промывания (при химических ожогах) конъюнктиваль-ной полости проводится исследование остроты зрения по обычной методике. Затем в глаз закапывается 1\% раствор флюоресцеина-натрия и, после смыва излишков флюоресцеина инстилляциями каких-либо индифферентных капель, уточняется протяженность ожога роговицы и конъюнктивы по площади их окрашивания в желтовато-зеленый цвет.
Оценка глубины (степени) поражения роговицы осуществляется по интенсивности ее помутнения, а конъюнктивы — учитывая выраженность ее гиперемии, хемоза, ишемии или некроза — в соответствии с классификацией Б.Л. Поляка. Особое внимание обращается на состояние структур передней камеры и хрусталика (наличие или отсутствие экссудата, изменений рисунка радужки, деформации зрачка, катаракты), а также на степень повреждения склеры (в случае отторжения некротизированной слизистой).
Необходимо помнить, что при тяжелых и даже крайне тяжелых химических ожогах глаз в первые дни и даже недели прозрачность роговицы и острота зрения могут оставаться достаточно высокими и, таким образом, не являются надежным критерием для оценки тяжести этих ожогов. В таких случаях важными симптомами для постановки диагноза являются резкое нарушение или отсутствие
чувствительности роговицы и лимба, ишемия лимбальной зоны, повреждение структур передней камеры и помутнение хрусталика, а также (косвенно) отсутствие жалоб на слезотечение, светобоязнь и рези в глазу.
Сразу после химического ожога достоверно оценить глубину поражения тканей глаза в большинстве случаев невозможно. Поэтому оценка тяжести ожогового повреждения при химических ожогах обычно проводится на 2-3 сутки после ожога. Диагноз формулируется для каждого глаза в отдельности. При этом в диагнозе указывается максимальная тяжесть ожога с учетом степени поражения век, роговицы и конъюнктивы.
Примеры диагноза:
Легкий термический ожог кожи век II степени, роговицы и конъюнктивы правого глаза I — II степени.
Тяжелый ожог щелочью кожи век II степени, роговицы IIIа степени, конъюнктивы обоих глаз II — III степени.
16.3.3. Клиника и диагностика ранений и травм вспомогательных органов глаза
Ранения век. Различаются сквозные и несквозные (слепые, касательные) ранения век. При сквозном ранении повреждаются все слои века, в т.ч. хрящ и конъюнктива (т.е. кожно-мышечная и тарзо-конъ-юнктивальная пластинки), при несквозном — кожа и мышечный слой. Это необходимо учитывать во время хирургической обработки таких ран.
В случаях повреждения свободного края века рана зияет, т.к. ее края растягиваются волокнами разорванной круговой мышцы, и создается впечатление дефекта тканей. Нередко при этом глазное яблоко оказывается неприкрытым, роговица подсыхает, слущивает-ся эпителий, возникают эрозии, которые без интенсивного лечения осложняются язвами роговой оболочки.
Выделяются также частичные отрывы век, когда рана проходит через его большую часть. Полные отрывы век чрезвычайно редки.
Ранения осколками, отрыв или разрыв века часто (при огнестрельных — почти всегда) сопровождаются тяжелыми ранениями или контузиями глазного яблока. Могут повреждаться и костные стенки глазницы, — тогда возникают тяжелые множественные ранения головы (орбито синусальные или орбитокраниальные). При обследовании таких раненых определяется наличие диплопии,
эмфиземы (повреждение внутренней стенки глазницы и решетчатого лабиринта), осторожно пальпируются костные края глазницы (симптом «ступеньки», крепитация), проверяется, нет ли в глубине раны костных отломков (зондирование раны не допускается!), оценивается наличие ликвореи.
Для окончательной диагностики характера ранения необходима рентгенография черепа (а не только глазницы) в двух проекциях: прямой — носо-подбородочной и боковой. В случае подозрения на множественное ранение головы (средней зоны лица, черепа и мозга) необходима консультация и помощь смежных специалистов (нейрохирурга, челюстно-лицевого хирурга, ЛОР-специалиста).
Ранения слезных органов. Ранения слезных органов никогда не бывают изолированными. Ранения слезного мешка и слезно-носового канала наблюдаются при повреждении боковой стенки носа, внутренней стенки глазницы и нередко сочетаются с ранениями гайморовой пазухи и решетчатого лабиринта. В прошлом (до применения антибиотиков и сульфаниламидов) эти ранения нередко осложнялись тяжелыми инфекционными осложнениями. В случае нарушения слезоотведения — через 2-3 месяца развивается травматический гнойный дакриоцистит и возникает необходимость в проведении дакриоцисториностомии (образовании соустья между слезным мешком и полостью носа). В ряде случаев приходится имплантировать лакопротез.
Ранения и травмы глазницы. Ранения глазницы в большинстве случаев имеют множественный характер и сочетаются как с различными структурами органа зрения, так и с разными областями и органами головы. Взаимоотношение раневого канала с поврежденными структурами и органами глазницы и головы представлено в классификации ранений глазницы (табл. 16.4).