Состояние при поступлении
Дата поступления _____________________ 200_г
Время поступления _________ ч __________ мин.
Пострадавший(ая) ______________________________________________________
доставлен(а) в клинику ВПХ спустя ________________________ после травмы.
Со слов врача «Скорой помощи» ________________________________________
На месте травмы сознание ______________________________________________ ,
артериальное давление ______________ мм рт.ст., пульс ___________ уд. в мин
В пути следования выполнено:
Инфузионная терапия ___________ мл, растворы __________________________
Ненаркотические аналгетики __________________________________________
Наркотические аналгетики _____________________________________________
Седативные средства ___________________________________________________
Наркоз ________________________________________________________________
Гормоны ______________________________________________________________
Диуретики ____________________________________________________________
Вазоактивные препараты _______________________________________________
Аналептики ___________________________________________________________
Транспортная иммобилизация _________________________________________
Применение жгута ______________________________________________________
Устранение асфиксии: нет, воздуховодом, интубация трахеи. Устранение клапанного пневмоторакса: нет, да.
Поступление в клинику Кожный покров 32: обычные, цианоз, бледные, серые.
Сердечно-сосудистая система:
Частота пульса ____________ в мин; аритмия пульса: нет, есть.
Артериальное давление _______________ мм рт.ст.
Тоны сердца: чистые, ___________________________________________________
Границы сердца: нормальные, __________________________________________
ЭКГ ____________________________________________________________________
Собственная информация ______________________________________________
32 Жирным шрифтом выделены симптомы шкалы ВПХ-СП, предназначенные для расчета тяжести состояния
ЦНС Речевой контакт с пострадавшим: нормальный, нарушен, отсутствует. Открывание глаз: есть, отсутствует. Реакция на боль: сохранена, отсутствует. Реакция зрачков на свет: сохранена, отсутствует Величина зрачков: нормальные, узкие, широкие, анизокория (d __ s)
Глазодвигательные расстройства: отсутствуют, __________________________
Роговичный рефлекс: сохранен, отсутствует.
Движения конечностей: нормальные, нарушены в силу травмы ОДА
Нарушены вследствие _______ пареза ___________ , отсутствуют полностью.
Судороги: нет, локальные ___________________________ , генерализованные.
Ликворея: нет, из _______________________________________________________
Состояние сознания: нормальное, умеренное оглушение, выраженное оглушение, сопор, поверхностная кома, глубокая кома, запредельная кома. «Светлый промежуток»: отсутствует, есть.
Люмбальная пункция: ликворное давление ______ мм вод.ст.; цвет __________
Проходимость ликворных путей ________________________________________
ЭхоЭГ: смещение М-эхо по передней трассе ______ мм, по средней ____ мм,
по задней _________ мм, направление смещения ___________________________
Собственная информация ______________________________________________
Органы дыхания
Асфиксия: отсутствует, есть (аспирация, западение языка)
Частота дыхания _________ в 1 мин., ритм дыхания ____________________ ИВЛ
Подкожная эмфизема: нет, ограниченная, распространенная ______________
Патологическая подвижность ребер: нет, есть ___________________________
Парадоксальные движения грудной клетки: нет, есть. Присасывание воздуха в рану: нет, есть.
Данные аускультации __________________________________________________
Данные перкуссии ______________________________________________________
КОС: pО2 _______ мм рт.ст., pСО2 _______ мм рт.ст., ВЕ _______ , рН _________
Плевральная пункция __________________________________________________
Собственная информация ______________________________________________
Органы брюшной полости
Боль в животе: нет, не диагностируется в силу утраты сознания, умеренная,
интенсивная ___________________________________________________________
Болезненность живота: нет, отсутствует в силу утраты сознания, умеренная, интенсивная ______________________________________________________
Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют, нечеткие, ограниченные,
распространенные.
Притупление в отлогих местах живота: нет, есть.
Нарушение перистальтики кишечника: отсутствует, ослаблена, не выслушивается. Напряжение передней брюшной стенки: отсутствует, есть.
Вздутие живота: нет ___________________________________________________
Рвота: отсутствует, есть _______________________________ , ____________ раз.
Болезненность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть __________
Патологическая подвижность при нагрузке на тазовое кольцо: отсутствует, есть.
Симптом «прилипшей пятки»: отсутствует, есть _________________________
Моча выпущена катетером в количестве ______________________________ мл.
Гематурия: нет, есть. Уретроррагия: нет, есть.
При пальцевом исследовании прямой кишки: кровь не обнаружена, обнаружена, нависание тазовой брюшины отсутствует, есть.
Лапароцентез: содержимое _______________ , количество ___________________
Собственная информация ______________________________________________
Конечности ____________________________________________________________
Удельный вес крови ___________________ Гематокрит ______________________
Ориентировочная величина кровопотери _____________________________ мл.
На влажных рентгенограммах
________________________________________________________________________
Предварительный диагноз: ______________________________________________
Ответственный дежурный хирург ________________________________________
Дежурный хирург _______________________________________________________
Пострадавшему проведены следующие операции и манипуляции ____________
________________________________________________________________________
Пострадавший переведен в ____________________________________ отделение.
Окончательный диагноз _________________________________________________
Тяжесть повреждений _________ баллов. Повреждения _____________________
Тяжесть состояния ______________ баллов. Состояние _____________________
Тяжесть травмы ________________________________________________________
индекс ВПХ-СУ __________ баллов, индекс ВПХ-СЖЭ (П) _________ баллов.
индекс ВПХ-ХТ __________ баллов, индекс ВПХ-СД (____) _______ баллов.
Ответственный дежурный хирург ________________________________________
Дежурный хирург _______________________________________________________
Примечания: диагноз состоит из двух разделов. 1-й — общий, в нем указывается тяжесть, вид и локализация травмы. 2-й — частный, в нем указывается тяжесть и характер повреждений каждой из поврежденных областей тела. Нумерация областей (голова, шея, грудь, живот, таз, позвоночник, конечности) осуществляется от головы до конечностей. Тяжесть повреждения оценивается по шкале ВПХ-П, тяжесть состояния — по шкале ВПХ-СП, тяжесть травмы — по максимальному значению одного из них
Дежурный реаниматолог
Дата «____» _______________ 200__ г. Время _______ ч _______ мин
система оценки тяжести состояния ВПХ
Тяжесть состояния баллов. Состояние пострадавшего Заключение (тяжесть состояния пострадавшего обусловлена ?) Рекомендовано: ________________________________________________________
Дежурный реаниматолог _________________________________________________