К заболеваниям наружного носа относятся экзема преддверия носа; рожа наружного носа и его полости; фурункулы преддверия носа.
Экзема преддверия носa
Этиология и патогенез. Экзема нередко сопутствует острому и хроническому риниту, синуситу, аденоидиту и возникает вследствие механи-
ческого раздражения кожи при ковырянии в носу, частом сморкании. Кроме того, кожу раздражает вытекающий из носа гнойный секрет.
В развитии экземы также придается значение аллергическому компоненту.
Клиническая характеристика. Острая экзема преддверия носа проявляется краснотой, припухлостью и образованием мелких узелков, при вскрытии которых остаются сильно зудящие эрозивные участки. Экскориации в основном определяются в углах ноздри.
Образующиеся при засыхании экссудата корки инфицируются кокковой микрофлорой с развитием импетигинозной экземы. Острая экзема продолжается до нескольких недель.
У детей экзема преддверия носа обычно комбинируется с экземой лица, головы, регионарным лимфаденитом.
При хроническом течении заболевания кожа крыльев носа инфильтрируется, уплотняется, шелушится, покрывается толстыми корками и гнойничками, отмечается сильный зуд. Хроническая экзема преддверия носа способствует возникновению повторных рожистых воспалений и фурункулеза с соответствующими клиническими проявлениями. Хроническая экзема может длиться несколько лет, периодически обостряясь.
Диагностика. Диагноз ставят на основании жалоб, клинического осмотра.
Лечение. Прежде всего устраняют причину заболевания и способствующие факторы (запрещают ковыряние в носу, лечат хронические гнойные заболевания полости носа и околоносовых пазух). Рекомендуют соответствующий пищевой рацион с ограничением углеводов. Назначают общеукрепляющую, седативную терапию.
Проводят местное лечение. При мокнутии применяют жидкость Бурова, 0,25\% раствор сульфата цинка, 0,25\% раствор нитрата серебра, риванол, резорцин, танин, эктерицид, новоимманин в виде примочек. После удаления корок в полость носа вводят тампоны с каротолином, ретинола ацетатом, оливковым, облепиховым или подсолнечным маслом. Назначают различные мази: цинковую мазь, содержащую окись магния (жженую магнезию), белую или желтую ртутную мазь, борнодегтярную пасту с анестезином, различные гормональные мази.
При комплексном лечении используют гелий-неоновый лазер, ультрафиолетовое облучение пораженной зоны. Трещины и ссадины прижигают 2-5\% раствором нитрата серебра.
Осложнения. Экзема преддверия носа может осложниться рожистым воспалением и фурункулезом.
Рожа носа
Этиология и патогенез. Обычно развивается вторично в результате распространения рожистого воспаления с окружающих кожных покровов лица или со стороны преддверия носа. Возникает в результате инфицирования стрептококком, реже стафилококком травмированной кожи (ковыряние в носу). Имеет значение выдавливание нагноившихся угрей или фурункулов в области носа. Рожа может возникнуть как осложнение после операции в области наружного носа, его полости и околоносовых пазух, особенно при превышении срока оставления тампона после операции.
Клиническая характеристика. Отмечаются озноб, головная боль, лихорадка в течение 4-7 дней с последующим критическим падением температуры.
На коже наружного носа быстро появляются выраженная гиперемия, отек с четкой демаркацией от здоровых участков в виде валикообразного утолщения.
Регионарный лимфаденит возникает в первые дни заболевания с последующим распространением по лимфатическим путям воспалительного процесса на соседние участки кожных покровов.
При буллезной форме на фоне ярко гиперемированной кожи появляются наполненные воспалительным экссудатом пузырьки. Общее состояние детей становится тяжелым, развивается выраженный токсикоз. Длительно и тяжело протекающее заболевание приводит к распространению воспалительного процесса на лицо, волосистую часть головы, грудную клетку.
Из полости носа рожистое воспаление может распространитъся в глотку и гортань с угрозой стеноза гортани. При этом эндоскопически определяется строго ограниченный очаг яркой гиперемии слизистой оболочки, покрытый пузырьками. Хронический гнойный процесс в околоносовых пазухах иногда служит причиной рецидивирующего рожистого воспаления слизистой оболочки и кожных покровов носа.
Лечение проводят в стационаре, в комплекс мероприятий входят: массивная антибактериальная терапия; обработка пораженных участков кожи антисептическими растворами, эмульсиями, мазями (примочки из растворов нитрата серебра, риванола, жидкости Бурова, эктерицида, уснината натрия, новоимманина, синтомициновая и стрептоцидовая мази и эмульсии); облучение пораженных участков кожи эритемными дозами ультразвуковых лучей, лазеротерапия; обработка окружающей кожи спиртом.
Осложнения. В редких случаях возможно развитие флебита вен лица.
Фурункул преддверия носа
Распространенность. Является серьезным заболеванием в детском возрасте. Такие больные составляют 1,3\% всех госпитализированных больных с ЛОР-заболеваниями. Наиболее часто дети болеют в мае, сентябре и октябре, когда отмечается наибольшее число случаев гнойного насморка, заболеваний околоносовых пазух и других простудных заболеваний.
Этиология и патогенез. Заболевание развивается очень бурно, сопровождается выраженными реактивными явлениями и может привести к тяжелым осложнениям.
Возникает преимущественно в результате внесения стафилококковой инфекции в волосяные фолликулы и сальные железы при ковырянии в носу, выдавливании угрей и других травмах.
Фурункул преддверия носа может стать осложнением экземы и рожи преддверия носа. Увеличение числа больных с фурункулом носа в последние годы в значительной степени связано с широким применением антибиотиков и появлением устойчивых к ним микроорганизмов, среди которых преобладают стафилококки, грамотрицательные бактерии, синегнойная палочка и грибы.
Увеличилось число воспалительных заболеваний околоносовых пазух, которые способствуют инфицированию и мацерации кожи входа в нос, что нарушает целостность кожных покровов.
Большую роль играют сниженная реактивность организма, нарушения обмена веществ, сахарный диабет, авитаминозы, дистрофия в раннем детском возрасте.
Первичная локализация воспалительного процесса — волосяные фолликулы и сальные железы на кончике носа, крыльях наружного носа и в преддверии носа в непосредственной близости к перегородке или дну полости носа. Отмечается выраженная реактивная инфильтрация носогубной складки.
Развитие фурункула носа сопровождается значительными изменениями коагулирующей активности крови. Альтерация в центре воспалительного инфильтрата сопровождается распадом эритроцитов, образованием экссудата, что обусловливает выброс большого количества тромбопластического материала и развитие I стадии коагулопатии — гиперкоагуляции и снижения фибринолитической активности.
Воспаление стенки венозных сосудов сопровождается замедлением кровообращения с последующим тромбообразованием в окружающих мелких сосудах. Тромбы быстро инфицируются, подвергаются протео-
лизу. Распавшиеся части и продукты метаболизма микроорганизмов всасываются в кровь и способствуют развитию септического симптомокомплекса.
Фурункулы могут сливаться друг с другом, образуя карбункул — гнойно-некротическое воспаление глубоких отделов кожи и подкожной клетчатки.
Клиническая характеристика. Проявления заболевания зависят от распространенности первичного воспалительного процесса и реактивности организма больного. Обычно первыми симптомами являются локальная боль в области носа, повышение температуры, нарушение общего состояния, слабость, недомогание, головная боль.
Кожа кончика или крыльев носа становится красной, отечной, болезненной при прикосновении. Определяется резко болезненный ограниченный воспалительный инфильтрат конусовидной или округлой формы, резко суживающий просвет преддверия носа. Реактивный отек может распространяться на носогубную область, верхнюю губу, спинку и скат носа, нижние веки (рис. 3.7).
Регионарные лимфатические узлы (подподбородочные и подчелюстные) увеличиваются, становятся болезненными.
Сначала на вершине фурункула, в центре, вследствие некроза формируется стержень, а после прорыва образуется углубление, из которого выделяется гной. Иногда процесс достигает только стадии инфильтрата
Рис. 3.7. Фурункул крыла носа слева с реактивными явлениями: а — общий вид больной анфас; б — то же в профиль
и затем начинается его обратное развитие. После созревания и вскрытия фурункула температура снижается, состояние улучшается.
В тяжело протекающих случаях воспалительный инфильтрат распространяется на окружающие ткани с последующим нагноением клетчатки и образованием абсцесса.
Диагностика не вызывает каких-либо затруднений и основывается на указанных симптомах и данных риноскопии.
Дифференциальная диагностика. Фурункул преддверия носа необходимо дифференцировать от острого этмоидита, абсцесса перегородки носа, нагноившейся гематомы, флегмоны лица, нагноившейся врожденной кисты и свища спинки носа, периостита и остеомиелита верхней челюсти.
Лечение. Фурункул носа лечат по возможности консервативным путем. Лечение начинают при первых проявлениях заболевания. Проводят антибактериальную и гипосенсибилизирующую терапию.
Местное лечение: турунды с гипертоническим раствором, жидкостью Бурова, горячим раствором риванола или фурацилина, линиментом по Вишневскому, гиоксизоновой или желтой ртутной мазью, синтомициновой и стрептоцидовой эмульсией; местное применение антистафилококковой плазмы.
На область носа накладывают пращевидную повязку с согревающим компрессом.
Физиотерапия (УФО, соллюкс, токи УВЧ, гелий-неоновый лазер) способствует локализации и ускорению абсцедирования с вскрытием и опорожнением нагноившегося очага.
Выдавливание фурункула категорически запрещается! Вскрытие и дренирование фурункула показаны лишь при абсцедировании. Лечение больных проводят в стационаре.
При тяжелом осложненном течении фурункула носа в комплексное лечение включают следующие мероприятия: внутривенную детоксическую терапию, умеренную дегидратацию в режиме форсированного диуреза, увеличение доз и частоты инъекций антибиотиков. Назначают антикоагулянты, особенно при появлении первых признаков флебита вен лица. Среди прямых антикоагулянтов используют гепарин (до 40 000 ЕД/сут), среди непрямых — дикумарин, нитрофарсин, синкумар, фенилин. Их действие связано с нарушением биосинтеза протромбина и других факторов свертывания крови. При применении антикоагулянтов обязателен контроль за гемограммой не реже 1 раза в 3 дня.
При рецидивах фурункула применяют аутогемотерапию, специфическую иммунотерапию (антистафилококковые препараты, бактериофаг, анатоксин).
Осложнения. Тяжелые осложнения наблюдаются у 4-5\% больных с данной патологией. Возможно распространение инфекции по венам лица с развитием тромбофлебита и сепсиса, флеботромбоза глазных вен и кавернозного синуса, флегмоны глазницы и крылонёбной ямки, рожистого воспаления лица.
Распространение воспалительного процесса на вены лица утяжеляет клиническую картину заболевания: развиваются отек тканей лица, резкая гиперемия кожи, болезненность по ходу вен, нарастают признаки интоксикации, симптомы развивающегося сепсиса.
Бурное прогрессирование воспалительного процесса в значительной степени обусловлено особенностями строения вен лица (отсутствие клапанов, ограничивающих распространение инфицированных тромбов).