Распространенность. Доля микотической (условно-патогенной) инфекции при хронических заболеваниях глотки достаточно велика и в последние годы возрастает.
Кандидоз — наиболее часто встречающееся микотическое поражение глотки у детей.
Этиология и патогенез. Развитию заболевания в значительной степени способствуют применение антибиотиков широкого спектра действия, кортикостероидных препаратов для лечения различных соматических заболеваний, использование цитостатиков, лучевой терапии, неблагоприятные экологические факторы (хроническое воздействие малых доз радиации, проживание в районах, где используют дефолианты), гиповитаминоз, частые инфекционные заболевания, сахарный диабет и другие тяжелые эндокринные заболевания, иммунодефицитное состояние, системные заболевания крови, хронические заболевания желудочно-кишечного тракта, сенсибилизация и ослабление организма в связи с перенесенными тяжелыми заболеваниями. Развитию кандидозного стоматита (молочницы) способствует недостаточный уход за полостью рта, где остатки пищи подвергаются кислому брожению.
Грибы Candida albicans, вызывающие молочницу, лучше развиваются на плоском эпителии, покрывающем слизистые оболочки. Инфекция передается через предметы ухода.
Возбудителем пенициллиоза являются грибы рода Penicillium (puberulum и notatum), а возбудителем аспергиллеза — плесневые грибы рода Aspergillus, кандидоз вызывается дрожжеподобными грибами (преимущественно Candida albicans и Candida parapsillosis). Все эти грибы являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой; при нарушении реактивности организма детей они активизируются и становятся патогенными. Лептотрихоз глотки вызывается грибами Leptotrix.
Актиномикоз глотки вызывают лучистые грибы — актиномицеты. Чаще заболевают люди, имеющие привычку держать во рту или жевать колосья хлебных злаков, главным образом ячменя, на которых сапрофитируют колонии актиномицетов. При изменениях слизистой оболочки вокруг кариозных зубов или нёбных миндалин возбудитель проникает в подлежащие ткани.
Микотические поражения глотки развиваются на фоне выраженного дисбактериоза — нарушения состава микрофлоры кишечника, обусловленных дефицитом бифидобактерий и присутствием ассоциации условно-патогенных микроорганизмов. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к беспрепятственому заселению условно-патогенной микрофлорой, в первую очередь грибами, не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полость рта, носа, ухо). Дисбактериоз кишечника способствует поддержанию микотических воспалительных изменений в глотке и обусловливает нарушения микробиоценоза. Без восстановления микробиоценоза кишечника практически невозможно вылечить данное заболевание у ребенка.
Классификация. Среди хронических грибковых заболеваний глотки у детей наиболее часто наблюдаются молочница, кандидоз, пенициллиоз, аспергиллез, лептотрихоз, актиномикоз.
Клиническая характеристика. Молочница встречается у грудных и ослабленных детей раннего возраста, у детей, страдающих диспепсией. Сначала может оставаться почти бессимптомной и не вызывать повышения температуры.
На языке появляются очаги гиперемии, шелушения эпителия, сухость слизистой оболочки; ребенок начинает хуже сосать грудь. Через 2-3 дня на слегка воспаленной слизистой оболочке губ, щек и десен появляются множественные мелкие белые рыхлые высыпания. В дальнейшем они увеличиваются, сливаются в более крупные очаги, покрывают слизистую оболочку полости рта на значительном протяжении. Налеты
плотно сращены с подлежащими тканями, с трудом отделяются, кровоточат и быстро вновь рецидивируют.
Через некоторое время налет сам отделяется от слизистой оболочки и легко отходит при снятии пинцетом или даже ваткой. Слизистая оболочка под ним гиперемирована, но не изъязвлена. Этот процесс может распространиться на пищевод, желудок и кишечник.
В дальнейшем нарушается сосание. Дети берут грудь и с плачем бросают ее после первого глотка, худеют. Часто наблюдается диарея, способствующая истощению.
Молочница значительно ухудшает прогноз основного заболевания.
Клиническая картина кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза миндалин практически идентична.
Хронический рецидивирующий орофарингеальный микоз (в большинстве случаев кандидоз) проявляется в виде тонзилломикоза и фарингомикоза.
Жалобы больных типичны: повторяющиеся с определенной цикличностью (через 2-3 нед) острые воспалительные заболевания глотки с гиперемией, болью в горле, появление характерных налетов на миндалинах и на задней стенке глотки, стойко сохраняющихся при лечении обычными традиционными консервативными методами.
Тонзилломикоз — грибковое поражение миндалин. На гиперемированной слизистой оболочке нёбных миндалин появляются ограниченные красные пятна, на которых откладывается молочно-белая пленка (рис. 4.17, см. цветную вклейку). При слиянии мелких очагов образуются обширные, трудно снимаемые пленки, которые могут распространяться на мягкое нёбо, нёбные дужки и язык. Больные отмечают сухость и постоянную ноющую боль в горле.
Кандидоз нёбных миндалин может проявиться также в виде гранулематозного воспаления или папилломатозного роста.
Признаки грибкового поражения нёбных миндалин у детей: строгая цикличность рецидивов заболевания, выраженная поверхностная сосудистая инъекция слизистой оболочки, характерный белый налет, повторяющий рисунок устьев лакун миндалин или в виде рассеянных небольших округлых беловатых пятен, распространение микотических налетов на нёбные дужки и внутреннюю поверхность щек с развитием сопутствующего стоматита, выраженная регионарная лимфаденопатия.
Фарингомикоз — грибковое поражение задней стенки глотки. Субъективно проявляется сухостью, першением, царапанием, зудом и жжением в горле, болью при глотании, ощущением инородного тела, навязчи-
вым кашлем. При фарингоскопии отмечаются гиперемия слизистой оболочки задней стенки глотки, творожистый налет, легко снимаемый ваткой, под ним яркая сочная слизистая оболочка, ее поверхность часто эрозивная. При гранулезной форме фарингомикоза налет выявляется в области лимфоидных гранул, а при боковой — в области боковых глоточных валиков с последующим распространением на задние нёбные дужки (рис. 4.18, см. цветную вклейку).
Грибковое поражение миндалин или задней стенки глотки у детей часто сочетается с грибковым поражением углов рта в виде трещин и эрозий слизистой оболочки (кандидозные «заеды»).
У детей отмечают выраженное увеличение заднешейных лимфатических узлов при грибковом фарингите, подчелюстных, тонзиллярных и передних шейных при тонзилломикозе.
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки нёбных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на нёбных дужках (рис. 4.19, см. цветную вклейку). Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, крепко сидят на основании, отрываются с трудом по частям, содержат грибы Leptotrix. Заболевание наблюдается преимущественно у детей старшего возраста, обычно оно бессимптомное и длительное. Чаще дети жалуются на щекотание, неловкость при глотании, ощущение инородного тела.
Течение болезни длительное и упорное. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют.
Актиномикоз глотки — образование плотных, доскообразных, бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. С течением времени опухоль нагнаивается, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба.
Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется тризм — спастическое сжатие челюстей с невозможностью открыть рот. Регионарная лимфаденопатия нехарактерна.
Диагностика основывается на данных анамнеза, общем состоянии и микроскопическом исследовании налетов. Для этого выполняют мик-
роскопию неокрашенного и окрашенного по Романовскому-Гимзе нативного препарата, посев патологического отделяемого, полученного при соскобе с миндалин или задней стенки глотки, на элективную питательную среду Сабуро с последующим пересевом культур грибов на среду Чанека для идентификации возбудителя. В случае актиномикоза при микроскопии находят значительное разрастание грануляционной ткани с актиномицетами.
Лечение. Местное лечение молочницы заключается в обработке пораженной слизистой оболочки 2\% щелочным раствором, крепким сахарным сиропом, смачивании слизистой оболочки 4\% раствором пиоктанина, раствором буры в глицерине, пимфуцином, суспензией амфоморонала. Строго соблюдают санитарно-гигиенические правила: проветривание помещений, содержание в чистоте бутылочек для молока и сосок, протирание спиртом и антисептическим раствором сосков матери, частое мытье рук ухаживающего персонала.
Тонзилло- и фарингомикоз трудно поддаются лечению. Основной принцип — сочетание общей и местной противогрибковой терапии.
Отменяют ранее применявшиеся антибиотики. Полиеновые антибиотики (нистатин и леворин) используют только местно в возрастной дозе до полного растворения в полости рта 2 раза в день курсами по 2 нед с перерывом 10 дней. Эффективность их крайне недостаточна. При назначении внутрь они никакого действия на микотический процесс в глотке не оказывают, так как не всасываются через кишечную стенку.
В последние годы используют преимущественно производные имидазола (дифлюкан, низорал, интраконазол, амфоглюкамин, амфотерицин, амфоморонал, микогептин), с широким спектром антимикотического действия, выраженной фунгицидной и фунгистатической активностью.
Местно для подавления роста грибов проводят смазывание миндалин 2\% раствором резорцина, раствором хинозола 1:10 000, растворами метрагила, натриевой соли нистатина, 1\% раствором новоимманина, 10\% раствором прополиса, 0,5\% раствором клотримазола, 1-2\% раствором танина на глицерине, раствором Люголя, 5\% раствором аскорбиновой кислоты, 10\% раствором буры в глицерине, 0,1\% водным раствором мертиолата, 1\% водным раствором генцианвиолета, 2\% раствором метиленового синего, 1\% раствором бриллиантового зеленого, 1\% спиртовым раствором эозина, 0,1\% раствором сорбиновой кислоты, орошение глотки 1\% раствором салициламида, 1\% раствором диоксидина, аэрозолем «Пропосол». Проводят кварцевое облучение (КУФ-тубус) миндалин.
Внутрь назначают препараты йода: 10\% йодную настойку (от 5 до 10 капель 3 раза в день в молоке после еды), а также 5\% раствор хлорида калия по 1 десертной ложке 3 раза в день.
Проводят лечение иммунными препаратами: поливалентной вакциной из культур грибов рода Candida.
Назначают витамины (особенно группы В).
В комплексную терапию обязательно включают биологически активные препараты, восстанавливающие микробиоценоз кишечника, продолжительностью от 3 нед до 2 мес: аципол, бактисубтил, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин, споробактерин, колибактерин, протейный фаг.
При выраженном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда.
При лептотрихозе на фоне активной антифугальной терапии производят удаление, крио-, лазеродеструкцию, ультразвуковую дезинтеграцию и электрокоагуляцию грибковых структур.
В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и антифунгальную терапию, йодистые препараты, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептическими растворами воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.