У ДЕТЕЙ
Это сбор анамнеза, наружный осмотр, пальпация уха и окружающих тканей, эндоскопическое (отоскопия) и функциональное исследование слуха, вестибулярного аппарата и слуховой трубы.
Выявляют и оценивают симптомы, связанные с возможными осложнениями заболевания уха, которые возникают при вовлечении в процесс оболочек головного мозга, мозгового вещества и сосудов, черепных нервов и прежде всего лицевого нерва. Состояние уха обычно связано с общими (например, предшествующие инфекционные заболевания) и местными (острый ринит, фаринголарингит) заболеваниями. Все эти сведения должны быть полностью собраны.
Фоновые состояния (аллергия, частые респираторные инфекции и т.д.) играют большую роль в возникновении заболеваний уха.
2.3.1. Расспрос и физические методы обследования больного
Анамнез заболевания составляют на основании данных, сообщаемых ребенком (старше 3-4 лет), родителями, бабушкой, дедушкой, воспитателями яслей, детского сада или школьным учителем, а также наблюдающими ребенка врачами, педиатром и отоларингологом поликлиники. Сведения последних при поступлении ребенка в стационар иногда особенно ценны.
Уделяют внимание общим симптомам заболевания уха (температура тела, головная боль, озноб, обильное потоотделение, ухудшение общего состояния, интоксикация) и специфическим признакам (боль в ухе спонтанная или болезненность при пальпации, шум, головокружение, нарушение координации, одноили двустороннее снижение слуха, выделения из наружного слухового прохода, ощущение заложенности в ухе).
Все эти симптомы трактуют по-разному в зависимости от различных факторов (возраст ребенка, предшествовавшее заболевание и т.д.). Нап-
ример, выделения из уха могут быть связаны с воспалением как наружного, так и среднего уха, шум бывает при среднем отите и поражении слухового нерва и т.д.
Для полного сбора анамнеза предлагается примерная схема-вопросник.
• Когда впервые появились симптомы заболевания уха?
• Какие это были симптомы: боль, выделения из уха, снижение слуха, головокружение?
• Что предшествовало заболеванию уха (грипп, респираторная инфекция, корь, скарлатина, дифтерия, острый насморк)?
• Обращались ли к врачу, какой диагноз был поставлен, какое лечение проводилось?
• Отмечалось ли полное выздоровление: исчезновение болей, выделений из уха, восстановление слуха?
• Каково было состояние носа до заболевания уха, страдал ли ребенок частыми насморками, рецидивирующими респираторными заболеваниями, частыми детскими инфекциями, не переносил ли эпидемический паротит, травму уха?
• Какими были выделения из уха: слизистыми, гнойными, кровянистыми, с запахом или без него, были ли они обильными или незначительными?
• Проводилось ли ребенку когда-либо исследование слуховой функции, каким методом (шепотная речь, камертоны, аудиометр, в каких условиях, учреждениях)?
Все эти сведения, естественно, легче получить у детей старшего возраста.
В раннем и грудном возрасте об этих симптомах заболевания уха можно судить в основном по косвенным признакам. Так, ребенок при остром среднем отите старается лежать на больном ухе, при кормлении охотнее берет грудь, противоположную заболевшему уху, и лишь в возрасте 3 мес он начинает локализовать болевые ощущения, хватает и трет больное ухо.
Наружный осмотр. Определяют форму ушной раковины, ее размеры, наличие или отсутствие деформации и неправильного роста, величину, цвет и наличие припухлости, свободен ли вход в наружный слуховой проход, имеется ли оттопыренность уха. При этом необходимо сравнивать обе стороны.
Следует внимательно осмотреть область перед козелком, так как довольно часто можно обнаружить там одно или несколько точечных отверстий (преаурикулярная фистула).
Очень важное значение имеет осмотр заушной области: состояние переходной заушной складки, ее выраженность или сглаженность, цвет, припухлость кожи, отсутствие или наличие свища (при субпериостальном абсцессе).
Осматривают боковую поверхность шеи, грудино-ключично-сосцевидные мышцы и кожный покров над сосудисто-нервным пучком (иногда припухлость распространяется и в область над ухом, например, при зигоматицитах).
Рекомендуется не ограничиваться только осмотром уха, а обязательно исследовать функцию черепных нервов и прежде всего лицевого.
Пальпация. Определяют главным образом болезненность и пастозность тканей, что бывает при околоушных регионарных лимфаденитах и мастоидите.
Начинать пальпацию следует с козелка, делать это щадяще, так как даже прикосновение иногда вызывает бурную реакцию ребенка, ложно трактуемую как результат воспалительного процесса.
Не нужно забывать пальпировать и область перед грудино-ключично-сосцевидной мышцей, так как при некоторых заболеваниях уха развивается флебит наружной яремной вены в составе сосудисто-нервного пучка, проходящего в этом месте.
2.3.2. Эндоскопические методы исследования
После сбора анамнеза, наружного осмотра и пальпации переходят к осмотру наружного слухового прохода, барабанной перепонки, а при ее перфорации и барабанной полости. Этот осмотр носит название отоскопии (один из эндоскопических методов исследования). Для того чтобы провести простейшую отоскопию, нужно иметь источник света, лобный рефлектор и ушную воронку
В качестве источника света (рис. 2.15) можно использовать обычную настольную лампу мощностью 40-60 Вт, хотя удобнее специальные лампы на гибком штативе. Лампу располагают около правого уха ребенка. Осмотр лучше проводить в затемненном помещении.
Для получения отраженного луча обычно применяют лобный реф-
Рис. 2.16. Лобный рефлектор и основные инструменты для осмотра ЛОР-органов
Рис. 2.17. Отоскопия с помощью пневматической воронки
Рис. 2.18. Отоскоп
лектор (рис. 2.16). Он представляет собой слегка вогнутое зеркало (стеклянное или хорошо отполированное металлическое) с фокусным расстоянием примерно 30 см. При отоскопии не следует очень приближать или отдалять ухо исследуемого, так как фокусная точка размывается. Рефлектор имеет отверстие в середине, поскольку для стереоскопичности восприятия необходим бинокулярный осмотр. Это не всегда сразу получается у начинающих, и в начале практики с целью самоконтроля можно ладонью прикрыть свободный глаз.
Лобный рефлектор обычно имеет специальную повязку (матерчатую или пластмассовую) связанную с зеркалом шаровым, легко регулируемым шарниром, позволяющим быстро перемещать зеркало.
Интересно, что первые изобретенные рефлекторы вместо повязки имели ручку, а иногда специальную пластину, которую врач держал в зубах. Конечно, это было очень неудобно, особенно при проведении манипуляций.
В последнее время более широко применяют отоскопию с помощью простых осветительных приборов, объединенных со съемными ушными воронками (рис. 2.17). Это так называемые отоскопы (рис. 2.18). Они легки, удобны, имеют автономное освещение (на батарейках) и весьма полезны для
врачей общей практики, особенно в домашних и амбулаторных условиях. Некоторые отоскопы снабжены увеличительными линзами, что также облегчает детальный осмотр барабанной перепонки.
Такие отоскопы очень близки по конструкции к пневматической воронке Зигле, к которой через боковое отверстие можно подключить резиновую трубку с баллоном. При этом введение в наружный слуховой проход воздуха в норме сопровождается колебаниями барабанной перепонки. Воронка служит для определения подвижности барабанной перепонки или отдельных ее участков. Использование пневматической воронки является простым и довольно полезным для диагностики методом, например, при слипчивых, рубцовых процессах в среднем ухе.
В современных клиниках применяют бинокулярные лупы, объединенные с источником света, широко используют гибкую оптику, галогеновые лампы.
В повседневной практике применяют специальные (смотровые) микроскопы, позволяющие проводить микроотоскопию (рис. 2.19). Оториноларингологи стали пионерами разработки операционных микроскопов в нашей стране, которые позволили создать совершенно новое направление: слухоулучшающую микрохирургию при отосклерозе, адгезивных средних отитах, разработать тимпанопластику и т.д.
Для педиатра главным и необходимым методом остается обычная общепринятая отоскопия, которую проводят с помощью доступных приборов -отоскопа и лобного рефлектора. Овладеть этим методом не очень просто, но это умение окажет молодому врачу неоценимую пользу в трудных ситуациях.
Пользоваться бинокулярным зрением совершенно обязательно при осмотре уха (отоскопия), особенно при каких-либо манипуляциях в наружном слуховом проходе. Неправильный осмотр приводит к неточному определению расстояния до барабанной перепонки и возможности ее травмы.
Для расширения наружного слухового прохода используют ушные
Рис. 2.20. Методика отоскопии
воронки (рис. 2.20), иногда они для автоматического расширения снабжены винтом. Однако прежде чем ввести воронку в наружный слуховой проход, нужно осмотреть его, пальцем оттеснить козелок кпереди и определить примерно нужный размер воронки. Затем при осмотре уха для выпрямления изгиба наружного слухового прохода в его хрящевом отделе ушную раковину оттягивают левой рукой кверху и назад у детей грудного и раннего возраста — книзу и назад (см. рис. 2.20).
Ушную воронку, взятую за край большим и указательным пальцами правой руки, вводят в наружный слуховой проход легкими вращательными движениями. Иногда такое введение сопровождается небольшим рефлекторным кашлем вследствие раздражения веточек блуждающего нерва.
Иногда на пути светового луча к барабанной перепонке встречаются препятствия в виде эпидермальных и серных масс, которые удаляют либо зондом с накрученной на его резьбу ватой, либо с помощью промывания.
Хотя главной целью отоскопии является осмотр барабанной перепонки, сначала нужно составить представление о наружном слуховом проходе: его ширине на всем протяжении, имеющемся сужении в хрящевом или костном отделе, характере сужения (концентрическом или за счет какой-то из стенок), упругости стенозированного отдела и т.д.
В самом начале слухового прохода у старших детей уже встречаются волосы, которые, так же как и сера, выполняют защитную функцию.
Иногда при отоскопии в слуховом проходе обнаруживают выделения, которые следует тщательно удалить. Эти выделения могут быть следствием воспалительного процесса в наружном слуховом проходе и препятствовать полноценному осмотру барабанной перепонки.
Осмотр барабанной перепонки в большинстве случаев становится решающим для уточнения диагноза заболевания среднего уха.
При нарушении вентиляции или образовании рубцов отмечается втяжение барабанной перепонки. При образовании воспалительного
экссудата определяют гиперемию и выпячивание. При транссудате барабанная перепонка мутная, лишенная зеркального перламутрового блеска, иногда можно даже определить уровень жидкости и т.д.
Таким образом, барабанная перепонка (рис. 2.21) является как бы зеркалом процессов, происходящих за ней и имеющих довольно типичную в каждом случае отоскопическую картину, на которой во многом и основывается диагностика. При обширных прободениях и дефектах барабанной перепонки появляется дополнительная возможность осмотра самой барабанной полости.
Нормальная барабанная перепонка при отоскопии имеет перламутрово-серый цвет, состоит из двух частей: натянутой и ненатянутой. На ней определяется ряд типичных пунктов — опознавательных знаков: это короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок и световой рефлекс.
Для удобства описания барабанную перепонку мысленно делят двумя линиями (первую проводят по рукоятке молоточка и ее продолжению, вторую — перпендикулярно через пупок) на 4 квадранта: передневерхний, передненижний, задневерхний, задненижний.
При описании каких-либо деталей, например, рубца или перфорации, обычно указывают, в каком квадранте они находятся.
Очень важное значение имеет характеристика опознавательных пунктов, что детально представлено в разделах по отдельным нозологическим формам.
Особенности проведения отоскопии у детей. Хотя размеры барабанной перепонки у новорожденного почти такие же, как и у взрослого, ее осмотр в этом возрасте непрост.
Наружный слуховой проход очень узкий, во многих случаях он заполнен первородной смазкой. В связи с тем что барабанная перепонка явля-
Рис. 2.21. Отоскопическая картина нормальной барабанной перепонки: 1 — ненатянутая часть; 2 — натянутая часть; 3 — короткий отросток; 4 — рукоятка молоточка; 5 — передняя складка; 6 — задняя складка; 7 — пупок; 8 — световой рефлекс
ется как бы продолжением верхней стенки и наклонена к нижней под углом примерно 30°, ее передние отделы расположены глубже задних.
Форма барабанной перепонки в раннем детстве почти круглая, с возрастом постепенно становится овальной. Барабанная перепонка у ребенка толще, чем у взрослых, поэтому ее цвет при воспалительных заболеваниях среднего уха иногда не изменяется.
Условная сводная схема данных о состоянии уха.
Наружный осмотр: состояние ушной раковины, форма, деформации, величина, цвет, положение (оттопыренность), припухлость и ее локализация, вход в наружный слуховой проход, козелок, пре- и постаурикулярная области, состояние заушной переходной складки, цвет кожного покрова, припухлость, состояние боковой поверхности шеи, сосудистого пучка, затылочных лимфатических узлов.
Пальпация: болезненность при надавливании на козелок, в области проекции околоушной железы, в заушной области, по ходу сосудистонервного пучка по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Отоскопия: состояние входа в наружный слуховой проход, ширина, наличие волос, серных масс, эпидермальных пробок, сужений, экзостозов, выделений, их характер и количество, запах, кашлевой рефлекс; барабанная перепонка, ее цвет, опознавательные пункты: короткий отросток и рукоятка молоточка, передняя и задняя складки, пупок, место, размер и форма перфорации с обязательным указанием и определением ее как краевой или центральной, выделения, пульсирующий рефлекс, состояние внутренней стенки барабанной полости при обширных перфорациях, иногда и отдельных видимых элементов барабанной полости (мыс, окно улитки, наковальнестременное сочленение и т.д.).
Отоскопию у грудных и новорожденных детей проводят после тщательной очистки наружного слухового прохода. При этой манипуляции важно не касаться барабанной перепонки, так как это вызывает ее немедленную гиперемию. Вата, накрученная на резьбу ушного зонда, должна быть довольно компактной и плотной, а не пушистой, чтобы при глубоком введении не задевать поверхность барабанной перепонки. Ребенка при отоскопии необходимо фиксировать. Одной рукой помощник или мама прижимает ребенка к себе, другой удерживает его голову, наклоняя к плечу, противоположному исследуемому уху.
Следует также отметить, что туалет наружного слухового прохода у новорожденных и грудных детей обычно сопровождается их беспокойным поведением и криком, что приводит к временной гиперемии бара-
банной перепонки. Поэтому, чтобы избежать гипердиагностики острого среднего отита, следует провести отоскопию повторно, после того как ребенок успокоится.
Для более длительного исследования состояния барабанной перепонки в последние годы используют операционный микроскоп с увеличением до 20-50 раз, а также специальные сверхтонкие эндоскопы. Самым последним достижением является применение видеотехники с проекцией на экран монитора. Такое исследование позволяет увидеть не только статичную барабанную перепонку, но и ее движение, например, при глотании.
2.3.3. Исследование состояния слуховой трубы
Такое исследование имеет важное значение в диагностике и прогнозе большинства заболеваний среднего уха у детей.
Широкая, «зияющая» труба облегчает инфицирование барабанной полости со стороны носоглотки. Возникновению острого среднего отита, стойкой тугоухости у ребенка способствуют различные патологические изменения в области носоглотки, влияющие на состояние слуховой трубы. Это гипертрофия глоточной миндалины (аденоиды), увеличенные задние концы средних и нижних носовых раковин, острые и хронические воспалительные заболевания носоглотки, приводящие к нарушению вентиляции барабанной полости вследствие уменьшения просвета слуховой трубы.
Помимо механического закрытия просвета слуховой трубы, нарушение вентиляции и эвакуации из барабанной полости может быть связано и с ее дисфункцией, т.е. нарушением клиренса мерцательного эпителия. Из этого следует, что педиатру исключительно важно иметь представление о проходимости слуховой трубы и причинах, вызывающих ее обструкцию.
Методы исследования проходимости слуховой трубы. Самым простым для врача общей практики способом определения проходимости слуховой трубы является опыт Тойнби. Для его проведения у ребенка прижимают крылья носа к носовой перегородке («зажимают» нос) и предлагают ему сделать глотательные движения. При хорошей проходимости возникает ощущение «треска» в ушах.
Таким же доступным является и опыт Вальсальвы. Ребенок делает глубокий вдох, закрывает нос и рот и как бы пытается сделать энергичный выдох, во время которого воздух попадает в слуховые трубы. При их хорошей проходимости возникают такие же ощущения, как в предыдущей пробе.
Естественно, что эти простые методы можно использовать только у детей старшего возраста.
Часто используют и вполне доступное педиатру определение проходимости слуховых труб с помощью баллона Политцера. Он представляет собой обычную резиновую грушу с трубкой, имеющей наконечник в виде оливы. Наконечник вводят в преддверие носа, другое крыло прижимают к перегородке носа. Ребенок произносит некоторые слова («пароход», «ку-ку»), при артикуляции мягкое нёбо поднимается кверху и разобщает носоглотку и ротоглотку. В этот момент энергично сдавливают грушу, и воздух попадает в носоглотку и слуховые трубы.
Проходимость слуховой трубы при выполнении опытов Тойнби, Вальсальвы и при продувании по Политцеру (рис. 2.22) определяется на основании ощущений больного, но для этой цели можно использовать резиновую или пластмассовую трубку с двумя оливообразными наконечниками (рис. 2.23). Одну из олив вводят в наружный слуховой проход больного, другую — врача; при хорошей проходимости врач слышит звук или шум, а ребенок ощущает толчок в ухо.
Более сложен способ определения проходимости слуховой трубы с помощью ушного катетера. Такой способ применяют в случаях, когда необходимо одностороннее исследование. Катетер представляет собой металлическую трубочку (разных размеров), один конец которой загнут в виде клюва, другой имеет воронкообразное расширение. В плоскости клюва на проксимальном конце имеется колечко для контроля положения дистального отдела катетера.
Рис. 2.22. Продувание слуховой трубы (по Политцеру)
Рис. 2.23. Резиновая трубка для выслушивания прохождения воздуха через слуховую трубу
После местной анестезии клювообразный конец катетера осторожно вводят в полость носа и продвигают по его дну до задней стенки носоглотки, пока не ощущается препятствие. Затем конец катетера поворачивают кнутри и подтягивают кнаружи до ощущения контакта с сошником. В этом положении производят ротацию катетера кнаружи, причем его клюв оказывается в проекции глоточного отверстия слуховой трубы. На проксимальный конец катетера надевают резиновую грушу, после чего производят продувание. Контроль за эффективностью процедуры осуществляют так же, как и при продувании по Политцеру.
Оценка результатов, полученных с помощью описанных методов исследования проходимости слуховой трубы, основана на субъективных ответах больного, что является их значительным недостатком при обследовании маленьких детей. Эти методы можно использовать лишь у детей 4-5-летнего возраста и старше.
Объективная регистрация проходимости слуховых труб возможна с помощью ушной манометрии. В наружный слуховой проход герметически вводят резиновый колпачок-пробку, в центре которой помещают тонкую стеклянную трубку с делениями. В трубке имеется окрашенная капля спирта, которая приходит в движение при удачном продувании.
В последние годы этот метод получил значительное развитие. Появились новые разработки, позволяющие получить точные качественные и количественные показатели проходимости слуховой трубы и величины давления в барабанной полости.
Пневмофонометрия основана на определении давления в герметически закрытом наружном слуховом проходе в момент, когда ребенок воспринимает звук лучшего всего. Для этого аудиометр комбинируют с компрессором, позволяющим менять параметры звука и давления. Обтурировать наружный слуховой проход можно воронкой Зигле, тогда создается возможность определить положение барабанной перепонки.
Пневмотубометрия используется для исследования проходимости слуховой трубы. В ее глоточное устье вводят катетер, через компрессор подают воздух; давление, необходимое для открытия трубы, определяется водным манометром.
Звуковая манометрия является модификацией предыдущего исследования, когда одновременно с поступлением воздуха в слуховую трубу через катетер подается и звук. С помощью плетизмографа одновременно измеряют давление во время открытия трубы и уровень звукового давления в наружном слуховом проходе.
Контрастную рентгенографию применяют в диагностически сложных ситуациях. Контрастное вещество вводят ретроградно через глоточное устье слуховой трубы через катетер или барабанную полость при перфорации барабанной перепонки. На основании оценки полученных данных часто определяют показания или способ тимпанопластики.
Более сложным, но вполне объективным методом определения проходимости слуховой трубы у ребенка являются исследование акустического импеданса среднего уха и особенно тимпанометрия, результаты которой достаточно постоянны уже с первых месяцев жизни. Конечно, и в этом случае требуется участие матери в процедуре исследования, которое проводят у ребенка в состоянии естественного сна, в промежутках между кормлениями, с подбором специальных ушных вкладышей и т.д.
2.3.4. Исследование слуховой функции
Методы исследования слуха у детей старшего возраста. У старших детей для исследования слуха используются те же методы, что и у взрослых. Начиная с 4-5-летнего возраста ребенок хорошо понимает, чего от него хотят, и дает обычно достоверные ответы. Однако и в этом случае необходимо учитывать некоторые особенности детского возраста.
Хотя исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи весьма просто, следует соблюдать правила его проведения, чтобы получить правильное суждение о слуховой функции ребенка. Знание этого метода для педиатра особенно важно, поскольку это исследование он может провести самостоятельно, а выявление снижения слуха становится основанием для направления ребенка к специалисту. Кроме того, следует учитывать и ряд психологических особенностей ребенка.
Очень важно, чтобы между врачом и ребенком возникло доверие, так как иначе ребенок просто не станет отвечать на вопросы. Лучше придать диалогу характер игры с вовлечением в нее кого-либо из родителей. Сначала можно заинтересовать ребенка, например, таким вопросом: «Интересно, услышишь ли ты то, что я сейчас скажу очень тихим голосом». Обычно дети искренне радуются, если могут повторить слово и охотно вовлекаются в процесс исследования. Наоборот, они огорчаются или замыкаются в себе, если не слышат слова с первого раза.
У детей нужно начинать исследование с близкого расстояния, постепенно его увеличивая. Второе ухо обычно заглушается для исклю-
чения переслушивания. У взрослых для этой цели применяют специальную трещотку. У детей трещотка обычно вызывает испуг, поэтому заглушение вызывается надавливанием на козелок с его поглаживанием, что лучше делать родителям. Предлагаемые для повторения слова не должны быть произвольными, так как в норме при преобладании высоких фонем они слышны лучше и с более дальнего расстояния.
Лучше пользоваться специальными таблицами, в которых слова сгруппированы по признаку тональности и подобраны с учетом интересов и интеллекта ребенка.
Острота слуха определяется расстоянием, с которого эти слова воспринимаются уверенно (высокие тоны — с 20 м шепотной речи, низкие — с 6 м). Слова произносят за счет резервного воздуха (остающегося в легких после обычного выдоха), чтобы обеспечить приблизительно одинаковую интенсивность звука.
Исследование слуха с помощью шепотной и разговорной речи с использованием таблиц, составленных из слов с преимущественно низкими и высокими тонами, дает врачу некоторые возможности для дифференциальной диагностики поражения звукопроводящего и звуковоспринимающего аппаратов.
Рентгеновское исследование уха. Анатомическое строение височной кости с заключенными в ней органами слуха и равновесия чрезвычайно сложно. В то же время довольно часто совершенно необходимо получать изображение структур наружного, среднего и внутреннего уха, крупных сосудов, проходящих через височную кость, канала лицевого нерва и т.д. В широкой врачебной практике для этой цели используют так называемые «классические» методики Шюллера, Майера и Стенверса, однако, они имеют серьезные недостатки: наложение посторонних теней, низкая разрешающая способность, проекционное искажение, сложность укладки, зависимость качества изображениея от специальной квалификации рентгенолаборанта и т.д. Трактовка полученных снимков при этом часто бывает затруднительной.
Проекция Шюллера (боковая): по ней оценивают тип строения сосцевидного отростка, степень его пневматизации, распределение воздухоносных клеток. По этому снимку можно также судить о состоянии наружного слухового прохода, наложении сигмовидного синуса, строении височно-нижнечелюстного сустава.
Проекция Майера (аксиальная) используется для изучения состояния слухового прохода, среднего уха (аттика, слуховых косточек, антрума и сигмовидного синуса).
Проекция Стенверса (косая) применяется для исследования лабиринта, внутреннего слухового прохода и верхушки пирамиды.
В 1972 г. была изобретена компьютерная томография (Г. Хаунсфильд и А. Кормак), которая получила самое широкое распространение в оториноларингологии. Особенно полезной она оказалась в диагностике заболеваний уха. Основное преимущество КТ — получение одновременного детального изображения костных и мягкотканых структур височной кости. Появление в последующие годы магнитно-резонансной томографии значительно дополнило диагностические возможности КТ.
Исследование височной кости проводят методом КТ высокого разрешения шагом 1-2 мм при толщине среза 1-2 мм обычно в двух проекциях — аксиальной (поперечной) и коронарной (фронтальной).
Показаниями к КТ височной кости служат:
• осложненные формы острых и хронических средних отитов (мастоидит, субпериостальный и экстрадуральный абсцесс, менингит, парез лицевого нерва, лабиринтит и др.);
• хронические воспалительные заболевания среднего уха (эпи- и мезотимпанит, холестеатома);
• подозрение на объемное образование височной кости;
• травма височных костей в острый и отдаленный период; •врожденные аномалии развития наружного и среднего уха; •отбор больных для кохлеарной имплантации.
Не вдаваясь в детали проведения КТ уха, отметим только, что единственным препятствием к ее монополизации в данной ситуации является ограничение возможности в приобретении аппаратуры из-за ее дороговизны.
Исследование слуха с помощью камертонов. Камертоны были изобретены в начале XVIII столетия как музыкальные инструменты. Они представляют собой источник чистого низкого или высокого тона. Классический набор камертонов дает возможность исследовать слух по тоншкале от 125 до 8000 Гц, однако, для практических целей вполне достаточно иметь два камертона: низкочастотный (С128) и высокочастотный (С2048).
Низкочастотным камертоном исследуют слух, анализируя проведение звука как через слуховой проход (воздушная проводимость), так и через кость, устанавливая камертон на сосцевидный отросток (костная проводимость).
Высокочастотный камертон используют только для определения слуха при воздушном проведении звука. Это связано с тем, что в норме
воздушная проводимость в 2 раза превышает костную, а высокочастотные звуковые волны с малой амплитудой при исследовании легко огибают голову ребенка, попадая в другое ухо (переслушивание вторым ухом). В связи с этим исследование слуха через кость высокочастотным камертоном может дать ложноположительный результат.
Камертон приводят в движение легким ударом о бранши. Длительность звучания указана в паспорте камертона. При исследовании обе бранши камертона находятся в плоскости ушной раковины. Для исключения адаптации время от времени его отводят и вновь приближают к уху.
Снижение длительности восприятия звучания низкочастотного камертона свидетельствует о нарушении звукопроведения, высокочастотного звуковосприятия. Это уже довольно важный вывод, который может сделать врач.
Использование камертона С128 для определения слуха путем исследования воздушного и костного проведения звука значительно расширяет возможности дифференциальной диагностики.
Чтобы лучше разобраться в сложных взаимоотношениях воздушного и костного проведения звука, следует иметь в виду следующее. Если ребенок плохо слышит звук при воздушном проведении, это может быть обусловлено двумя причинами. Первая — заболевание, нарушающее проведение звука (серная пробка, перфорация барабанной перепонки, разрыв цепи слуховых косточек и др.). Вторая — поражение рецепторных клеток при сохранении звукопроводящего аппарата и хорошем проведении звука.
Таким образом, снижение воздушного проведения может свидетельствовать о поражении как звукопроводящего, так и звуковоспринимающего аппарата.
Ухудшение костного проведения может быть связано только с поражением звуковоспринимающего аппарата. Таким образом, величина костного проведения характеризует состояние рецепторной функции. Этим легко объясняется опыт Ринне, при котором сравнивают воздушное и костное проведение (рис. 2.24, 2.25).
В норме ребенок слышит через воздух примерно в 2 раза лучше, чем через кость, например, через воздух 40 с, а через кость 20 с. Это называют положительным опытом Ринне.
Уменьшение времени восприятия через воздух (например, на 30 с) при сохранении (или даже некотором удлинении) его восприятия через кость свидетельствует о поражении звукопроводящего аппарата (опыт Ринне становится отрицательным).
Рис. 2.24. Определение длительности воздушного проведения
Рис. 2.25. Определение длительности костного проведения
Рис. 2.26. Исследование слуха с помощью камертонов. Опыт Швабаха
Одновременное уменьшение времени костного и воздушного проведения свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата (опыт Ринне остается положительным).
При проведении опыта Швабаха (рис. 2.26) сравнивают костное проведение у ребенка и у врача (естественно, если у врача нормальный слух). «Укороченный Швабах» свидетельствует о поражении звуковоспринимающего аппарата.
Опыт Вебера — определение латерализации звука. Камертон устанавливают на темя. Если тугоухость связана с поражением звукопроводящего аппарата, звук будет лучше восприниматься больным ухом; если нарушено звуковосприятие, то латерализация происходит в сторону здорового уха.
Опыт Желле применяют для определения подвижности стремени в окне преддверия. Ножку камертона устанавливают на сосцевидный отросток. Во время исследования в наружном слуховом проходе с помощью резинового баллона сгущают и разрежают воздух. Изменение восприятия звука свидетельствует о сохранении подвижности стремени.
Эти опыты легко доступны педиатру и могут дать принципиально важные для дальнейшей судьбы ребенка сведения о состоянии его слуха и характере заболевания уха.
Тональная пороговая аудиометрия является основным методом исследования слуха у взрослых. У детей ее использование возможно примерно с 5-летнего возраста.
Смысл аудиометрии заключается в определении порогов восприятия, т.е. минимального по интенсивности звука, который воспринимает больной. Эти исследования можно провести, используя весь слышимый спектр частот звука, обычно от 125 до 8000 Гц. Таким образом по ответам обследуемого получают полную количественную (в децибелах) и качественную (в герцах) характеристику потери слуха для каждого уха в отдельности. Эти данные регистрируются графически в виде аудиограммы (рис. 2.27).
Рис. 2.27. Разные типы аудиограмм:
а — нормальная; б — при поражении звукопроводящего аппарата; в — при смешанной тугоухости; г — при поражении звуковоспринимающего аппарата
Рис. 2.28. Аудиометр
Исследование лучше проводить в звукозаглушенной камере или тихом помещении с помощью специальных приборов — аудиометров (рис. 2.28). В зависимости от целей (практические, научноисследовательские) аудиометры бывают разной сложности. Для решения прикладных задач вполне достаточно исследования с помощью скрининговых, поликлинических и клинических аудио-
метров. Определяют как костное, так и воздушное проведение.
Важно точно соблюдать правила и методику исследования, особенно у детей. Конечно, у детей исследование значительно сложнее, чем у взрослых, и имеет свою специфику.
Неплохо, если ребенок, помещенный в звукоизолированную камеру (неудачный, но, к сожалению, общепринятый термин), ведет себя спокойно. Однако это бывает далеко не всегда, часто помещение в камеру сопровождается испугом. Желательно поместить туда ребенка с кем-либо из родителей или помощником. Комната для исследования слуха должна иметь домашний вид — с картинками, игрушками. Иногда рекомендуется проводить исследование слуха одновременно нескольким детям — это их успокаивает.
Лучше проводить аудиометрию в утренние часы, вскоре после завтрака; процедура начинается, как правило, с определения слуха в лучше слышащем ухе, но у капризных детей с тяжелой тугоухостью иногда приходится сначала исследовать хуже слышащее ухо.
Взрослым исследование слуховой функции начинают с малых подпороговых звуков, детям лучше сразу давать интенсивный тон, а затем постепенно его уменьшать до пороговых значений — так дети лучше понимают задачу исследования.
Порог восприятия звука при воздушном проведении определяется путем подачи звука через наушники, при исследовании костного проведения на область сосцевидного отростка устанавливают специальный вибратор. Точное определение костного проведения усложняется тем, что звук, проходящий через кости черепа, достигает обоих лабиринтов. Кроме того, часть звуков, естественно, попадает и в наружный слуховой проход.
При большой разнице остроты слуха возможно переслушивание ухом, слышащим лучше, при этом врач получает ложные данные. Для исключения этого лучше слышащее ухо заглушают, как бы маскируют его специально подаваемым интенсивным шумом. Это нужно делать обязательно, чтобы исключить серьезные диагностические ошибки, искажающие общую картину слуха у ребенка.
Данные тональной аудиометрии регистрируют на аудиограмме общепринятыми символами: правое ухо («о-о-о»), левое ухо («х-х-х»), воздушную проводимость обозначают сплошной линией, костную — пунктиром.
Помимо тональной аудиометрии, в детском возрасте при необходимости можно использовать и надпороговую, речевую и ультразвуковую аудиометрию.
При тональной аудиометрии определяют самый слабый звук, который обследуемый начинает слышать. Если постепенно и дальше усиливать звук, большинство больных будет отмечать такое же постепенное усиление восприятия. Однако у некоторых тугоухих при определенном уровне интенсивности звука внезапно наступает ощущение резкого усиления громкости звука. Так, тугоухий часто переспрашивает фразы, но вдруг при небольшом усилении голоса собеседника говорит: «Не нужно так кричать, я и так все слышу». Это явление обозначают как феномен ускоренного нарастания громкости (ФУНГ). ФУНГ определяется у больных с локальным поражением волоскового аппарата улитки. ФУНГ имеет большое диагностическое значение, особенно его следует учитывать при подборе слуховых аппаратов.
Современные аудиометры обычно оснащены всем необходимым для проведения таких тестов.
Речевая аудиометрия является усовершенствованным методом исследования с помощью шепота и разговорной речи.
Восприятие речи занимает одно из основных мест в интеллектуальном развитии ребенка. Речевая аудиометрия нашла широкое применение как прогностическая методика в работе сурдопедагога, при слухоулучшающих операциях, подборе слуховых аппаратов, реэдукации и т.д.
Через наушники или установленные в помещении динамики (свободное звуковое поле) с магнитофонной ленты передают отдельные слова или фразы (на магнитофонной ленте записаны речевые таблицы, включающие ряды слов или фраз, подобранных из однородных в акустическом отношении звуков). Ребенок повторяет в микрофон передаваемый ему текст, а врач регистрирует ответы.
Обычно определяют порог обнаружения звука (в децибелах) и порог начальной разборчивости речи (20\% слов в норме при интенсивности 25 дБ; 100\% слов обычно разбирают при 45 дБ).
Следует отметить, что для исследования слуха у тугоухих и глухих детей эти таблицы не всегда применимы, поскольку словарный запас у таких детей значительно беднее. Для них существуют специально подобранный словарь и фразовый материал, доступный для понимания тугоухим ребенком.
Речевая аудиометрия имеет преимущества перед обычным исследованием с помощью шепотной и разговорной речи: текст и дикция исследователя постоянны; громкость подаваемой речи можно регулировать; потерю слуха можно определить не в метрах, а в децибелах.
В некоторых случаях при обследовании детей старше 6-7 лет можно использовать и ультразвуковую аудиометрию. Исследования отечественных ученых показали, что ухо воспринимает звук не только в диапазоне «слышимого» спектра до 8000 кГц, но и значительно выше, хотя только через кость.
Сохранение такого резерва улитки, который не обнаруживается на обычной аудиограмме, свидетельствует о некоторых перспективах для слухопротезирования, а также слухоулучшающих операций (отосклероз).
Для большинства детей верхней границей слышимости является не 200 кГц, как у взрослых, а лишь 150 кГц. У детей возможно исследование звука в свободном звуковом поле (рис. 2.29).
Методы исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Исследование слуховой функции у детей старшего возраста основано на субъективном восприятии звуков или речи и относится к психофизическим методам. В то же время исключительно важно определение состояния слуха у детей до 3 лет, поскольку от этого зависят развитие рече-
Рис. 2.29. Исследование слуха в свободном звуковом поле
вой функции, своевременное лечение, обучение или протезирование слуховыми аппаратами. По существу от правильного диагноза может зависеть судьба ребенка — будет он глухонемым или приобретет речевые навыки, несмотря на тугоухость или глухоту, однако, у детей установить степень и характер потери слуха гораздо труднее, чем у взрослых, так как субъективные методы у детей неприменимы.
В связи с этим все методы исследования слуха у детей в возрасте до 3 лет должны быть основаны на объективно регистрируемых ответах. Эти методы можно разделить на 3 основные группы, в каждую из которых входят методики основанные на изучении различных видов объективных реакций на звуковую стимуляцию: методы, основанные на изучении безусловных рефлексов; методы исследования условнорефлекторных ответов; объективные методы регистрации сопротивления тканей уха и электрических биопотенциалов.
Методы, основанные на изучении безусловных рефлексов. Эти методы довольно просты, но, к сожалению, весьма неточны. Определение слуха основано на наблюдении безусловнорефлекторных реакций на звуковое раздражение. По этим реакциям (учащение сердцебиения, пульса, увеличение числа дыхательных движений, двигательные и вегетативные ответы) косвенно судят, слышит ребенок или нет.
Плод примерно с 20-й недели гестации реагирует на звуки, при этом изменяется ритм сердечных сокращений. Весьма интересны данные, свидетельствующие о том, что плод лучше слышит звуки с частотой речевой зоны. На этом основании делается вывод о возможной реакции на речь матери и начале психоэмоционального развития ребенка еще в гестационном периоде. Эти методы применяют у новорожденных и детей грудного возраста. Слышащий ребенок реагирует на звук сразу же после рождения. Для исследования применяют различные источники звука: звучащие игрушки, предварительно калиброванные шумомером, трещотки, музыкальные инструменты, а также простые приборы — звукореактометры. Интенсивность звука при этом различна.
Чем старше ребенок, тем меньшая интенсивность звука необходима для выявления реакции. Так, в возрасте 3 мес ее вызывает звук интенсивностью 75 дБ, в 6 мес — 60 дБ, в 9 мес для появления реакции у слышащего ребенка уже достаточно звука 40-45 дБ.
Очень важны как правильное проведение, так и адекватная трактовка результатов методики: исследование нужно проводить за 1-2 ч до кормления, затем реакция на звуки понижается.
Двигательная реакция может быть ложной, т.е. ребенок реагирует не на звуки, а на приближение врача или движения его рук, поэтому каждый раз следует делать некоторые паузы. Для исключения ложноположительных реакций достоверным можно считать 2-3-кратный одинаковый ответ. От многих ошибок при определении безусловной реакции избавляет использование специально оборудованной для исследования слуха детской кроватки.
Наиболее распространенные и изученные виды безусловных ответов: кохлео-пальпебральный рефлекс (мигание в ответ на звуки), кохлеопупиллярный рефлекс (изменение ширины зрачка), двигательные ориентировочные рефлексы, нарушение ритма сосания.
Некоторые реакции можно объективно зарегистрировать, например, изменение тонуса сосудов (плетизмография), ритм сердечных сокращений (ЭКГ).
Положительными сторонами этой группы методов являются простота и доступность в любых условиях, позволяющие широко использовать такие методы в практике неонатолога и педиатра.
Недостатки методов, основанных на изучении безусловных рефлексов: необходимы довольно высокая интенсивность звука и точное соблюдение правил исследования для исключения ложноположительных ответов главным образом при односторонней тугоухости; можно выяснить лишь один вопрос: слышит ли ребенок без определения степени и характера тугоухости (хотя и это исключительно важно). С помощью этой методики можно попытаться определить и способность к локализации источника звука, которая в норме развивается у детей уже с 3-4 мес.
Безусловнорефлекторные методы можно широко применять с целью скрининговой диагностики, особенно в группах риска. По возможности всем новорожденным и грудным детям в родильном доме желательно проведение подобных исследований и консультаций, но они обязательны в так называемых группах риска по тугоухости и глухоте.
Критерии включения детей в группы риска по тугоухости и глухоте:
• неблагоприятные факторы, влияющие на слуховую функцию плода в гестационном периоде (врожденная тугоухость и глухота): токсикоз, угроза выкидыша и преждевременных родов, резус-конфликт матери и плода, нефропатия, опухоли матки, заболевания матери во время беременности (краснуха, грипп), лечение ототоксическими препаратами;
• патологические роды: преждевременные, стремительные, затяжные с наложением щипцов, наркоз, частичная отслойка плаценты и т.д.;
• патология раннего неонатального периода: гипербилирубинемия, связанная с гемолитической болезнью новорожденных, недоношенность, врожденные пороки развития и т.д.;
• перенесенные в грудном и раннем детском возрасте сепсис, лихорадочное состояние после рождения, вирусные инфекции (краснуха, ветряная оспа, корь, паротит, грипп), менингоэнцефалит, осложне-
• ния после прививок, воспалительные болезни уха, черепно-мозговая травма, лечение ототоксическими препаратами и т.д.; отягощенная наследственность (по глухоте).
Выявление факторов риска играет чрезвычайно важную роль в ранней диагностике тугоухости, а следовательно, начале лечения или сурдообучения. Тугоухость и глухота встречаются в среднем у 0,3\% новорожденных, а в группах риска этот показатель почти в 5 раз выше.
Расспрос матери имеет большое значение для первоначального суждения о состоянии слуха у ребенка с подозрением на наследственную тугоухость и глухоту.
При опросе родителей ребенка в возрасте до 4 мес необходимо выяснить, пробуждают ли спящего ребенка неожиданные громкие звуки, вздрагивает ли он или плачет. Для этого возраста характерен рефлекс Моро, который проявляется разведением и сведением рук (обхватывание) и вытягиванием ног при сильном звуковом раздражении.
Для ориентировочного выявления нарушений слуха используют врожденный сосательный рефлекс. Сосание имеет определенный ритм (так же как и глотание). Изменение этого ритма при звуковом воздействии обычно улавливается матерью и свидетельствует о том, что ребенок слышит.
Конечно, все эти ориентировочные рефлексы чаще определяются родителями. Следует учитывать, что они быстро угасают: при частом повторении рефлекс может перестать воспроизводиться; ребенок в возрасте от 4 до 7 мес обычно делает попытки поворачиваться к источнику звука, т.е. уже определяет его локализацию, в 7 мес он дифференцирует определенные звуки, реагирует на них, даже если не видит источника звуков, к 12 мес начинаются попытки речевых ответов («гуление»).
Актуальность и необходимость использования данных методик обусловлены тем, что в 80\% случаев нарушения слуха возникают на 1-2 году жизни.
Запоздалая диагностика тугоухости приводит к несвоевременному началу лечения, а следовательно, к поздней реабилитации, задержке формирования речи у ребенка.
Современная концепция сурдопедагогической работы и слухопротезирования основана также на более раннем начале обучения. Оптимальным считается возраст 1-1,5 года, и если в это время диагноз не поставлен, что, к сожалению, происходит в каждом 3-м случае нарушения слуха, научить ребенка речи уже гораздо труднее и у него больше шансов стать глухонемым.
В этой многогранной проблеме один из самых важных вопросов — ранняя диагностика тугоухости — находится в сфере деятельности педиатра и оториноларинголога. До последнего времени эта задача оставалась почти не решаемой. Как мы уже отмечали, основная сложность заключается в необходимости объективного исследования, основанного не на ответах ребенка, а на иных критериях, не зависящих от его сознания.
Методы исследования слуха, основанные на условнорефлекторных ответах. Данная группа методов основана на использовании и оценке условнорефлекторных реакций. Для этого необходимо предварительно выработать ориентировочный рефлекс не только на звук, но и на другой раздражитель, подкрепляющий звуковой. Так, если сочетать кормление с сильным звуком (например, звонком), то через 10-12 дней сосательный рефлекс будет возникать уже в ответ на звук.
Существуют многочисленные методики, основанные на этой закономерности, меняется лишь характер подкрепления. Иногда с этой целью используют болевые раздражители, например, звук сочетается с уколом или направлением сильной воздушной струи в лицо. Такие подкрепляющие звук раздражители вызывают оборонительную реакцию (довольно устойчивую) и используются главным образом для выявления аггравации у взрослых, но из гуманных соображений не применимы у детей.
В связи с этим у детей используют такие модификации методики, которые основаны не на оборонительной условнорефлекторной реакции, а наоборот, на положительных эмоциях и естественном интересе ребенка. Иногда в качестве подкрепления используется пища (конфеты, орехи), но это не безвредно, особенно при множестве повторений, когда нужно выработать рефлексы на звуки разных частот.
Основным методом, который сейчас применяется в клинике, являет-
Рис. 2.30. Исследование слуха. Игровая аудиометрия
ся игровая аудиометрия (рис. 2.30).
При проведении исследования в качестве подкрепления используется естественная любознательность ребенка. Звуковое раздражение сочетают с показом картинок, слайдов, видеофильмов, движущихся игрушек (например, железной дороги) и т.д.
Схема проведения исследования следующая: ребенка помещают в звукоизолированную камеру,
на исследуемое ухо надевают наушник, соединенный с каким-либо источником звука (аудиометром). Врач и записывающая аппаратура находятся вне камеры. В начале исследования в ухо подают звуки высокой интенсивности, которые ребенок заведомо должен услышать, руку ребенка кладут на кнопку, которую при восприятии звукового сигнала он нажимает с помощью мамы или медсестры.
Через несколько упражнений ребенок обычно усваивает, что сочетание услышанного звука с нажатием на кнопку приводит либо к смене картинок, либо к продолжению демонстрации видеофильма, иначе говоря, к продолжению игры, и нажимает кнопку самостоятельно при восприятии звука. Постепенно интенсивность подаваемых звуков снижают.
Таким образом, условнорефлекторные методики дают возможность выявить одностороннюю тугоухость, определить пороги восприятия, дать частотную характеристику расстройств слуховой функции.
Исследование слуха указанными методиками требует определенного уровня интеллекта у ребенка. Многое зависит и от умения наладить контакт с родителями, от квалификации врача и умелого подхода к ребенку. Однако все усилия вознаграждаются тем, что уже у 3-летнего ребенка во многих случаях удается провести исследование слуха и получить его полноценную характеристику.
Объективные методы исследования и регистрации состояния слуховой функции. Это измерение акустического импеданса, т.е. сопротивления, которое оказывает звукопроводящий аппарат звуковой волне. В нормальных условиях оно минимально, на частотах 800-1000 Гц практически вся звуковая энергия достигает внутреннего уха, а акустический импеданс равен нулю.
При патологии, связанной с уменьшением подвижности барабанной перепонки, слуховых косточек, окон лабиринта и т.д., часть звуковой энергии отражается. Отражаемая энергия является критерием изменения акустического импеданса. Данное исследование заключается в следующем: в наружный слуховой проход герметично вводят датчик импедансометра, в замкнутую полость подают «зондирующий» звук постоянной частоты и интенсивности. Данные акустической импедансометрии регистрируются в виде различных кривых на тимпанограммах.
Проводят 3 теста:
— тимпанометрию (дает представление о подвижности барабанной перепонки и давлении в полостях среднего уха);
— статический комплианс (дает возможность установить тугоподвижность слуховых косточек);
— определение порога акустического рефлекса.
Понятно, что величина акустического импеданса зависит и от рефлекторного сокращения в ответ на звуковую стимуляцию стременной и напрягающей барабанперепонку мышц. Доказано, что для изменения акустического
импеданса последняя играет гораздо меньшую роль. В связи с этим на практике изучается только подвижность рефлекса, связанного со стременной мышцей. Отклонения от нормы его параметров свидетельствуют о нарушении подвижности звукопроводящего аппарата среднего уха.
Существует ряд особенностей, которые следует учитывать при проведении акустической импедансометрии у детей (рис. 2.31).
У детей 1-го месяца жизни исследование не представляет больших затруднений, так как его можно проводить во время достаточно глубокого сна, наступающего после очередного кормления. У детей 1-го месяца часто отсутствует акустический рефлекс.
Тимпанометрические кривые регистрируются достаточно четко, хотя и с большим разбросом амплитуды тимпанограмм, которые иногда имеют двухпиковую конфигурацию.
Акустический рефлекс можно определять у ребенка с 1,5-3 мес. Однако даже в состоянии глубокого сна ребенок делает частые глотательные движения, и запись может искажаться артефактами. Для достаточной достоверности результатов исследования должны быть многократными.
Следует учитывать также возможность ошибок при акустической импедансометрии из-за податливости стенок наружного слухового прохода и изменения размеров слуховой трубы во время крика или плача. Конечно, можно применить в этих случаях наркоз, но он приводит к повышению порогов акустического рефлекса. Можно считать, что тимпанограммы становятся достоверными начиная с возраста 7 мес и дают надежное представление о функции слуховой трубы.
В целом акустическая импедансометрия является ценным методом объективного исследования слуха у детей грудного и раннего возраста.
Метод объективного определения слуховых вызванных потенциалов с помощью компьютерной аудиометрии стал настоящей революцией в исследовании слуха у детей раннего возраста.
Уже в начале века с открытием электроэнцефалографии было понятно, что на звуковое раздражение (стимуляцию) в различных отделах звукового анализатора (улитка, спиральный ганглий, ядра ствола и кора большого мозга) возникают электрические ответы (вызванные слуховые потенциалы). Однако зарегистрировать их не удавалось в связи с очень малой амплитудой волны, которая была меньше амплитуды постоянной электрической активности мозга (α-, β- и 7-волны).
С внедрением в медицинскую практику электронно-вычислительной техники стало возможным накапливать в памяти машины отдельные незначительные по величине ответы на серию звуковых стимулов, а затем суммировать их (суммационный потенциал).
Подобный принцип используется при проведении объективной компьютерной аудиометрии. Многократные звуковые стимулы в виде щелчков подаются в ухо, машина запоминает и суммирует ответы (если, конечно, ребенок слышит), а затем представляет общий результат в виде кривой.
Объективная компьютерная аудиометрия позволяет исследовать слух в любом возрасте и даже у плода, начиная с 20 недели гестации. Для того чтобы получить представление о месте поражения звукового анализатора, от которого зависит снижение слуха (топическая диагностика), применяют различные методы определения электрической активности (рис. 2.32).
Электрокохлеография (ЭКОГ) используется для измерения электрической активности улитки и спирального узла. Электрод, с помощью которого отводятся электрические ответы, устанавливают в области стенки наружного слухового прохода или на барабанную перепонку. Процедура проста и безопасна, но отводимые потенциалы очень слабые, так как улитка находится довольно далеко от электрода.
В необходимых случаях электродом прокалывают барабанную перепонку и помещают его непосредственно на медиальную (лабиринтную) стенку барабанной полости вблизи улитки, т.е. места генерации потенциалов. В этом случае измерить их гораздо проще, но в детской практике такая транстимпанальная ЭКОГ большого распространения не получила. Спонтанная перфорация барабанной перепонки значительно облегчает ситуацию.
ЭКОГ — метод довольно точный и дает представление о порогах слуха, помогает дифференцировать кондуктивную и нейросенсорную тугоухость.
У детей до 7-8 лет ее проводят под наркозом, в более старшем возрасте — под местной анестезией. ЭКОГ дает представление о состоянии волоскового аппарата улитки и спирального узла.
Определение коротко-, средне- и длиннолатентньж слуховых вызванных потенциалов (КСВП, ССВП и ДСВП) проводят для исследования состояния более глубоких отделов звукового анализатора.
При звуковой стимуляции реакция из каждого отдела наступает несколько позднее, т.е. имеет свой, более или менее продолжительный латентный период. Естественно, что реакция коры большого мозга возникает последней, и, таким образом, ДСВП являются именно ее характеристикой. Эти потенциалы воспроизводятся в ответ на звуковые сигналы достаточной длительности и различаются даже по тональности.
Латентный период КСВП составляет 1,5-10 мс, ССВП — от 10 до 50
мс, ДСВП — от 50 до 300 мс.
Источник звука — звуковые щелчки или короткие тональные посылки, не имеющие тональной окраски, которые подаются через наушники. Возможно также исследование с помощью динамиков в свободном звуковом поле.
Активные электроды устанавливают на сосцевидный отросток, прикрепляют к мочке уха или фиксируют в какой-либо точке черепа.
Исследование проводят в звукозаглушенной и экранированной камере, у детей до 3 лет в состоянии медикаментозного сна после введения реланиума или 2\% раствора хлоралгидрата ректально в дозе, соответствующей массе тела ребенка. Исследование продолжается в среднем 30-60 мин в положении ребенка лежа.
При исследованиях записывают кривую, имеющую до 7 положительных и отрицательных пиков. Считается, что каждый из них отражает состояние определенного отдела звукового анализатора: I — преддверно-улиткового нерва; II-III — кохлеарных ядер, трапециевидного тела, верхних олив; IV-V — латеральной петли и верхних бугров четверохолмия; VI-VII — внутреннего коленчатого тела.
Отмечается большая вариабельность КСВП при исследовании слуха не только у взрослых, но и в каждой возрастной группе, то же относится и к ССВП и ДСВП. Следует учитывать многие факторы, чтобы составить точное представление о состоянии слуховой функции ребенка и локализации поражения.
В последнее время в практику исследования слуховой функции в педиатрии начинает внедряться новый метод — регистрация задержанной вызванной акустической эмиссии улитки. Чрезвычайно слабые звуковые колебания, генерируемые улиткой, можно зарегистрировать в наружном слуховом проходе с помощью высокочувствительного и малошумящего микрофона. По существу это как бы эхо подаваемого в ухо звука.
Большинство описанных методов применяется специалистами. Однако особо важное значение в настоящее время имеет ранняя диагностика тугоухости, даже подозрение на нее, возникающее у матери, неонатолога, участкового или семейного врача. Этот фактор приобретает важное значение в настоящее время, когда функции общего детского врача значительно расширяются. Поэтому особо остановимся на вопросах их тесного сотрудничества при диагностике детской тугоухости и прежде всего у новорожденных и детей грудного возраста. При наличии хотя бы одного из факторов риска (см. ранее) врач-неонатолог отмечает в индивидуальной карте новорожденного «угрожаемый по тугоухости», указывая основания этого замечания. При выписке из стационара с родителями проводится беседа, ориентирующая их на возможно более раннее обследование ребенка.
После выписки такие дети берутся на диспансерное наблюдение в поликлинике по месту жительства врачом-педиатром, который знакомит родителей с анкетой-вопросником, отображающим нормальные реакции на звуки у детей различного возраста.
Анкета-вопросник для родителей:
1. Вздрагивает ли ваш ребенок от громких звуков в первые 2-3 нед жизни?
2. Появляется ли замирание ребенка на голос в возрасте 2-3 нед?
3. Поворачивается ли ребенок в возрасте 1мес на звук голоса позади него?
4. Оживляется ли ребенок в возрасте 1-3 мес на голос матери?
5. Поворачивает ли ребенок голову в возрасте 4 мес в сторону звучащей игрушки или голоса?
6. Реагирует ли ребенок в возрасте 1,5-6 мес криком или широким открытием глаз на резкие звуки?
7. Есть ли гуление у ребенка в возрасте 2-4 мес?
8. Переходит ли гуление в лепет у ребенка в возрасте 4-5 мес?
9. Замечаете ли вы у ребенка новый (эмоциональный) лепет, например, при появлении родителей?
10.Беспокоится ли спящий ребенок при громких звуках и голосах? 11.Замечаете ли вы у ребенка в возрасте 8-10 мес появление новых звуков и каких?
Поведенческий скрининг. Данный вид скрининга у детей с факторами риска по тугоухости и глухоте осуществляется врачом-педиатром или отоларингологом с помощью аудиотестов. Рекомендуется использование звукореактотеста ЗРТ-01, выпускаемого Московским заводом сурдоакустической техники и медицинской аппаратуры «Ритм». Метод основан на регистрации безусловнорефлекторных реакций, наиболее информативными и легко регистрируемыми из которых являются:
• мигание век;
• симптом Моро (экстензия тела и обнимающие движения рук);
• замирание тела или «застывание» ребенка;
• движения конечностей, разведение рук и ног в стороны;
• поворот головы к источнику звука или от него;
• гримаса лица (нахмуривание бровей, зажмуривание глаз);
• сосательные движения;
• пробуждение спящего ребенка в сочетании с легкой дрожью всего тела;
• изменение ритма дыхания;
• широкое открывание глаз.
Акустическая эмиссия отражает функциональную способность наружных волосковых клеток кортиева органа. Метод прост и может быть использован для массовых исследований слуха, пригоден с 3-4 дня жизни ребенка. Исследование занимает несколько минут, чувствительность метода достаточна высока.
Если ребенок не прошел тест, его необходимо повторить через 4-6 нед, при сомнительных результатах повторного исследования назначается скрининговое исследование с помощью КСВП. Конечно, врачупедиатру не приходится проводить подобные исследования, однако, он должен знать о возможностях современной диагностической аудиологии, перспективах реабилитации, последовательности своих действий и помнить о необходимости тесного сотрудничества с детскими отоларингологами, аудиологами и сурдологопедами.
Электрофизиологические методы определения слуховой функции остаются самым важным, а иногда и единственным способом подобного исследования слуха у новорожденных, детей грудного и раннего возраста. Эти методы получают в настоящее время все большее распространение в медицинских учреждениях.
2.3.5. Исследование вестибулярной функции
Заболевания уха, сопровождающиеся нарушением функции вестибулярного аппарата. В детском возрасте они встречаются гораздо реже, чем у взрослых.
У детей практически не бывает шейного остеохондроза, болезни Меньера, профессиональных заболеваний, обусловленных воздействием шума, отосклероза, невриномы VIII пары черепных нервов. Однако в детском возрасте не исключены травмы черепа с вовлечением пирамиды височной кости и лабиринта, отогенные осложнения, при которых чрезвычайно важно иметь представление о состоянии вестибулярной функции.
К сожалению, у детей широко применяются ототоксические антибиотики.
При ряде заболеваний нервной системы возникают вестибулярные симптомы центрального происхождения, зависящие от поражений проводникового и коркового отделов вестибулярного анализатора.
Задачи, возникающие при исследовании вестибулярного аппарата:
• выявить спонтанные симптомы, зависящие непосредственно от вовлечения в патологический процесс вестибулярного аппарата внутреннего уха;
• установить степень возбудимости (или угнетения) вестибулярного аппарата с помощью экспериментальных проб, проводя стимуляцию его вращением (вращательная проба), необычной температурой (калорическая проба), давлением воздуха (фистульная проба);
• провести топическую диагностику поражения вестибулярного анализатора, т.е. установить, с чем связаны вестибулярные симптомы: с поражением периферического его отдела — лабиринта или вышележащих центральных отделов головного мозга.
Методы исследования вестибулярного анализатора.
Выявление спонтанных симптомов начинается с опроса родителей и детей 5-6-летнего возраста, которые уже могут сообщать весьма ценные сведения.
Наиболее частым спонтанным симптомом является головокружение. Его обычная характеристика довольно расплывчатая, этот симптом встречается при самых различных заболеваниях, однако, головокружение, свя-
занное с поражением лабиринта, имеет довольно очерченную картину. Больные описывают его четко, иногда даже указывая направление вращения предметов или тела, связанного с изменением положения головы.
Спонтанные симптомы стараются выявить на самых ранних стадиях заболевания, которое и является причиной (раздражителем).
Своеобразным указанием на вовлечение в патологический процесс внутреннего уха становятся вегетативные симптомы: наряду с головокружением появляются тошнота, рвота, потоотделение, побледнение или покраснение кожных покровов, изменение пульса и т.д.
Наиболее важный симптом — нистагм, т.е. колебательное движение глазных яблок, имеющее два компонента: быстрый и медленный. У здорового ребенка из обоих лабиринтов поступают равномерные импульсы симметрично к обоим глазодвигательным нервам, поэтому нистагма нет. При нарушении этого равновесия, связанном с возбуждением или угнетением лабиринта в связи с вовлечением внутреннего уха в патологический процесс, появляется спонтанный нистагм.
Нистагм выявляется довольно просто. Ребенку предлагают следить за указательным пальцем врача, расположенным примерно в 50-70 см от глаз, поскольку нистагм выявляется легче при крайнем отведении глаз. Чаще движение глазных яблок горизонтальное, но иногда оно становится враща- тельным или вертикальным.
Нистагм различают по амплитуде движений глазных яблок (мелко, средне- и крупноразмашистый нистагм) и выраженности (I степень — нистагм выявляется только при взгляде в сторону быстрого компонента; II степень — при взгляде прямо; III степень — даже при взгляде в сторону медленного компонента).
Заболевания вестибулярного аппарата сопровождаются нарушением статического равновесия и ходьбы. Для их выявления используют разные методы (рис. 2.33).
Поза Ромберга: ребенок стоит со сдвинутыми вместе ступнями и вытянутыми вперед руками, глаза закрыты. Иногда опыт усложняют:
Рис. 2.33. Исследование вестибулярного аппарата:
а — поза Ромберга; б — ходьба по прямой; в — фланговая походка; г — пальцепальцевая проба
ступни ставят не рядом, а одну перед другой. В норме ребенок сохраняет равновесие в простой и усложненной позе Ромберга.
Отклонение в позе Ромберга происходит только в сторону одного уха. Так, например, при положении головы прямо ребенок отклоняется вправо. Если голову повернуть вправо, когда больное ухо оказывается сзади, ребенок отклоняется назад.
Применяют также ходьбу по прямой линии вперед и назад, а также вбок (фланговая походка).
Адиадохокинез имеет важное значение для выявления заболевания мозжечка.
Ребенку предлагают быстро чередовать пронацию и супинацию кистей вытянутых рук. Отставание движений руки с одной стороны указывает на поражение мозжечка (так же как и нарушение фланговой походки в сторону поражения), возможен абсцесс мозжечка.
Указательная и пальценосовая пробы довольно распространены для оценки мышечного тонуса. Ребенку предлагают с закрытыми глазами кончиками указательных пальцев попасть в палец врача.
Другая проба заключается в попадании пальцем в кончик собственного носа.
Вращательная проба. Предъявляют сильный раздражитель и оценивают отличия получаемой реакции от нормы. Иногда эти пробы называют экспериментальными (не совсем удачно) или индуцированными.
Главная цель исследования — выявить, в каком функциональном состоянии (возбужденном, обычном или угнетенном) находится лабиринт, что в свою очередь определяется локализацией патологического процесса в лабиринте или вблизи него.
При вращательной пробе используют адекватный раздражитель. Пациента усаживают в специальное кресло, фиксируют (ребенка обычно держит на коленях медсестра) и равномерно вращают в одну сторону 10 раз. Затем для сравнения производят вращение в другую сторону
(рис. 2.34).
Во время вращения возникает нистагм, уловить который технически сложно (поскольку исследуемый движется), поэтому изучают равнозначный поствращательный нистагм, возникающий в момент остановки, когда эндолимфа продолжает по инерции двигаться и раздражать полукружный канал
(рис. 2.35).
При необходимости можно исследовать любой канал, хотя для практических целей вполне достаточно сведений о состоянии горизонтального. Чтобы он находился в плоскости вращения, голову слегка (на 30°) наклоняют вперед и вниз. Хотя при вращении раздражаются оба лабиринта (в этом недостаток пробы), все же направле-
ние вращения дает возможность преимущественного раздражения одного из них.
По отклонению длительности реакции от примерных нормативных показателей (20-30 с) можно полагать, что лабиринт раздражен или угнетен. Эти данные дополняют или объясняют клиническую картину при вестибулярных симптомах заболевания уха.
Калорическая проба включает использование неадекватного раздражителя горячей или холодной воды. При вливании в ухо она также вызывает движение эндолимфы и появление нистагма, по длительности которого, как и при вращательной пробе, определяют функциональное состояние исследуемого лабиринта.
Преимуществом калорической пробы является возможность исследования лабиринта одного уха, однако, при сухой перфорации барабанной перепонки эту пробу проводить не следует ввиду опасности обострения процесса в среднем ухе. В этих случаях применяют калоризацию горячим или холодным воздухом.
Пневматическая (прессорная, фистульная) проба (рис. 2.36) позволяет установить отверстие (фистулу) при перфорации барабанной перепонки и частичном разрушении капсулы лабиринта кариозным процессом.
Нужно надавить на козелок пальцем или ввести наконечник резинового баллона в наружный слуховой проход, при этом давление воздуха в наружном слуховом проходе передается на лабиринт, и если в нем имеется отверстие, возникает вестибулярная реакция в виде головокружения, вегетативных симптомов и нистагма. В этом случае фистульный симптом считают положительным.
Дети в отличие от взрослых пациентов часто не могут четко сформулировать жалобы на головокружение, определить нарушение статики и координации. У них особенно необходима объективная регистрация состояния вестибулярной функции.
Одним из наиболее распространенных методов объективной регистрации вестибулярных отделов является электронистагмография. Она используется как при регистрации спонтанного нистагма, так и при проведении основных вестибулярных тестов — калорического и вращательного.
При водной калоризации применяют различное количество воды, температура которой колеблется от 16 до 22 °С. Калоризацию горячей водой (44 °С), как это делают у взрослых, дети до 10-12 лет обычно не переносят из-за жжения и выраженных вегетативных реакций.
При воздушной калоризации раздражение лабиринтов осуществляют воздухом температуры 24 и 50 °С, подаваемым с различной интенсивностью. Возникающие движения глазных яблок записываются с помощью специальных отводящих электродов.
На электронистагмограмме анализируют величину латентного периода, продолжительность нистагма, число движений глаз, среднюю скорость медленного и быстрого компонентов, их соотношение, амплитуду, направление и т.д.
Сопоставление результатов калорической и вращательной проб позволяет объективно судить о степени раздражения вестибулярного аппарата и проводить дифференциальную диагностику заболеваний вестибулярного анализатора центрального и периферического генеза.
Показания к исследованию вестибулярного анализатора. Исследование вестибулярного анализатора у детей проводят в основном по следующим показаниям.
Острый и хронический средний отит, осложненный лабиринтитом. В последние годы, к сожалению, число распространенных воспалительных отогенных процессов с вовлечением лабиринта и центральных мозговых структур возрастает. Клиническое течение часто бывает стертым, бурная реакция отсутствует. В этих случаях исследование вестибулярной функции проводят с целью выяснения распространения процесса на внутреннее ухо. При длительном хроническом гнойном процессе, особенно при холестеатоме, симптоматика раздражения лабиринта отмечается у детей в 10-13\% случаев, а у 8\% из них имеются признаки поражения мостомозжечкового угла в форме вялотекущего арахноидита.
Отоневрологическое исследование при лабиринтите позволяет выявить обычно горизонтальный нистагм, мелкоили среднеразмашистый, расстройства статики и координации I или II степени. Стволовая симптоматика отсутствует.
Отогенные арахноидиты мостомозжечкового угла. Вялотекущий отогенный арахноидит мостомозжечкового угла в 90\% наблюдений сопровождается системным или несистемным головокружением, обычно усиливающимся при головной боли. Часто наблюдается спонтанный нистагм. Нарушение экспериментальных вестибулярных реакций выражается в снижении вестибулярной возбудимости на стороне поражения.
Исследование вестибулярного аппарата приобретает особое значение при дифференциальной диагностике арахноидита мостомозжечкового угла с опухолью IV желудочка и задней черепной ямки, которые встречаются в детском возрасте даже чаще, чем у взрослых.
Остальные показания включают в себя травмы пирамиды височной кости, гипертензионные синдромы, подозрение на опухоль головного мозга, тугоухость и глухоту, обусловленные приемом ототоксических антибиотиков, отогенные внутричерепные осложнения (абсцесс мозга и мозжечка), отбор больньж для кохлеарной имплантации.
Возрастные особенности вестибулярных нарушений. У детей в возрасте от 1 года до 5-6 лет индуцированный нистагм менее выражен, чем у детей 7-12 лет, хотя вестибуловегетативные реакции проявляются отчетливо.
В норме вестибулярные рефлексы у новорожденных значительно отличаются от рефлексов у взрослых. У детей менее выражен быстрый
компонент нистагма, труднее вызывается оптокинетический нистагм, имеются вестибулярные нарушения, связанные с гипертензией, легче компенсируются в связи с незаращением швов черепа, сложные рефлексы и поведенческие реакции (статика, походка, фиксация взора) нарушаются раньше, и их изменения сохраняются дольше.
У детей старшего возраста (от 7 до 14 лет) вестибулярные синдромы почти не отличаются от таковых у взрослых. Можно отметить только более выраженные спонтанные реакции, в частности нистагм, и наоборот, менее выраженные вегетативные реакции при экспериментальных пробах.
В конечном итоге оценка объективных признаков вестибулярных расстройств при той или иной патологии помогает уточнению диагноза и выбору метода лечения (противовоспалительного, направленного на нормализацию сосудистого тонуса или хирургического).