Анафилактический шок (АШ) — угрожающее жизни состояние, остро развивающееся в ответ на воздействие аллергена, сопровождающееся нарушением гемодинамики, что приводит к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.
Эпидемиология
Среди всех анафилактических реакций частота АШ составляет 4,4\%. У лиц, страдающих атопией, частота развития АШ выше. Наиболее частая причина развития АШ — введение различных
лекарственных средств (20,8\% всех случаев АШ), ужаление перепончатокрылыми насекомыми (в общей популяции — 0,8-3,3\%; у пчеловодов — 15-43\%); пищевые, пыльцевые и некоторые бактериальные аллергены; латекс (0,3\% в общей популяции) и др. Смертность от АШ составляет 3-4,3\%.
Классификация
Тяжесть АШ определяют по выраженности гемодинамических нарушений. Выделяют 4 степени тяжести АШ (см. раздел «Клиническая картина»).
В зависимости от характера тех или иных проявлений анафилаксии и сопутствующих гемодинамических нарушений выделяют 5 форм АШ: гемодинамическую, асфиксическую, абдоминальную, церебральную, АШ с преимущественным поражением кожных покровов и слизистых оболочек.
В зависимости от характера течения АШ выделяют острое злокачественное, доброкачественное, затяжное, рецидивирующее, абортивное течение.
Этиология
АШ — клиническое проявление анафилаксии, обусловленной сенсибилизацией к различным аллергенам: лекарственным средствам (чаще всего антибиотикам и НПВС), ядам перепончатокрылых (пчёл, ос и др.), пищевым аллергенам (у детей до 3 лет — белкам куриного яйца, молока, сои; у лиц более старшего возраста — к белкам арахиса, ракообразных, рыбы), пыльцевым аллергенам, некоторым бактериальным аллергенам, гетерологичным сывороткам и вакцинам, латексу. Истинный АШ развивается при повторном попадании аллергена в организм, при этом первичный контакт с этим аллергеном может происходить относительно незаметно. АШ может стать следствием ошибок при проведении АСИТ или аллергологического тестирования in vivo с использованием диагностических аллергенов.
Развитие анафилактоидной (неиммунной) реакции (клинически схожей с анафилактической) возможно уже при первом введении таких лекарственных средств, как декстраны, рентгеноконтрастные вещества, протамина сульфат, протеазы, перфторкарбоны, стрептаза♠ (стрептокиназа), алтеплаза, альбумин♠ (альбумин человека), маннитол, морфин, полимиксин В и других лекарств, оказывающих прямое гистаминвысвобождающее действие на тучные клетки.
На некоторые лекарственные средства могут развиваться как анафилактические, так и анафилактоидные реакции (местные анестетики, наркотические лекарственные средства, миорелаксанты, препараты крови, НПВС).
Патогенез
АШ по механизму развития относят к аллергическим реакциям немедленного типа (I тип, IgE-, реже IgG4-опосредованные). В патогенезе АШ отсутствует иммунопатологическая стадия.
Клиническая картина
Время развития АШ — от нескольких секунд до нескольких часов. Основные симптомы АШ обусловлены нарушением гемодинамики. При АШ может возникать несколько волн гемодинамических расстройств. Помимо этого выявляют нарушения со стороны других органов и их систем: дыхательной (бронхоспазм, отёк в различных отделах респираторного тракта, гиперсекреция слизи и др.), центральной и периферической нервной системы (нарушение мозгового кровообращения, демиелинизирующий процесс); органов пищеварения (спазм гладких мышц кишечника и печёночных вен, расширение капилляров и артерий брюшной полости с депонированием в них крови, усиление образования пепсина и соляной кислоты в желудке); органов мочеполовой системы (спазм гладкой мускулатуры матки и мочевого пузыря), а также гематологические нарушения (снижение свёртываемости крови и активация протеинсвёртывающей системы, приводящие к геморрагическим осложнениям, тромбозам и развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови). Повышение сосудистой проницаемости и другие изменения в покровных тканях приводят к возникновению кожных проявлений анафилаксии (кожного зуда, крапивницы, отёка Квинке). После выхода из шокового состояния у больных могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем в течение 3-4 нед. Возможны поздние аллергические реакции, демиелинизирующие процессы в ЦНС, аллергический миокардит, гепатит, гломерулонефрит, неврит, васкулит и др. Такие больные требуют более длительного врачебного наблюдения.
От выраженности гемодинамических нарушений зависит степень тяжести шока.
• АШ I степени тяжести: артериальное давление снижено на 30- 40 мм рт.ст. от нормальных величин; могут выявляться пред-
вестники (зуд кожи, высыпания, першение в горле, кашель и др.); пациент в сознании (может возникать возбуждение или вялость, депрессия, беспокойство, страх смерти); характерна гиперемия кожных покровов, возможны крапивница, АО, симптомы АР, АК, кашель. Легко поддаётся лечению симпатомиметиками и глюкокортикоидами.
• АШ II степени тяжести: артериальное давление 90-60/40 мм рт. ст.; потеря сознания наступает не сразу или не происходит совсем; может быть продромальный период, для которого характерны беспокойство, страх смерти, слабость, зуд кожи, крапивница, АО, осиплость голоса (вплоть до афонии), затруднение глотания, головокружение, головная боль, шум в ушах, парестезии, симптомы АР и АК, боли в животе, пояснице и в области сердца. Объективно выявляются бледность кожных покровов, иногда с синюшным оттенком, одышка, стридорозное дыхание, хрипы в лёгких, тахикардия, тахиаритмия. Может возникать рвота, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
• АШ III степени тяжести: потеря сознания происходит быстро, артериальное давление 60-40/0 мм рт. ст.; нередко выявляют тонические и клонические судороги, холодный липкий пот, цианоз губ, расширение зрачков. Тоны сердца глухие, сердечный ритм неправильный, пульс нитевидный. Лечение малоэффективно.
• АШ IV степени тяжести: стремительное развитие с немедленной потерей сознания, артериальное давление определить не удаётся, тоны сердца и дыхание не выслушиваются. Ответ на введение симпатомиметиков и глюкокортикоидов практически отсутствует.
Диагностика
Порядок проведения обследования при АШ отличен от такового при других аллергических заболеваниях. В остром периоде сбор аллергологического анамнеза у пациента часто невозможен, диагноз АШ устанавливают на основании клинической картины и обстоятельств, при которых развилась реакция (введение лекарственных средств, ужаление насекомыми и т.д.), а также данных лабораторного и инструментального обследования.
• Аллергологический, фармакологический и пищевой анамнез (см. соответствующий раздел) собирают подробно после стабилизации состояния пациента.
• Физикальное, лабораторное и инструментальное обследование
проводят в острый период для оценки клинической картины шока, тяжести состояния, выявления осложнений АШ, а также динамического контроля за состоянием пациента. Мониторинг состояния пациента проводят в течение всего периода наблюдения для оценки адекватности лечения и продолжают в течение 7-10 сут после купирования острого состояния, поскольку существуют вероятность рецидива симптоматики и развития поздних аллергических реакций. В течение 3-4 нед у пациента могут сохраняться нарушения функций различных органов и систем.
◊ Лабораторное общеклиническое обследование включает клинический анализ крови; определение рН, РаСО2, РаО2 (оценка выраженности респираторного и метаболического ацидоза), водно-электролитного баланса; исследование системы свёртывания крови и другие тесты (по показаниям).
◊ Лабораторное аллергологическое обследование можно проводить на фоне лечения, направленного на купирование острой реакции при необходимости уточнения диагноза (определение уровня гистамина, триптазы, ИЛ-5 в крови, уровня общего и специфического IgE). После стабилизации состояния пациенту можно провести более подробное обследование, направленное на уточнение причиннозначимого аллергена: кожное тестирование, лабораторную диагностику (предпочтительно использование лабораторных методов исследования).
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику АШ проводят со всеми видами шока и другими острыми состояниями, сопровождающимися артериальной гипотензией, нарушением дыхания и нарушением сознания (септическим и кардиогенным шоком, острой сердечной недостаточностью, инфарктом миокарда, обмороками, тромбоэмболией лёгочной артерии, эпилепсией, солнечными и тепловыми ударами, гипогликемией, гиповолемией, передозировкой лекарственных средств и др.). АШ необходимо дифференцировать с системной анафилактоидной реакцией, в основе которой лежит дозозависимый неиммунный механизм.
Лечение
Лечение АШ включает комплекс неотложных мероприятий, направленных на устранение основных нарушений, вызванных ал-
лергической реакцией. Объём предпринимаемых мер определяется тяжестью состояния и клиническими проявлениями:
• прекращение контакта с аллергеном;
• инфузионная терапия (введение коллоидных и кристаллоидных растворов);
• лечение адреномиметиками;
• лечение системными глюкокортикоидами;
• симптоматическое лечение;
• сердечно-лёгочная реанимация (при остановке дыхания и кровообращения).
Прекращение контакта с аллергеном. В зависимости от причины АШ следует прекратить введение лекарственных средств, удалить жало насекомого и т.д. Выше места инъекции или ужаления (по возможности) наложить венозный жгут; место инъекции или ужаления обколоть 0,1\% раствором эпинефрина в дозе 0,1-0,3 мл внутрикожно и приложить лёд.
Контроль и обеспечение проходимости дыхательных путей. При нарушении проходимости дыхательных путей корнем языка вследствие нарушения сознания необходимо выполнить тройной приём Сафара (в положении пациента лёжа на спине переразгибают голову в шейно-затылочном сочленении, выводят вперёд и вверх нижнюю челюсть, приоткрывают рот), при возможности — вводят воздуховод или интубационную трубку. У больных с нарушением проходимости дыхательных путей вследствие отёка глотки и гортани необходимо как можно быстрее интубировать трахею. При затруднении интубации или невозможности её проведения необходимо выполнить конихотомию (экстренное рассечение мембраны между щитовидным и перстневидным хрящами). После восстановления проходимости дыхательных путей необходимо обеспечить дыхание чистым кислородом.
Лечение симпатомиметиками: эпинефрин 0,1\% раствор вводят подкожно по 0,3-0,5 мл; при неэффективности возможно повторное подкожное введение с интервалами 5-10 мин (максимально 2,0 мл) и переход на внутривенное капельное введение (эпинефрин или норэпинефрин) до стабилизации состояния. При тяжёлом течении АШ необходимо сразу начинать с внутривенного введения эпинефрина. Одновременно с симпатомиметиками показано введение допамина (особенно важно при необходимости длительной прессорной терапии при низком ответе на применение сим-
патомиметиков, при высоком риске развития осложнений, связанных с нарушением кровообращения жизненно важных органов) по 4-10 мкг/кг/мин, в тяжёлых случаях до 50 мкг/кг/мин и больше. Подбор препарата, скорость и длительность его введения осуществляют в каждой конкретной ситуации индивидуально.
Лечение глюкокортикоидами: вводят внутривенно капельно, струйно или внутримышечно; длительность и доза зависят от степени тяжести и причин, приведших к развитию АШ (преднизолон — 90-120 мг, или дексаметазон — 8-32 мг, или гидрокортизон — 250 мг, или бетаметазон — 8-32 мг).
Инфузионную терапию проводят для восполнения объёма циркулирующей крови, устранения гемоконцентрации и эффективного восстановления артериального давления на перфузионном уровне. Применяют сочетание коллоидных и кристаллоидных растворов (декстраны, изотонический раствор натрия хлорида, раствор Рингера* и др.)
Симптоматическая терапия: при необходимости проводят дополнительное симптоматическое лечение (в том числе блокаторами Н1-рецепторов гистамина, диуретиками, бронхолитическими лекарственными средствами). Лечение блокаторами Н1-рецепторов гистамина и диуретиками проводят только при наличии строгих показаний и на фоне полной стабилизации артериального давления и отмены вазопрессорной терапии. При сохраняющемся, несмотря на введение эпинефрина, бронхообструктивном синдроме возможно внутривенное введение аминофиллина [2,4\% раствор по 5-6 мг/кг в течение 20 мин с последующей инфузией (при необходимости) 0,2-0,9 мг/кг в час]. При развитии АШ в ответ на введение пенициллина показано однократное внутримышечное введение пенициллиназы* — 1 млн ЕД в 2,0 мл изотонического раствора натрия хлорида (при развитии АШ в ответ на введение пролонгированных форм пенициллинов — применяют в течение 3 сут).
Профилактика. Необходим правильно собранный анамнез жизни и заболеваний больного, фармакологический анамнез (аллергические заболевания у больного и в семье; наличие у больного соматических заболеваний, способных привести к предполагаемой сенсибилизации; наличие профессиональных вредностей; были ли раньше осложнения при введении сывороток и вакцин, осложнения при использовании медикаментов и др.). Следует регистрировать в амбулаторной и стационарной карте все лекарственные
средства (или группы), к которым установлена непереносимость. Необходимо избегать полипрагмазии, назначать препараты только по показаниям. Всем больным, перенёсшим острые анафилактические и анафилактоидные реакции, должно быть проведено аллергологическое обследование для установления причинно-значимого аллергена и должен быть выдан паспорт больного аллергическим заболеванием. Следует провести обучение пациента профилактике обострений. Нужно информировать (самому больному или родственникам) врачей других специальностей об имеющейся аллергии. Пациентам с инсектной аллергией показаны проведение АСИТ и соблюдение профилактических мероприятий в сезон вылета перепончатокрылых насекомых, включая ношение индивидуальной аптечки (см. соответствующий раздел).