Устранение иммунных расстройств позволяет добиться если не выздоровления, то устойчивой ремиссии или, как минимум, снижения риска хронизации или утяжеления заболеваний.
Высокая приспособительная способность иммунной системы, ее многокомпонентность и многоуровневая организация затрудняют направленное изменение ее функций при достаточно высоком риске индукции иммунных реакций. Поэтому реализация свойств иммунотропных препаратов никогда не бывает линейной, зависит от заболевания, характера и степени нарушения иммунной системы, стадии, фазы патологического процесса и многих других причин. С учетом этого разработан ряд принципов назначения иммуномодулирующих средств.
Общим принципом иммунокоррекции является ее проведение на фоне полноценного питания, которое должно быть достаточным по калорийности, содержать необходимое количество белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных солей, микроэлементов. Белки должны быть в первую очередь животными с высоким содержанием лимитирующих аминокислот (метионина, лизина, триптофана).
Пациенты должны получать ферментные препараты для улучшения процессов пищеварения (фестал, панзинорм, панкреатин и пр.).
Коррекцию иммунных расстройств у больных с иммунодефицитами на первом этапе можно осуществлять адресным подбором традиционных лекарственных средств, стимулирующих иммунную систему, и ограничением препаратов, подавляющих ее. При аутоиммунных и аллергических заболеваниях применяется обратная тактика. При отсутствии противопоказаний в комплексе лечебных средств можно использовать малые иммунокорректоры (дибазол, кверцетин, витамины группы В, апилак, адаптогены, пивные дрожжи, синтетические пуриновые и пиримидиновые препараты) и т.д.
Важным компонентом иммунотропного лечения является использование энтеросорбентов, выводящих из организма соли тяжелых металлов, Аг, радионуклиды, нитраты и нитриты.
Использование одних иммуномодуляторов в лечении различных заболеваний без этиотропных медикаментов не обеспечивает пози-
тивного эффекта. Поэтому модуляторы не подменяют, а дополняют общепринятую терапию.
Следует учитывать, что характеристика состояния иммунной системы на основании анализа показателей периферической крови является недостаточной и должна дополняться оценкой состояния местного иммунитета (региональная резистентность). При ее расстройствах необходимо там, где это возможно, использовать модуляторы местно с помощью ионофореза, примочек, настоев, мазей, аппликаций, ингаляций, орошений, в виде капель, полосканий и т.д.
При оценке иммунного статуса производится сравнение показателей иммунограммы больного с параметрами здоровых людей. Каждая лаборатория должна иметь свой собственный контроль (норму) лиц аналогичного возраста, разовых, но не профессиональных доноров, с учетом групп крови, наличия или отсутствия резус-фактора, времени года проведения исследования и т.д. При интерпретации данных иммунного обследования необходимо учитывать зависимость изменения показателей от возраста, биологических ритмов и других причин.
При анализе полученных данных следует учитывать существование связей уровня иммунной реактивности с генетическими маркерами крови у больного, например, группы крови. Выявление этих особенностей при различных заболеваниях позволяет выявить иммунокомпрометированных лиц без проведения углубленного обследования.
• Установление наличия изменений параметра еще не является основанием для иммунокоррекции. Для определения степени изменения параметров следует использовать формулу (показатель больного/ показатель нормы-1) 100\%. Пациенты считаются иммунологически компрометированными, когда у них имеется вторая или третья степень изменений.
Для оценки характера иммунопатологии исследуется иммунный статус пациента — три основных звена. С помощью вышеназванной формулы определяются показатели с высокой (2-3) степенью нарушений. Далее параметры группируются по звеньям и, таким образом, определяется качество, направленность и выраженность вариаций звеньев иммунитета — формула расстройств иммунной системы.
Представляется обязательным учитывать иммунотропность традиционных лекарственных средств, поскольку все они в определенной степени влияют на иммунную систему, усугубляя или устраняя иммунные расстройства. Например, метаболики, плазмозамеща-
ющие растворы стимулируют иммунитет. Антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные средства — подавляют.
Следует учитывать побочное действие модуляторов.
Характер исходных иммунных нарушений, как оказалось, может изменить мишени действия иммуномодулятора. Так, классические стимуляторы СD3+(Т)-звена иммунитета — тимусные препараты — у больных с нормальным содержанием СD3+-клеток не вызвали изменений в этих клетках, но могли быть причиной головной боли, головокружения, нарушения сна и зрения. У подростков и пациентов с диэнцефальными феноменами дибазол при длительном применении индуцирует нарушение регуляции сосудистого тонуса. Вместе с тем миелопид, активный стимулятор гуморального иммунитета, обусловил стимуляцию сниженного уровня CD3+- клеток и не влиял на неизмененное количество CD19+-лимфоцитов у больных.
Выраженность эффекта иммунокоррекции зависит от кратности ее применения и стадии заболевания пациента.
Продолжительность действия модуляторов определяется характером препарата, иммунными параметрами и видом заболевания.
При многократном введении модуляторов спектр их действия, в принципе, сохраняется прежним.
Действие ряда иммунокорректоров на неизмененные (нормальные) иммунные показатели у испытуемых обычно не проявляется.
Устранение дефицита одного звена иммунитета может обусловить компенсированную стимуляцию другого. Все звенья иммунной системы взаимозависимы. Поэтому достижение нормы может быть обеспечено различными путями, стимуляцией или ингибицией множества иммунных реакций. В этих условиях применение иммунотропных средств должно быть весьма осторожным, чтобы не нарушить естественного гомеостатического баланса.
Для определения оптимальных курсовых доз модуляторов следует применять известную формулу расчета: ЕД50 = lg DN -ρ(∑Li — 0,5), где N — общее число пациентов, получивших одну дозу препарата; Li — отношение числа больных, устранивших или снизивших иммунодефицитность по маркерному показателю к общему числу пациентов в группе; ∑Li — сумма отношений всех испытанных доз. Предварительно отбираются больные с одинаковыми формой и степенью иммунных расстройств, получающие базовую терапию, из них комплектуются 4-5 групп по 4-5 пациентов в каждой. Им назначают
кратно возрастающие дозы иммунокорректоров в границах, регламентированных фармакопеей.
Стандартные дозы вводимых препаратов там, где возможно, необходимо изменять в зависимости от возраста больных, характера патологического процесса. Так, например, препараты вилочковой железы молодым пациентам можно вливать по сокращенной схеме (2-3 инъекции); пожилым терапия должна проводиться по типу заместительной, желательно долгими курсами — до 10 инъекций и более, причем с последними инъекциями необходимо вливать 1/2-1/4 дозы тимомиметика и с более длительными интервалами для исключения симптома «отмены».
Варианты иммунокоррекции
Под моноиммунокоррекцией понимают назначение пациенту в общем списке комплексных лекарственных средств одного иммуномодулятора.
Показаниями для применения являются: наличие у пациента иммунодефицита 2-3 степени по одному показателю или 1-2 степени по 3-5 параметрам одновременно; тяжелой сопутствующей патологии, включая аллергические, аутоиммунные заболевания, истощение, ожирение, а также пожилой возраст; атипичные температурные реакции (склонность к продолжительному субфебрилитету, чрезмерно сильной, слабой или отсутствующей лихорадочной реакции при острых инфекционных заболеваниях); безуспешное традиционное лечение в течение месяца.
Под комбинированной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное назначение модуляторов с различным механизмом действия.
Показаниями для подобного рода воздействий являются: хроническое течение (более 3 мес) основного патологического процесса, его частые рецидивы, сопутствующие осложнения, вторичные заболевания; выраженный синдром интоксикации, нарушения обмена веществ, потеря белка почками или другими путями, глистная инвазия; безуспешная иммунокорригирующая терапия монопрепаратом в течение месяца; высокая степень иммунодефицитности (третья) или комбинированное поражение Т- и В-звеньев иммунитета, Т- и В-лимфоцитов, разнонаправленные расстройства иммунной системы — стимуляция одних и ингибиция других показателей относительно нормы.
Под альтернативной иммунокоррекцией понимают одновременное или последовательное с короткими промежутками времени назначение
медикаментов, активирующих и подавляющих иммунные реакции. Причем в качестве первых можно использовать не только фармакологические агенты, но и методы классического и мембранного плазмафереза, квантового излучения, сорбционные и прочие подходы.
«Иммунными» показателями к применению указанного воздействия являются: наличие выраженной стимуляции 2-3 степени одновременно 3-4 параметров иммунного статуса, высокие титры аутоантител против антигенов внутренних органов, наличие аутоиммунных заболеваний.
Под комбинированной местной и общей иммунокоррекцией понимают одновременное использование стимуляторов местного общего иммунитета при наличии у пациентов указанной патологии.
Под активной адъювантной иммунокоррекцией понимают одновременное введение больным с инфекционным заболеванием профильной вакцины/анатоксина с адъювантом/модулятором.
Под пассивной адъювантной иммунокоррекцией понимают одновременное введение больным профильной сыворотки — гаммаглобулина с адъювантом/модулятором.
Под иммуно-метаболической иммунокоррекцией понимают одновременное использование модуляторов с метаболиками/антиокси- дантами при наличии у пациентов соответствующих расстройств.
Под комплексной иммунокоррекцией понимают одновременное назначение пациентам с инфекционным заболеванием профильной вакцины/анатоксина, адъюванта/модулятора, матаболика/антиокси- данта.