В настоящее время известно около 30 тыс. наследственных болезней, лечение которых практически неэффективно. Ликвидация этих болезней в населении возможна только за счет профилактических мероприятий, которые реализуются через медико-генетическое консультирование.
Пренатальная диагностика неразрывно связана с задачами медико-генетического консультирования. Ранее пренатальная генетическая консультация ограничивалась определением генетического риска, выраженного в процентах. Благодаря новым методам исследования стала возможной индивидуальная диагностика внутриутробных проявлений заболевания плода, в связи с чем многие женщины, раннее не планировавшие деторождение из-за высокого риска, могут решиться на этот шаг. Однако необходимо помнить, что эта форма профилактики доступна не при всех наследственных болезнях.
Пренатальная диагностика поднимает ряд биологических и этических проблем, потому что в отличие от прочих врачебных вмеша-
тельств здесь речь идет не о лечении болезни, а о ее предупреждении путем элиминации плода, что избавляет родителей от страданий.
На современном уровне развития пренатальной диагностики при использовании всех современных методов исследования можно было бы предотвратить примерно в 15-20\% случаях рождение ребенка, пораженного тяжелыми наследственными заболеваниями.
Благодаря современным методам пренатальной диагностики в настоящее время можно распознавать различные изменения хромосом, дефекты закрытия невральной трубки (ДЗНТ), многие болезни обмена веществ. В большинстве же случаев приходится ограничиваться лишь оценкой степени генетического риска.
В настоящее время пренатальная диагностика располагает арсеналом диагностических методов, позволяющих получить информацию о внутриутробном состоянии плода, практически соизмеримую с данными, получаемыми о внеутробном пациенте.
Принципиально все методы пренатальной диагностики подразделяются на неинвазивные и инвазивные.
6.2.1. Неинвазивные методы пренатальной диагностики
К неинвазивным методам относят:
• ультразвуковое исследование с черно-белой или цветной допплерографией;
• иммунорадиологический и иммуноферментный анализ факторов материнской сыворотки.
Ультразвуковое исследование (УЗИ)
Пренатальный диагноз наследственных болезней, как правило, является не случайной находкой, а результатом целенаправленного исследования. Это в полной мере относится и к ультразвуковой диагностике. При подозрении на какое-либо заболевание плода надо выбрать соответствующие методы исследования.
Отбор случаев, требующих методов пренатальной диагностики, производится при генетическом консультировании. Аномалии плода, которые удается выявить при помощи ультразвуковой диагностики, чаще всего являются элементами синдромов, вызванных генами плейотропного действия (не считая тератогенных случаев). Эти аномалии наследуются в соответствии с хорошо изученными закономерностями. В подобных случаях существует повышенный риск повторения.
Ультразвуковые исследования в настоящее время занимают ведущее положение в комплексе методов пренатальной диагностики. Практически до 70\% основной информации о внутриутробно развивающемся плоде можно получить при ультразвуковом исследовании (УЗИ).
Метод УЗИ является практически безопасным как для плода, так и для организма матери. В настоящее время ограничений к применению исследования нет.
Общепринятым считается 4-кратное ультразвуковое исследование при нормально протекающей беременности — в сроках:
• 10-11 нед;
• 19-20 нед;
• 25-26 нед;
• 37-38 нед.
Любое осложнение в течение беременности можно считать дополнительным показанием к рациональному УЗИ с учетом клинической ситуации.
Объем информации, который можно получить в различные сроки беременности о внутриутробно развивающемся плоде, можно себе представить, исходя из следующих данных:
• плодное яйцо в полости матки визуализируется с 2-3 нед;
• тельце эмбриона с 4-5 нед;
• сердцебиение эмбриона регистрируется с 4-5 нед;
• с 7 нед можно наблюдать отдельные движения плода;
• головка как отдельное анатомическое образование лоцируется с 8 нед;
• с 9 нед начинают визуализироваться конечности эмбриона (идентификация их становится возможной лишь к 12 нед);
• с 12 нед доступны визуализации структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, живот, желудок, а также в некоторых случаях отчетливо кисти и стопы;
• с 14 нед идентифицируются сплетения головного мозга, сердце как анатомическое образование с наличием камер, мочевой пузырь.
Патология I триместра беременности подразделяется на бластопатии и эмбриопатии. К бластипатиям, доступным У3-диагностике, относят:
• пузырный занос;
• гипоплазию хориона;
• анэмбрионию;
• отслойку хориона.
Диагностика эмбриопатий зависит от срока беременности. На разных сроках беременности можно получить необходимую информацию, в частности:
• с 5 нед диагностируется замерший эмбрион (на основании отсутствия сердцебиения);
• 8-9 нед можно заподозрить дефекты развития головки, что служит показанием к динамическому исследованию в 11-12 нед;
• с 9-10 нед можно заподозрить аномалии развития конечностей, однако подтвердить диагноз можно лишь в 12 нед. В это же время можно диагностировать большинство грубых пороков развития эмбриона и прервать беременность путем артифициального аборта.
II триместр беременности является оптимальным для УЗ-пренатальной диагностики. До 27 нед определению доступно не менее 98\% всех видов пороков развития плода. Остается добавить, что при высокой разрешающей способности сканера в 36 нед для диагностики доступна даже такая патология, как отслойка сетчатки глаза плода. Безусловно, что в настоящие время такой высокий уровень диагностики находится в стадии научного эксперимента.
Основную информацию по выявлению врожденных и наследственных заболеваний плода дает УЗИ во II триместре беременности, в сроках от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и включаются синдромологические особенности врожденного и/или наследственного заболевания. Диагностическая точность выявления так называемых ультразвуковых стигм, или маркеров, врожденных и наследственных заболеваний при соответствующей квалификации специалиста может достигать 70-80\%.
Перечень генетических синдромов, которые могут быть выявлены при ультразвуковом исследовании, расширяется с каждым годом. Наиболее актуальной является диагностика генетически детерминированных врожденных заболеваний, не связанных с грубыми пороками развития или проявляющихся в виде мелких операбельных дефектов. К этой категории относятся некоторые хромосомные и обменные заболевания плода.
Одним из важных вопросов пренатальной диагностики является определение состояния плода при доношенной беременности перед родами. При этом оценка биофизического профиля плода, определе-
ние росто-весовых параметров, интерпретация состояния плаценты и пуповины, диагностика аномальных положений плода могут быть решающими при решении вопроса о сроке и методе родоразрешения беременной.
Важным разделом ультразвуковой диагностики является допплерометрическое исследование маточного и фетоплацентарного кровотока. В последние годы с использованием аппаратуры высокой разрешающей способности стало возможным исследовать кровоток в большинстве сосудов плода. Однако наибольшую практическую ценность имеют исследования маточных артерий, артерий пуповины и аорты плода. Сущность исследования кривых скоростей кровотока состоит в математическом анализе максимального систолического и конечного диастолического кровотока, продолжительности графической кривой между максимальными и минимальными значениями показателей кровотока, а также в определении формы кривой кровотока. Проведенные многочисленные исследования убедительно свидетельствуют, что допплерометрия позволяет на наиболее ранних этапах возникновения диагностировать гипоксическое состояние плода, гораздо раньше других методов исследования.
Новым направлением использования допплерометрии в перинатологии является допплерэхокардиография, которая занимает на сегодняшний день первое место в изучении внутрисердечной гемодинамики плода. К новейшим достижениям в изучении кровообращения плода относится цветная допплерография, носящая название «цветное допплеровское картирование». При использовании данного метода можно быстро и точно осуществлять поиск даже самых мелких сосудов плода и производить качественную регистрацию кривых скоростей кровотока. Наличие кровотока в новообразованиях головного мозга и туловища плода, кистозных или полостных образованиях пуповины и плаценты диагностируются, как правило, только при применении цветного допплеровского картирования. Значительно облегчается и оценка внутрисердечной гемодинамики плода, что имеет неоценимое значение в пренатальной диагностике врожденных пороков сердечно-сосудистой системы.
Фетальные маркеры
Весьма эффективным подходом к формированию группы высокого генетического риска является использование материнского сывороточного скрининга на альфа-фетопротеин (AFP или АФП),
хорионический гонадотропин (в или ХГЧ), неконьюгированный эстриол (мЕ3) и ассоциированный с беременностью белок А плазмы (PAPPA — pregnancy-associated plasma protein A).
Созданы коммерческие наборы, компьютерные программы и тестсистемы для массовых скрининговых популяционных исследований, как для выявления трисомии 18 (синдром Эдвардса), трисомии 21 (синдром Дауна), открытых дефектов невральной трубки плода (spina bifida), так и для своевременного обнаружения различной акушерской патологии.
Для каждого определенного срока беременности характерны определенные концентрации данных веществ в сыворотки крови беременной и их постоянные соотношения. Мониторинг беременной на предмет специфического изменения соотношения сывороточных маркеров может указать на хромосомное заболевание, пороки развития невральной трубки или внутренних органов плода либо на осложненное течение беременности.
Некоторые маркеры [например, креатинфосфокиназа (КФК)] могут использоваться при пренатальной диагностике ряда нервномышечных заболеваний — миопатия Дюшена и т.п. К сожалению, наиболее информативно содержание КФК в амниотической жидкости, а определение уровня этого фермента в сыворотке беременной малопоказательно.
Первоначально вышеперечисленные биохимические маркеры определяли в амниотической жидкости. Позднее, по крайней мере для АФП, ХГЧ, Е3 и некоторых других факторов, была продемонстрирована полная корреляция уровня их содержания в крови беременной и в ее амниотической жидкости.
В настоящее время разрабатываются такие методы пренатальной диагностики, как целомоцентез, смыв клеток цервикального канала беременной и выделение клеток плода из крови матери (клетки, прошедшие через плацентарный барьер, можно обнаружить циркулирующими в кровотоке беременной как в норме, так и при различной патологии).
6.2.2. Инвазивные методы пренатальной диагностики
К инвазивным диагностическим процедурам относятся:
• амниоцентез;
• кордоцентез;
• хорион биопсия;
• биопсия органов плода с последующим лабораторным исследованием полученного материала методами, соответствующими конкретным целям пренатального исследования;
• амниоскопия;
• фетоскопия.
Биопсия хориона
Биопсия хориона проводится в любые сроки беременности. Показаниями к биопсии хориона служат:
• в I триместре — сбалансированные хромосомные перестройки у родителей, обменные заболевания в семье, возраст женщины более 36 лет, рождение в анамнезе ребенка с хромосомной патологией;
• во II триместре — необходимость кариотипирования плода или морфологического исследования плаценты;
• в III триместре биопсия плаценты используется крайне редко, как правило, в случае, когда специалисты не владеют более информативными методами исследования.
Различают щипцовую и аспирационную биопсию хориона. Щипцовая биопсия хориона производится путем трансцервикального введения специальных биопсийных щипцов. Аспирационная биопсия хориона (АБХ) производится путем вакуумного отсасывания в шприц ворсин хориона. В настоящее время преимущественно используется АБХ в связи с большим объемом получаемого биологического материала и меньшим процентом осложнений.
Диагностическая ценность АБХ состоит прежде всего в исключительности применения в I триместре, а также в скорости проведения анализов на образцах культуры хориона.
Амниоцентез
Амниоцентез — пункция амниотической полости с целью аспирации амниотической жидкости. Амниоцентез (АЦ) производится трансабдоминальным или трансвагинальным путем (пунктируется передний свод влагалища). Применяется в целях:
• цитогенетической диагностики хромосомной патологии плода;
• диагностики эритробластоза, наследственных заболеваний обмена;
Рис. 6.1. Месторасположение хорионической ткани
Рис. 6.2. Хориоцентез, трансабдоминальный доступ
Рис. 6.3. Хориоцентез, трасцервикальный доступ
• проведения иммуноферментного анализа амниотической жидкости на АФП при подозрении на наличие открытых свищевых дефектов нервной трубки;
• оценки зрелости легочной ткани на основании анализа соотношения лецитин — сфингомиелинопределения уровня фосфатидилглицерида и других биохимических компонентов амниотической жидкости;
• диагностики степени выраженности гипоксического состояния плода на основании уровня кислотности.
Применяется амниоцентез начиная с 11-12 нед беременности, вплоть до родов. Риск осложнений при проведении амниоцентеза не превышает 0,5-1\% и практически не зависит от срока беременности.
Диагностическая ценность амниоцентеза заключается в простоте выполнения манипуляции и широте спектра диагностических возможностей. Неудобство применения амниоцентеза для целей цитогенетической диагностики состоит в длительности и сложности культивирования клеток амниотической жидкости. Несмотря на это,
амниоцентез остается одной из самых распространенных диагностических процедур в большинстве пренатальных диагностических центров.
Рис. 6.4 а, б. Амниоцентез
Кордоцентез
Кордоцентез — пункция вены пуповины с целью получения плодной крови в настоящее время является наиболее актуальным методом пренатальной диагностики, поскольку кровь плода является наиболее благодатным и информативным биологическим материалом.
В настоящее время кровь плода используется в:
• цитогенетической пренатальной диагностике хромосомной патологии;
• диагностике наследственных болезней обмена;
• диагностике гемоглобинопатий;
• исследованиях белкового спектра крови;
• диагностике коагулопатий;
• при оценке степени выраженности гипоксического состояния плода и его инфицированности;
• определения АВО-антигенов и Rh-фактора плода;
• диагностике и лечении резус-конфликтной беременности, для внутриутробного переливания крови при гемолитической болезни плода.
Наиболее часто кордоцентез применяется, начиная с 18 нед беременности, однако при наличии УЗ-сканеров с высокой разрешающей способностью кордоцентез можно выполнять с 12 нед.
Риск осложнений после кордоцентеза колеблется от 1,5 до 2,5\%. Основным осложнением является продолжительное кровотечение из прокола вены пуповины, вследствие чего развивается внутриутробная анемия и гипоксия плода, что в ряде случаев может приводить к его гибели. В различные сроки беременности допускается аспирация от 0,5 до 5 мл крови плода.
По технике выполнения кордоцентеза различают две методики:
1) применение пункционных адаптеров;
2) метод так называемой свободной руки.
Пуповину как объект пункции подразделяют на три отдела: плацентарный, абдоминальный и свободную петлю (участок, удаленный от плацентарного и абдоминального отделов). Наиболее часто осуществляется пункция плацентарного отдела. Это связано с надежной устойчивостью данного отдела в амниотической полости. Однако при пункции пуповины, расположенной в непосредственной близости от поверхности плаценты, высока вероятность проникновения иглы в лакуны плаценты, заходящие в некоторых случаях глубоко в корень пуповины, и получения в связи с этим образца смешанной
крови (плодной с материнской). Такие образцы для анализа, естественно, непригодны.
Менее употребляемым методом является пункция пуповины в абдоминальном отделе, что связано как с высоким риском ранения плода при его двигательной активности, так и с более частым возникновением кровотечения при ранении артерии.
В этом отношении наиболее благоприятным представляется метод пункции «свободной петли» пуповины, исключающий получение образца смешанной крови и понижающий риск ранения плода и возникновения кровотечения. Однако осуществление данного метода является более сложным в связи с относительной неустойчивостью данного отдела пуповины в амниотической полости, что требует от оператора большого практического навыка. Оптимальным считается применение двух методик: пункции «свободной петли» пуповины методом «свободной руки» и пункции плацентарного отдела с применениям пункционных адаптеров.
Кардиоцентез
Альтернативным подходом к получению образца крови плода является кардиоцентез — пункция полостей сердца плода. Кардиоцентез осуществляется по принципу кордоцентеза. Производится пункция правого желудочка сердца через грудную клетку вблизи от грудины. Осуществлять кардиоцентез предпочтительно с применением пункционного адаптера для оптимального выбора траектории прохождения пункционной иглы.
В связи с высоким риском гибели плода при попадании иглы в проводящие нервные пучки, а также риском ранения смежных жизненно важных органов кардиоцентез применяется лишь в случаях наличия грубых пороков развития плода перед прерыванием беременности и абсолютном маловодии, когда визуализация пуповины невозможна.
Биопсия кожи и печени плода
Редко используемыми диагностическими процедурами, применяемыми при наличии высокого риска возникновения специфических наследственных заболеваний, являются биопсия кожи и печени плода. Указанные процедуры осуществляются по принципу кардиоцентеза, но требуют специальной подготовки беременной (медикаментозной премедикации), позволяющей максимально сни-
зить двигательную активность плода с целью уменьшения риска его травматизации.
Фетоскопия
Фетоскопия — метод, позволяющий осуществить непосредственный визуальный осмотр плода. Фетоскопию производят специальным эндоскопическим прибором в сроках от 16 до 22 нед беременности. Фетоскопия технически схожа с лапаро- и гистероскопией. Фетоскопический прибор так же, как и лапароскоп, состоит из проводящего троакара, оптической системы с каналом для введения биопсий ной иглы и осветительной системы.
Применяется два способа введения фетоскоскопа: трансабдоминальный и трансвагинапьный. Преимущественно используется трансабдоминальный доступ. Перед осуществлением фетоскопии обязательным является проведение прицельного ультразвукового исследования для определения положения плода в матке, расположения и состояния плаценты и миометрия.
Противопоказаниями для проведения фетоскопии являются: расположение плаценты по передней стенки матки, наличие множественной миомы матки с преимущественным расположением миоматозных узлов по передней стенке и выраженный варикоз миометрия передней стенки матки. Риск прерывания беременности при проведении фетоскопии колеблется от 3 до 8\%.
Существенной отрицательной особенностью фетоскопии является наличие риска осложнений со стороны женщины в виде внутрибрюшного кровотечения и эмболии околоплодными водами. В связи с этим в настоящее время фетоскопия применяется в редких случаях. Чаще всего показаниями для ее проведения являются тяжелые, летальные поражения кожи (эритродермия Брока, буллезный эпидермолиз), печени, почек, требующие проведения уточняющей биопсии, а также некоторые специфические наследственные заболевания плода, когда необходима визуальная диагностика.
Амниоскопия
Амниоскопия — трансцервикальный осмотр плодного пузыря, применяемый, как правило, для качественной визуальной оценки околоплодных вод при доношенной беременности или при необходимости в более ранние сроки.
Амниоскоп состоит из металлического зеркального конуса длиной 20-25 см и диаметром узкой части от 12 до 20 мм, мандрена,
оптического окуляра и осветительной системы. Осмотр производят на гинекологическом кресле в асептических условиях. В цервикальный кана л вводится амниоскоп с мандреном, затем мандрен уда ляется, после чего подключается осветительная система и подводится осветительный окуляр. При неосложненном течении беременности в предлежащей части плодного пузыря определяется достаточное количество светлых, прозрачных и опалесцирующих плодных вод с наличием белой сыровидной смазки.
Обнаружение хлопьев мекония, зеленоватая окраска вод и оболочек могут указывать на гипоксическое состояние плода. Примесь коричневого мекония может свидетельствовать о наличии резус-конфликтной беременности, гемолитической болезни плода, а также об открытых дефектах желудочно-кишечного тракта.
Основным осложнением амниоскопии является разрыв плодного пузыря, излитие околоплодных вод. В настоящее время в связи с наличием отработанных критериев ультразвуковой диагностики вышеуказанных состояний амниоскопия применяется в основном как вспомогательный метод для уточнения диагноза.