КЛИНИКО-ГЕНЕАЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОД ДИАГНОСТИКИ НАСЛЕДСТВЕННЫХ БОЛЕЗНЕЙ

Клинико-генеалогический метод является важнейшим и наиболее разработанным методом диагностики наследственных болезней, основанным на анализе характера передачи различных признаков и заболеваний в отдельной семье с указанием родственных связей между членами родословной. Из названия метода понятно, что его составляющими частями являются две большие компоненты: клиническая и генеалогическая. В узком смысле слова генеалогия (греч. genealogia; от genea — рождение, происхождение, поколение + logos — слово, изложение, наука) — наука о родословных, а в широком смысле — установление родственных связей между индивидуумами в пределах одного поколения или в ряду поколений. Суть генеалогического метода — составление генеалогического древа и проведение генеалогического анализа, т.е. составление родословной и ее анализ.

При медико-генетическом консультировании человек, от которого начинается составление родословной, называется пробандом. На родословной он обозначается стрелочкой. Пробандом может быть больной человек, обратившийся по поводу своего заболевания, или по поводу его заболевания (если речь идет об умершем) обратились ближайшие родственники. Пробандом может быть здоровый человек, обратившийся по поводу «возрастного» или кровнородственного брака, заболеваний в семье, воздействия повреждающих факторов во время беременности или при ее планировании. В подавляющем большинстве случаев медико-генетического консультирования пробандом является больной (или умерший) ребенок. Основное отличие деятельности врача-генетика от врачей-клиницистов других специальностей состоит в том, что генетик имеет дело с семьей, а не только с пациентом (педиатры, правда, тоже общаются с кем-то из взрослых родственников ребенка, но не обследуют его). В медицинской генетике объектом исследования является «ядерная семья» , в которую чаще всего входят больной ребенок-пробанд, его родители и сибсы (т.е. братья и сестры или дети одной супружеской пары). Полусибсы имеют только одного общего родителя; сводные сибсы не являются биологическими родственниками, хотя могут проживать вместе и иметь одну фамилию. Медико-генетическая консультация это, по сути, амбулаторный прием. Медицинским документом по аналогии с амбулаторной картой является генетическая карта. Специализированных отделений для детей с наследственной патологией в педиатрических стационарах не так много, и в этих отделениях оформляется история болезни. Эти главные медицинские документы построены по единому принципу, равно как и клинический метод является универсальным для врача любой специальности и состоит из определенных последовательных этапов. Следует остановиться на особенностях применения клинического метода в практике медикогенетического консультирования.

Поскольку обследованию подвергается семья, то оформляется одна генетическая карта, в которой присутствуют необходимые сведения о всех родственниках. Наиболее подробная информация содержится о пробанде.

Справочная часть, или, в узком смысле, паспортные данные

1. Несмотря на то что пробандом может быть маленький ребенок, его фамилия, имя, отчество записываются полностью. В паспортных

данных женщины отмечают ее девичью фамилию, так как возможные совпадения с фамилией супруга могут свидетельствовать об отдаленном родстве. Иногда фамилия ядерной семьи отношения к «родовым» фамилиям мужа и жены не имеет (смена неблагозвучной фамилии).

2. Пол. Особенно важно указать для тех родственников, по фамилии, имени и отчеству которых невозможно установить половую принадлежность. У лиц с нарушением психосексуальной ориентации записывается паспортный пол.

3. Как правило, в генетической карте отмечают не возраст, а дату рождения, что является более точным показателем.

4. Если пробанд — ребенок, то в карте фиксируют не только место настоящего (если было, то предыдущего) жительства, но и место рождения. Наряду с датой рождения это позволяет оценить воздействие каких-либо неблагоприятных эндемических, экологических и т.п. факторов.

Место жительства предков важно знать для выявления «эффекта родоначальника», особенно при редких рецессивных заболеваниях. В настоящее время этот эффект может наблюдаться чаще в относительных изолятах сельской местности.

В генетической карте записывается почтовый адрес семьи, телефоны (домашний, рабочий, мобильный), так как бывает необходимость в пересылке по почте заключений, результатов анализов, дополнительных запросов в различные лечебные учреждения на других родственников и т.д. Телефон — для удобства оперативной связи с семьей.

5. Сведения о национальности должны быть достаточно подробными. Не секрет, что иногда у всех ближайших родственников в официальных документах значатся разные национальности. Если у родителей пробанда разные национальности, необходимо записать национальность обоих родителей. Эта информация помогает при оценке фенотипических проявлений (пигментация, гипертрихоз, синофриз и т.п.), при оценке вероятности патологии, преимущественно поражающей лиц определенной национальности или этнической группы. К примеру, болезни Тея-Сакса, Нимана-Пика, Гоше чаще встречаются у евреев. Причем популяционная частота для болезни Тея-Сакса у евреев-ашкенази составляет 1:3000, а для других национальностей — от 1:300 000 до 1:3 000 000. Непереносимость конских бобов — фавизм, встречается в основном у азербайджанцев,

что связано с дефектом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. Негры — гетерозиготы по гену серповидно-клеточной анемии не поражаются малярийным плазмодиумом. В каталоге наследственных болезней встречаются нозологические формы, в названии которых отражается национальная принадлежность. Например, семейная еврейская дизавтономия, периодическая болезнь армян.

6. Важно учитывать характер профессиональной деятельности, наличие производственных вредностей, время и интенсивность их воздействия, полученную дозу. Иногда контакт с особыми повреждающими факторами происходит во время службы в армии. Подробности должны быть зафиксированы в генетической карте.

7. Образование,специальность,квалификация,должность.Иногда по этому показателю косвенно можно судить об интеллектуальном развитии обратившихся и их психологических характеристиках. Эти знания помогают в общении с пациентами, семьей, в выборе адекватной формы изложения генетической информации, которая нередко бывает трудна для понимания людьми с низким образовательным уровнем.

8. Предварительный диагноз или повод для обращения.

9. Цель консультации. Чаще всего это уточнение диагноза, прогноз здоровья будущего потомства, расчет генетического риска для здоровых родственников и проведение среди них профилактических мероприятий, а в последнее время и назначение патогенетического лечения.

10. Дата консультации.

11. Фамилия врача-консультанта.

12. Серия, номер дата выдачи полиса обязательного медицинского страхования, название страховой компании.

13. Если есть, номер и дата выдачи инвалидного удостоверения.

Жалобы

Этот раздел относится к сфере субъективности, ощущений. Жалобы бывают очень разнообразными, порой к изучаемой патологии никакого отношения они не имеют. В то же время иногда пациенты (или родители ребенка) обращают внимание врача на узкий круг жалоб, упуская из виду диагностически значимые, поэтому задачей врача является получение максимальной информации обо всех обращающих на себя особенностях, выходящих за рамки нормы. В отдельных семьях явно патологические признаки рассматриваются как

нормальные, потому что они имеются у многих членов родословной. В данной ситуации необходимо активное выяснение подробностей симптоматики. В некоторых случаях вместо жалоб пациенты предъявляют готовые диагнозы и заключения других врачей-специалистов или результаты параклинических обследований.

Анамнез

Как и в клинической практике, анамнез складывается из двух компонентов: из анамнеза настоящего заболевания (anamnesis morbi) и анамнеза жизни (anamnesis vitae). В анамнез болезни включают все сведения о ее начале, предшествовавшем фоне, развитии клинической симптоматики, эффективности различных видов лечения, ремиссиях-обострениях, провоцирующих факторах, длительности течения.

Анамнез жизни начинают с раннего развития, семейных, бытовых, жилищных, гигиенических, социальных, материальных условий, характере питания. Включают сведения о перенесенных заболеваниях, вредных привычках, половой жизни, а у женщин — акушерско-гинекологический анамнез, методы контрацепции. Далее следует семейный анамнез.

Если пробанд — маленький ребенок, то удобно анамнез записывать единым текстом. Трудно рассматривать анамнез жизни в отрыве от анамнеза болезни, если она проявляется с первых дней (недель, месяцев, лет) жизни. Расспрос начинается с момента зачатия (на каком фоне оно произошло, планированная беременность или «случайная», желанная, нежеланная; проходил ли в это время кто-либо из супругов (или оба супруга) лечение по поводу бесплодия, и, если проходили, то какое; является ли зачатие следствием обращения к новым репродуктивным технологиям — искусственной инсеминации, ЭКО, ИКСИ и т.д.). Беременность описывается так же подробно, как у акушеров-гинекологов, так как первые признаки грядущего неблагополучия могут появляться до рождения ребенка.

Обращаем внимание на токсикозы (гестозы) беременных. Они могут быть тяжелыми, легкими или вообще отсутствовать. Ранние токсикозы (слюнотечение, тошнота, рвота и т.д.), даже субъективно тяжело переживаемые женщинами, реально вряд ли могут повредить развитию ребенка и обычно прекращаются к 12 нед беременности. Поздние токсикозы отмечаются в последнем триместре беременности. Природа и проявления их совсем другие (отеки, повышенное

артериальное давление, белок в моче и т.д.), нередко токсикозам предшествуют хронические заболевания. Даже объективно тяжелые поздние токсикозы могут субъективно переноситься женщинами хорошо. Они не обращаются за помощью, отказываются от госпитализации. Исходом могут быть преэклампсия, эклампсия, преждевременные роды, смерть в родах женщины, гипотрофия и функциональная незрелость плода, высокая перинатальная заболеваемость и летальность.

Угроза выкидыша — в каком сроке беременности отмечалась и в чем выражалась (боли внизу живота, тянущие боли в пояснице, «мажущие» выделения из половых органов или кровотечение). Чем в более ранние сроки и более тяжелой форме проявляется угроза выкидыша, тем выше вероятность каких-либо повреждений плода. Такая беременность может привести к рождению больного ребенка. С другой стороны, угроза выкидыша может быть следствием эндокринных, иммунологических, анатомических, внешнеповреждающих и других причин. В этом случае устранение этиологического фактора или адекватная коррекция позволят произвести на свет полноценное потомство.

Время ощущения первого шевеления и его характер. В норме при первой беременности шевеление ощущается на 20-й неделе, при последующих — несколько раньше — на 18-й, 16-й и даже 14-й неделе. Уже при первой беременности можно оценить характер шевелений. Слабое шевеление с трудом фиксируется женщиной в течение дня. При сильном — живот «ходит ходуном». Гиперактивное шевеление свидетельствует не о хорошем физическом, функциональном и т.д. развитии плода, но о его гипоксии. Слабое шевеление может быть первым признаком какой-либо наследственной патологии. Так могут проявляться амиотрофия Верднига-Гоффмана, синдромы Прадера-Вилли, Дауна (с выраженной мышечной гипотонией).

Перенесенные заболевания. Указывается, какое острое заболевание перенесла женщина, с какими клиническими проявлениями, в каком сроке беременности, количество и дозы лекарственных препаратов или других медикаментозных средств. Обязательно отмечается наличие хронических заболеваний и их терапия.

Прибавка в весе. Нормальной считается прибавка 8-10 кг за весь период беременности. Иногда женщина прибавляет в весе гораздо меньше, но рожает нормального по физическому развитию ребенка. В этом случае, возможно, она теряет в весе, имея его излишки до

беременности. Прибавка более 10 кг бывает тоже нормальной при изначальном дефиците массы или активной потере веса при ранних токсикозах. Избыточное нарастание веса беременной может свидетельствовать о скрытых отеках, что требует незамедлительной коррекции. Прибавка более 15 кг нередко сопровождает многоплодную беременность или указывает на многоводие. Многоплодная беременность считается патологией из-за частых осложнений беременности и родов; по сравнению с одноплодной беременностью при ней увеличена частота перинатальной заболеваемости и смертности близнецов.

Количество околоплодных вод. Многоводие, как и маловодие, часто сочетается с пороками развития плода или даже провоцирует их развитие. По другой теории, пороки развития плода ведут к аномальному образованию околоплодных вод.

Пренатальная диагностика. В каком сроке беременности, какие виды пренатальной диагностики назначались и проводились и каковы их результаты.

Вредные факторы и дополнительные сведения. Необходимо выясняснить о злоупотреблении алкоголем, курении, использовании психоактинвых препаратов, воздействии внешнеповреждающих факторов, стрессах, особенностях питания, труда и быта.

Роды. Нормальная продолжительность беременности — 40 нед, или 10 лунных месяцев, или 280 дней. Нормой считается диапазон в пределах 38-42 нед. Рожденный до 38 нед ребенок считается недоношенным, после 42 нед — переношенным. По сравнению с детьми, рожденными в срок, у этого контингента высок процент случаев врожденной и наследственной патологии, перинатальной смертности, причем чем больше отклонение от нормальной продолжительности беременности, тем выше вероятность патологии. Необходимо помнить, что продолжительность беременности бывает обусловлена генетическими особенностями. В семьях по женской линии может наблюдаться тенденция к невынашиванию или перенашиванию. В этих случаях дети появляются на свет без признаков патологии. Причинами недонашивания также могут быть факторы, связанные с плацентой (низкое прикрепление, отслойка и т.д.), инфекционные и неинфекционные заболевания матери, иммунологическая несовместимость мать-плод, травмы (падение, поднятие тяжестей и т.д.), анатомические особенности/пороки развития матки, поздние токсикозы беременных, многоводие и т.д. Недонашивание чревато незре-

лостью плода, «неготовностью» его к внеутробному существованию, физическим недоразвитием. Большие нагрузки начинают испытывать нервная, эндокринная, пищеварительная, сердечно-сосудистая и другие системы ребенка. Адаптационные возможности недоношенных детей индивидуальны и зависят в том числе и от наследственных факторов. Известны случаи выживания детей, появившихся на свет в 25 нед беременности с массой 500 г.

При перенашивании увеличивается риск травматизации в родах матери и ребенка, так как чаще всего ребенок очень крупный, кости его черепа более плотные, окружность головы больше, чем у рожденного в 40-42 нед ребенка. Одним из диагностических критериев перенашивания является наличие мекониальных околоплодных вод, что может свидетельствовать об асфиксии плода.

В настоящее время роды рассматривают как процесс, активными участниками которого являются и мать, и ребенок. Ребенка не только рожают, но он сам рождается. При слабости родовой деятельности, перенашивании и т.д. можно думать и о внутриутробной патологии плода, которая не позволяет ребенку вовремя и без травм появиться на свет.

Продолжительность родов. Еще недавно считалось, что «солнце над головой роженицы не должно взойти дважды», т.е. продолжительность родов не должна превышать 2 сут. В настоящее время, используя весь арсенал медикаментозных средств, женщинам часто помогают родить быстрее. Однако родить быстро — не значит хорошо. Прохождение плода по родовым путям иногда сравнивают с открыванием головой восьми дверей. Состояние головного мозга родившегося ребенка зависит от того, «открывались ли эти двери» медленно, с постепенным увеличением давления или «вышибались», нанося иногда непоправимую черепно-мозговую травму. Роды длительностью 2 ч считаются стремительными. Они неизбежно ведут к кровоизлияниям в мозг, что требует серьезного и длительного неврологического лечения и реабилитации с непредсказуемыми последствиями. Роды за 5-6 ч считаются быстрыми. Травма головного мозга менее выражена, но диспансерное наблюдение и лечение у невропатолога все равно требуются; прогноз более благоприятный. Обычно продолжительность вторых и последующих родов короче, чем первых. Продолжительность 10-12 ч для первых родов, видимо, маловата, хотя это зависит от разных факторов (срок беременности, наследственность, размеры плода, медикаментозное участие). При

сборе анамнеза необходимо обращать внимание женщины на то, что продолжительность родов считается не от момента поступления в роддом, а с первых признаков родовой деятельности (частое мочеиспускание — подтекание околоплодных вод, периодические болевые ощущения внизу живота — схватки).

Оперативное родоразрешение. Операция кесарева сечения, как и другие операции, проводится строго по показаниям. Плановое кесарево сечение назначается женщинам с психосоматической патологией, анатомическими особенностями или пороками развития половых органов, препятствующими самостоятельному родоразрешению, а также при первых родах у немолодой женщины и т.д. Экстренное кесарево сечение выполняется при клинически узком тазе (невозможности прохождения по родовым путям крупного плода), нарастающей гипоксии плода, эмболии околоплодными водами, слабости родовой деятельности, поперечном положении плода, отслойке плаценты и т.д. Проведение операции по желанию женщины нецелесообразно, даже если она очень боится боли в родах, имеет низкий порог болевой чувствительности. Для ребенка более физиологично появиться на свет в самопроизвольных родах. Любое грамотно проведенное кесарево сечение чревато осложнениями от наркоза, баротравмы (для мозга), травматизации шейного отдела позвоночника и т.д.

Дополнительные сведения. В каком предлежании и виде проходили роды, были ли разрывы внутренние и наружные, проводили ли разрез промежности для облегчения родов, ручное обследование матки и т.д.

После рождения ребенка анамнез собирается так же подробно, как у педиатров.

Закричал ли ребенок сразу после рождения (а также характер крика — громкий, слабый, «кошачий» и т.д.) или после похлопываний, отсасывание слизи из верхних дыхательных путей или проведение реанимационных мероприятий.

Антропометрические данные. Нормальной массой тела родившего ребенка считается 3000 г, рост — 50 см, окружность головы для мальчиков — 36 см, для девочек — 35 см.

Следует подробно описать жизнь ребенка на первом году жизни.

Физическое развитие. На каком вскармливании ребенок и как он прибавлял в весе, росте, как увеличивалась окружность головы. Когда и какой вводили докорм, прикорм. Реакции на пищу (аллергия,

непереносимость и т.д.). Когда появились первые зубы и какое количество их прорезалось к первому году, двум годам; когда молочные зубы начали заменяться на коренные.

Моторное развитие. Когда ребенок стал держать голову, переворачиваться, садиться, сидеть, вставать, ползать, ходить, бегать, прыгать.

Психоречевое развитие. Когда ребенок стал фиксировать взгляд, улыбаться, смеяться, гулить, произносить первые односложные слова, появились первичная и развернутая фразовая речь, когда ребенок стал опрятным (проситься на горшок).

Речевое развитие часто обусловлено генетическими факторами, описаны семейные случаи позднего речевого развития. Нередко ребенку-левше труднее заговорить наравне со сверстниками, так как развитие речи тесно коррелирует с развитием руки, а центр речи находится в левом полушарии головного мозга.

Поведение ребенка дома, вне дома, с родителями и другими родственниками, сверстниками, чужими людьми, в детском дошкольном учреждении, с домашними животными. Обращается внимание на элементы агрессии (в том числе аутоагрессии), аутизма, гиперактивности, расторможенности, а также на чрезмерную общительность и т.д.

Болезни. Какие болезни перенес ребенок, в каком возрасте, клиническая симптоматика, как они повлияли на физическое, психомоторное, речевое развитие, поведение; эффективность лечения, ремиссии, рецидивы.

Прививки. В каком возрасте и какие прививки делали ребенку, реакции на них. Если был отвод от прививок, то от врача какой специальности и с каким диагнозом.

Школа. Успеваемость, поведение. Не всегда школьная неуспеваемость синоним умственной отсталости. Гиперактивный ребенок чаще других подвергается школьным наказаниям, редко любим учителями. Плохие отметки отражают незаинтересованность ребенка в достижении лучших результатов, потере мотивации к учебе. С другой стороны, не секрет, что массовую школу могут окончить люди с легкой степенью умственной отсталости за счет своей усидчивости, неконфликтности, помощи родителей, «хорошего» поведения.

Половое развитие. Половое созревание — период, в течение которого появляются вторичные половые признаки. Преждевременным половое созревание считается при появлении его первых признаков у девочек до 8 лет, у мальчиков — до 10 лет. Отсутствие признаков

полового созревания в возрасте 13-14 лет считается его задержкой. Если к 18 годам признаки полового созревания не появились, то вряд ли они вообще появятся. Задержка полового созревания, равно как и преждевременное его развитие, могут быть обусловлены генетическими факторами (при адреногенитальном синдроме — ускоренное половое развитие у мальчиков; при синдроме ШерешевскогоТернера — отставание или отсутствие полового созревания).

Если пробандом является взрослый человек, не стоит начинать сбор анамнеза с момента зачатия. Пробанд этого не знает, да и вряд ли эта информация необходима врачу-генетику. Анамнез болезни и жизни заполняется так же, как в клинике внутренних болезней. Заинтересовать должны события жизни, состояние здоровья, предшествовавшие визиту в медико-генетическую консультацию.

После сбора анамнеза приступаем к осмотру, т.е. к объективному исследованию пробанда и его родственников. Детальный осмотр происходит с описанием фенотипических проявлений заболевания. Клинический осмотр больных с наследственной патологией имеет большую разрешающую способность. Он приобретает особое значение, поскольку правильный диагноз часто может быть установлен лишь при учете всех особенностей внешнего вида.

Часть наследственных заболеваний диагностируется исключительно на основании осмотра, по сочетанию всех видимых пороков и особенностей строения. Необходим учет всех дисплазий и пороков развития, так как высокая степень генетической предрасположенности проявляется в виде микроаномалий развития, поэтому очень важно выявить эти признаки у фенотипически здоровых родственников. В генетической практике осмотр пробанда и его родственников это фактически фенотипический анализ. Таким образом, диагностика наследственных заболеваний основывается на данных детального обследования больного и его родственников, максимально полном раскрытии фенотипических изменений.

Для того чтобы описание фенотипа пробанда дало по возможности исчерпывающие данные, необходимо применять этот метод по определенной схеме. Наружный осмотр может быть разделен на общий, который касается больного в целом и производится в самом начале, и на осмотр специальный или детальный, относящийся к отдельным частям тела, органам или системам.

Общий осмотр больного нередко дает врачу много ценных для диаг-ноза признаков. Следует оценить внешний вид больного, поло-

жение тела, которое может быть естественным, свободным или вынужденным, конституционные особенности, общее состояние пробанда. Нередко при наследственных и врожденных болезнях общий осмотр пробанда позволяет уверенно поставить диагноз по внешнему виду (что не исключает подтверждающей лабораторной диагностики). Это справедливо при многих хромосомных синдромах (в частности, при синдроме Дауна), моногенных болезнях (ахондроплазия, акроцефалополисиндактилия, мукополисахаридозы), экзогенных поражениях плода (фетальный алкогольный синдром).

Если позволяет температура воздуха в кабинете, ребеночка необходимо раздеть догола и описывать фенотип с «макушки до пят». Предварительно измеряется рост, вес, окружность головы (если необходимо, и груди, живота). В медико-генетических консультациях практикуется фотографирование детей в полный рост на фоне ростомера. Взрослые пробанды и родители больных детей осматриваются с постепенным обнажением различных участков тела (с учетом принципов врачебной этики и деонтологии).

В отличие от клиники внутренних болезней, когда объективное исследование проводится по органам и системам, для диагностики многих наследственных и врожденных болезней удобнее описывать внешние признаки по определенному плану, которые фиксируются в карте фенотипа.

Соответствие внешнего вида паспортному возрасту

Уровень психомоторного, физического, речевого развития детей и интеллектуального развития взрослых, состояние сознания.

Телосложение: правильное, пропорциональное, степень упитанности, отложения жира.

Кожа: цвет, гипертрихоз, истончение, гиперкератоз, ангиомы, аденомы сальных желез, «бабочка» на коже лица, гипер- и гипопигментация, фибромы, липомы, тургор, влажность, потовые железы, стрии, эластичность, участки «лимонной корки», послеоперационные и другие рубцы, «избыточная кожа», веснушки, невусы, папилломы, птеригиумы подколенные, межпальцевые, множественные атрофии, ихтиоз, кисты и пр.

Волосы: алопеция; низкий рост волос на лбу, шее; «мыс вдовы»; волосы редкие, ломкие, пушковые, жесткие; две макушки; неправильный рост; участки депигментации — «седая прядь», раннее поседение, раннее мужское облысение и др.

Мышечная ткань: гипо- и гипертрофии, атрофии, спастические состояния, парезы и параличи, уплотнения, припухлости, болезненность и др.

Череп: макро- и микроцефалия, гидроцефалия, оксицефалия, брахицефалия, акроцефалия, скафоцефалия, тригоноцефалия, выступающий скошенный лоб, деформации, асимметрия, состояние швов, родничков, скошенный затылок и др.

Ушные раковины: состояние слухового анализатора; анотия; макротия; микротия; асимметричные, деформированные, оттопыренные, низкопосаженные; предушные папилломы и фистулы; атрезия наружного слухового прохода; гипертрихоз наружного слухового прохода; бороздки — «насечки» на мочке; «уши Сатира»; дарвиновский узелок и др.

Лицо: грубые черты, «кукольное», «птичье», отечное лицо, «лицо плода», асимметричное, с пухлыми щеками, плоское, круглое, треугольное и др.

Нос: аносмия, короткий, длинный, клювовидный, грушевидный нос; нос со вздернутым кончиком; переносица седловидная, широкая, плоская, высокая, выступающая; гипоплазия; асимметрия; колобома крыльев носа; атрезия хоан; искривление носовой перегородки, раздвоенный кончик и др.

Область глаз:

— цвет, гетерохромия радужек, пятна Брушфильда, кольцо Кайзера-Флейшера, косоглазие, нистагм, микрофтальм, анофтальм, буфтальм, криптофтальм, птоз, асимметрия, эпибульбарный дермоид, слезные железы, дистопия «слезной точки», блефарофимоз и др.;

— брови: сросшиеся, редкие, густые, выступающие надбровные дуги;

— ресницы: двойной, тройной ряд ресниц, густые, длинные загнутые, их отсутствие;

— монголоидный и антимонголоидный разрез глаз, эпикант, телекант, гипо- и гипертелоризм, иридодонез;

— острота зрения, цветовое, сумеречное зрение, поле зрения, амблиопия, нарушения рефракции, «голубые» склеры, телеангиэктазии на склерах, помутнение и аномалии размеров роговицы и хрусталика, аниридия, колобомы века, радужки, сетчатки, глаукома, дистрофии сетчатки, стекловидного тела, атрофия зрительного нерва, симптом «вишневой косточки» и др.

Челюсти: прогения, макро- и микрогения, микро- и макрогнатия, нарушения прикуса, расщелины прямые и косые, асимметрия, аномалад Робена и др.

Область рта: губы тонкие, толстые; расщелина губы; плоское, высокое, готическое нёбо, расщелины нёба; фильтр длинный, короткий, широкий; «карпий рот»; опущенные углы рта; оттопыренная нижняя губа; «лицо свистящего человека»; невозможность открыть широко рот; выемка красной каймы губ; пигментные пятна типа веснушек на губах и около рта; микростомия; макростомия; фиброматоз десен; макроглоссия; географический язык; лобуляция языка; дополнительные уздечки верхней губы, языка; расщепление язычка; ямки или фистулы на нижней губе; аномалии слюнных желез; афония; дисфагия; расстройства вкуса и др.

Зубы: неправильная форма, расположение, олигодентия, сверхкомплектные зубы, двойной ряд зубов; дефекты эмали, дентина; диастемы; тремы; парадонтит; кариес; флуороз; врожденные, молочные зубы; нарушение прорезывания и др.

Шея: короткая, длинная, кривая; крыловидные складки.

Грудная клетка, позвоночник, передняя брюшная стенка: лордоз; кифоз; сколиоз; платиспондилия; пилонидальные ямки; spina bifida; гипертелоризм сосков, дополнительные соски; полимастия; гипоплазия; аплазия большой грудной мышцы с отсутствием соска; грудная клетка бочкообразная, широкая, воронкообразная, килевидная; долихостеномелия; отсутствие ключиц; грыжи; «лягушачий» живот, вздутый и др.

Конечности: асимметрия, изменение длины; деформация костей, суставов; вывихи, подвывихи; дисплазии суставов; синостозы; экзостозы; гипермобильность суставов и ограничение их подвижности; лимфатический отек кистей и стоп; акромикрия кистей и стоп; большой размер кистей и стоп; пре- и постаксиальная полидактилия, олигодактилия, брахидактилия, арахнодактилия, эктродактилия, синдактилия (полная/частичная, кожная/костная), клинодактилия, камптодактилия; недоразвитие и изменение количества и формы фаланг; изменение характера складок ладоней и стоп; косолапость, плоскостопие; сандалевидная щель; врожденные ампутации и некоторые другие редукционные дефекты; артрогрипоз и др.

Ногти: анонихия, изменение формы и структуры.

Мочеполовая система: гипоспадия, крипторхизм, изменения структуры мошонки и клитора, гипоплазия яичек и полового члена,

макроорхидизм, нарушение сроков полового созревания, гипоплазия больших половых губ, сросшиеся большие половые губы, двойственное строение наружных гениталий и др.

Кроме оценки внешних признаков, необходимо получить данные обследования внутренних органов пациентов. Для этого проводят консультации врачей смежных специальностей, дополнительные параклинические методы исследования.

Для уточнения состояния внутренних органов используются рентгенорадиографические (рентгенография, рентгенконтрастные исследования, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография), электрофизиологические (ЭКГ, ЭЭГ), ультразвуковые, гематологические, эндокринологические, иммунологические, эндоскопические, гистологические, биохимические и др. методы исследования.

Если предполагается диагноз конкретного наследственного заболевания, то его уточнение проводится с помощью специализированных лабораторно-генетических методов: цитогенетического, биохимического, молекулярно-генетического.

В типичных случаях часто встречающихся наследственных болезней фенотипический анализ и дополнительные клинические методы (иногда и без них) позволяют поставить клинический диагноз. Однако если существует возможность подтверждения его специализированными генетическими обследованиями, не стоит пренебрегать такой возможностью хотя бы из-за существования гено- и фенокопий.

Если пробандом является умерший ребенок или мертворожденный, то фенотипический анализ проводится при патологоанатомическом вскрытии. В этом случае необходимо запросить протокол вскрытия.

Оцените статью
yamedik
Добавить комментарий