На верхней конечности, включающей пояс (плечевой) и свободную часть верхней конечности, легко определяется ряд костных и мышечных ориентиров. Это ость лопатки, акромиальный отросток, медиальный и латеральный края, а также нижний угол лопатки, контуры мышц плечевого пояса и свободной части верхней конечности. На передней поверхности верхней конечности видны ключица и подключичная область, дельтовидно-грудная борозда, контуры большой грудной мышцы. Подмышечная область соответствует хорошо видимой при отведенной руке подмышечной ямке, передняя граница которой определяется по нижнему краю большой грудной мышцы, а задняя — по нижнему краю широчайшей мышцы спины. На плече видны медиальная и латеральная борозды, переходящие дистально в локтевую ямку и отграничивающие переднюю группу мышц плеча от задней. Возле локтевого сгиба легко прощупываются медиальный и латеральный надмыщелки плечевой кости, а на дорсальной стороне локтевого сустава выступает локтевой отросток. На передней поверхности предплечья слабо контурируются лучевая и локтевая борозды, а также сухожилия сгибателей запястья и кисти. Чуть проксимальнее линии лучезапястного сустава прощупываются шиловидные отростки лучевой и локтевой костей. На ладони видны возвышения большого и малого пальцев, а между ними ладонная впадина треугольной формы, основание которой обращено в сторону пальцев. Хорошо обозначены места суставных линий
между фалангами и подушечки пальцев. Тыльная поверхность кисти выпуклая. У основания большого пальца при его отведении между сухожилиями длинного и короткого разгибателей большого пальца видна ямка, получившая название «анатомической табакерки». Здесь в глубине, под фасцией, в косом направлении проходит лучевая артерия, направляющаяся на ладонь через первый межпальцевой промежуток.
Кожа в лопаточной области толстая, тесно спаянная с подкожной клетчаткой и с поверхностной фасцией многочисленными фиброзными волокнами. Над дельтовидной мышцей кожа также толстая, мало- подвижная. В подключичной области кожа тонкая, здесь хорошо развита подкожная клетчатка, особенно у женщин.
Подмышечная область открывается при отведенной верхней конечности. Медиальная граница подмышечной области проходит по линии, соединяющей нижние края большой грудной мышцы и широчайшей мышцы спины, что соответствует III ребру. Латерально граница находится на медиальной поверхности плеча по линии, соединяющей края прикрепляющихся к плечевой кости указанных выше мышц. Кожа подмышечной ямки с периода полового созревания имеет волосяной покров. В коже много потовых и сальных желез. Подкожная клетчатка выражена слабо.
В области плеча кожа имеет разную толщину. В латеральной и задней части она толще, чем в медиальной, подкожная клетчатка рыхлая. Толстая кожа имеется на задней поверхности локтевого сустава, а на передней его поверхности она тонкая. В подкожной соединительной ткани над верхушкой локтевого отростка имеется локтевая подкожная синовиальная сумка, которая при травмах или длительном давлении может воспаляться (бурсит). В области передней поверхности предплечья кожа тонкая, подвижная, на задней — более толстая, подвижность ее меньше. На ладони кисти кожа толстая, малоподвижная, лишена волос, подкожная клетчатка имеет ячеистое строение. На тыле кисти кожа тонкая, подвижная. Подкожная клетчатка рыхлая, что способствует образованию отеков при воспалительных заболеваниях кисти.
Поверхностная фасция верхней конечности является частью поверхностной фасции, покрывающей все тело. Собственная фасция надостной мышцы толстая (до 2 мм), плотная, вверху она сращена с поперечной связкой лопатки, с клювовидным отростком и капсулой плечевого сустава. Между надостной мышцей и дном надостной ямки имеется тонкий слой клетчатки, в которой располагаются надлопаточный нерв и надлопаточная артерия с прилежащими к ней венами.
Подостная фасция также плотная, имеет сухожильное строение. Эта фасция образует фасциальный футляр и для малой круглой мышцы,
а также частично продолжается на большую круглую мышцу. В рыхлой клетчатке под подостной мышцей находится артерия, огибающая лопатку. У основания акромиального отростка надостный и подостный фасциальные футляры сообщаются друг с другом (по ходу проходящих в подостную ямку кровеносных сосудов и нерва).
В дельтовидной области поверхностная фасция имеет волокнистое строение, особенно над акромиальной частью дельтовидной мышцы. Дельтовидная фасция (fascia deltoidea) образует фасциальный футляр для дельтовидной мышцы. От этой фасции в толщу мышцы отходят соединительнотканные перегородки, особенно на границах лопаточной, акромиальной и ключичной ее частей. От перегородок начинается часть волокон дельтовидной мышцы. Поддельтовидное клетчаточное пространство, соответствующее главным образом акромиальной части мышцы, продолжается книзу до места при- крепления дельтовидной мышцы к плечевой кости. В поддельтовидном пространстве располагаются сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча, ветви подмышечного нерва и задней артерии, огибающей плечевую кость, которые проникают в поддельтовидное пространство через четырехстороннее отверстие. В поддельтовидном пространстве проходят также передние артерия и вена, огибающие плечевую кость. Дельтовидная фасция латерально и книзу продолжается в фасцию плеча, спереди — в фасцию груди, а сзади срастается с подостной фасцией.
Подмышечная фасция (fascia axillaris) тонкая, рыхлая, имеет многочисленные отверстия, через которые проходят кожные нервы, кровеносные и лимфатические сосуды. У границ подмышечной области подмышечная фасция утолщается, сращена с фасциями соседних областей и переходит в фасцию груди и фасцию плеча.
После рассечения подмышечной фасции открывается подмышечная полость (cavum axillare), имеющая форму четырехсторонней пирамиды, вершина которой направлена вверх и медиально, а основание — вниз и латерально. Верхняя апертура подмышечной полости, ограниченная ключицей (спереди), I ребром (медиально), верхним краем лопатки (сзади), соединяет подмышечную полость с областью шеи. Подмышечная полость имеет четыре стенки. Передняя стенка образована большой и малой грудными мышцами, задняя — широчайшей мышцей спины, большой круглой и подлопаточной мышцами, медиальная — передней зубчатой мышцей, латеральная — двуглавой мышцей плеча и клювовидно-плечевой мышцей.
В области задней стенки подмышечной полости между мышцами имеются две довольно крупные щели (отверстия), закрытые рыхлой клетчаткой. Трехстороннее отверстие, расположенное медиально, ограничено вверху нижним краем подлопаточной мышцы, снизу — большой круглой
мышцей, с латеральной стороны — длинной головкой трехглавой мышцы плеча. Через отверстие проходят артерия и вены, окружающие лопатку. Четырехстороннее отверстие, расположенное латеральнее, ограничено хирургической шейкой плеча (латерально), длинной головкой трехглавой мышцы плеча (медиально), нижним краем подлопаточной мышцы (сверху), большой круглой мышцей (снизу). Через это отверстие проходят задние артерия и вены, окружающие плечевую кость, и подмышечный нерв. В подмышечной полости залегает богатая жировой клетчаткой рыхлая волокнистая соединительная ткань, которая окружает сосуды и нервы (подмышечные артерию и вену, пучки плечевого сплетения и начало отходящих от них нервов), а также подмышечные лимфатические узлы.
На передней стенке подмышечной ямки выделяют 3 треугольника, в пределах которых определяют топографию кровеносных сосудов и нервов, которые здесь располагаются. Это ключично-грудной, грудной и подгруд- ной треугольники. Ключично-грудной треугольник (trigonum clavipectorale), направленный вершиной латерально, ограничен вверху ключицей, а внизу — верхним краем малой грудной мышцы. В его пределах располагаются подмышечные артерия и вена, медиальный пучок плечевого сплетения.
Грудной треугольник (trigonum pectorale) соответствует малой грудной мышце. Здесь от подмышечной артерии отходит латеральная грудная артерия и проходит длинный грудной нерв. В подгрудном треугольнике (trigonum subpectorale), который расположен между нижними краями малой и большой грудных мышц, проходят подмышечные артерия и вена, а также срединный, мышечно-кожный, локтевой и другие нервы. В этом же треугольнике от подмышечной артерии отходит ряд крупных ветвей (подлопаточная, передняя и задняя артерии, огибающие плечевую кость).
Фасция плеча (fascia brachialis) образует два костно-фасциальных ложа (переднее и заднее), которые отделены друг от друга медиальной и латеральной межмышечными перегородками (septum intermusculare brachii mediale et septum intermuscular brachii laterale). Эти перегородки отходят от фасции плеча и прикрепляются к плечевой кости. В переднем костно-фасциальном ложе мышцы располагаются в два слоя. Более поверхностно лежит двуглавая мышца плеча, а под ней расположены клювовидно-плечевая (проксимально) и плечевая (дистально) мышцы. Оба слоя мышц разделены глубоким листком фасции плеча, под которым проходит мышечно-кожный нерв.
В медиальной борозде двуглавой мышцы плеча проходит сосудисто-нервный пучок, образованный срединным нервом, плечевыми артерией и венами. На задней поверхности плеча собственная фасция образует влагалище трехглавой мышцы плеча, впереди которой в канале лучевого
нерва проходит задний сосудисто-нервный пучок. Канал лучевого нерва, или плечемышечный канал (canalis nervi radialis, s. canalis humeromuscularis), располагается между задней поверхностью плечевой кости и трехглавой мышцей. Верхнее (входное) отверстие канала, находящееся на уровне границы между верхней и средней третями тела плечевой кости, с медиальной стороны ограничено плечевой костью и двумя головками трехглавой мышцы плеча (латеральной и медиальной). Нижнее (выходное) отверстие канала расположено на уровне границы между средней и нижней третями плечевой кости на латеральной стороне плеча, между плечевой и плечелучевой мышцами. В этом канале проходит лучевой нерв вместе с глубокими артерией и венами плеча.
Фасция предплечья (fascia antebrachii), окружающая мышцы предплечья, развита лучше, чем фасция плеча, особенно на задней стороне локтевой области. В задней локтевой области по сторонам от локтевого отростка видны две борозды. Над самим локтевым отростком под кожей расположена подкожная локтевая слизистая сумка. Под сухожилием трехглавой мышцы плеча, прикрепляющемся к верхне-задней поверхности локтевого отростка, расположена одноименная подсухожильная сумка. На задней поверхности локтевого сустава фасция утолщена за счет вплетающихся в нее сухожильных волокон трехглавой мышцы плеча. Фасция прочно сращена с задним краем локтевой кости, а также с медиальным и латеральным надмыщелками плечевой кости. Под фасцией, в задней медиальной локтевой борозде, в костно-фиброзном канале (узкой щели), образованном задней поверхностью медиального подмыщелка плечевой кости, локтевым отростком и фасцией, проходит локтевой нерв.
В передней локтевой области видна локтевая ямка (fossa cubitalis), дно и верхняя граница которой ограничены плечелучевой мышцей (с латеральной стороны) и круглым пронатором (с медиальной стороны). В локтевой ямке выделяют латеральную борозду (sulcus bicipitalis lateralis, s. radidlis), ограниченную снаружи плечелучевой мышцей, а с медиальной стороны — плечевой мышцей, и медиальную локтевую борозду (sulcus bicipitalis medialis, s. ulnaris), расположенную между круглым пронатором (латерально) и плечевой мышцей (медиально). В подкожной клетчатке в области локтевой ямки расположены латеральная и медиальная подкожные вены. Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча проходит плечевая артерия, сопровождаемая двумя одноименными венами и срединным нервом. В передней локтевой области, над сухожилием двуглавой мышцы плеча, фасция тонкая, а медиальнее этого сухожилия фасция утолщается, так как подкрепляется сухожильными волокнами апоневроза двуглавой мышцы плеча. По лини- ям медиальной и латеральной локтевых борозд от фасции вглубь отходят
медиальная и латеральная межмышечные перегородки, которые прикрепляются к надмыщелкам плечевой кости и к капсуле локтевого сустава. В результате в передней локтевой области под фасцией образуются 3 фасциальных мышечных ложа (футляра). В медиальном ложе наиболее поверхностно лежат круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, длинная ладонная мышца и локтевой сгибатель запястья. Под этими мышцами во втором слое располагается поверхностный сгибатель пальцев, в латеральном фасциальном ложе находится плечелучевая мышца, а под нею — супинатор. В среднем фасциальном ложе (между двумя локтевыми бороздами) располагаются дистальная часть двуглавой мышцы плеча и ее сухожилие, а под ними локтевая мышца. Между указанными мышечными группами в расщеплениях мышечных перегородок на предплечье проходят медиальный и латеральный сосудисто-нервные пучки. Дистальнее локтевого сус- тава медиальная и латеральные фасциальные межмышечные перегородки сближаются и соединяются друг с другом, образуя переднюю лучевую межмышечную перегородку предплечья.
Фасция предплечья (fascia antebrachii), располагающаяся подкожно, в проксимальном отделе утолщена, подкрепляется фиброзными волокнами. Дистально фасция тонкая, рыхло соединена с глубжележащими мышцами и их сухожилиями. На задней стороне предплечья фасция толстая, прочно сращена с задним краем локтевой кости. В проксимальном отделе предплечья от фасции начинаются мышцы поверхностного слоя. В передней области предплечья на фасции выделяют 3 борозды: лучевую, срединную и локтевую.
Лучевая борозда (sulcus radialis) ограничена плечелучевой мышцей латерально и лучевым сгибателем запястья медиально. В ней проходят лучевая артерия, две одноименные вены и поверхностная ветвь лучевого нерва. Срединная борозда (sulcus medianus) расположена между лучевым сгибателем запястья и поверхностным сгибателем пальцев. В ней залегает локтевая артерия с сопровождающими ее двумя одноименными венами и локтевым нервом. Локтевая борозда (sulcus ulnaris) ограни- чена с латеральной стороны поверхностным сгибателем пальцев, с медиальной — локтевым сгибателем запястья. В глубине серединной борозды проходят срединный нерв и сопровождающая его артерия.
От фасции предплечья вглубь отходят две межмышечные перегородки — передняя и задняя, прикрепляющаяся к лучевой кости, разделяющие подфасциальное пространство на три фасциальных ложа: переднее, заднее и латеральное. Передняя лучевая межмышечная перегородка проходит вдоль лучевой борозды предплечья, а задняя перегородка — по латеральному краю разгибателей пальцев.
Переднее фасциальное ложе с латеральной стороны ограничено передней лучевой межмышечной перегородкой, а с медиальной — фасцией предплечья, сросшейся с задним краем локтевой кости. Передней стенкой этого ложа служит фасция предплечья, а задней — передняя поверхность локтевой и лучевой костей и межкостная перепонка. Переднее фасциальное ложе разделено на поверхностный и глубокий отделы глубокой пластинкой фасции предплечья. Эта пластинка располагается между поверхностным и глубоким сгибателем пальцев.
Латеральное фасциальное ложе находится между передней лучевой межмышечной перегородкой с медиальной стороны, задней лучевой межмышечной перегородкой — сзади и фасцией предплечья — с латеральной стороны.
Заднее фасциальное ложе латерально ограничено задней лучевой межмышечной перегородкой. Его медиальной границей служит фасция предплечья, прикрепляющаяся к заднему краю локтевой кости. Передней стенкой заднего фасциального ложа служат задняя поверхность лучевой и локтевой костей и межкостная перепонка, задней стенкой — фасция предплечья.
В каждом фасциальном ложе предплечья располагаются мышцы, а также нервы и кровеносные сосуды. Наиболее широким является переднее фасциальное ложе, в котором восемь мышц располагаются в четыре слоя. В поверхностном слое располагаются четыре мышцы: круглый пронатор, лучевой сгибатель запястья, локтевой сгибатель запястья и длинная ладонная мышца. Во втором слое лежит поверхностный сгибатель пальцев, в третьем слое — глубокий сгибатель пальцев и длинный сгибатель большого пальца кисти. В четвертом слое находится одна мышца — квадратный пронатор, занимающий место в дистальном отделе предплечья. В глубине переднего фасциального ложа между глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем большого пальца расположено клетча- точное пространство Пирогова, заполненное рыхлой клетчаткой. Под мышцами, непосредственно на межкостной перепонке предплечья, лежит сосудисто-нервный пучок, образованный передними межкостными артерией, венами и нервами.
В латеральном фасциальном ложе находятся только 3 мышцы: более поверхностно лежит плечелучевая мышца, а под нею — длинный и короткий разгибатели запястья.
В заднем фасциальном ложе располагаются 8 мышц, образующих два слоя. В поверхностном слое лежат 3 мышцы: лучевой разгибатель запястья, латеральнее лежит разгибатель мизинца, еще латеральнее — разгибатель пальцев (кисти). В глубоком слое заднего фасциального
ложа располагаются 5 мышц: мышца-супинатор (в проксимальной части предплечья), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (возле локтевой кости), короткий разгибатель большого пальца кисти (возле лучевой кости), длинная мышца, отводящая большой палец кисти (позади лучевой кости и межкостной перепонки), и разгибатель указательного пальца (возле локтевой кости). Между поверхностным и глубоким слоями мышц находятся заднее клетчаточное пространство предплечья и глубокая пластинка фасции предплечья. Эта пластинка в проксимальной части тонкая, а в дистальной — более плотная, где она срастается с сагиттально ориентированными перегородками под удерживателем разгибателей. Эти перегородки отделяют друг от друга сухожилия мышц-разгибателей кисти и пальцев. Переднее и заднее клетчаточные пространства предплечья сообщаются между собой через отверстия в межкостной перепонке, где проходят межкостные сосуды. В глубине заднего фасциального ложа по межкостной перепонке проходит сосудисто-нервный пучок, образованный межкостной артерией, венами и глубокой ветвью лучевого нерва.
В передней и задней областях запястья фасция предплечья достигает значительной толщины, образуя на ладонной и тыльной сторонах удерживатель сухожилий. Этот удерживатель препятствует смещению сухожилий при сокращении мышц, направляющихся с предплечья на кисть и к паль- цам, создавая наиболее благоприятные условия для проявления силы мышц.
Удерживатель сгибателей (retinaculum flexorum, lig. carpi transversum — BNA) перекидывается в виде моста над бороздой запястья, прикрепляясь к гороховидной и крючковидной костям медиально, к ладьевидной и к кости-трапеции — латерально. Благодаря удерживателю между ним и костями запястья, покрытыми глубокими связками, борозда превращается в канал запястья (canalis carpi). В этом канале проходят 8 сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, срединный нерв и сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти.
Сухожилия сгибателя пальцев расположены в общем синовиальном влагалище сгибателей пальцев кисти (vagina synovialis communis mm. flexorum digitorum manus).
Сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти находится в соб- ственном одноименном синовиальном влагалище (vag. synovialis tendinis m. flexorum pollicis longi). Оба синовиальных влагалища простираются на 2-2,5 см проксимальнее удерживателя сгибателей.
В дистальном направлении синовиальное влагалище сухожилия длинного сгибателя большого пальца кисти заканчивается на уровне основания его дистальной фаланги. Общее синовиальное влагалище сгибателей пальцев заканчивается слепо на середине ладони, а с локтевой стороны оно
продолжается по ходу сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей, идущих к V пальцу и достигающих основания его дистальной (локтевой фаланги). Синовиальные влагалища сухожилий I, II, III, IV пальцев обособлены от общего синовиального влагалища и друг от друга. Они идут от уровня пястно-фаланговых суставов до оснований дистальных (ногтевых) фаланг II-IV пальцев. На уровне от дистальной части пястных костей и до уровня пястно-фаланговых суставов сухожилия сгибателей II-IV пальцев, лишенные синовиальных влагалищ, проходят под ладонным апоневрозом в рыхлой волокнистой соединительной ткани.
Плотная волокнистая соединительная ткань, образующая удерживатель сгибателей, в медиальной и латеральной его частях расслаивается, благодаря этому возникают два канала — лучевой и локтевой каналы запястья. В лучевом канале запястья (canalis carpi radialis) проходит сухожилие лучевого сгибателя запястья, окруженного синовиальным влагалищем (vag. synovialis tendinis m. flexoris carpiradialis), которое простирается на 1-2 см выше удерживателя сгибателей. В локтевом канале запястья (canalis carpi ulnaris) находится локтевой нерв, а кнаружи от него лежат локтевые артерия и вены.
На тыльной стороне запястья находится удерживатель разгибателей (retinaculum extensorum), который представляет собой утолщение фасции на уровне лучезапястного сустава. Это утолщение соединяет передний край дистального конца лучевой кости с латеральной стороны и шиловидный отросток локтевой кости и локтевую коллатеральную связку запястья с медиальной стороны. Пространство под удерживателем разгибателей подразделяется отходящими от удерживателя соединительнотканными перегородками на 6 каналов, в которых проходят сухожилия разгибателей кисти и пальцев, окруженные синовиальными влагалищами (рис. 160). В первом (латеральном) канале проходят сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти, и короткого разгибателя большого пальца кисти. Во втором канале находятся сухожилия длинного и короткого лучевых разгибателей запястья, в третьем канале — сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти, в четвертом канале — сухожилия разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца и задний межкостный нерв предплечья, в пятом канале — сухожилие разгибателя мизинца. В шестом (медиальном) канале проходит сухожилие локтевого разгибателя запястья.
Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей (vagg. synoviales tendinis mm. extensorum manus) выступают из-под удерживателя разгибателей на 2-3 см выше уровня шиловидного отростка лучевой кости. В дистальном направлении синовиальные влагалища продолжаются до середины пястных костей. Синовиальное влагалище разгибателей пальцев наиболее широкое. Синовиальное влагалище сухожилия локтевого разгибателя
Рис. 160. Синовиальные влагалища сухожилий мышц-разгибателей пальцев правой кисти, вид сзади: 1 — удерживатель разгибателей; 2 — влагалище сухожилия длинного разгибателя большого пальца кисти; 3 — влагалища сухожилия длинной мышцы, отводящей большой палец кисти; 4 — межсухожильные соединения; 5 — влагалище сухожилия разгибателя мизинца; 6 — влагалище сухожилий разгибателей пальцев и разгибателя указательного пальца; 7 — влагалище сухожилия локтевого разгибателя запястья
запястья расположено на задней поверхности дистального эпифиза локтевой кости, синовиальное влагалище сухожилия разгибателя мизинца — на задней поверхности дистального лучелоктевого сустава. Все остальные синовиальные влагалища сухожилий разгибателей расположены на задней поверхности дистального эпифиза лучевой кости.
На ладони кисти под кожей находится ладонный апоневроз (aponeurosis palmaris), являющийся продолжением в этом месте сухожилия длинной ладонной мышцы, подкрепленный продольной и поперечными сухо- жильными волокнами поверхностной фасции ладони. Вершина ладонного апоневроза соединяется с дистальным краем удерживателя сгибателей и с сухожилием длинной ладонной мышцы, а основание обращено в сторону пальцев. На уровне пястно-фаланговых сочленений ладонный апоневроз разделяется на четыре тяжа, направляющихся к пальцам и участвующих в образовании фиброзных влагалищ пальцев кисти (vaginae fibrosae digitorum manus) для сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей II-V пальцев (рис. 161). На ладонной поверхности влагалищ
Рис. 161. Фасции и фасциальные влагалища кисти. Поперечный разрез на уровне пястных костей: 1 — ладонный апоневроз; 2 — глубокая клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства кисти; 3 — мышца, отводящая мизинец; 4 — пястные кости (III, IV и V); 5 — тыльная фасция кисти; 6 — тыльное подфасциальное пространство; 7 — вторая тыльная межкостная мышца; 8 — первая тыльная межкостная мышца; 9 — проксимальная фаланга большого пальца кисти; 10 — сухожилие длинного сгибателя большого пальца кисти; 11 — I и II червеобразные мышцы; 12 — поверхностная клетчаточная щель среднего клетчаточного пространства
пальцев хорошо видны поперечно идущие пучки волокон — кольцевая часть фиброзных влагалищ (pars anularis vaginae fibroosae) и косые волокна, перекрещивающиеся с аналогичными волокнами другой стороны — крестообразная часть фиброзного влагалища (pars crucifoormis vaginae fibrosae). Фиброзные каналы содержат окруженные синовиальными влагалищами сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
Соединительнотканные пучки ладонного апоневроза и фиброзных влагалищ пальцев кисти вплетаются в кожу, благодаря чему на поверхности кожи ладони кисти и пальцев образуются борозды. В медиальном и латеральном направлениях от ладонного апоневроза поверхностная фасция покрывает мышцы возвышения большого и малого пальцев (тенара и гипотенара). Поверхностная фасция и отходящие от нее фасциальные перегородки, направляющиеся к III и к V пястным костям, образуют на ладони три межфасциальных клетчаточных пространства. В наружном (латеральном) межфасциальном пространстве, расположенном по линии от синовиального влагалища сухожилия длинного сгибателя большого пальца до III пястной кости и идущей к ней фасциальной перегородки, залегают мышцы возвышения большого пальца.
Среднее межфасциальное клетчаточное пространство кисти ограничено по бокам обеими фасциальными перегородками (медиальной и латеральной). В нем различают 2 отдела: поверхностный и глубокий. В поверхностном отделе залегают сухожилия поверхностного и глубокого сгибателей пальцев, червеобразные мышцы, а также поверхностная ладонная (артериальная) дуга, от которой отходят общие ладонные пальцевые артерии. Под поверхностной ладонной дугой сверху и сухо- жилиями сгибателей с червеобразными мышцами снизу проходят ветви срединного и локтевого нервов. Глубокий отдел среднего межфасциального клетчаточного пространства расположен под сухожилиями сгибателей и червеобразными мышцами, между ними и глубокой пластинкой ладонной фасции, покрывающей межкостные мышцы. Здесь залегает глубокая ладонная артериальная дуга, от которой отходят 4 ладонные пястные артерии. Глубокий отдел сообщается через запястный канал с описанным выше клетчаточным пространством Пирогова, расположенным на передней стороне предплечья. Дистально глубокий отдел среднего клетчаточного пространства по ходу червеобразных мышц сообщается с клетчаткой тыла III-V пальцев. Вдоль этих клетчаточных щелей и их соединений могут распространяться гнойные процессы.
Медиальное (внутреннее) межфасциальное клетчаточное пространство ограничено медиальной фасциальной перегородкой, отделяющей мышцы возвышения мизинца от середины ладони. Эта перегородка прикрепляется
к V пястной кости. В этом клетчаточном пространстве залегают мышцы возвышения мизинца. Слабо развитая глубокая пластинка ладонной фасции кисти (межкостная ладонная фасция) покрывает межкостные мышцы, отделяя их от сухожилий сгибателей пальцев. Проксимально глубокая пластинка ладонной фасции переходит на ладонную поверхность костей запястья, а по сторонам от межкостных промежутков срастается с надкостницей пястных костей и с глубокими поперечными пястными связками. В области тенара и гипотенара более тонкая фасция образует фасциальные ложа для соответствующих мышц.
Тыльная фасция кисти (fascia dorsalis manus) состоит из двух пластинок — поверхностной и глубокой. Поверхностная пластинка, выраженная слабо, располагается поверх сухожилий разгибателей пальцев. На тыле пальцев эта пластинка срастается с сухожилиями их разгибателей. Более развитая глубокая пластинка тыльной фасции кисти лежит под сухожилиями разгибателей пальцев. Она покрывает тыльные межкостные мышцы и прикрепляется к надкостнице дорсальной поверхности пястных костей.