Промежность (perineum) — это комплекс тканей, закрывающий выход из полости малого таза, является нижней стенкой полости живота.
Промежность образована кожей, подкожной клетчаткой, мышцами, фасциями (рис. 142 и 143).
С точки зрения подразделения тела человека на области, промежность (в узком смысле) — это область, расположенная между наружными половыми органами спереди и задним проходом сзади. Это место соответствует сухожильному центру промежности (centrum tendindum perindi). В гинекологии (у женщин) промежностью считают область, находящуюся между задним краем половой щели спереди и передним краем заднего прохода, у мужчин — между задним краем мошонки и передним краем заднего прохода. Через кожу промежности спереди назад проходит срединный шов промежности (rdphe perinealis), который у мужчин продолжается кпереди в шов мошонки. Промежность ограничена спереди нижним краем лобкового симфиза, сзади — верхушкой копчика, по бокам — нижними ветвями лоб- ковых и седалищных костей и седалищными буграми. При рассматривании снизу промежность имеет форму ромба. Поперечная линия, соединяющая седалищные бугры, разделяет промежность на две треугольные области. Передне-верхнюю часть составляет мочеполовая область, мочеполовую диафрагму (rdgio urogenitdlis), задненижнюю часть — заднепроходная область, диафрагму таза (rdgio andlis).
Мышечную основу промежности образуют два слоя мышц, покрытые фасциями. Выделяют поверхностный и глубокий слои мышц (табл. 38). Мышцы мочеполовой диафрагмы и диафрагмы таза со стороны полости малого таза покрыты париетальной фасцией таза, снаружи (снизу) — поверхностной фасцией промежности. Кроме этих двух фасций, у мочеполовой диафрагмы имеются еще две собственные фасции — верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы, между которыми находится глубокий слой ее мышц.
Мочеполовая диафрагма (diaphrdgma urogenitdlis), занимающая переднюю часть промежности, имеет форму треугольника, обращенного вершиной к лобковому симфизу. Стороны образованы нижними ветвями лобковых и седалищных костей, основание — линией, соединяющей седалищные бугры. Через мочеполовую диафрагму у мужчин проходит мочеиспускательный канал, у женщин — мочеиспускательный канал и влагалище.
Мышцы мочеполовой диафрагмы подразделяются на поверхностные и глубокие. К поверхностным относятся 3 мышцы: поверхностная поперечная мышца промежности, седалищно-пещеристая и луковично-губчатая.
Поверхностная поперечная мышца промежности (m. transversus perinei superficialis) — парная, тонкая полоска, лежит под поверхностной фасцией промежности. Мышца начинается на верхней ветви седалищной кости
Рис. 142. Мышцы и фасции женской промежности. Слева фасции удалены и мочеполовая диафрагма частично рассечена: 1 — седалищно-пещеристая мышца; 2 — нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности); 3 — глубокая поперечная мышца промежности; 4 — верхняя фасция мочеполовой диафрагмы; 5 — поверхностная поперечная мышца промежности; 6 — задний проход; 7 — наружный сфинктер заднего прохода; 8 — крестцово-бугорная связка; 9 — большая ягодичная мышца; 10 — мышца, поднимающая задний проход; 11 — заднепроходно-копчиковая связка; 12 — ягодичная фасция; 13 — нижняя фасция диафрагмы таза; 14 — луковично-губчатая мышца; 15 — широкая фасция бедра; 16 — отверстие влагалища; 17 — поверхностная фасция промежности; 18 — наружное отверстие мочеиспускательного канала; 19 — головка клитора
Рис. 143. Мышцы и фасции мужской промежности, вид снизу:
1 — луковично-губчатая мышца; 2 — седалищно-пещеристая мышца; 3 — поверхностная поперечная мышца промежности; 4 — мышца, поднимающая задний проход; 5 — большая ягодичная мышца; 6 — заднепроходное отверстие (анус); 7 — заднепроходно-копчиковая связка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — нижняя фасция диафрагмы таза; 10 — седалищно-прямокишечная ямка;
11 — седалищный бугор; 12 — поверхностная фасция промежности; 13 — мошонка;
14 — шов мошонки
Таблица 38. Мышцы промежности (мышцы тазового дна)
Окончание таблицы 38.
возле седалищного бугра, направлена поперечно навстречу одноименной мышце другой стороны и оканчивается в сухожильном центре промежности, образованном тонкими плоскими сухожилиями этих мышц. Часть волокон этой мышцы вплетается в наружный сфинктер заднего прохода и в луковично-губчатую мышцу противоположной стороны. Поверхностные поперечные мышцы укрепляют сухожильный центр промежности.
Седалищно-пещеристая мышца (m. ischiocaverndsus) — парная тонкая полоска, которая начинается на нижней ветви седалищной кости, прилежит с латеральной стороны к корню полового члена (у мужчин), клитора (у женщин), следует вперед и медиально и вплетается тонким сухожильным растяжением в белочную оболочку пещеристого тела полового члена или клитора. Поверхностная поперечная мышца промежности и седалищно-пещеристая мышца при сокращении способствуют эрекции.
Луковично-губчатая мышца (m. bulbospongidsus) тонкая, плоская, состоит из двух частей (парная), которые у мужчин начинаются на нижней поверхности луковицы полового члена, окружают справа и слева луковицу и губчатое тело полового члена и прикрепляются к его белочной оболочке и к поверхностной фасции на тыле полового члена. При сокращении мышца сдавливает луковицу, пещеристые тела и дорсальную вену полового члена, а также бульбоуретральные железы, участвует в эрекции. У женщин парная луковично-губчатая мышца окружает наружное отверстие влагалища, является фактическим его сжимателем, в связи с чем эта мышца имеет также название уретровагинальный сфинктер (m. sphinctеr urethrovaginalis). Луковично-губчатая мышца начинается у женщин на су- хожильном центре промежности и наружном сфинктере заднего прохода, направляется вперед, прилежит снизу к железам преддверия. Мышца прикрепляется к дорсальной поверхности клитора, вплетаясь в его белочную оболочку. При сокращении луковично-губчатая мышца суживает вход во влагалище, сдавливает большую железу преддверия, что способствует выделению ее секрета, сдавливает также луковицу преддверия и выходящие из нее вены. Сдавление вен вызывает наполнение кровью венозных сплетений луковицы преддверия и ее набухание.
К глубоким мышцам мочеполовой диафрагмы относятся глубокая поперечная мышца промежности и сфинктер мочеиспускательного канала. Глубокая поперечная мышца промежности (m. transversus perinei profundus) — парная, тонкая пластинка, расположенная в передне-верхней части тазового дна между нижними ветвями лонных и седалищных костей. Мышца начинается на ветвях седалищной и лобковой костей, следует медиально в поперечном направлении навстречу аналогичной
мышце другой стороны. По срединной линии промежности обе мышцы соединяются своими плоскими сухожилиями, участвуя в образовании передней части сухожильного центра промежности. Обе мышцы укреп- ляют мочеполовую диафрагму, сжимают мочеиспускательный канал, у женщин сжимают также влагалище.
Сфинктер мочеиспускательного канала (m. sphincter urethrae externus) — непарная круговая уплощенная мышца. В мышце преобладают циркулярные пучки, которые окружают мочеиспускательный канал, у мужчин — его перепончатую часть. У женщин эта мышца окружает также и влагалище. Радиарные волокна, начинаясь на нижних ветвях лобковых костей, у мужчин вплетаются в капсулу предстательной железы, у женщин — в стенки влагалища. Мышца является произвольным сжимателем моче- испускательного канала, у женщин — и влагалища. Радиарные волокна при их обособленном сокращении способствуют расширению суженной перед этим перепончатой части мочеиспускательного канала.
Радиарную часть сфинктера мочеиспускательного канала называют расширителем мочеиспускательного канала (m. dilatator urethrae — BNA).
Мочеполовая диафрагма у женщин более широкая, чем у мужчин, через нее проходят мочеиспускательный канал и влагалище. Однако мышцы выражены слабее, чем у мужчин. Парная поверхностная поперечная мышца промежности у женщин часто вообще отсутствует, а глубокая поперечная мышца промежности развита слабо. Верхняя и нижняя фасции мочеполовой диафрагмы у женщин, напротив, более прочные, чем у мужчин. Мышечные пучки сфинктера женского мочеиспускательного канала охватывают и влагалище, вплетаясь в его стенки. Сухожильный центр промежности, расположенный между влагалищем и заднепроходным отверстием, состоит из переплетающихся сухожильных и эластических волокон.
Диафрагма таза (diaphragma pelvis) занимает заднюю часть промежности и имеет вид треугольника, обращенного вершиной назад, к копчику. Углы этого треугольника направлены к седалищным буграм. Через диафрагму таза у мужчин и женщин проходит конечный отдел прямой кишки. У диафрагмы таза выделяют два слоя мышц — поверхностный и глубокий.
В поверхностном слое мышц диафрагмы таза лежит непарная мышца — наружный сфинктер заднего прохода (m. sphincter ani externus). Это уплотненная круговая мышца, которая располагается под поверхностной фасцией промежности и окружает конечный отдел прямой кишки. Мышца состоит из нескольких пучков, наиболее глубокие (верхние) пучки мышцы окружают верхний отдел прямой кишки и прилегают к мышце,
поднимающей задний проход. Пучки, начинающиеся на верхушке копчика, получившие название заднепроходно-копчиковой связки, или заднепроходно-копчиковое тело (lig. anococcygeum, s. corpus anococcygeum), охватывают задний проход и вплетаются в сухожильный центр промежности. Наиболее поверхностные пучки вплетаются в подкожную клетчатку и поверхностную фасцию. Все пучки наружного сфинктера заднего прохода при сокращении сжимают (замыкают) заднепроходное отверстие. При акте дефекации мышца произвольно расслабляется.
К глубоким мышцам диафрагмы таза относятся мышца, поднимающая задний проход, и копчиковая мышца.
Мышца, поднимающая задний проход (m. levator ani), — парная, тонкая треугольная пластинка, образующая с мышцей другой стороны воронку, обращенную верхушкой вниз. Мышца начинается на боковой стенке малого таза несколькими пучками. Передние пучки берут начало на внутренней поверхности нижней ветви лобковой кости, боковые — на дугообразном утолщении фасции внутренней запирательной мышцы, получившей название сухожильная дуга мышцы, поднимающей задний проход (arcus tendineus musculi levatoris ani). Пучки правой и левой мышц, поднимающих задний проход, следуют книзу и кзади, соединяются друг с дру- гом, охватывают прямую кишку в виде петли. Часть волокон мышц, поднимающих задний проход, вплетается в стенку мочевого пузыря, а у мужчин также в предстательную железу, у женщин — в стенку влагалища.
Мышцы, поднимающие задний проход, сокращаясь, укрепляют и поднимают тазовое дно, подтягивая вперед и вверх конечный отдел прямой кишки и сдавливая его. У женщин мышца также суживает вход во влагалище и сближает заднюю стенку влагалища с передней.
Копчиковая мышца (m. coccygeus) — четырехугольная плоская парная непостоянная пластинка, начинается на седалищной ости и крестцовоостистой связке. Далее мышца следует медиально и кзади, прилежит с медиальной стороны к крестцово-остистой связке, в которую вплетаются пучки этой мышцы. Мышца прикрепляется латерально к краю копчика и к верхушке крестца, укрепляет заднюю часть диафрагмы таза.