Что такое артифициальный аборт?
Артифициальный (медицинский) аборт — это искусственное прерывание беременности, выполненное обученным медицинским персоналом с соблюдением всех требований метода. Медицинский аборт произво- дится в медицинском учреждении с информированного согласия женщины с обязательным оформлением соответствующей медицинской документации.
Если при выполнении искусственного аборта нарушено хотя бы одно из требований, предъявляемых к медицинскому аборту, такое прерывание беременности считается криминальным.
Какова социальная значимость артифициального аборта?
По данным социологов, 50\% всех беременностей — незапланированные, 25\% — нежелательные. Ежегодно в мире производится до 55 млн абортов. Показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста в США составляет 21,3; Великобритании — 14,2; Финляндии — 11,7; Нидерландах — 5,3. В России показатель числа абортов на 1000 женщин фертильного возраста приближается к 46.
В России в 2004 г. показатель абортов составил 106 на 100 родов. В последние годы в нашей стране доля абортов в структуре причин материнской смертности равна 18\%.
Низкая культура планирования семьи и недостаточная активность врачей в профилактике абортов привели к тому, что даже в 21 веке в России аборт является основным методом регуляции рождаемости. 28\% женщин прерывают первую беременность. На долю подростков приходится 10-11\% всех артифициальных абортов.
Социальное значение этого явления заключается в снижении рождаемости и значительном подрыве репродуктивного здоровья нации.
Какова медицинская значимость артифициального аборта?
Частота осложнений после искусственного аборта колеблется от 16
до 52\%.
Осложнения после абортов имеют место в среднем у каждой третьей женщины. У первобеременных их частота доходит до 45\%. При
этом частота поздних осложнений (более тяжелых) превышает частоту ранних (10-35\% и 5-18\% соответственно).
Последствия искусственного аборта, особенно первого, достаточно широки и включают в себя как ближайшие осложнения: воспаление матки, придатков, кровотечения, остатки плодного яйца, гематометра, разрыв шейки матки, перфорация матки; так и отдаленные: нарушение менструального цикла, внематочная беременность, бесплодие, невынашивание беременности, осложнения во время беременности и родов, увеличение перинатальной заболеваемости и смертности в 2-3 раза.
Частота гинекологических заболеваний у женщин, первая беременность которых закончилась артифициальным абортом, составляет
58,7\%.
С указанных позиций особую актуальность представляет предупреждение непланируемой беременности у подростков и женщин старшего репродуктивного возраста, составляющих группу высокого риска по материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.
Каковы показания для прерывания беременности сроком до 12 нед?
В России медицинский аборт при сроке беременности до 12 нед выполняется по желанию женщины, а также по медицинским и социальным показаниям с ее согласия.
Медицинскими показаниями для прерывания беременности при любом сроке являются все клинические ситуации, при которых пролонгирование беременности представляет серьезную угрозу жизни и здоровью женщины:
— экстрагенитальные заболевания в стадии декомпенсации и субкомпенсации;
— перенесенные тяжелые хирургические операции;
— угасание функции репродуктивной системы женщины (возраст 45 лет и более);
— физиологическая незрелость организма женщины (возраст до 16 лет);
— патология беременности, представляющая угрозу жизни женщины (тяжелые формы раннего токсикоза, гестоза, неподдаю- щиеся терапии, неразвивающаяся беременность).
Кроме того, аборт выполняется по медицинским показаниям в случаях, когда перспективой исхода беременности является рождение нежизнеспособного либо неполноценного потомства:
— перенесенные во время беременности заболевания и неблагоприятные воздействия, вызывающие тератогенный и выра- женный эмбриотоксический эффект (краснуха, радиационное воздействие);
— пороки развития плода, в последствии неподдающиеся коррекции.
Немедицинскими (социальными) показаниямидля прерывания беремен- ности в России являются:
— наличие инвалидности I- II группы у мужа или смерть мужа во время беременности;
— наличие решения суда о лишении или ограничении родительских прав;
— пребывание женщины в местах лишения свободы;
— беременность в результате изнасилования.
Каковы противопоказания для артифициального аборта?
Противопоказаниями для искусственного прерывания беременности являются:
— эктопическая беременность любой локализации;
— острые и подострые воспалительные заболевания женских половых органов специфической и неспецифической этиологии;
— общие инфекционные заболевания и воспалительные процессы;
— гипертермия неясной этиологии.
Какое обследование необходимо провести перед выполнением артифициального аборта?
Предварительное амбулаторное обследование перед прерыванием беременности в I триместре включает в себя:
— сбор анамнестических данных;
— бимануальное исследование с осмотром шейки матки в зеркалах;
— определение степени чистоты влагалища;
— клинический анализа крови;
— общий анализ мочи;
— определение группы крови и резус-фактора;
— исследование крови на ВИЧ-инфекцию, сифилис, гепатиты В и С;
— коагулограмму (по показаниям);
— УЗИ органов малого таза;
— осмотр терапевтом;
— при необходимости консультацию других специалистов.
Какие методы прерывания беременности применяют в первом триместре?
Существуют две принципиально различные группы методов искусственного прерывания беременности на ранних сроках: хирургические методы и медикаментозные методы.
Хирургические методы связаны с инструментальным удалением продуктов зачатия из полости матки. Этого можно достичь с помощью вакуум-аспирации, основанной на удалении плодного яйца за счет отрицательного давления в системе, или с помощью кюретажа, основанного на механическом удалении ткани из полости матки.
Медикаментозное прерывание беременности осуществляется препаратами различных групп, которые оказывают влияние на функцию желтого тела либо на сократительную активность матки, что приводит к завершению беременности.
Решение о методе прерывания беременности зависит от технических возможностей, акушерского статуса, анамнеза, желания женщины.
Как выполняют вакуум-аспирацию?
Методики вакуумной аспирации:
— электрическая вакуумная аспирация (используется электрический насос и канюли);
— ручная (мануальная) вакуумная аспирация (содержимое удаляют с помощью ручного шприца, служащего источником вакуума и резервуаром для аспирата, объемом 60 см3, оснащенного двумя клапанами.
При проведении электрической вакуумной аспирации после расширения канала шейки матки или без него (в зависимости от срока беременности) в матку вводят канюлю, осторжными круговыми движениями последовательно обходят все стенки матки. Под действием отрицательного давления плодное яйцо разрушается и удаляется через канюлю и шланг.
Как выполняют кюретаж?
Операция удаления плодного яйца кюреткой состоит из 3 этапов:
— зондирование матки;
— расширение канала шейки матки;
— удаление плодного яйца кюреткой.
В процессе операции используют влагалищные зеркала, пулевые щипцы, маточный зонд, расширители Гегара ? 4-12, петлевые кюретки ? 6, 4, 2, аборцанг, пинцет, стерильный материал.
После обработки наружных половых органов дезинфицирующим раствором во влагалище вводят зеркала и обрабатывают влагалищную часть шейки матки. После этого ее захватывают пулевыми щипцами за переднюю губу. Переднее зеркало удаляют, заднее передают ассистенту, сидящему слева. Для выпрямления шеечного канала шейку подтягивают книзу и кзади (при положении матки в anteflexio) или кпереди (при положении матки в retroflexio). Затем в полость матки вводят маточный зонд для уточнения положения матки и измерения длины ее полости. Кривизна маточного зонда и глубина его введения определяют направление введения расширителей Гегара до ? 11-12. Расширители вводят последовательно и несколько дальше внутреннего зева. Введение расширителей способствует растяжению мышцы шейки; попытка фиксированного введения расширителей может привести к разрывам и перфорации шейки и тела матки. Каждый расширитель удерживают тремя пальцами с тем, чтобы с большой осторожностью проходить внутренний зев и прекращать его движение сразу же после преодоления сопротивления зева. Если возникает трудность при введении расширителя последующего номера, следует вернуться к предыдущему, захватить пулевыми щипцами заднюю губу шейки матки и удержать расширитель в шейке матки в течение некоторого времени.
После расширения шейки матки, удаление плодного яйца производят с помощью кюреток и абортцанга.
Абортцангом удаляют части плодного яйца. Выскабливание начинают тупой кюреткой ? 6, затем по мере сокращения матки и уменьшения ее размеров используют более острые кюретки меньшего размера. Кюретку осторожно вводят до дна матки и движениями по направлению к внутреннему зеву последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам производят отделение плодного яйца от его ложа. Одновременно отделяют и удаляют оболочки. Проверив острой кюреткой область трубных углов, операцию заканчивают.
В случае полного удаления плодного яйца при выскабливании появляется ощущение хруста, матка хорошо сокращается, кровотечение останавливается. Средняя кровопотеря при прерывании беременности в 6-9 нед составляет 150-300 мл.
Полноту опорожнения матки от элементов плодного яйца можно контролировать с помощью УЗИ.
Каковы осложнения хирургических методов прерывания беременности?
Осложнения хирургического аборта принято разделять на ближайшие (во время операции или вскоре после нее) и отдаленные. Ближайшие осложнения: префорация матки, кровотечение, оставление частей плодного яйца, острая гематометра (вследствие нарушения оттока крови из полости матки), разрыв шейки матки, инфекционные осложнения (инфицированный аборт). Наиболее частой ошибкой при проведении хирургического аборта является неполное удаление элементов плодного яйца. При данном состоянии возникает опасность маточного кровотечения и риск развития инфекционного процесса (септический эндометрит, метротромбофлебит, сепсис). В этих случаях производится повторное выскабливание.
Наиболее серьезным осложнением, возникающим во время хирургического прерывания беременности ранних сроков, является перфорация матки с повреждением или без повреждения соседних органов и сосудов.
Что обозначает термин «медикаментозный аборт»?
Термин «медикаментозный аборт» обозначает прерывание беременности, вызванное лекарственными препаратами. Выполнение медикаментозного аборта рекомендуют до 9 нед беременности (63 дня от первого дня последней менструации) в связи с высокой частотой неудач метода и маточных кровотечений в более позднем сроке.
Метод позволяет избежать осложнений, связанных с операцией искусственного аборта. Однако в случае неудачи медикаментозного аборта, беременность следует прервать хирургическим методом из-за высокой опасности пороков развития плода.
Медикаментозное прерывание беременности является более щадящим для организма и лучше психологически переносится.
Какова эффективность медикаментозного аборта?
Эффект медикаментозного аборта составляет около 95\% в ранней стадии первого триместра беременности (до 42 дней от первого дня последней менструации).
Для подтверждения диагноза маточной беременности малого срока применяют ультразвуковое исследование.
Какие группы лекарственных препаратов используют для прерывания беременности?
Прерывание беременности в первом триместре осуществляют с помощью аналогов простагландинов. Наиболее эффективными методами введения являются внутримышечный и вагинальный. С этой целью используют синтетические аналоги простагландинов группы PgF2a и группы E2 (сульпростон), эффективность метода составляет от 75\%
до 98\%.
Для прерывания беременности в ранних сроках используются также синтетические антипрогестины, имеющие сходство с рецепторами прогестерона и действующие как его антагонист. Таким антипрогестероновым соединением является препарат RU-486 (мифепристон). Препарат блокирует действие прогестерона на уровне рецепторов и повышает чувствительность миометрия к действию простагландинов. Эффективность в сочетании с простагландинами почти 100\%. Осложнения наблюдаются в 5\% случаев в виде тошноты, головокружения, слабости. К преимуществам мифепристона относится отсутствие необходимости обезболивания, возможности перфорации, появления истмико-цервикальной недостаточности и значительное снижение показателя бесплодия, психических нарушений, воспалительных заболеваний гениталий.
Применение вышеуказанных лекарственных препаратов не влияет на фертильность женщины. Женщина может забеременеть в 1-м менструальном цикле после проведенного аборта.
Каковы противопоказания
для выполнения медикаментозного аборта?
Абсолютные противопоказания:
— внематочная беременность или подозрение на внематочную беременность;
— надпочечниковая недостаточность;
— длительная кортикостероидная терапия
— нарушение свертывающей системы крови;
— декомпенсированная форма сахарного диабета;
— почечная и печеночная недостаточность;
— аллергия к препарату;
— терапия антикоагулянтами;
— миома матки больших размеров.
Относительные противопоказания:
— миома матки малых размеров;
— наличие рубца на матке (после оперативных вмешательств);
— беременность на фоне внутриматочной контрацепции;
— бронхиальная астма и другие бронхо-обструктивные заболевания;
— сердечно-сосудистые заболевания (гипертоническая болезнь,
ИБС);
— курение более 10 сигарет в сутки.
Какова методика медикаментозного аборта?
Медикаментозный аборт предусматривает три визита к врачу. Визит 1.
В день обращения врач осматривает пациентку, проводит ультразвуковое исследование с целью:
— подтвердить наличие маточной беременности;
— установит срок беременности.
Кроме того, проводится минимальное обследование, и назначаются лекарственные препараты. После приема таблеток женщину наблюдают не меньше 2 ч.
Визит 2.
Через 36-48 ч после первого визита. В этот день назначают препараты поддержки — простагландины.
Визит 3.
Назначается на 14 день после 1-го визита для контрольного ультразвукового исследования и решения вопроса дальнейшей контрацепции.
Каковы клинические проявления медикаментозного аборта?
Клинически медикаментозный аборт проявляется:
— появлением тянущих болей внизу живота, как правило, несильных и легко переносимых пациенткой;
— кровяными выделениями из половых путей (во время аборта кровяные выделения по обильности соответствуют месячным или немного их превосходят);
— послеабортный период может характеризоваться кровянистыми выделениями из половых путей.
Во время экспульсии плодного яйца могут отмечаться схваткообразные боли и усиление кровянистых выделений.
После экспульсии плодного яйца кровянистые выделения продолжаются 9-13 дней. В редких случаях кровотечение продолжается до 67 дней после полного медикаментозного аборта.
Критерии эффективности включают в себя:
— отсутствие плодного яйца или его элементов в полости матки;
— снижение концентрации
— β-ХГЧ в сыворотке крови;
— нормальные размеры матки;
— отсутствие болезненных ощущений.
Каковы наиболее распространенные осложнения и побочные эффекты медикаментозного аборта?
К наиболее тяжелым осложнениям метода относится маточное кровотечение и аллергическая реакция на препарат. Средний объем кровопотери колеблется от 84 до 101 мл, возрастает с увеличением срока гестации. При применении простагландинов связано возникают побочные эффекты: боль, головокружение, тошнота, рвота, диарея, сыпь.