Традиционно в отечественной литературе под термином «внутриутробные инфекции» (ВУИ) понимают заболевания, при которых заражение происходит в пренатальном периоде или во время родов и источником является мать. Следует отметить, что внутриутробное заражение ребенка от матери происходит значительно чаще, чем развиваются клинические признаки заболевания. Для обозначения факта внутриутробного заражения в практической медицине используют термин «внутриутробное инфицирование». Термин «внутриутробная инфекция» обычно используется для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, выявляемой пренатально или вскоре после рождения.
Частота внутриутробного инфицирования. Согласно обобщенным литературным данным, не менее 10\% новорожденных внутриутробно инфицируются различными вирусами и микроорганизмами. Риск внутриутробного инфицирования зависит от типа возбудителя, исходного состояния здоровья беременной женщины и плода, а также от эпидемиологической ситуации в конкретном географическом регионе. Более высокая частота наблюдается при первичном инфицировании беременной женщины, чем при латентной или вторичной вирусной инфекции.
Внутриутробные инфекции являются значимой причиной репродуктивных потерь. Так, частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при ВУИ колеблется от 5,3 до 27,4\%, а мертворождаемость достигает 16,8\%. В структуре перинатальной смертности на долю инфекции приходится 10,1\%. Еще более значительную роль инфекционно-воспалительные заболевания играют в структуре перинатальной заболеваемости, где на их долю приходится 20-38\%.
Вместе с тем истинная частота перинатальной патологии, обусловленной инфекционным фактором, остается неуточненной, что обусловлено отсутствием скрининговых исследований, несовпадением частоты инфицированности и непосредственной заболеваемости, частым латентным течением патологического процесса, объективной сложностью антенатальной лабораторной диагностики. В резуль-
тате значительная часть инфекций остается нераспознанной и при статистическом анализе учитывается как следствие осложнений родового акта, внутриутробной асфиксии, синдрома респираторных расстройств и других патологических состояний.
В 95,8\% причинами смерти в связи с инфекционным процессом являются состояния, возникающие в перинатальном периоде. Из них наиболее часто отмечают: врожденные пневмонии 47,5\%, инфекции, специфичные для перинатального периода 41,6\%, и сепсис новорожденных 6,7\%.
Этиология. Перечень безусловных возбудителей достаточно обширен и включает в себя десятки видов практически всех классов организмов от вирусов до простейших и грибов.
Доля рождения детей с признаками бактериальных внутриутробных инфекций составляет 20-36\%. В настоящее время доказана роль широкого спектра аэробных и анаэробных бактериальных агентов, в первую очередь представителей условно-патогенной микрофлоры: стафилококков, стрептококков, кишечной палочки, клебсиеллы, протея, энтеробактерий, а также неспорообразующих анаэробных микроорганизмов. Следует отметить, что в данной группе пациенток обычно выявляются значительные нарушения в составе микробиоценоза влагалища (у 60-65\% обнаруживается кандидозный вульвовагинит или бактериа льный вагиноз).
Классическим примером бактериальной ВУИ является листериоз, возбудителем которого является Listeria monocytogenes — короткие грамположительные палочки (коккобациллы). Среди других бактериальных возбудителей внутриутробной инфекции в последние годы возросла роль стрептококков группы В. Значение их в патологии плода, особенно новорожденных, заметно увеличилось на фоне широкого внедрения в практику антибиотиков аминогликозидов, к которым данные микроорганизмы обладают природной устойчивостью. В настоящее время установлена тесная связь частоты инфекций, вызванных стрептококками группы В у новорожденных, с частотой носительства этих бактерий в половых путях у матерей. Частота выявления носительства стрептококков группы В у беременных колеблется в широких пределах — от 1,5 до 30\%. Наиболее опасен массивный очаг (более 105 КОЕ/мл) в цервикальном канале матери. В таких случаях более 60\% новорожденных рождаются инфицированными. Клинические проявления инфекций, вызванных у новорожденных этими бактериями, разнообразны — от локальных кожных
до тяжелых молниеносных септических процессов и менингитов, сопровождающихся высокой летальностью (до 80\%) у недоношенных новорожденных.
В последние годы в структуре перинатальной патологии возросло значение ссуально-трансмиссивных внутриклеточных инфекционных агентов: микоплазм, уреаплазм и хламидий. Частота внутриутробного инфицирования при генитальном уреа- и микоплазмозе у беременной составляет 40-50\%, а при хламидиозе достигает 70,8\%.
Значительная часть перинатальных инфекций вызывается различными вирусами, среди которых наиболее важное значение имеют вирусы цитомегалии, простого герпеса, краснухи, энтеровирусы (ECHO, Коксаки), гепатита В, вирус иммунодефицита человека. Кроме того, на увеличение репродуктивных потерь и заболеваемость новорожденных оказывают влияние вирусы гриппа, кори, полиомиелита, папилома- и парвовирус.
В последние годы отмечается рост числа больных с локальными формами герпетических поражений, который определяет тенденцию к увеличению частоты герпетической инфекции новорожденных. Поражение вирусом гениталий выявляется у 7\% беременных. Герпес — пример классической хронически протекающей инфекции с пожизненным существованием возбудителя в организме хозяина. Выделено около 70 видов вирусов данной группы, из которых 4 поражают людей: вирус простого герпеса I и II серотипов, вирус варицеллы-зостер, вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус (клиническое значение имеют все три выделенных штамма — Devis, Kerr и AD189).
Достаточно распространенными в популяции являются и энтеровирусные инфекции. В качестве возбудителей внутриутробных инфекций наибольший интерес представляют эховирусы и вирусы Коксаки. В эксперименте было доказано этиологическое значение вирусов Коксаки типов А13, А3, А6, А7, В4 и В3, а также эховирусов 9 и 11 типов.
Особого внимания заслуживают ретровирусы, вызывающие СПИД. До 50\% детей, рожденных от инфицированных ВИЧ матерей, заражаются антенатально, интранатально или в раннем неонатальном периоде. Частота заболевания новорожденных от серопозитивных матерей колеблется в широких пределах — от 7,9 до 40\%.
Наибольшее значение среди грибковых возбудителей ВУИ имеют широко распространенные представители грибов рода Candida. Криптококкоз, кокциоидоз, аспергиллез и гистоплазмоз у беремен-
ных чаще возникают на фоне иммунодефицита. Обращает на себя внимание факт резкого возрастания частоты клинических проявлений влагалищного кандидоза во время беременности, которая к III триместру достигает 31-33\%. Данный феномен связывают с нарушением усвоения гликогена клетками влагалищного эпителия, а также с усилением образования муцина, предопределяющего за счет эффекта «разведения» снижение концентрации активных факторов местного иммунитета в вагинальном срете — лизоцима, катионных белков, среторных антител и др. Избыток питательных веществ в виде гликогена в сочетании с ослаблением местного иммунитета создают благоприятные условия для реализации патогенного эффекта грибковой флоры. По данным ДНК диагностики, при родах через естественные родовые пути контаминация новорожденных от матерей больных кандидозом приближается к 100\% и к завершению неонатального периода спонтанная элиминация грибов наблюдается только в 35\% процентах, что позволяет предположить формирование у остальных кандидоносительства. Частота клинически выраженного кандидоза у новорожденных в первые 35 дней приближается к 20-30\%, и, несмотря на лечение, через 1 мес он отмечается в каждом пятом наблюдении. Грибковая инфекция не только вызывает оральные, генитальные и кожные проявления кандидоза у новорожденных, но и может приводить к внутриутробному инфицированию плода с формированием системного микоза с глубоким поражением легких, мозга, а также к самопроизвольному прерыванию беременности (чаще во II триместре, в сроки 14-25 нед).
Наконец, перинатальные инфекции вызываются простейшими, трепонемами и риккетсиями. В этой группе наиболее важное значение имеет токсоплазмоз, частота внутриутробного инфицирования при котором составляет около 40\%. Кроме того, в последние годы отмечена тенденция возрастания частоты сифилиса. Врожденный сифилис отмечается более чем у 50\% новорожденных от больных матерей, которые не получали соответствующего лечения.
Важно отметить, что в большинстве наблюдений внутриутробное инфицирование обусловлено ассоциацией нескольких возбудителей или носит смешанный (вирусно-бактериальный, бактериально-грибковый характеры). В структуре антенатальной смертности вследствие внутриутробной инфекции 27,2\% приходится на вирусную инфекцию, 26,3\% — на смешанную и 17,5\% — на бактериальную.
В 1971 г. была выделена группа инфекций, имеющих, несмотря на выраженные различия в структуре и биологических свойствах возбудителей, сходные клинические проявления и вызывающих у плода стойкие структурные дефекты различных систем органов, наиболее важными из которых являются поражения центральной нервной системы. Для обозначения этой инфекционной группы A.J. Nahmias (1971) была предложена аббревиатура TORCH. Данный комплекс объединяет следующие внутриутробные инфекции: T — токсоплазмоз, R — рубелла (краснуха), C — цитомегаловирусная инфекция, H — герпесвирусная инфекция.
В последние 15 лет наблюдается изменение этиологической структуры перинатальных инфекций. Отчасти это обусловлено расширением возможностей специфической диагностики, в первую очередь микоплазмоза, хламидиоза, цитомегалии, герпетической и стрептококковой В-инфекции и др. Имеет место и истинная смена возбудителей, в частности реже стали встречаться листерии (Айлама-
зян Э.К., 1995).
Несмотря на широкий спектр возбудителей, нельзя не отметить того, что все внутриутробные инфекции имеют общие черты:
• латентное, или стертое, течение, что существенно затрудняет диагностику (особенно при внутриклеточной локализации возбудителя — хламидии, микоплазмы, вирусы и др.) и не позволяет своевременно начать этиотропную терапию;
• активация латентно персистирующей инфекции возможна при любом нарушении гомеостаза у беременной (анемия, гиповитаминоз, переутомление, стрессовые ситуации, декомпенсация экстрагенитального заболевания неинфекционной природы).