В последние годы сфера научных интересов в перинатальной охране плода сместилась к ранним срокам беременности — к I триместру, так как именно в этот период происходит формирование фетоплацентарной системы, закладка органов и тканей плода, экстраэмбриональных структур и провизорных органов, что в большинстве случаев определяет дальнейшее течение беременности. В более поздние сроки беременности при возникновении осложнений и наличии у женщины экстрагенитальной патологии, усложняются вопросы диагностики состояния фетоплацентарной системы и плода, акушерской тактики. Благодаря внедрению высокоинформативных методов исследования, появилась возможность комплексной диагностики нарушений состояния плода с самых ранних сроков, определение их степени тяжести и патогенетических особенностей развития клинических проявлений плацентарной недостаточности.
Одной из наиболее частых причин формирования хронического страдания плода являются угрожающее и начавшееся прерывание беременности, наиболее часто отмечаемые у женщин с привычной потерей беременности. Медицинская и социальная значимость проблемы невынашивания беременности, влияние ее на показатели перинатальной заболеваемости и смертности и репродуктивное здоровье женщин ставит научные исследования в этой области в ряд важнейших задач современной фундаментальной и клинической медицины.
Невынашивание беременности — самопроизвольное прерывание беременности в сроки от зачатия до 37 нед, считая с первого дня последней менструации при регулярном менструальном цикле. Прерывание беременности в сроки от зачатия до 22 нед называют самопроизвольным абортом (выкидышем). Прерывание беременности в сроки от 28-37 нед гестации называют преждевременными родами. Патологическое состояние при этом носит название недонашивание беременности. Дети при преждевременных родах считаются недоношенными. Срок гестации 22-28 нед по номенклатуре ВОЗ относят к очень ранним преждевременным родам и в большинстве
стран с указанного срока гестации исчисляют перинатальные потери. В случае гибели новорожденного проводят патологоанатомическое исследование. Если ребенок пережил 7 сут после родов, эту смерть относят к показателям перинатальной смертности.
Самопроизвольный аборт относят к основным видам акушерской патологии. Частота самопроизвольных выкидышей составляет 15- 20\% от всех желанных беременностей, однако в статистику не входит большое количество прерываний беременности в очень ранние сроки (в том числе субклинические самопроизвольные выкидыши).
Привычная потеря беременности (ППБ) — самопроизвольное прерывание беременности, включая и неразвивающиеся беременности, 2 раза подряд и более. Частота ППБ в популяции составляет 2\% от числа беременностей, в структуре невынашивания частота привычного выкидыша составляет от 5 до 20\%.
Кроме того, существует термин синдром потери плода, клиническими критериями которого являются один или более самопроизвольных выкидыша на сроке 10 нед или более; неонатальная смерть морфологически нормального новорожденного как осложнение преждевременных родов из-за тяжелого гестоза или плацентарной недостаточности; мертворождение; 3 или более самопроизвольных выкидыша на предимплантационной или ранней эмбриональной стадиях в наблюдениях, когда исключены анатомические, генетические и гормональные причины невынашивания. Этот термин подразумевает не только невынашивание и недонашивание беременности, но и перинатальные потери в доношенном сроке беременности, поэтому не аналогичен привычной потере беременности. Следует отметить, что наиболее часто он используется для клинической характеристики антифосфолипидного синдрома (АФС).
Привычная потеря беременности — полиэтиологичное осложнение гестационного процесса, в основе которого лежат нарушения функции репродуктивной системы. Наиболее частыми причинами ППБ являются эндокринные нарушения репродуктивной системы; стертые формы дисфункции надпочечников; поражение рецепторного аппарата эндометрия, клинически проявляющиеся в виде неполноценной лютеиновой фазы (НЛФ); хронический эндометрит с персистенцией условно патогенных микроорганизмов и/или вирусов; истмико-цервикальная недостаточность; пороки развития матки, внутриматочные синехии; антифосфолипидный синдром и другие аутоиммунные нарушения. Хромосомная патология для
пациенток с синдромом потери беременности менее значима, чем при спорадических абортах, однако у женщин с ППБ структурные аномалии кариотипа абортусов выявляются в 2,4\%. Причины спорадического прерывания беременности и ППБ могут быть идентичны, но при этом у супружеской пары с привычной потерей беременности всегда отмечается более выраженная степень патологии репродуктивной системы и больший риск возникновения осложнений гестационного процесса. Своевременная оценка развития фетоплацентарной системы, начиная с самых ранних сроков гестации, позволяет добиться значительного снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Применение высокотехнологичных методов исследования состояния эмбриона/плода, провизорных органов, экстраэмбриональных структур позволяет оценить становление системы мать-плацента-плод, выявить особенности ее развития при различных причинах ППБ, разработать индивидуальную тактику ведения беременности, обосновать необходимость проведения тех или иных профилактических мероприятий, а также оценить эффективность медикаментозной терапии. Указанные мероприятия, основанные на глубоком понимании процессов, происходящих в организме женщины и плода, позволяют добиться благополучного исхода беременности — дать супружеской паре живого, доношенного и здорового новорожденного.
Одной из наиболее частых и значимых причин неблагоприятного исхода гестационного процесса является привычное невынашивание беременности, или привычная потеря беременности. Значимость данного осложнения для акушерства очевидна при рассмотрении его распространенности, неоднозначных и сложных подходах к терапии, частоты сопутствующих осложнений и неблагоприятных исходов беременности. Несмотря на достигнутые в последние годы успехи в профилактике и лечении данной патологии, частота самопроизвольных выкидышей остается стабильной и достаточно высокой. Так, по данным разных авторов она составляет от 2 до 55\%, достигая в I триместре 50\%. В свою очередь, по мере увеличения числа спонтанных выкидышей резко возрастает риск прерывания последующих беременностей. Отсутствие снижения частоты данной патологии указывает на трудности, возникающие при ведении пациенток с ППБ. С одной стороны, они обусловлены многофакторностью этиологии и патогенетических механизмов заболевания. С другой — несовершенством применяемых диагностических методик и отсутствием
адекватного мониторинга осложнений, возникающих во время беременности.
Крайне важной для разработки оптимальной тактики ведения беременной является оценка факторов риска спорадического прерывания и привычной потери беременности. Принято выделять 4 группы факторов риска невынашивания беременности.
1. Социально-биологические факторы: низкое социально-экономическое положение (низкий среднедушевой доход в семье, низкий уровень образования и социальной адаптации, недостаточное и неполноценное питание), психоэмоциональные и физические перегрузки при выполнении трудовой деятельности, стрессовые ситуации.
2. Особенности акушерско-гинекологического анамнеза: возраст первородящей матери менее 18 и более 30 лет, преждевременные роды в анамнезе, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез.
3. Наличие экстрагенитальной патологии: сахарный диабет, артериальная гипертензия и другие заболевания сердечно-сосудистой системы, бронхиальная астма, пиелонефрит, привычные интоксикации (табакокурение, алкоголизм, наркомания), хронические инфекции.
4. Осложнения беременности: многоплодие, многоводие, тазовое предлежание плода (преждевременные роды в 20\% наблюдений), предлежание плаценты (преждевременные роды в 5 раза чаще), отслойка плаценты (преждевременные роды в 4 раза чаще), генитальные инфекции и внутриутробное инфицирование плода, гестоз.
В структуре привычных потерь беременности выделяют генетические, анатомические, эндокринные, иммунологические, аутоиммунные и инфекционные факторы. При исключении всех перечисленных причин, по данным многих исследователей, в 25-57\% наблюдений генез самопроизвольного выкидыша остается неустановленным (идиопатические самопроизвольные аборты). Согласно существующим в настоящее время представлениям, кроме генетических и частично инфекционных причин, ведущих к закладке аномального эмбриона, реализация повреждающего действия других факторов (анатомических, эндокринных, иммунологических, аутоиммунных) состоит в создании неблагоприятного фона для развития генетически полноценного плодного яйца, что ведет к истощению резервных возможностей хориона и остановке развития (эмбриогенеза). Критическими сроками в I триместре беременности являются 6-8 нед — гибель эмбриона, 10-12 нед — экспульсия плодного яйца.
Следует отметить, что у большинства пациенток обследование и лечение приходится осуществлять во время беременности, зачастую на поздних сроках, что не всегда позволяет своевременно выявить и устранить имеющиеся нарушения, несмотря на доказанную высокую эффективность предгравидарной терапии. В связи с этим, у женщин с ППБ в 51\% наблюдений отмечается неблагоприятный для плода исход беременности, что обуславливает самый высокий уровень перинатальной заболеваемости и смертности.