Извлечение плода за тазовый конец производится при любом варианте тазового предлежания в случае необходимости быстро закончить второй период родов, когда упущена возможность для проведения кесарева сечения или после комбинированного поворота плода на ножку. В зависимости от варианта предлежания плода извлечение может быть проведено за ножку или две ножки (ножное или ягодично-ножное), за паховой сгиб (чисто ягодичное).
Показания к операции:
• преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и преили эклампсия во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части полости малого таза);
• острая гипоксия плода во втором периоде родов (тазовый конец в узкой части малого таза);
• после классического поворота плода на ножку.
Условия для операции:
• полное раскрытие шейки матки;
• отсутствие плодного пузыря;
• соответствие размеров таза и последующей головки.
Нередко извлечение плода за тазовый конец предпринимается на погибшем плоде. При этом возможно высокое расположению предлежащей части —
ягодиц (над входом, во входе в малый таз).
Подготовка к операции обычная для любой влагалищной операции: выпускается катетером моча; наружные половые органы, внутренние поверхности бедер, низ живота, влагалище обрабатываются дезинфицирующим раствором.
Обезболивание — ингаляционный наркоз или продолжающаяся регионарная анастезия.
Перед операцией внутривенно роженице вводят один из спазмолитических препаратов (1 мл 0,1\% раствора атропина сульфата; 2 мл 2\% раствора но-шпы и т.д. с тем, чтобы не наступило спазма шейки матки вокруг шеи плода после рождения туловища плода.
При извлечении плода за тазовый конец выделяют четыре этапа:
• захват ножки и извлечение плода до пупка;
• извлечение плода до угла лопаток;
• выведение плечевого пояса;
• выведение последуюшеи головки.
Первый этап (рис. 30.32). Ножку захватывают всей рукой, лучше ниже и выше коленного сустава: большой палец вытянут вдоль ноги, а остальные четыре захватывают голень. Направление тракций определяется месторасположением таза плода по отношению к плоскостям таза матери. Если тазовый конец плода в широкой части, то тракции направлены косо кзади, при перемещении их в узкую часть вниз (на себя). При появлении из половой щели бедра плода (рис. 30.33) его захватывают второй рукой (рис. 30.34). Далее стремятся низвести вторую ножку, если она находится во влагалище. Если предлежание неполное ножное, то вторую ножку следует вывести после образования точки фиксации — под нижним краем лонного сочленения седалищной кости плода. Одновременно способствуют, согласно механизму родов, боковому сгибанию позвоночника и рождению ножки и ягодицы, обращенных кзади. Затем рождается ягодица, обращенная кпереди. Туловище плода находится в прямом размере выхода. Ягодицы плода захватывают так, чтобы большие пальцы располагались на крестце, а остальные пальцы рук обхватывают бедра. Следует при этом избегать надавливания на животик плода. Если предлежат две ножки (полное ножное предлежание), то низводят их сразу две, а остальные манипуляции такие же, как и при неполном ножном.
Рис. 30.32. Извлечение плода за ножку
Рис. 30.33. Тракция при извлечении (прорезывании) передней ягодицы
Рис. 30.34. Извлечение плода до пупочного кольца и нижнего угла лопаток
Второй этап. После рождения туловища до пупка его выводят тракциями косо кзади (во вход вступает плечевой пояс) до нижнего угла лопаток. В этот период головка вместе с ручками вступает во вход в таз, прижимая пуповину и создавая для плода крайне неблагоприятную ситуацию. Для извлечения ручек и последующей головки в распоряжении врача не более 5 мин.
Третип этап — освобождение ручек и четвертый — освобождение последующей головки — выполняются так же, как классическое ручное пособие при тазовых предлежаниях.
В настоящее время операция, как правило, применяется при необходимости извлечения второго плода из двойни или мертвого плода.
Извлечение плода при чистом (неполном) ягодичном предлежании. При высоком расположении ягодиц (над входом в таз) стараются низвести одну из ножек, что несложно сделать при мертвом плоде или небольших его размерах. Если плод жив или его размеры приближаются к средним, то сделать это даже у повторнородящих чрезвычайно сложно. При этом целесообразней произвести кесарево сечение. При ягодицах, вступивших во вход или находящихся в одной из плоскостей малого таза, извлечение проводят за паховой сгиб. Лучше вводить указательный палец наиболее сильной руки в паховой сгиб, обращенный кпереди. Влекущие движения необходимо осуществлять по ходу оси родового канала. При положении ягодиц во входе в таз или в плоскости широкой части тракции проводятся косо кзади, в узкой — вниз до подведения подвздошной кости плода под лоно. После этого извлекают движением кпереди ягодицу, обращенную кзади. Далее манипуляции не отличаются от таковых при извлечении за ножку.
За паховый сгиб плод можно извлекать не пальцем, а либо с помощью петли, либо с помощью крючка.
Извлечение плода за тазовый конец с помощью петли и крючка (имеет историческое значение). Палец, введенный в паховый сгиб, рекомендуют заменять марлевой полоской, которую проводят в паховый сгиб и за нее осуществляют тракции. Но провести петлю между вытянутой ножкой и животиком бывает крайне сложно. Так же сложно и травматично для извлечения ягодиц плода применять специальный крючок, который вводят в паховый сгиб. Введение крючка заключается в следующем: четыре пальца правой руки при низком расположении ягодиц подводят до паховой складки, обращенной кпереди. Если ягодицы расположены высоко, то вводится вся рука во влагалище до достижения пахового сгиба. Под контролем правой руки левой проводят и располагают крючок в горизонтальную плоскость параллельно паховому сгибу, после чего кривизна крючка должна совпасть с направлением сгиба, а затем крючок следует как бы надеть на бедро. После пробной тракции проводят извлечение плода до прорезывания ягодиц. Крючок осторожно снимают.
Оба метода имеют в настоящее время больше историческое значение, так как являются чрезвычайно травматичными для плода. Прибегают к ним, как правило, при мертвом плоде.
Извлечение плода с помощью щипцов применяется крайне редко. Обычные акушерские щипцы могут быть наложены на тазовый конец, если ягодицы расположены в узкой части полости малого таза. При этом лучше использовать прямые щипцы, без тазовой кривизны: одна ложка располагается на крестце, вторая — на задней поверхности бедра. Ложки щипцов лежат в поперечном размере таза. Далее следуют тракции по ходу родового канала —
вниз до рождения ягодицы, обращенной кпереди.
Профилактическое низведение ножки проводят с целью усиления родовой деятельности или при краевом предлежании последа целью предотвращения его отслойки (отсутствие кровотечения!).
Условия:
• мертвый или нежизнеспособный плод;
• аномалии его развития, несовместимые с жизнью;
• расположение тазового конца над входом в таз.
Техника операции. Рукой, введенной сначала во влагалище, а затем в матку (вытянутые в длину и прижатые друг к другу пальцы — рука акушера), захватывают ножку, обращенную кпереди, за лодыжку и далее ножки низводят до появления из половой щели коленного сустава. Трудности возникают при чисто-ягодичном предлежании, так как ножки вытянуты вдоль туловища и низвести ножку крайне сложно. В таких случаях следует либо проводить роды естественным путем, либо произвести кесарево сечение (кровотечение в связи с отслойкой низко расположенной плаценты).
Извлечение запрокинутых ручек. При любом извлечении плода за тазовый конец или при нарушении правил ведения родов в тазовом предлежании (потягивание за туловище, рождение туловища при неполном раскрытии шейки матки) возможно очень опасное осложнение для плода —
запрокидывание ручек. Ручки при этом отходят от туловища и вступают во вход в таз, располагаясь на уровне головки. Различают три степени запрокидывания ручек: 1-я степень — ручки располагаются перед личиком плода; 2-я — на уровне ушек; 3-я — за головкой (см. Тазовое предлежание). Степень запрокидывания одной ручки может не совпадать со степенью запрокидывания другой.
Техника операции. При запрокидывании ручек сначала приступают к выведению ручки, обращенной кзади. С этой целью захватывают ножки плода за голени: при I-й позиции левой рукой, при II-й — правой и отводят туловище плода к паху матери, противоположному спинке. Сзади создаются пространственные условия для введения руки акушера при первой позиции — правой; при второй — левой. Руку вводят в матку, при этом она должна дойти до локтевого сгиба ручки, и, произведя умывательные движения, выводят ее из родовых путей. После этого ручка, обращенная кпереди, может легко родиться. Если это не происходит, то туловище плода захватывается так, чтобы на грудке размещались четыре пальца руки акушера, а большие — на грудной части позвоночника. Двумя руками акушер поворачивает туловище плода так, чтобы спинка прошла под лоном и ручка, обращенная кпереди, была бы обращена к крестцу. Со стороны крестца по тем же правилам освобождается вторая ручка.
При освобождении запрокинутых ручек туловище плода следует подавать несколько вверх.
Освобождение запрокинутых ручек может сопровождаться их переломом.
Извлечение последующей головки. К этой операции прибегают, если задерживается рождение последующей головки из-за ее преждевременного разгибания, которое может быть и ятрогенным — попытка выведения ее до образования точки фиксации (затылок не подошел под лонное сочленение). При таком осложнении акушер подводит левую руку к подбородку плода, при этом II или III палец вводят в ротик, стремясь произвести сгибание головки. Указательный и средний палец правой руки располагается на ключице. Ассистент при этом со стороны дна матки осторожно надавливает на головку.
Важно при выведении головки осуществлять тракции по ходу родового канала. Широкую часть плоскости таза головка должна проходить в одном из косых размеров, а плоскость выхода — в прямом.
Осложнения при операции извлечения плода за тазовый конец.
Операция извлечения плода за тазовый конец является весьма травматичной как для матери, так и для ребенка.
Травматизм матери. У матери нередко наблюдаются травмы мягких тканей родовых путей: промежности; влагалища; шейки матки, вплоть до отрыва ее от сводов; иногда сочленений малого таза (лонное, крестцово-подвздошное).
Осложнения у матери связаны с манипуляциями руки, вводимой во влагалище и в полость матки, а также быстрым насильственным извлечением плода. Могут произойти разрывы шейки, переходящие на нижний сегмент матки. Особенно легко травмируется шейка, если извлечение плода за тазовый конец осуществляется при неполном ее раскрытии.
Травматизм плода. Нередко при извлечении плода за тазовый конец наблюдаются травмы головки: разрыв мозжечкового намета, повреждения шейных позвонков, переломы костей черепа. Кроме того, могут быть переломы голени, бедра, ключиц.
Способствуют травмам плода отклонения от правил выполнения каждого момента извлечения плода за тазовый конец.
Неправильный захват ножки плода, особенно инструментальный, может приводить к перелому голени или бедра. Извлечение за паховой сгиб, даже при выполнении всех правил, может сопровождаться переломом бедра или нарушением целостности мягких тканей ножки. Наиболее часто осложнения возникают при необходимости извлекать запрокинувшиеся ручки, выводить запрокинувшуюся головку. Если при этом пытаться освобождать ручку, надавливая на плечевую кость или предплечье, то вероятность перелома их чрезвычайно велика.
Трудности при извлечении плода возникают при асците у плода. В таких ситуациях следует, пунктируя брюшную стенку плода иглой, выпустить асцитическую жидкость.
Извлечение плода за тазовый конец ввиду чрезвычайно большой опасности травмирования матери, и особенно ребенка, в настоящее время на живом плоде применяется крайне редко.