ЗАБОЛЕВАНИЯ ТОНКОЙ И ТОЛСТОЙ КИШКИ

41.1. ЦЕЛИАКИЯ

Целиакия (глютенчувствительная энтеропатия) характеризуется мальабсорбцией вследствие иммуноопосредованного воспалительного повреждения слизистой оболочки тонкой кишки, пусковым фактором которого выступает потребление с пищей пшеничного глютена или родственных белков ржи или ячменя, лицами, имеющими наследственную предрасположенность к этому заболеванию.

Эпидемиология. Заболевание возникает в любом возрасте; его распространённость составляет 1:100-300. Целиакия развивается у 10\% родственников первой степени родства и у 70\% однояйцевых близнецов.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Доказана генетическая предрасположенность к целиакии: более чем у 97\% больных целиакией выявляют Аг HLA-DQ2 и HLA-DQ8.

Развитие проявлений заболевания зависит от поступления с пищей глютена; аглютеновая диета приводит к клиническому улучшению, нарушение диеты — к рецидиву целиакии со всеми клиническими и морфологическими признаками.

Расщепление ферментами желудка и поджелудочной железы алкоголь-растворимого компонента глютена — -глиадина — ведёт к образованию стабильного белка, состоящего из 33 аминокислотных остатков и обладающего иммуногенной активностью. Этот белок устойчив к ферментам щёточной каёмки, что обеспечивает его всасывание в неизменённом виде. Тканевая трансглютаминаза дезаминирует белковые эпитопы. При этом положительно заряженный глютамин трансформируется в глютамат с отрицательным зарядом, что позволяет дезаминированному белку вступать в контакт с положительно заряженными структурами полостей молекул HLA-DQ2 или HLA-DQ8.

СD4+-Т-лимфоциты опознают дезаминированные эпитопы, что вызывает повышенную продукцию цитокинов, провоцирующих иммунное повреждение с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки с выраженным укорочением ворсинок и значительным удлинением крипт, обильной инфильтрацией собственной пластинки CD4+-Т-лимфоцитами и поверхностного эпителия CD8+-Т-лимфоцитами. В криптах ускорено новообразование клеток, в результате на поверхности ворсинок появляются незрелые энтероциты, неспособные к выполнению своих специфических функций всасывания и мембранного пищеварения. Уменьшение всасывательной поверхности кишки из-за атрофии ворсинок и замещения зрелых энтероцитов малодифференцированными приводит к нарушению абсорбции.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническая картина энтеропатии при целиакии идентична проявлениям мальабсорбции, выраженность которой чётко отражает степень поражения слизистой оболочки тонкой кишки. Малосимптомное субклиническое течение заболевания наблюдают значительно чаще, чем типичную целиакию с тяжёлой мальабсорбцией.

Классическая картина заболевания характеризуется вздутием живота, диареей, потерей массы тела, задержкой развития, которые появляются у новорождённых при добавлении в детский рацион каш. Дети с нелечёной целиакией отстают в росте, массе тела, половом созревании, у них могут развиваться железо- и фолиеводефицитная анемия, рахит.

У взрослых наиболее типичным проявлением болезни выступает железодефицитная анемия. Симптомы мальабсорбции могут быть спровоцированы беременностью, инфекционным гастроэнтеритом, оперативным вмешательством на брюшной полости.

Другие проявления заболевания включают В12-дефицитную анемию, остеопороз, коагулопатию, афтозный стоматит, бесплодие и выкидыши, гипертрансаминаземию, стеатоз печени, гипоспленизм, внешнесекреторную недостаточность поджелудочной железы, психические и неврологические нарушения.

Герпетиформный дерматит с наличием в коже линейных депозитов IgA в 100\% случаев ассоциируется с целиакией и излечивается при соблюдении аглютеновой диеты.

При целиакии в 10 раз чаще, чем в общей популяции, развиваются аутоиммунные заболевания. Среди них сахарный диабет 1 типа, аутоиммунный тиреоидит, болезнь Аддисона, синдром Шёгрена, СКВ, ревматоидный артрит, первичный билиарный цирроз, аутоиммунный гепатит, IgA-нефропатия, дилатационная кардиомиопатия, миокардит, фиброзирующий альвеолит, аутоиммунная периферическая невропатия, мозжечковая атаксия, эпилепсия.

Риск развития злокачественных опухолей при целиакии, в первую очередь лимфом, а также аденокарцином ЖКТ в 100-200 раз выше, чем в общей популяции. Соблюдение аглютеновой диеты снижает риск развития аутоиммунных и онкологических заболеваний, ассоциированных с целиакией.

ДИАГНОСТИКА

Эндоскопическую биопсию дистальных отделов двенадцатиперстной кишки с последующим гистологическим исследованием проводят при типичной картине заболевания или характерных проявлениях (например, железодефицитной анемии, остеопорозе) в группах риска (родственники первой степени родства, ассоциированные аутоиммунные заболевания), при положительных результатах серологических тестов, а также при эндоскопических исследованиях, назначенных по другому поводу.

Серологические тесты на целиакию позволяют обосновать показания к биопсии, провести обследование на целиакию в группах риска, оценить эффективность аглютеновой диеты, контролировать её соблюдение. Они включают определение:

• антиглиадиновых АТ;

• антиретикулиновых АТ;

• антиэндомизиальных АТ;

• антитрансглютаминазных АТ.

Тесты на антиэндомизиальные и антитрансглютаминазные АТ обладают высокими чувствительностью и специфичностью, что позволяет использовать их для скрининга целиакии. Соблюдение аглютеновой диеты приводит к снижению, а затем к отрицательным результатам серологических тестов.

В сомнительных случаях показано HLA-типирование. Поскольку у большинства больных выявляют Аг HLA-DQ2 или -DQ8, у лиц с отсутствием этих гаплотипов диагноз целиакии маловероятен.

Дифференциальную диагностику проводят с другими заболеваниями, вызывающими мальабсорбцию, а также с другими причинами очаговой атрофии ворсинок слизистой оболочки тонкой кишки: инфекционным энтеритом, лямблиозом, тропической спру, радиационной и ВИЧ-энтеропатией, синдромом избыточного роста бактерий, аллергией к белкам молока и сои, гипогаммаглобулинемией, болезнью Уиппла, лимфомой.

ЛЕЧЕНИЕ

Больным пожизненно назначают строгую аглютеновую диету с исключением продуктов, содержащих пшеницу, рожь и ячмень. На начальном этапе лечения из рациона исключают также продукты, содержащие овёс (они могут иметь примесь токсичных злаков), и молочные продукты (при целиакии часто развивается вторичная лактазная недостаточность). Проводят коррекцию метаболических нарушений — мероприятия, направленные на устранение белковой, витаминной недостаточности, расстройств водно-электролитного баланса.

41.2. ДИСАХАРИДАЗНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Дисахаридазы — специфические гликогеназы щёточной каемки слизистой оболочки тонкой кишки, расщепляющие дисахариды до моносахаридов, что обеспечивает их всасывание.

Генетически детерминированная или возникающая вторично при повреждении слизистой оболочки тонкой кишки дисахаридазная недостаточность приводит к нарушению абсорбции дисахаридов, которые поступают в толстую кишку и катаболизируются микрофлорой с образованием жирных кислот, метана, водорода, углекислого газа. Это вызывает симптомы нарушения всасывания углеводов: вздутие живота, урчание, коликообразные боли, осмотическую диарею.

Этиология и патогенез. Лактазная недостаточность — самый распространённый вариант дефицита кишечных ферментов, проявляющийся непереносимостью молока и молочных продуктов. Более чем у 90\% лиц африканского, азиатского происхождения и лишь у 5\% лиц североевропейского происхождения выявляют генетически обусловленное (ген лактазы — LCT — в хромосоме 21) снижение активности лактазы после завершения периода грудного вскармливания. Врождённая алактазия начинает проявляться диареей уже после первого кормления грудным молоком.

Лактазная недостаточность нередко развивается вторично при заболеваниях тонкой кишки с повреждением слизистой оболочки (вирусные гастроэнтериты, лямблиоз, целиакия, болезнь Крона); в таких случаях после излечения или в период ремиссии заболевания лактазная недостаточность исчезает.

Временная непереносимость грудного молока может возникать у недоношенных детей, так как лактазная активность появляется только после 28 нед внутриутробного развития.

Редко встречаются дефицит сукразы-изомальтазы, обусловливающий непереносимость сахара, и дефицит трегалазы, вызывающий непереносимость грибов.

Клиническая картина. Повышенное газообразование, вздутие, боли в животе и диарея после приёма молока, сахара, грибов позволяет предположить их непереносимость. Диарея носит осмотический характер и прекращается при голодании.

Широкое использование сахарозы, лактозы при приготовлении блюд часто не позволяет определить связь развития диспепсии с потреблением углеводов.

Диагностика

• Ферментный анализ позволяет определить концентрацию лактазы, сукразы-изомальтазы, трегалазы в биоптате слизистой оболочки тонкой кишки.

• Положительный дыхательный водородный тест после приёма лактозы, которая в норме полностью всасывается в тонкой кишке, подтверждает диагноз лактазной недостаточности.

Дифференциальная диагностика. Её проводят с недостаточностью других дисахаридаз, аллергией на белок коровьего молока, инфекционными гастроэнтеритами, целиакией, внешнесекреторной недостаточностью поджелудочной железы, воспалительными заболеваниями кишечника.

Лечение заключается в исключении из пищевого рациона продуктов, содержащих неабсорбируемые дисахариды (молока и жидких молочных продуктов, сахара и сахаросодержащих продуктов или грибов).

41.3. БОЛЕЗНЬ УИППЛА

Болезнь Уиппла (интестинальная липодистрофия) — системное заболевание, протекающее с поражением тонкой кишки и проявляющееся синдромом мальабсорбции; часто отмечают суставную симптоматику.

Распространённость. Болезнь Уиппла — редкое заболевание (к началу ХХI века накоплены сообщения примерно о 1000 больных), чаще встречающееся у мужчин в возрасте 40-60 лет. Женщины и дети болеют в 8-10 раз реже.

Этиология. Возбудитель заболевания — грамположительная актиномицета Tropheryma whippelii.

Патоморфология. Главный морфологический признак болезни Уиппла — инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки тонкой кишки крупными полигональными макрофагами с пенистой цитоплазмой и ШИК-положительными включениями. Кроме того, обнаруживают жировые депозиты в слизистой оболочке кишечника и брыжеечных лимфатических узлах, а также атрофию ворсинок слизистой оболочки и расширенные лимфатические сосуды, заполненные жировыми вакуолями. При световой и электронной микроскопии в макрофагах между эпителиальными клетками слизистой оболочки и в брыжеечных лимфатических узлах выявляют палочковидные бактерии.

Макрофаги с пенистой цитоплазмой и палочковидные бактерии могут быть обнаружены в других поражённых органах (селезёнке, лимфатических узлах, ЦНС, печени, сердце, лёгких и суставах).

Клиническая картина и диагностика. Заболевание в большинстве случаев манифестирует мальабсорбцией, диареей и снижением массы тела. К числу наиболее характерных внекишечных проявлений относят артропатию и лихорадку, которые могут возникать задолго до развития признаков энтеропатии. В половине случаев отмечают увеличение лимфатических узлов, в первую очередь брыжеечных. Возможно также поражение ССС (перикардит, эндокардит, панартериит с вовлечением венечных артерий), органов дыхательной системы (плеврит, бронхит), кожи (гиперпигментация, саркоидоподобные бляшки), ЦНС (нарушение зрения, атаксия, судорожные припадки; симптоматика деменции, менингоэнцефалита).

Диагноз подтверждают при исследовании биоптатов слизистой оболочки тонкой кишки, а также с помощью ПЦР, позволяющей обнаружить возбудитель в гистологическом материале слизистой оболочки кишки, лимфатических узлов, синовиальных оболочек и других поражённых тканей, в периферической крови, спинномозговой жидкости и даже в фекалиях.

Дифференциальная диагностика. Её проводят с другими заболеваниями, сопровождающимися синдромом мальабсорбции, реактивным артритом.

Лечение. Для удаления возбудителя заболевания из организма требуется длительное (в течение 6-12 мес) лечение антибиотиками. Предпочтительны препараты, проникающие через гематоэнцефалический барьер. Чаще назначают один из следующих препаратов: ко-тримоксазол, хлорамфеникол, цефтриаксон.

41.4. СИНДРОМ ИЗБЫТОЧНОГО РАЗМНОЖЕНИЯ БАКТЕРИЙ

В содержимом тонкой кишки здоровых людей присутствует небольшое количество грамположительной аэробной микрофлоры (менее 104 бактерий в 1 мл в тощей кишке, менее 105 в 1 мл в подвздошной кишке). При синдроме избыточного размножения бактерий количество бактерий в тонкой кишке увеличивается преимущественно за счёт грамотрицательных микроорганизмов (E. coli) и анаэробов (Clostridia, Bacteroides). Клинически заболевание проявляется мальабсорбцией и диареей.

ЭТИОЛОГИЯ

• Нарушение эвакуации из тонкой кишки, аномальное сообщение между тонкой и толстой кишкой:

n частичная кишечная непроходимость (стриктуры, спайки, опухоли);

n нарушение моторной функции кишки (пожилой возраст, диабетическая автономная нейропатия, системная склеродермия, амилоидоз, идиопатическая нейропатия и миопатия);

n хирургическое отключение части кишки от пассажа содержимого;

n дивертикулы тонкой кишки;

n наличие свищей между тонкой и толстой кишкой; резекция сфинктера подвздошно-кишечного отверстия (илеоцекального отверстия).

• Гипо- и ахлоргидрия:

n состояние после резекции желудка, ваготомии;

n атрофический гастрит;

n приём ЛС (ингибиторов протонного насоса и блокаторов Н2-рецепторов гистамина в высоких дозах).

• Другие причины:

n хронический панкреатит;

n иммунодефицитные состояния;

n цирроз печени;

n терминальная почечная недостаточность.

ПАТОГЕНЕЗ

Бактериальное обсеменение тонкой кишки вызывает преждевременную деконъюгацию солей первичных жёлчных кислот. Образующиеся соли вторичных жёлчных кислот стимулируют секрецию воды и электролитов в просвет кишки, что приводит к развитию диареи. Снижение в просвете кишки концентрации солей конъюгированных жёлчных кислот обуславливает нарушение всасывания жиров и жирорастворимых витаминов, появление жира в кале (стеаторея). Бактериальные токсины и метаболиты связывают витамин В12. Бактерии также способны непосредственно повреждать энтероциты, что приводит к энтеропатии с нарушением всасывания углеводов, белков и жиров.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

У больных с синдромом избыточного размножения бактерий развиваются осмотическая диарея, стеаторея, потеря массы тела, гипоальбуминемия, В12-дефицитная анемия. Возможна также железодефицитная анемия вследствие кровопотери через повреждённую слизистую оболочку кишки. Уровень фолатов, как правило, в норме или повышен, так как микробная флора участвует в их синтезе. В тяжёлых случаях развивается дефицит жирорастворимых витаминов и кальция с соответствующими клиническими синдромами.

В пользу синдрома избыточного размножения бактерий свидетельствуют перенесённые ранее операции на ЖКТ, наличие сахарного диабета, системной склеродермии, ахлоргидрии, болезни Крона, кишечных свищей, дивертикулов, преклонный возраст.

Для диагностики применяют следующие лабораторно-инструментальные методы.

• Рентгенологическое исследование тонкой кишки — выявление дивертикулов, стриктур и опухолей.

• Дыхательные тесты (14С-ксилозный, водородный, с лактулозой и др.) основаны на регистрации в выдыхаемом воздухе продуктов метаболического превращения бактериями (обычно живущими в толстой кишке) принятых внутрь субстратов. Если ферментация субстратов начинается до толстой кишки, метаболиты в выдыхаемом воздухе появляются раньше, что является доказательством избыточного размножения бактерий в тонкой кишке.

• Количественный микробный анализ содержимого тонкой кишки, полученного при её интубации. Интубацию осуществляют эндоскопически с использованием стерильных катетеров. Если при бактериальном посеве кишечного содержимого бактериальное число составляет более 105 в 1 мл, диагноз можно считать подтверждённым. Метод сложен и редко используется в клинической практике.

ЛЕЧЕНИЕ

При возможности устраняют причину, вызвавшую избыточное размножение бактерий. Назначают антибактериальные препараты широкого спектра действия, эффективные против анаэробных бактерий. Проводят симптоматическую терапию проявлений синдрома мальабсорбции.

41.5. СИНДРОМ НАРУШЕННОГО ВСАСЫВАНИЯ

Синдромом нарушенного всасывания (мальабсорбции) называют нарушения всасывания питательных веществ, связанные с расстройствами их внутриполостного переваривания, мембранного транспорта в слизистой оболочке и оттока крови и лимфы (содержащих расщеплённые компоненты) от тонкой кишки.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частыми причинами мальабсорбции в настоящее время считают целиакию, избыточное бактериальное размножение в тонкой кишке и панкреатическую недостаточность.

• Расстройство внутриполостного переваривания связано с недостаточной концентрацией ферментов поджелудочной железы (например, при хроническом панкреатите, муковисцидозе, раке поджелудочной железы) или жёлчных кислот (при обструкции желчевыводящих путей, холестазе, резекции подвздошной кишки). Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы в первую очередь вызывает нарушение всасывания жиров, тогда как недостаток жёлчных кислот — жирорасторимых витаминов.

• Расстройства мембранного пищеварения могут быть обусловлены уменьшением площади поверхности нормального эпителия тонкой кишки (например, при целиакии, после обширной резекции кишки — при синдроме короткой кишки) или недостатком активности ферментов щёточной каёмки энтероцитов (например, при дисахаридазной недостаточности). Утрата значительной части всасывательной поверхности кишки влечёт за собой тотальную мальабсорбцию всех пищевых составляющих. Врождённые нарушения всасывания, обусловленные селективным расстройством абсорбции отдельных аминокислот, моно- и дисахаридов, витаминов и других соединений, как правило, возникают в детском возрасте.

• Расстройства всасывания, связанные с нарушением лимфооттока, развиваются при первичной или вторичной лимфангиэктазии (например, при болезни Уиппла, правожелудочковой сердечной недостаточности).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Мальабсорбция может быть парциальной или тотальной и имеет разную степень выраженности. Наиболее раннее и постоянное проявление мальабсорбции — потеря массы тела в условиях полноценного питания. Накопление в просвете кишки осмотически активных веществ приводит к развитию осмотической диареи. Объём каловых масс при мальабсорбции увеличивается (полифекалия).

• Нарушение переваривания и всасывания жиров выступает причиной стеатореи.

• Белковая недостаточность манифестирует потерей массы тела, гипопротеинемией и отёками.

• Нарушение всасывания витаминов и микроэлементов.

n Дефицит железа, реже фолатов и витамина В12, приводит к анемии.

n Гиповитаминозы характеризуются изменениями кожи, её придатков, слизистых оболочек, парестезиями, болями в костях, склонностью к кровотечениям, нарушениями зрения.

n Недостаточность кальция может приводить к парестезиям, судорогам, болям в мышцах и костях. В тяжёлых случаях развивается остеопороз, приводящий к патологическим переломам костей и деформациям скелета.

Таким образом, при расспросе особое внимание следует обратить на периодическую диарею с полифекалией и стеатореей, особенно в ночные часы, снижение массы тела, боли в костях, кожные изменения. При длительном тяжёлом течении синдрома мальабсорбции прогрессирует кахексия, присоединяются симптомы недостаточности желёз внутренней секреции (надпочечников, половых желёз), мышечная атрофия, психические нарушения.

Также при сборе анамнеза следует попытаться выяснить вероятную причину мальабсорбции.

• Важное значение имеют сведения о начале заболевания в детском возрасте, отставании в физическом развитии, анемии, развитии первых симптомов заболевания у женщин в период беременности и родов, что свойственно больным с целиакией.

• Наличие в анамнезе хронического панкреатита, холестаза, лучевой терапии, оперативного вмешательства на органах пищеварения может послужить ключом к выяснению причины мальабсорбции.

• Рецидивирующие очаговые инфекции являются одним из типичных признаков общей вариабельной гипогаммаглобулинемии.

ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

При лабораторном исследовании могут быть обнаружены анемия, снижение в сыворотке крови концентрации альбумина, холестерина, железа, кальция, магния, укорочение протромбинового времени. В кале выявляют нейтральный жир (стеаторею). Диагностическое значение может иметь исследование кала на скрытую кровь и патогенных простейших.

Оценка всасывательной функции тонкой кишки. Для этого в клинической практике в основном используют косвенные методы. Они основаны на определении в крови, моче, слюне или кале содержания различных веществ, принятых внутрь. Диагностическая ценность различных косвенных методов примерно одинакова. Наиболее часто применяют пробу с D-ксилозой. После приёма внутрь 5 г D-ксилозы определяют её экскрецию в 2- и 5-часовой порциях мочи. В норме за 2 ч выделяется не менее 0,7 г ксилозы, за 5 ч — не менее 1,2 г.

Для изучения всасывания витамина В12 используют тест Шиллинга. После приёма меченного 57Co витамина В12 его суточная экскреция с мочой в норме составляет не менее 10\%. Показатели ниже 5\% свидетельствуют о нарушении всасывания витамина В12 в тонкой кишке.

Поиск причины мальабсорбции. В настоящее время на первый план выходят методы, направленные не столько на выявление синдрома мальабсорбции, сколько на установление его причины. Так, рентгенография тонкой кишки позволяет обнаружить дивертикулы, лимфому, межкишечные анастомозы и т.п. Эндоскопическое исследование тонкой кишки с биопсией её проксимальных отделов даёт возможность диагностировать болезнь Уиппла, целиакию, лимфому, болезнь Крона. Водородный дыхательный тест с лактозой позволяет исключить лактазную недостаточность, а тест с лактулозой — синдром избыточного размножения бактерий в тонкой кишке.

ЛЕЧЕНИЕ

Больным с синдромом мальабсорбции назначают физиологически полноценную диету, содержащую повышенное количество белка. Проводят лечение основного заболевания. Коррекция метаболических нарушений включает мероприятия, направленные на устранение белковой, витаминной недостаточности и расстройств водно-электролитного баланса. При экзокринной панкреатической недостаточности назначают ферментные препараты.

41.6. ДИАРЕЯ

Диарея — частый (более 2-3 раза в сутки) обильный (более 250 г/сут) кашицеобразный или жидкий стул. Отличительным признаком диареи служит увеличение содержания воды в кале (более 85\%).

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе диареи лежат многочисленные инфекционные и неинфекционные причины. Дополнительно по механизму развития различают следующие варианты диареи.

• Секреторная диарея связана с нарушением активного транспорта воды и электролитов кишечным эпителием. Её основные причины — энтеротоксигенная бактериальная и вирусная инфекции, приём слабительных и других ЛС (например, фенолфталеина, касторового масла, препаратов сенны), гормонпродуцирующие опухоли (випома, карциноид, мастоцитома, медуллярный рак щитовидной железы), нарушение всасывания жёлчных кислот.

• Осмотическая диарея обусловлена наличием в кишечнике невсосавшихся осмотически активных веществ, задерживающих воду. Она возникает при приёме солевых слабительных (например, сернокислой магнезии, лактулозы, сорбитола, маннитола, ксилита), а также при любом заболевании, сопровождающемся синдромом мальабсорбции.

• Диарея, связанная с нарушением двигательной активности кишки с ускорением пассажа содержимого, возникает, например, при синдроме раздражённого кишечника, тиреотоксикозе.

• Воспалительная диарея обусловлена поступлением в просвет кишечника экссудата, образующегося вследствие воспаления кишечной стенки. Этот вид диареи возникает при энтероинвазивной бактериальной инфекции, воспалительных заболеваниях (болезнь Крона, язвенный колит) и злокачественных опухолях кишечника, приёме ЛС (например, НПВП).

В большинстве случаев имеет место сочетание различных механизмов развития диареи.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Важную роль в выяснении причин диареи играет расспрос. Совокупность симптомов часто позволяет предположительно определить уровень и характер поражения кишечника.

• Тонкокишечная секреторная или осмотическая диарея характеризуется меньшей частотой и большим объёмом водянистого пенистого кала без крови, слизи и лейкоцитов. Данная форма диареи может сопровождаться болями в околопупочной области и нередко приводит к обезвоживанию. Отличить осмотическую диарею от секреторной позволяют проба с голоданием (осмотическая диарея прекращается после 48-72-часового голодания) и исследование кала на содержание электролитов (при осмотической диарее определяется большая осмотическая разница).

• Толстокишечная диарея характеризуется значительной частотой и небольшим количеством кала, содержащего кровь, слизь, лейкоциты. Эта форма диареи сопровождается болями в подвздошной и крестцовой областях, тенезмами, императивными позывами на дефекацию.

Потеря массы тела при диарее может быть обусловлена мальабсорбцией, воспалением, опухолью.

По продолжительности различают острую (до 2-3 нед) и хроническую диарею (4-6 нед и более). При острой диарее в первую очередь исключают инфекционную природу заболевания.

• Энтеротоксигенная бактериальная инфекция (Vibrio cholerae, токсигенные E. coli, Staphylococcus spp.), минимально повреждающие вирусы (Rotavirus, Norwalk), простейшие (Lamblia intestinalis, Cryptosporidium spp.), паразиты (Strongyloides stercoralis и др.) вызывают невоспалительную водянистую тонкокишечную диарею.

• Инвазивные, продуцирующие цитотоксины, микроорганизмы, повреждающие эпителий (Shigella spp., Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Yersinia spp., инвазивные E. coli, Entamoeba histolytica и др.), приводят к развитию дизентерии или воспалительной толстокишечной диареи с кровью, слизью, лейкоцитами в кале, лихорадкой.

• Диарея у гомосексуалистов, кроме обычных причин, предполагает необходимость исключения инфицирования такими возбудителями, как Treponema pallidum, Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia spp., Herpes zoster, у ВИЧ-инфицированных — оппортунистической инфекции.

• Диарея у лиц, вернувшихся из путешествий, особенно в развивающиеся страны («диарея путешественников»), чаще связана с энтеротоксигенными E. coli, а также лямблиозом, амебиазом, тропической спру.

• Приём антибиотиков может вызывать диарею, обусловленную Clostridium difficile.

Хроническая диарея также может быть вызвана кишечной инфекцией, чаще лямблиозом, но обычно она имеет неинфекционную природу: синдром мальабсорбции, воспалительные заболевания кишечника, коллагеновый и лимфоцитарный колиты, ишемическое поражение кишечника, гормонпродуцирующие опухоли, колоректальный рак, синдром раздражённого кишечника, приём слабительных и других ЛС.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ кала. При инфекционных и воспалительных заболеваниях отмечают положительную реакцию на скрытую кровь, выявляют повышенное содержание лейкоцитов. Для исключения паразитарной и бактериальной природы заболевания проводят исследование на яйца глистов, простейших, бактериологическое исследование кала.

Обнаружение стеатореи, креатореи, амилореи является свидетельством развития синдрома мальабсорбции.

Для того чтобы отличить осмотическую диарею от секреторной, исследуют кал на содержание электролитов и определяют осмотическую разницу. Последнюю рассчитывают по формуле:

◊ Осмотическая разница = 300 (мосм/кг) — 2   

◊ [Na+ (мосм/кг) + K+ (мосм/кг)],

◊ где 300 мосм/кг — нормальная осмолярность кала; 2 [Na+ (мосм/кг) + K+ (мосм/кг)] — осмолярность кала пациента.

При осмотической диарее выявляют большую осмотическую разницу — более 100 мосм/кг, так как диарея обусловлена невсосавшимися осмотическими веществами. При секреторной диарее осмотическая разница невелика, поскольку осмолярность кала близка к осмолярности плазмы.

Контрастные рентгенологические исследования проводят для исключения опухолевого процесса, дивертикулёза, болезни Крона, стриктур и т.д.

Эндоскопические методы с биопсией необходимы для исключения онкологических заболеваний, псевдомембранозного, лимфоцитарного, коллагенового колитов и аналогичных состояний. У больных, длительно принимавших слабительные из группы антрахинонов (например, препараты сенны), обнаруживают меланоз — тёмную окраску слизистой оболочки кишки.

Другие методы. Заболевания, сопровождающиеся мальабсорбцией, требуют различных дополнительных методов установления диагноза (см. раздел 41.5 «Синдром нарушенного всасывания»).

ЛЕЧЕНИЕ

Пациентам с инфекционной диареей рекомендуют щадящую диету с исключением продуктов, усиливающих перистальтику кишечника (молока, кофе, продуктов, содержащих большое количество пищевых волокон).

При высокой лихорадке, симптомах интоксикации и обезвоживания показан ежедневный приём внутрь 2-3 л регидратационного раствора, содержащего необходимые электролиты. В тяжёлых случаях проводят внутривенную регидратационную терапию.

Антибиотики назначают только при энтероинвазивных инфекциях, особенно у лиц с ослабленным иммунитетом, больных пожилого возраста, при тяжёлых сопутствующих заболеваниях, больным с искусственными клапанами сердца, а также при персистирующей паразитарной инвазии. Выбор антибактериального препарата зависит от вида возбудителя. Для эмпирического лечения используют фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин).

Лечение неинфекционной диареи (см. соответствующие разделы).

41.7. БОЛЕЗНЬ КРОНА

Болезнь Крона — хроническое заболевание, характеризующееся гранулематозным воспалением с сегментарным поражением различных отделов ЖКТ и преимущественной локализацией в терминальном отделе подвздошной кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость болезнью Крона составляет 25-30 случаев на 100 000 населения. Изолированное поражение подвздошной кишки наблюдают в 35\% случаев, толстой кишки — в 20\%, подвздошной и толстой — в 45\%. У женщин болезнь Крона развивается несколько чаще. Пик заболеваемости приходится на возраст 20-30 лет.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология болезни Крона неизвестна, к факторам риска развития заболевания принято относить наследственную предрасположенность, иммунологические нарушения и воздействие факторов внешней среды.

• Примерно в 20\% случаев болезнь Крона обнаруживают среди ближайших родственников пациента (первая степень родства). Первый участок генома, определяющий генетическую предрасположенность к болезни Крона, названный IBD-1 (Inflammatory Bowel Disease), обнаружен в области перицентромера хромосомы 16q12. Было установлено, что мутация NOD 2 гена в этой области тесно связана с развитием болезни. NOD 2 белки экспрессируются в моноцитах и активируют ядерный фактор kB (NF-kB), который является ключевым фактором транскрипции, необходимым для активации иммунного ответа. Мутации NOD 2 объясняют развитие менее 20\% случаев болезни Крона.

• Иммунологические нарушения: повышение местной выработки АТ, сдвиг соотношения образования IgA и IgG в сторону увеличения продукции последнего, супрессия Т-лимфоцитарного звена.

• Курение повышает риск развития болезни Крона в 1,8-4,2 раза.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологический признак болезни Крона — значительное утолщение поражённой стенки кишечника в результате трансмурального воспаления. Характерна множественность участков поражения (очаговые гранулёмы, глубокие извитые или линейные изъязвления), отстоящих друг от друга на большое расстояние (сегментарность поражения). Макроскопически слизистая оболочка напоминает «булыжную мостовую»: участки нормальной слизистой оболочки сменяются изъязвлениями и гранулематозными разрастаниями. Микроскопически в зоне поражения обнаруживают отёк и гиперплазию лимфатических фолликулов в подслизистой оболочке, пролиферацию ретикулоэндотелиальных и лимфоидных элементов, гранулёмы, состоящие из гигантских и эпителиоидных клеток.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Общие проявления для всех форм болезни Крона (независимо от локализации процесса) включают диарею, боли в животе, снижение массы тела (часто обусловленное сопутствующей анорексией) и лихорадку в сочетании со слабостью, повышенной утомляемостью и анорексией.

• Диарея при поражении подвздошной кишки обусловлена нарушением всасывания жёлчных солей, повышенной секрецией ионов и воды в толстой кишке (хологенная диарея). При локализации процесса в толстой кишке диарея напоминает таковую при язвенном колите.

• Боли в животе в период обострения обычно коликообразные, локализуются в нижних отделах живота, часто усиливаются после еды, что обусловлено обструктивной природой процесса.

Клиническая картина зависит от локализации процесса.

• Для тонкокишечной формы характерна боль в животе, которая напоминает аппендикулярную, не уменьшается после дефекации и усиливается после приёма пищи. Синдром мальабсорбции (снижение массы тела, анемия, задержка роста у детей, гипопротеинемия, отёки) развивается редко, только при распространённом процессе в тонкой кишке или в результате её резекции. При локализации процесса в дистальной части подвздошной кишки может развиться дефицит витамина B12. В 20-30\% случаев возможны обтурационная кишечная непроходимость или кишечное кровотечение.

• Для толстокишечной формы характерны диарея до 10-12 раз в сутки с примесью крови, гноя; императивные позывы на дефекацию ночью или под утро. Боли возникают после еды или перед дефекацией, усиливаются при движениях, дефекации, очистительной клизме, обычно локализуются в нижних и боковых отделах живота. Прямая кишка, в отличие от перианальной зоны (40\% случаев), в патологический процесс вовлекается редко. При поражении дистальных отделов толстой кишки заболевание может проявиться симптомами острого парапроктита, развитием анальных или ректальных стенозов, приводящих к запорам.

Внекишечные проявления болезни Крона включают следующие синдромы.

• Связанные с активностью процесса — артриты, афтозный стоматит, узловатая эритема, гангренозная пиодермия, эписклерит, увеит, ирит.

• Не связанные с активностью процесса — первичный склерозирующий холангит, сакроилеит, анкилозирующий спондилит. Доказана генетическая связь анкилозирующего спондилита с HLA-B27.

• Связанные с мальабсорбцией вследствие поражения тонкой кишки — нефролитиаз, холецистолитиаз, анемия, нарушения свёртывания крови и т.д.

Для определения выраженности патологического процесса и тактики лечения рекомендуют использовать индекс активности болезни Крона по Бесту (табл. 41-1).

Таблица 41-1. Индекс активности болезни Крона по Бесту

Симптом	Коэффициент умножения
Число эпизодов жидкого стула в неделю	2
Степень выраженности болей в животе (отсутствуют — 0; незначительные — 1; значительные — 2; сильные до непереносимых — 3)	3
Изменение общего состояния (нет — 0; незначительное — 1; значительное — 2; тяжёлое — 3; крайне тяжёлое — 4)	7
Внекишечные симптомы (артрит, узловатая эритема, афтозный стоматит, свищи, повышение температуры тела более 37,5 °C, гангренозная пиодермия, увеит, ирит, анальные трещины, анальные свищи, абсцессы)	20
Необходимость симптоматического лечения по поводу диареи (нет — 0; да — 1)	30
Наличие участка резистентности при пальпации живота (нет — 0; сомнительно — 2; достоверно — 5)	10
Показатели гематокрита (женщины: 42 — значение гематокрита; мужчины: 47 — значение гематокрита)	6
Масса тела (1 — масса тела пациента/нормальная масса тела)	100
Сумма

Примечание. Интерпретация результатов: менее 150 — ремиссия; более 150 — обострение; более 450 — тяжёлое обострение.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Изменения в анализе крови неспецифичны: обычно определяют анемию, увеличение СОЭ, гипопротеинемию, электролитные нарушения, снижение концентрации фолиевой кислоты, витаминов В12 и D. При копрологическом исследовании из-за нарушения переваривания и всасывания обнаруживают стеаторею (при поражении тонкой кишки — с преобладанием жирных кислот и их солей), амилорею, креаторею.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Диагноз болезни Крона основывается на сочетании клинических, эндоскопических, рентгенологических и морфологических данных.

• При ФЭГДС обнаруживают поражение верхних отделов ЖКТ. Локализация процесса в желудке составляет 1-1,5\% всех случаев болезни Крона, причём наиболее часто наблюдают изолированное поражение антрального отдела желудка или сочетанное поражение желудка и начального отдела двенадцатиперстной кишки. Желудок часто вовлекается в процесс в терминальной стадии поражения кишечника.

• При ректороманоскопии с биопсией обнаруживают изменения в прямой кишке (вовлекается в патологический процесс в 50\% случаев). Биопсию рекомендуют проводить даже при визуально неизменённой слизистой оболочке, поскольку у 20\% больных при гистологическом исследовании определяют гранулёмы.

• При колоноскопии оценивают слизистую оболочку всей толстой кишки и терминального отдела подвздошной кишки, определяют локализацию процесса, размеры поражения, наличие или отсутствие стриктур, можно своевременно распознать рецидив заболевания у больных, перенёсших операцию, произвести множественную биопсию слизистой оболочки толстой и терминального отдела подвздошной кишки. Поскольку патологический процесс начинается с подслизистой оболочки, обязательно включение этого слоя в биопсийный материал. Однако гистологическое исследование биоптатов часто не позволяет выявить патогномоничные признаки болезни Крона, поэтому важное значение в диагностике принадлежит макроскопическим изменениям.

n Начальный период заболевания характеризуется скудными эндоскопическими данными: тусклая слизистая оболочка; на её фоне видны эрозии по типу афт, окружённые белесоватыми грануляциями, в просвете кишки и на стенках — гноевидная слизь.

n Рельеф слизистой оболочки по типу «булыжной мостовой» выявляют в период наибольшей активности процесса. Для этой же стадии характерно образование свищей.

n С уменьшением активности процесса на месте язв-трещин образуются рубцы, что приводит к формированию стеноза.

• Рентгенологическое исследование тонкой кишки: наиболее информативным считают введение бариевой взвеси за дуодено-еюнальную складку. Выявляют стриктуры, псевдодивертикулы, свищи, дилатацию, деформацию купола слепой кишки, язвы различных размеров, между которыми выступают сохранившиеся участки слизистой оболочки (симптом «булыжной мостовой»), контуры поражённого сегмента кишки в виде щелевидных выступов (щелевидные изъязвления), сужение просвета кишки (симптом «шнура»), укорочение изменённых отрезков кишки и др.

• Ирригоскопия не исключает рентгенологического исследования тонкой кишки, даже если при ней в результате заброса бариевой взвеси за баугиниеву заслонку удалось оценить терминальный отдел подвздошной кишки.

Другие инструментальные методы диагностики при болезни Крона применяют значительно реже.

• Селективная ангиография брыжеечных сосудов — наряду с изменениями интрамуральной сосудистой сети выявляют изменения брыжеечной части сосудов.

• УЗИ и КТ проводят преимущественно для выявления абсцессов и параректальных поражений.

• Фистулография показана при наличии наружных свищей.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Необходимо исключить язвенный колит (см. раздел 41.8 «Язвенный колит»), поражение ЖКТ туберкулёзной этиологии, ишемический колит, болезнь Уиппла (см. раздел 41.3 «Болезнь Уиппла»), дивертикулёз кишечника (см. раздел 41.9 «Дивертикулярная болезнь кишечника»), псевдомембранозный колит (см. раздел 41.10 «Псевдомембранозный колит»), актиномикоз, иерсиниоз, лимфогранулематоз, первичный амилоидоз, острый аппендицит, хронический энтерит.

ОСЛОЖНЕНИЯ

• Стриктуры клинически проявляются схваткообразными болями в животе, запорами, развитием частичной или, реже, полной кишечной непроходимости.

• Массивные кровотечения связаны с деструктивными изменениями стенки сосудов в местах изъязвлений, манифестируют в зависимости от локализации кровотечения наличием алой крови в каловых массах, меленой, рвотой кофейной гущей (при поражении желудка), общими симптомами анемии.

• Образование инфильтратов, абсцессов, наружных и внутренних свищей.

• Перфорации (чаще прикрытые).

• Малигнизация и токсическая дилатация толстой кишки при болезни Крона возникают значительно реже, чем при язвенном колите, тем не менее при длительном течении болезни Крона риск развития рака и лимфомы повышается.

ЛЕЧЕНИЕ

ДИЕТОТЕРАПИЯ

В период обострения заболевания назначают механически и химически щадящую диету с повышенным содержанием белков, витаминов, исключением молока при его непереносимости и ограниченным количеством грубой растительной клетчатки, особенно при сужении участков кишки. Калорийность пищи можно повысить за счёт жидких питательных растворов, белковых препаратов, содержащих цельный белок и лишённых лактозы и растительной клетчатки, специальных рационов, включающих гидролизованный протеин, также лишённых лактозы и клетчатки. При стриктурах или повторных обструкциях следует избегать приёма грубой и газообразующей пищи. При диарее необходимо увеличить количество растительной клетчатки, ограничить приём жиров.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Для лечения болезни Крона применяют препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин, сульфасалазин), ГК системного (преднизолон, гидрокортизон) и местного (будесонид) действия, иммунодепрессанты (азатиоприн, меркаптопурин, метотрексат), антагонисты ФНО- (инфликсимаб), антибактериальные препараты (метронидазол, ципрофлоксацин).

• Препараты 5-аминосалициловой кислоты уменьшают активность воспалительного процесса, оказывают иммуномодулирующее действие. Месалазин применяют при болезни Крона умеренной активности любой локализации в кишечнике в дозе до 4 г/сут. Поддерживающая доза месалазина после достижения клинической ремиссии составляет до 2 г/сут. При поражении нисходящего отдела ободочной кишки и прямой кишки возможно применение месалазина в клизмах по 2 г/сут в 3 введения.

• ГК применяют при выраженной активности процесса, тяжёлом и среднетяжёлом течении заболевания, а также при отсутствии эффекта от лечения препаратами 5-аминосалициловой кислоты.

n Доза преднизолона зависит от тяжести процесса (максимально до 1 мг/кг в день, в среднем — 30 мг/сут). При тяжёлом течении болезни Крона ГК можно вводить внутривенно в высоких дозах, а при локализации процесса в прямой кишке — в клизмах 2 раза в день ежедневно. После достижения клинической ремиссии отмену ГК рекомендуют проводить очень медленно (не больше чем на 2,5-5 мг каждые 14 дней) с последующим переходом на поддерживающие дозы (5-15 мг/сут преднизолона) в течение нескольких месяцев и даже лет.

n Будесонид — ГК нового поколения, обладающий меньшим системным действием. Наибольшую активность препарат проявляет в терминальном отделе подвздошной кишки. Показан при болезни Крона лёгкой и средней степени тяжести с локализацией в подвздошной и/или восходящей кишке. Препарат назначают в дозе по 3 мг 3 раза в день, что соответствует примерно 40 мг преднизолона.

n Иммунодепрессанты применяют при длительной терапии ГК с целью уменьшения дозы последних (до 2,5-5 мг/сут для преднизолона), для поддержания ремиссии при хронически активном течении заболевания, при лечении наружных и внутренних свищей. Азатиоприн назначают в дозе 2-2,5 мг/кг в день, меркаптопурин — 1-1,5 мг/кг в день в течение 2-4 мес.

• При резистентном течении, фистулообразующей форме процесса показано использование инфликсимаба (химерные моноклональные АТ к ФНО). Эффективность препарата при болезни Крона продолжают изучать.

• Антибактериальные препараты показаны при наличии гнойных осложнений, развитии высокой лихорадки на фоне проводимой терапии, для профилактики рецидивов после резекции терминального отдела подвздошной кишки. Применяют полусинтетические пенициллины (обычно в течение не более 2 нед), метронидазол по 1-1,5 г/сут, ципрофлоксацин по 1 г/сут.

• Симптоматическое лечение: для купирования диареи применяют смектит диоктаэдрический, лоперамид. При развитии В12-дефицитной анемии показан цианокобаламин по 600 мкг внутримышечно каждые 6-8 нед; при выраженном синдроме мальабсорбции назначают жирорастворимые витамины, препараты кальция, магния, железа, цинка.

Эффективность препаратов 5-аминосалициловой кислоты оценивают на 14-21-й день лечения, ГК — на 7-21-й день, азатиоприна — через 2- 3 мес. Однозначных рекомендаций по выбору препаратов для поддерживающей терапии нет. Обычно в качестве поддерживающей терапии применяют азатиоприн, меркаптопурин или препараты 5-аминосалициловой кислоты.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Абсолютные показания: перфорация, перитонит, токсическая дилатация, тяжёлые кровотечения, острая кишечная непроходимость, обусловленная стриктурами. Относительные показания: отсутствие эффекта от комплексной лекарственной терапии, наличие хронической частичной кишечной непроходимости, поражений кожи, глаз, суставов, не поддающихся консервативному лечению.

Виды оперативных вмешательств:

• паллиативные (наложение двухствольной илеоили колостомы при крайне тяжёлом состоянии больного или внутрибрюшинных инфильтратах);

• радикальные (резекция сегмента тонкой кишки, сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колпроктэктомия, а также пластические операции при рубцовых стриктурах малой протяжённости);

• реконструктивно-восстановительные.

ПРОГНОЗ

Отдалённый прогноз болезни Крона более благоприятен при локализации процесса в толстой кишке.

41.8. ЯЗВЕННЫЙ КОЛИТ

Язвенный колит — хроническое воспалительное заболевание толстой кишки, характеризующееся язвенно-деструктивными изменениями её слизистой оболочки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Заболеваемость — 50-230 случаев на 100 000 населения. Язвенный колит возможен во всех возрастных группах, но основной пик заболеваемости приходится на 20-40 лет. Частота заболевания у мужчин и женщин одинаковая.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация язвенного колита приведена в табл. 41-2, а определение степени тяжести заболевания — в табл. 41-3.

Таблица 41-2. Классификация язвенного колита

По клиническому течению

Острая форма (типичная и фульминантная)

Хроническая форма: рецидивирующая; непрерывная

По локализации

Дистальный колит (проктит, проктосигмоидит)

Левосторонний колит (до уровня середины поперечно-ободочной кишки)

Тотальный колит (в ряде случаев с ретроградным илеитом)

По тяжести клинических проявлений

Лёгкое течение

Течение средней тяжести

Тяжёлое течение

По ответу на терапию ГК*

ГК-резистентность

ГК-зависимость

* Важно для решения вопроса о необходимости добавления иммунодепрессантов или хирургическом лечении.

Таблица 41-3. Степени тяжести язвенного колита по Трулав

Признак	Лёгкая	Средняя	Тяжёлая
Частота стула, в сутки	Не более 4	5-6	Более 6
Ректальное кровотечение	Незначительное	Выраженное	Резко выраженное
Температура тела	Нормальная	Субфебрильная лихорадка	38 °С и более в течение двух дней из четырёх
ЧСС	Нормальная	До 90 в минуту	Более 90 в минуту
Гемоглобин, г/л	Более 111	105-111	Менее 105
СОЭ, мм/ч	Менее 26	26-30	Более 30

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология не известна. В патогенезе имеют значение изменения иммуной реактивности, аллергические реакции, генетические факторы. Существует наследственная предрасположенность к заболеванию (семейные случаи): среди ближайших родственников язвенный колит возникает в 15 раз чаще, чем в общей популяции. Существуют данные о связи заболевания с HLA-DR2 и -B27.

ПАТОМОРФОЛОГИЯ

Морфологически обнаруживают воспаление различных отделов толстой кишки. Обычно поражается слизистая оболочка, и лишь при тяжёлых формах воспаление распространяется на глубокие слои кишечной стенки. Слизистая оболочка гиперемирована, отёчна, изъязвлена. Язвы округлой формы, имеют различные размеры. Микроскопические изменения характеризуются инфильтрацией собственной пластинки эозинофилами, лимфоцитами, тучными клетками и нейтрофилами.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

В клинической картине выделяют три ведущих синдрома, связанных с поражением кишки: нарушения стула, геморрагический и болевой. Позже присоединяются общие симптомы: анорексия, тошнота и рвота, слабость, снижение массы тела, лихорадка, анемия. Начало заболевания может быть постепенным или острым.

• Особенно тяжело протекает фульминантная форма язвенного колита, которая почти всегда сопровождается тотальным поражением толстой кишки, развитием серьёзных осложнений (токсическая дилатация толстой кишки, перфорация) и в большинстве случаев требует неотложного хирургического вмешательства. Заболевание начинается бурно, в течение нескольких дней формируется выраженная клиническая картина с частотой кровянистого стула более 10 раз в сутки, снижением концентрации гемоглобина менее 60 г/л, повышением СОЭ более 30 мм/ч.

• Язвенный колит,начинающийся постепенно, клинически обычно манифестирует только ректальным кровотечением. Кровотечения чаще возникают из мелких язв толстой кишки. Если воспалительный процесс распространяется в проксимальном направлении на большую часть толстой кишки, возможно значительное кровотечение.

• У большинства больных наблюдают учащение стула (в тяжёлых случаях до 20 раз в сутки). Часто при позыве на дефекацию выделяется только кровянистая слизь. В начальный период заболевания, протекающего в форме проктосигмоидита, возможен запор, преимущественно вследствие спазма сигмовидной кишки.

• Боли, обычно ноющего характера, возникают у 2/3 больных. Их локализация зависит от протяжённости патологического процесса (чаще в левой половине живота). У многих больных интенсивность болей нарастает через 30-90 мин после еды. По мере развития заболевания связь между приёмами пищи и болями в животе утрачивается, так как угасает гастроколитический рефлекс, при котором вслед за приёмом пищи возникает усиленная перистальтика кишечника.

Внекишечные проявления язвенного колита, связанные с иммунными нарушениями, обнаруживают у 10-20\% больных, чаще при тотальном поражении толстой кишки. К внекишечным проявлениям язвенного колита относят:

• первичный склерозирующий холангит (развивается в 2-7,5\% случаев);

• холангиокарциному (обычно связана с развитием первичного склерозирующего холангита);

• различные поражения кожи (чаще развивается узловатая эритема), которые необходимо дифференцировать с лекарственным дерматитом вследствие приёма сульфасалазина;

• эписклерит, увеит, иридоциклит;

• артриты (с преимущественным поражением крупных суставов);

• анкилозирующий спондилит, саркоилеит.

Все внекишечные проявления, за исключением саркоилеита, анкилозирующего спондилита и первичного склерозирующего холангита, исчезают или уменьшаются по мере снижения активности воспаления или после колопроктэктомии.

Осложнения язвенного колита, связанные с поражением кишки, перфорация кишки, профузное кровотечение, токсическая дилатация толстой кишки, стриктуры, полипоз, малигнизация, перфорация, сепсис, тромбозы и тромбоэмболия.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Тяжёлые формы заболевания сопровождаются повышением СОЭ, лейкоцитоз выявляют редко. Часто развивается анемия. Вследствие длительной диареи развиваются гипонатриемия, гипохлоремия, гипоальбуминемия. При рентгенологическом исследовании обнаруживают типичную картину сглаженности или отсутствия гаустр (симптом «водопроводной трубы», рис. 41-1). При колоноскопии обнаруживают отсутствие сосудистого рисунка, зернистость, гиперемию и отёк слизистой оболочки, наличие контактной кровоточивости и/или эрозий и язв, множественные псевдополипы.

Рис. 41-1. Рентгенологическая картина при язвенном колите.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Язвенный колит дифференцируют с инфекционными поражениями кишечника, ишемическим колитом, болезнью Крона.

• При дифференциальной диагностике с инфекционной патологией первостепенное значение имеет микробиологическое исследование кала.

• Распознаванию ишемического колита способствуют пожилой возраст больных, характерные рентгенологические признаки (симптом «пальцевых вдавлений», псевдодивертикулы), обнаружение гемосидерин-содержащих макрофагов при гистологическом исследовании биоптатов слизистой оболочки толстой кишки.

• Наибольшие трудности могут возникнуть при дифференциальной диагностике язвенного колита с болезнью Крона с локализацией в толстой кишке (табл. 41-4).

Таблица 41-4. Дифференциальная диагностика неспецифического язвенного колита и болезни Крона

Признаки	Язвенный колит	Болезнь Крона
Клинические:
кровянистая диарея;	В 90-100\% случаев	В 50\% случаев
опухолевидные образования в брюшной полости;	Очень редко	Часто
перианальная локализация поражений	Не бывает	В 30-50\% случаев
Эндоскопические:
наличие проктита	В 100\% случаев	В 50\% случаев
Гистологические:
— распространение поражения;	Слизистая оболочка	Все слои стенки (трансмуральное)
— клеточные инфильтраты	Полиморфноядерные	Лимфоцитарные
Железы	Нарушены	Нормальные
Уменьшение бокаловидных клеток	Часто (при активности процесса)	Отсутствует
Гранулёмы	Отсутствуют	Присутствуют, имеют диагностическое значение
Рентгенологические:
— распространение;	Диффузное	Локализованное
— симметричность;	Присутствует	Отсутствует
— язвы;	Поверхностные	Глубокие
— стриктуры;	Очень редко	Часто
— свищи	Отсутствуют	Часто

ЛЕЧЕНИЕ

ДИЕТОТЕРАПИЯ

Назначают различные варианты диеты, замедляющей кишечный транзит, богатой белком, с ограничением жиров. При фульминантном течении необходимо парентеральное питание.

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

Базисными считают две группы препаратов: производные 5-аминосалициловой кислоты (сульфасалазин, месалазин) и ГК (системные — преднизолон, гидрокортизон, и местные — будесонид).

• При лёгких и среднетяжёлых формах средняя доза сульфасалазина составляет 4-8 г/сут, месалазина — 2-4 г/сут. После достижения эффекта дозу снижают. Поддерживающую дозу (1,5 г/сут) принимают длительно (до 2 лет). Предпочтительнее приём месалазина ввиду меньшего количества побочных эффектов (особенно при длительном приёме). Препараты принимают внутрь либо применяют их местно (в свечах и микроклизмах).

• При тяжёлом течении или отсутствии эффекта от производных 5-аминосалициловой кислоты назначают ГК — преднизолон перорально в дозе 1 мг/кг в день. При остром течении преднизолон (в дозе до 240-360 мг/сут) или гидрокортизон (в дозе до 500 мг/сут) назначают парентерально на 5-7 дней с последующим переходом на пероральный приём. В зависимости от ответа на терапию ГК выделяют ГК-резистентный и ГК-зависимый варианты язвенного колита.

n ГК-резистентность — отсутствие эффекта в течение 3 нед адекватной терапии (преднизолон в дозе 2 мг/кг в день).

n ГК-зависимость — необходимость непрерывной (в течение 6 мес) терапии. При этом отмечают недостаточную эффективность лечения, выраженные побочные эффекты или необходимость присоединения иммунодепрессивных препаратов.

• При резистентных формах язвенного колита используют иммунодепрессанты — метотрексат (25 мг внутримышечно 2 раза в неделю), азатиоприн (2 мг/кг в день) или меркаптопурин (50 мг/сут). Продолжительность курса обычно составляет 12 нед.

• При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона допустимо осторожное назначение антидиарейных ЛС (например, лоперамида по 2 мг или антихолинергических препаратов). Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Показания к оперативному лечению — обоснованное клиническими признаками подозрение на перфорацию кишки, не поддающаяся целенаправленной комплексной терапии токсическая дилатация толстой кишки, профузное кишечное кровотечение, отсутствие эффекта от парентерального введения ГК при тяжёлой форме язвенного колита в течение 5 дней, неэффективность комплексного консервативного лечения, развитие стойких стриктур с явлениями частичной непроходимости кишечника, рак на фоне хронического воспалительного процесса. Оперативные вмешательства могут быть паллиативными (наложение илеоили колостомы), радикальными (сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия) и восстановительно-реконструктивными (наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза «конец в конец»).

ПРОГНОЗ

У многих больных возможны длительные ремиссии. У больных с тотальным поражением кишечника при длительности заболевания более 10 лет возрастает риск развития рака толстой кишки. Прогноз всегда серьёзен при развитии осложнений язвенного колита.

41.9. ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дивертикул — мешковидное выпячивание стенки полого органа. Различают истинные и ложные дивертикулы органов ЖКТ. При истинных (врождённых) дивертикулах выпячиваются все слои кишечной стенки, при ложных (приобретённых) — слизистая и подслизистая оболочки выпячиваются между волокнами мышечной оболочки кишки.

Дивертикулёз — наличие дивертикулов кишки без развития клинических симптомов. При развитии клинических проявлений, обусловленных наличием дивертикулов кишки, патологический процесс называют дивертикулярной болезнью.

Дивертикулит — воспаление дивертикула с возможным вовлечением близлежащих структур (перидивертикулит).

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В развитых странах дивертикулёз толстой кишки выявляют у 5\% лиц в возрасте 40 лет, у 30\% — в возрасте 60 лет и у 50\% и более — в возрасте 80 лет. У жителей развивающихся стран дивертикулы обнаруживают редко.

Для европейцев характерны дивертикулы сигмовидной кишки (85\% случаев), а для жителей Азии — проксимальных отделов толстой кишки (70-80\% случаев).

У 15-30\% больных дивертикулёзом развивается дивертикулит, у 5-15\% больных — кровотечение из дивертикула.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Этиология дивертикулов изучена недостаточно. По всей видимости, возникновение заболевания обусловлено сочетанием нескольких факторов, а не действием одного из них.

• Согласно наиболее распространённой грыжевой теории, причиной образования дивертикулов служит слабость соединительнотканных структур кишечной стенки, формирующаяся по мере старения организма. Близким расположением кровеносных сосудов объясняют склонность дивертикулов к кровотечениям.

• В соответствии с сосудистой теорией основная причина формирования дивертикулов — изменения в кишечной стенке вследствие нарушения кровообращения.

• Теория врождённой предрасположенности состоит в том, что дивертикулы возникают вследствие местного дефекта развития стенки полого органа. Существуют сообщения о семейных случаях дивертикулёза ЖКТ.

• Согласно механической (пульсионной) теории, дивертикулы формируются при повышенной активности гладкой мускулатуры кишечной стенки, из-за чего возникает повышение давления внутри кишки. Высокое давление в просвете кишки приводит к гипертрофии её мускулатуры, развитию фиброза, потере эластичности. Под влиянием повышенного давления слизистая и подслизистая оболочки кишки выпячиваются через наиболее слабые участки мышечной оболочки (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов, нервов) — образуются ложные (приобретённые) дивертикулы толстой кишки.

Известны факторы, способствующие прогрессированию дивертикулярной болезни толстой кишки.

• Длительная, многолетняя недостаточность пищевых волокон в рационе. Уменьшение объёма каловых масс вследствие недостатка в еде пищевых волокон вызывает избыточную сегментацию толстой кишки, в результате чего возрастает внутрикишечное давление.

• Нарастающая с возрастом слабость кишечной стенки.

• Кишечная дискинезия, сопровождающаяся повышением внутрикишечного давления и нарушением транзита кишечного содержимого.

• Задержка дефекации, заболевания аноректальной области.

Преимущественная локализация дивертикулов в сигмовидной кишке объясняется тем, что диаметр просвета этого отдела толстой кишки меньше, а давление в нём выше.

Наследственную обусловленность дивертикулов у жителей стран Азии позволяет предполагать их частое развитие в молодом возрасте и в правых отделах толстой кишки. Распространённость дивертикулёза у японцев с переходом на диету, имеющую низкое содержание пищевых волокон, резко возросла, однако преимущественно правосторонняя локализация процесса не изменилась.

Склонность к развитию дивертикулярной болезни в молодом возрасте отмечают также при врождённых и приобретённых заболеваниях, влияющих на эластичность кишечника (синдроме дисплазии соединительной ткани, системной склеродермии, сахарном диабете) и у мужчин с ожирением.

РАЗВИТИЕ ДИВЕРТИКУЛИТА

Обструкция шейки дивертикула каловыми массами приводит к растяжению его полости, скоплению в ней слизистого секрета, размножению кишечной флоры, ухудшению кровоснабжения стенки кишки. Это вызывает воспаление стенки дивертикула, которое может разрешиться, приобрести хроническое течение либо привести к разрыву дивертикула.

• Микроперфорация может остаться локализованной и приводить к развитию периколита, образованию инфильтрата, абсцесса или свища.

• Перфорация приводит к местным периколиту и абсцессу; отдалённому абсцессу (ретроперитонеальному или тазовому); разлитому перитониту вследствие распространения периколита или тазового абсцесса; каловому перитониту из-за перфорации дивертикула в свободную брюшную полость.

• После опорожнения абсцесса могут образовываться свищи между кишкой и мочевым пузырем, мочеточником, влагалищем, брюшной стенкой.

• Рецидивирование дивертикулита вызывает фиброз и в ряде случаев стриктуру с развитием непроходимости толстой кишки.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Различают несколько клинических форм заболевания:

• бессимптомный дивертикулёз;

• дивертикулёз с клиническими проявлениями;

• дивертикулёз с осложнённым течением.

В зависимости от локализации поражения выделяют:

• дивертикулёз тонкой кишки;

• дивертикулёз толстой кишки.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ДИАГНОСТИКА

Дивертикулярная болезнь тонкой кишки обычно протекает бессимптомно. В редких случаях возможны застой кишечного содержимого, избыточное размножение бактерий и связанный с этим синдром мальабсорбции. Осложнения (перфорация, воспаление и кровотечение) возникают значительно реже, чем при дивертикулах толстой кишки.

Клиническая картина дивертикулярной болезни толстой кишки более яркая. Больных беспокоят следующие жалобы:

• регулярно возникающие продолжительные боли в левой подвздошной области (реже по ходу других отделов толстой кишки), исчезающие после акта дефекации;

• затруднённое отхождение кала в виде шариков с примесью слизи;

• вздутие живота и обильное отхождение газов;

• диспептические явления, связанные с часто сопутствующими дивертикулёзу грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и желчнокаменной болезнью.

При дивертикулёзе толстой кишки могут развиваться осложнения.

• Дивертикулит возникает примерно у 25\% пациентов и проявляется следующими симптомами.

n Остро возникшие боль и напряжение мышц передней брюшной стенки (преимущественно в левом нижнем квадранте живота).

n При прогрессировании заболевания повышается температура тела, появляется озноб.

n Беспокоят анорексия, тошнота, рвота, нарушения стула (диарея или запор).

n При распространении воспалительного процесса с дивертикула на окружающие ткани формируются болезненный плотный малоподвижный инфильтрат в брюшной полости и кишечная непроходимость.

n При вовлечении в процесс мочевого пузыря возникает дизурия.

• При перфорации дивертикула в брюшную полость развивается разлитой перитонит, при перфорации в забрюшинную клетчатку или пространство между листками брыжейки — инфильтраты или абсцессы. Развитие перитонита может быть связано не только с перфорацией дивертикула, но и с абсцессами, образующимися в кишечной стенке при дивертикулите.

• Кровотечение возникает в 20-25\% случаев и нередко служит единственным проявлением заболевания. Объём кровопотери бывает различным: от скрытой кровопотери до массивного профузного кровотечения, сопровождающегося коллапсом.

• Кишечная непроходимость при дивертикулёзе чаще бывает обтурационной и возникает из-за воспалительного инфильтрата, сдавливающего кишку, спаечного процесса, приводящего к деформации кишки и её брыжейки, а в отдельных случаях — из-за спазма гладкой мускулатуры кишки.

• Внутренние или, реже, наружные кишечные свищи.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• При дивертикулите в анализах крови обычно обнаруживают сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышение СОЭ, а при кровотечениях — признаки железодефицитной анемии.

• Данные копрологического исследования, подтверждающие наличие воспаления: нейтрофилы, наличие в слизи большого количества макрофагов, слущенного эпителия.

• При образовании кишечно-мочепузырного свища в моче возможно обнаружение повышенного количества лейкоцитов, эритроцитов, компонентов кишечного содержимого, микроорганизмов, специфичных для кишечника.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Ирригографию считают наиболее ценным диагностическим исследованием при дивертикулёзе толстой кишки. Цистоскопия и цистография показаны при подозрении на пузырно-кишечные свищи. Обзорную рентгенографию органов брюшной полости в горизонтальном и вертикальном положениях проводят при подозрении на перфорацию дивертикула и наличие свободного воздуха в брюшной полости.

• При колоноскопии выявляют характерные эндоскопические признаки дивертикулёза — наличие единичных или множественных устьев дивертикулов в стенке кишки.

• УЗИ органов брюшной полости, почек проводят для исключения патологии других органов.

• КТ показана в острой стадии заболевания для оценки состояния кишечной стенки и смежных органов.

• Ангиография может потребоваться при кровотечении из дивертикула. Возможно проведение терапевтических мероприятий посредством эмболизации кровоточащего сосуда.

• Фистулография.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дивертикулярную болезнь кишечника необходимо дифференцировать с синдромом раздражённого кишечника, раком толстой кишки, язвенным колитом, болезнью Крона, гемангиомами толстой кишки, ишемическим или инфекционным колитом, лекарственными язвенно-некротическими поражениями толстой кишки, различными гинекологическими и урологическими заболеваниями, внематочной беременностью.

ЛЕЧЕНИЕ

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Наиболее важный метод лечения дивертикулёза толстой кишки — диета с высоким содержанием пищевых волокон (приём отрубей, добавок с пищевыми волокнами), которая предотвращает образование дивертикулов, оказывает лечебное действие, предотвращает развитие осложнений.

• При дивертикулёзе с выраженными клиническими проявлениями показаны послабляющая диета, спазмолитические и прокинетические ЛС, препараты, нормализующие состав микрофлоры кишечника (пробиотики). При запорах принимают осмотические слабительные средства (лактулоза в виде сиропа в дозе 15-45 мл в сутки).

• При дивертикулите рекомендуют назначать антибиотики, кишечные антисептики, средства, восстанавливающие нормальную микрофлору кишечника, осмотические слабительные ЛС.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Оперативное лечение необходимо при следующих ситуациях:

• перфорация дивертикула в брюшную полость;

• кишечная непроходимость;

• профузное кровотечение;

• наличие свищей;

• рецидивирующий дивертикулит, осложнённый формированием абсцессов.

ПРОГНОЗ

Прогноз в большинстве случаев благоприятный. У 33\% пациентов заболевание приобретает рецидивирующий воспалительный характер. Повторные кровотечения возникают у 20\% пациентов.

ПРОФИЛАКТИКА

Профилактика дивертикулярной болезни заключается в предупреждении запоров путём соблюдения режима питания и диеты, ведения активного образа жизни, занятий ЛФК и др.

41.10. ПСЕВДОМЕМБРАНОЗНЫЙ КОЛИТ

Псевдомембранозный колит (колит, ассоциированный с приёмом антибиотиков) — острое воспалительное заболевание кишечника, вызванное Clostridium difficile и развивающееся как осложнение антибактериальной терапии.

Эпидемиология. Диарея развивается у 2-26\% лиц, получавших антибиотикотерапию, из которых у 10-30\% причиной диареи считают С. difficile.

Этиология и патогенез. Причина псевдомембранозного колита — C. difficile — грамположительный, спорообразующий, анаэробный микроорганизм с фекально-оральным механизмом передачи. Патогенные штаммы C. difficile продуцируют эндотоксин A и цитотоксин B. Заболевание возникает только при приёме антибактериальных ЛС (в первую очередь ампициллина, клиндамицина, цефалоспоринов III поколения), которые, подавляя нормальную кишечную микрофлору, создают условия для избыточного роста C. difficile.

Клиническая картина. Заболевание развивается во время лечения антибактериальными ЛС или после окончания антибиотикотерапии (чаще в течение первых 10 сут, реже — через 6-8 нед) и манифестирует водянистой диареей и схваткообразными болями в животе. В тяжёлых случаях диарея становится очень частой, сопровождается высокой лихорадкой, обезвоживанием, гипотензией, в испражнениях появляется кровь.

При колоноскопии отличительным признаком заболевания служит наличие на слизистой оболочке толстой кишки желтовато-белесоватых фибринозных наложений.

Установить диагноз позволяют следующие методы.

• Бактериологическое исследование фекалий с целью выявления C. difficile.

• ИФА на предмет обнаружения токсинов A и B в кале.

Дифференциальную диагностику проводят с другими диареями, ассоциированными с приёмом антибактериальных ЛС, воспалительными заболеваниями кишечника.

Лечение. При лёгком течении для купирования заболевания может быть достаточно отмены антибактериальных ЛС. В других случаях используют метронидазол или ванкомицин.

41.11. РАК ТОЛСТОЙ КИШКИ

Рак толстой кишки — злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителия толстой кишки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

В мире рак толстой кишки занимает третье место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, четвёртое место — в структуре смертности от них. Высокие показатели смертности от рака толстой кишки зарегистрированы странах Северной Америки и Европы, низкие — в странах Азии и особенно Африки. В России в структуре смертности от злокачественных опухолей рак толстой кишки занимает третье место среди мужчин (после рака лёгкого и рака желудка) и второе место среди женщин (после рака молочной железы). Заболевание наблюдают преимущественно среди пожилых людей (риск развития рака толстой кишки в возрасте старше 40 лет удваивается каждые 10 лет).

ЭТИОЛОГИЯ

Основные факторы риска рака толстой кишки следующие.

• Увеличение в рационе количества жиров, особенно животного происхождения, и недостаток клетчатки (основная причина высокой заболеваемости раком толстой кишки в развитых странах).

n Механизм действия жиров на процесс канцерогенеза в толстой кишке связан с их влиянием на метаболизм кишечной флоры и концентрацию вторичных жирных кислот, которые являются стимуляторами канцерогенеза. Кроме того, жиры стимулируют образование в толстой кишке фекапентанов — веществ, обладающих мутагенным действием. В процессе переработки жиров в кишечнике образуются фекальные стеролы, некоторые из которых играют ключевую роль в пролиферации эпителия толстой кишки.

n Дефицит пищевых волокон приводит к замедлению транзита кишечного содержимого и увеличению времени контакта слизистой оболочки кишки с токсическими веществами. Кроме того, овощи и фрукты содержат вещества, которые в эксперименте ингибируют развитие опухолей [естественные антиоксиданты (витамины С, Е, бета-каротин, селен), витамин А, фолиевую кислоту, а также фитоэстрогены (изофлавоноиды), флавоноиды и т.д.

• Ожирение. Риск рака толстой кишки возрастает практически линейно при увеличении индекса массы тела. При индексе массы тела более 30 кг/м2 риск развития рака толстой кишки в 1,5-2 раза выше, чем при индексе массы тела менее 23 кг/м2.

• Язвенный колит и болезнь Крона (риск развития рака толстой кишки среди больных более чем в 10 раз выше, чем в общей популяции).

• Возможность наследственной передачи подтверждается наличием семейных полипозных синдромов и возрастанием (в 3-5 раз) риска развития колоректального рака среди родственников первой степени родства, больных карциномой или полипами.

Чаще всего аденокарцинома развивается на фоне имеющихся аденоматозных полипов (цепочка «полип-дисплазия-рак»). Процесс малигнизации от нормальной ткани через стадию аденомы до стадии рака продолжается примерно 3-5 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Классификация аденокарциномы толстой кишки основывается на степени дифференцировки клеток. Выделяют высокодифференцированную, низкодифференцированную и недифференцированную/анапластическую аденокарциномы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Симптомы рака толстой кишки неспецифичны и зависят от размеров и локализации опухоли. Наиболее часто опухоль располагается в левых отделах толстой кишки [прямая кишка (60\%), сигмовидная кишка (20\%), нисходящая ободочная кишка, селезёночный изгиб]. Реже рак толстой кишки развивается в правых отделах (слепая кишка, восходящая ободочная кишка, печёночный изгиб). Большинство пациентов обращаются к врачу в связи с изменением стула (запор, диарея либо их чередование), выделением крови во время акта дефекации, изменением формы каловых масс.

• Запоры чаще возникают при поражении левой половины толстой кишки. Чередование запоров и диареи свидетельствует о значительном уменьшении просвета кишки. При левосторонней локализации возможны явления частичной кишечной непроходимости, «лентообразный» или «овечий» кал, на поверхности которого могут быть прожилки крови. Для рака прямой кишки характерны выделение крови, не смешанной с каловыми массами, гноя (при распаде опухоли); ложные позывы с выделением только крови или слизи с кровью; недержание газов и каловых масс (при вовлечении в процесс сфинктеров заднего прохода).

• Для опухолей правой половины толстой кишки характерны раннее развитие общей слабости и железодефицитной анемии, боли в правой половине живота (правой подвздошной области, правом подреберье); кишечная непроходимость развивается на поздних стадиях (обычно при локализации опухоли в области печёночного изгиба).

ДИАГНОСТИКА

• Ректальное пальцевое исследование в большинстве случаев обнаруживает опухоль прямой кишки.

• Ректороманоскопия эффективна для выявления опухолей прямой и сигмовидной кишки.

• Колоноскопия позволяет обнаружить опухоль любого отдела толстой кишки и получить материал для гистологического исследования. Исследование рекомендуется проводить всем больным с кишечным кровотечением (для обнаружения его источника), полипами, с отягощённым семейным анамнезом.

• Ирригоскопия выявляет такие признаки рака толстой кишки, как дефекты наполнения неправильной формы (при экзофитных опухолях), ригидность стенки кишки (при её прорастании опухолью), сужение просвета кишки.

• УЗИ (в том числе трансректальное) и КТ брюшной полости проводят для уточнения распространенности и операбельности опухоли, а также для выявления метастазов.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение может быть радикальным и паллиативным. При радикальной операции производят резекцию кишки с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов и одиночных печёночных и лёгочных метастазов. Паллиативные операции направлены на наложение обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода. Тактика определяется локализацией и стадией опухоли. Оперативное лечение при необходимости дополняют лучевой и химиотерапией.

ПРОГНОЗ

Прогноз зависит от распространённости опухоли и её гистологического типа. При высокодифференцированных опухолях прогноз более благоприятный, чем при низкодифференциорованных.

41.12. СИНДРОМ РАЗДРАЖЁННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздражённого кишечника — функциональное заболевание, для которого характерно наличие устойчивой совокупности кишечных симптомов при отсутствии «симптомов тревоги» и органических заболеваний. В соответствии с Римскими критериями II синдром раздражённого кишечника диагностируют при наличии болей и/или дискомфорта в животе, которые проходят после акта дефекации, сопровождаются изменением частоты и консистенции стула и сочетаются не менее чем с двумя стойкими симптомами нарушения функции кишечника:

• изменением частоты стула (чаще 3 раз в день или реже 3 раз в неделю);

• изменением консистенции кала (жидкий, твердый);

• изменением акта дефекации;

• императивными позывами;

• чувством неполного опорожнения кишечника;

• необходимостью дополнительных усилий при дефекации;

• выделением слизи с калом;

• вздутием живота, метеоризмом;

• урчанием в животе.

Эти расстройства должны продолжаться не менее 12 нед на протяжении последних 12 мес. В патологический процесс вовлекается преимущественно толстая кишка.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Синдром раздражённого кишечника — широко распространенное заболевание. Его симптомы встречаются у 14-30\% всего населения. За врачебной помощью обращаются только 1/3 пациентов. Женщины болеют в 2-4 раза чаще, чем мужчины. После 50 лет соотношение мужчины/женщины выравнивается и становится близким к 1:1. Пик заболеваемости приходится на возраст 30-40 лет, возможность развития синдрома раздражённого кишечника после 60 лет сомнительна.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Пусковой фактор, повлёкший за собой нарушение функций толстой кишки, удаётся выявить не во всех случаях.

• В развитии заболевания большое значение имеет тип личности (истерические, агрессивные реакции, депрессия, навязчивость, канцерофобия, ипохондрические проявления), психоэмоциональные стрессовые факторы, приводящие к изменению порога чувствительности висцеральных рецепторов стенки кишки и влияющих на двигательную функцию кишечника.

• Важную роль играет нарушение баланса биологически активных веществ, участвующих в регуляции функций кишечника (серотонина, гистамина, брадикинина, холецистокинина, нейротензина, вазоактивного интестинального полипептида, энкефалинов и эндорфинов).

• Имеют значение режим и характер питания: нерегулярный приём пищи, преобладание рафинированных продуктов, недостаток пищевых волокон приводят к изменению моторно-эвакуаторной функции кишечника, состава микробной микрофлоры, повышению внутрикишечного давления.

• Перенесённые острые кишечные инфекции с последующим развитием дисбактериоза также могут способствовать развитию синдрома раздражённого кишечника.

Нарушения моторики кишечника при синдроме раздражённого кишечника могут быть как по гипер-, так и по гиподинамическому типу, причём они могут чередоваться. Расстройства секреторной функции проявляются повышенной секрецией воды и электролитов в просвет кишки, что обусловлено влиянием биологически активных веществ и бактериальных токсинов.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

ЖАЛОБЫ И ОБЪЕКТИВНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Основные жалобы пациентов с синдромом раздражённого кишечника — боль в животе, нарушения стула и метеоризм.

• Боли в животе могут быть различного характера: от тупых, давящих, распирающих до нестерпимых схваткообразных; обычно локализуются в боковых и/или нижних отделах живота, в левом и правом подреберьях (синдром печёночного и селезёночного углов) с иррадиацией в соответствующие половины грудной клетки. Возникновение болей связано с приёмом пищи, стрессом, физической нагрузкой. Боли уменьшаются или исчезают после акта дефекации или отхождения газов. Особенность болевого синдрома — возникновение болей в утренние или дневные часы (при активности больного) и стихание во время сна, отдыха.

• Нарушения стула могут проявляться как диареей, так и запором, а также их чередованием.

n Для синдрома раздражённого кишечника с преобладанием запоров характерно наличие фрагментированного, «овечьего» кала. Позывы к дефекации сохранены, стул может быть даже ежедневным, с отхождением 1-3 плотных комочков кала без чувства полного опорожнения кишечника.

n При диарее частота стула составляет 3-5 раз в день с выделением небольшого количества кала. Диарея может быть вызвана приёмом пищи (гастроколитический рефлекс) или стрессом («медвежья болезнь»). Диарея отсутствует в ночное время и обычно возникает утром, после завтрака. Позывы на дефекацию могут носить императивный характер, что объясняется не только усилением двигательной функции кишечника, но и повышенным газообразованием. При первом акте дефекации стул может быть оформленным, при последующих — кашицеобразным или жидким. Общая масса кала в течение суток составляет не более 200 г.

• Метеоризм и вздутие живота — следствие дисбактериоза с развитием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике.

При объективном обследовании обнаруживают болезненность при пальпации всех отделов ободочной кишки, спазмированную плотную сигмовидную кишку, вздутую урчащую слепую кишку.

Течение заболевания многолетнее без прогрессирования. Выделяют три варианта течения синдрома раздражённого кишечника: с преобладанием болей в животе и метеоризма, с преобладанием диареи и с преобладанием запоров. Общее состояние больных обычно хорошее и не соответствует многочисленным жалобам (сочетание болей в животе и кишечных расстройств с головными болями, нарушениями сна, учащением мочеиспускания и т.д.). Характер жалоб изменчив, прослеживается связь ухудшения самочувствия с психоэмоциональными факторами. Типичным для синдрома раздражённого кишечника является отсутствие симптомов в ночное время.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

• Общий анализ крови и биохимические показатели в пределах нормы. При исследовании кала могут быть обнаружены признаки дисбактериоза.

• При рентгенологическом исследовании (ирригоскопии) обнаруживают типичные признаки дискинезии: неравномерное заполнение и опорожнение кишечника, чередование спастически сокращённых и расширенных участков и/или избыточную секрецию жидкости в просвет кишечника.

• Эндоскопическое исследование (колоноскопию с биопсией) проводят в обязательном порядке для исключения органической патологии, так как только морфологическое исследование биоптатов слизистой оболочки кишки позволяет в конечном итоге отличить синдром раздражённого кишечника от воспалительных поражений кишечника.

• УЗИ органов брюшной полости позволяет исключить жёлчнокаменную болезнь, кисты и кальцинаты в поджелудочной железе, объёмные образования.

• ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки тонкой кишки проводят для исключения целиакии.

ДИАГНОСТИКА

Синдром раздражённого кишечника диагностируют методом исключения. Предварительный диагноз выставляют на основании Римских критериев II (Рим, 1999), а окончательный — после исключения органической патологии. Особое внимание следует обращать на так называемые «симптомы тревоги», к которым относят:

• немотивированное снижение массы тела;

• дебют заболевания в пожилом возрасте;

• симптоматику в ночное время;

• наличие рака кишечника у родственников;

• постоянные интенсивные боли в животе как единственный и ведущий симптом поражения ЖКТ;

• лихорадку;

• снижение концентрации гемоглобина;

• лейкоцитоз;

• повышение СОЭ;

• изменения в биохимическом анализе крови;

• наличие скрытой крови в кале.

При обнаружении хотя бы одного из этих симптомов диагноз синдрома раздражённого кишечника следует поставить под сомнение.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Синдром раздражённого кишечника необходимо дифференцировать со стриктурами кишечника различного происхождения (в результате воспалительных заболеваний кишечника, в исходе дивертикулита, ишемического генеза и др.), новообразованиями толстой кишки, побочными эффектами ЛС (опиатов, блокаторов кальциевых каналов, диуретиков, анестетиков, миорелаксантов, холиноблокаторов), эндокринными расстройствами (гипотиреозом, гиперпаратиреозом). Кроме того, симптомы, напоминающие синдром раздражённого кишечника, возможны при физиологических состояниях у женщин (беременность, климакс), употреблении некоторых продуктов (алкоголя, кофе, газообразующих продуктов, жирной пищи), изменении привычного образа жизни (например, в командировке).

• У пациентов с преобладанием в клинической картине запоров необходимо исключать обструкцию толстой кишки, в первую очередь опухолевой природы. Особенно это актуально у пациентов старше 45 лет, а также у больных более молодого возраста в дебюте заболевания, при выраженных или рефрактерных к лечению симптомах или при наличии в семейном анамнезе случаев рака толстой кишки.

• При преобладании в симптоматике диарейного синдрома необходимо исключать:

n воспалительные заболевания кишечника: болезнь Крона, язвенный колит;

n инфекционные заболевания, вызванные Giardia lamblia, Entamoeba histolytica, Salmonella spp., Campylobacter spp., Yersinia spp., Clostridium difficile), паразитарные инвазии;

n побочные эффекты ЛС (антибиотиков, препаратов калия, жёлчных кислот и др.), злоупотребление слабительными;

n синдром мальабсорбции при спру, дисахаридазной (в том числе лактазной) недостаточности;

n гипертиреоз, карциноидный синдром, медуллярный рак щитовидной железы и синдром Золлингера-Эллисона;

n другие причины диареи: постгастрэктомический синдром, энтеропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией, эндокринная опухоль ЖКТ, аллергическая гастроэнтеропатия и др.

• При преобладании в клинической картине болевого синдрома нужно исключить следующие заболевания:

n частичную обструкцию тонкой кишки;

n болезнь Крона;

n ишемический колит;

n хронический панкреатит;

n лимфому ЖКТ;

n эндометриоз (симптомы обычно ассоциированы с менструациями);

n заболевания желчевыводящих путей.

В дифференциальной диагностике ведущее значение имеют результаты колоноскопии с биопсией.

ЛЕЧЕНИЕ

Цели лечения при синдроме раздражённого кишечника — воздействие на психоэмоциональную сферу, коррекция нарушенных кишечных функций, купирование болевого синдрома. Лечение проводят в амбулаторных условиях, госпитализации подлежат больные, нуждающиеся в углубленном обследовании для уточнения диагноза.

НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

До назначения любых ЛС необходимо проведение обширного комплекса мероприятий, направленных на модификацию диеты, устранение воздействия стрессовых факторов, информирование пациента, установление доверительных взаимоотношений между пациентом и врачом (в том числе и с психотерапевтом), психотерапевтическое воздействие с объяснением причин заболевания и возможных путей его устранения.

• Пациента следует убедить в том, что выявленные симптомы заболевания не представляют опасности для жизни и не обусловлены серьёзной органической патологией. Нужно объяснить больному, что с помощью несложных психологических приёмов он способен контролировать возникновение проявлений заболевания (например, не допускать чувства гнева, поскольку последний вызывает у пациентов с синдромом раздражённого кишечника спастические сокращения толстой кишки).

• В процессе расспроса и дальнейшей беседы необходимо сфокусировать внимание пациента на большей значимости именно депрессивных эмоциональных переживаний (к которым обычно пациент адаптируется и не замечает их), чем непосредственно болевых ощущений и дискомфорта в животе.

• Особенно важно выяснение провоцирующих факторов, например стрессов и психологических нарушений, и, по возможности, их устранение.

• Необходимы полноценный режим труда и отдыха, адекватные, но не чрезмерные физические нагрузки.

• Назначают диету с исключением некоторых продуктов. Чаще всего больные плохо переносят молоко, газированные напитки, животные жиры, капусту (в том числе цветную, брокколи), бобовые, алкоголь. Употребление газированных напитков и приём напитков через соломинку, использование жевательной резинки приводит к аэрофагии и может провоцировать развитие симптоматики.

n Больным с запорами рекомендуют потребление большого количества растительной клетчатки в виде нерафинированных продуктов, овощей и фруктов, морской капусты, хлеба с отрубями; введение в рацион пищевых волокон в виде отрубей в возрастающих дозах.

n При наличии диареи следует убедиться, что у больного нет лактазной недостаточности и он не употребляет большое количество кофеина, фруктозы, сорбитола и слабительных средств (в том числе растительного происхождения, входящих во многие биологические добавки к пище).

МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

• Болевой синдром при синдроме раздражённого кишечника, как правило, связан с повышением тонуса гладкой мускулатуры кишечника, поэтому для его купирования обычно применяют спазмолитики (дротаверин по 2 таблетки 3-4 раза в день, мебеверин по 200 мг 2 раза в день, пинаверия бромид по 50 мг 3 раза в день), в ряде случаев в сочетании с седативными ЛС.

• Для купирования диареи применяют лоперамид по 4 мг после первого жидкого стула, затем по 2 мг после каждого жидкого стула (но не более 16 мг/сут). При приёме лоперамида частота стула должна быть не более 3 раз в сутки. При отсутствии стула или нормальном стуле в течение 12 ч лечение следует прекратить. Возможно применение адсорбентов (карбоната кальция, активированного угля, смектита диокта-эдрического).

• При запорах и неэффективности обогащения рациона растительными волокнами применяют мягкие осмотические слабительные, например, лактулозу в дозе 30-50 мл/сут либо подорожника семенную кожуру по 2-6 пакетиков в день. Препараты на основе сенны, фенолфталеина следует исключить, поскольку они могут вызвать усиление симптоматики. При неэффективности указанных ЛС дополнительно назначают прокинетики.

• Для уменьшения выраженности метеоризма применяют симетикон по 2 капсулы 3 раза в день.

• Если синдром раздражённого кишечника сочетается с дисбактериозом, сначала проводят антибактериальную терапию, а затем восстановление нормальной микрофлоры с помощью пробиотиков (бифидобактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).

ПСИХОТЕРАПИЯ

Особое место занимает коррекция психопатологических нарушений. Применяют различные способы психотерапии в сочетании с антидепрессантами, транквилизаторами в зависимости от вида психопатологического синдрома. Эти препараты не уменьшают выраженность болевого синдрома, однако улучшают качество жизни. Лечение проводят совместно с психотерапевтом.