… все непосредственные причины и способствующие запорам факторы можно разделить на функциональные и органические (Я.С. Циммерман, 1999; И.В. Маев, 2001). ВВЕДЕНИЕ Запор (от лат. constipatio) – это симптом многих заболеваний, который характеризуется изменением частоты стула и качества акта дефекации. Нормальной принято считать частоту стула от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю. Однако норма индивидуальна, и если у пациента стул стал возникать 3 раза в неделю, а ранее был ежедневным, то следует констатировать изменение функции кишечника и развитие склонности к запорам. К запорам относят также ежедневный, но твердый стул с отхождением небольшого количества кала, что может сопровождаться болями, нередко требует дополнительных потужных усилий, пальцевой стимуляции и завершается чувством неполного опорожнения кишечника. Все непосредственные причины и способствующие запорам факторы можно разделить на функциональные и органические (Я. С. Циммерман, 1999; И. В. Маев, 2001). Именно функциональный запор должен стать объектом пристального внимания терапевтов различного профиля, поскольку своевременная и адекватная коррекция нарушенных по тем или иным причинам физиологических отправлений способна полностью устранить страдания пациента на раннем этапе. ДЕФИНИЦИЯ И ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ запоров функционального генеза Функциональным запор, согласно устоявшейся точке зрения, называют в том случае, если отсутствует связь между замедлением опорожнения кишечника и известными генетическими, структурными, морфологическими, метаболическими (так называемым органическими) изменениями кишечника и других внутренних органов, которые доступны для выявления современными диагностическими методами. Термин «функциональный» является не вполне удачным из-за своего негативистского содержания, что подчеркивалось сторонниками теории о полном соответствии изменений функции изменениям структуры и в целом признавалось их оппонентами. Тем не менее, функциональные заболевания кишечника стали уже неотъемлемой частью современной гастроэнтерологии, образовав в ней целое направление. В иностранной литературе получил распространение также термин «идиопатический» запор, который обычно используется как эквивалент функционального запора. Международной группой экспертов разработаны следующие диагностические критерии функционального запора (Римские критерии II, 1999 г.): по крайней мере, 12 недель, которые не обязательно должны быть последовательными за предшествующие 12 месяцев, когда отмечались два или более симптомов из следующих: (1) натуживание более, чем в 1/4 дефекаций; (2) комковатый или плотный стул более, чем в 1/4 дефекаций; (3) ощущение неполного опорожнения более, чем в 1/4 дефекаций; (4) ощущение аноректального препятствия (блока) более, чем в 1/4 дефекаций; (5) ручное пособие более, чем в 1/4 дефекаций (например, пальцевая эвакуация, поддержка рукой промежности и др.); (6) менее 3 (трех) дефекаций в неделю; (+) отсутствуют клинические признаки синдрома раздраженного кишечника (хроническая боль и/или дискомфорт в нижних отделах живота в сочетании с запорами). (!) Таким образом, предварительный диагноз функционального запора предполагает отсутствие органической патологии и наличие выше перечисленных диагностических критериев. Следует отметить, что функциональный («привычный») запор может быть (1) ректальным запором (дисхезия) вследствие резкого ослабления рефлекса дефекации; и (2) кологенным запором вследствие замедления кишечного пассажа химуса (дискинетические нарушения). ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ запоров функционального генеза Первый этап лечения включает наиболее важные мероприятия по обучению больного с запорами. К ним относится проведение беседы с пациентом о том, что такое нормальный стул и физиологичный акт дефекации, объяснение связи функции кишечника с характером питания, образом жизни. Необходимо объяснить, что акт дефекации возникает, как правило, в одно и то же время, и возможна тренировка «желудочно-кишечного рефлекса». Для этого необходимо рекомендовать больному посещение туалета в одно и то же время (элемент поведенческой терапии), лучше утром, так как «желудочно-кишечный рефлекс» чаще всего возникает через 15-30 мин после завтрака. (!) Способствовать акту дефекации может (1) стакан холодного сока или воды, принятый натощак перед завтраком, (2) горячий кофе на завтрак также стимулирует сократительную способность кишечника. Желудочно-кишечный рефлекс часто устанавливается без лекарственных препаратов уже на 3-5-й день. Даже для пожилых людей с неврологическими заболеваниями, постоянно находящихся дома, «тренировка туалета» оказывается успешной в 85\% случаев уже через одну неделю. (!) Следует разъяснить пациенту, что необходимо отказаться от приема стимулирующих слабительных и высоких очистительных клизм (1–1,5 л). Допустимы микроклизмы объемом до 200 мл ежедневно по утрам с целью (1) выработки позыва на дефекацию и (2) контроля готовности к ней. Поведенческая терапия. Повышение физической активности (в том числе и постоянные физические упражнения), нормализация массы тела, а также отказ от вредных привычек относятся к общеукрепляющим мероприятиям и играют важную роль в профилактике запоров. Иногда в дополнение к физической активности положительный эффект дают (1) аутогенная тренировка и (2) психотерапия. Комбинация (1) регулярного массажа толстой кишки и (2) физических упражнений – один из эффективных немедикаментозных методов лечения запоров. Массаж толстой кишки является специальной процедурой для лечения запоров, которая стимулирует функцию толстой кишки, моторную активность кишечника в определенное время. Пациент может обучиться (!) самомассажу живота, который проводится по ходу толстой кишки по утрам в постели и длится около 10 минут. Диетотерапия. Питание должно быть четырехразовым. Следует рассказать пациенту о необходимости употребления в пищу продуктов (при отсутствии противопоказаний), ускоряющих опорожнение кишечника, то есть продуктов богатых пищевыми волокнами. Пищевые волокна повышают объем, массу и скорость транзита кала, при этом уменьшается давление в просвете кишки и контакт кишечного содержимого со слизистой оболочкой. К продуктам, богатым пищевыми волокнами, относятся: отруби, семя льна, бобы, горох, мука грубого помола, соя, овсяные хлопья, миндаль, шиповник, лесные орехи, малина, арбузы, дыни, персики, сливы, сочные яблоки, огурцы, томаты, тыква, кабачки, морковь, свекла, капуста. (!) Необходимо напомнить о важности приема достаточного количества жидкости, как правило, не менее 1-1,5 л в сутки. Благоприятно воздействуют на функцию кишечника и молочнокислые продукты (кефир, ряженка, йогурты) или цельное молоко (высокая концентрация в нем солей магния облегчает дефекацию). Дополнительное введение в рацион пищевых волокон может (!) снизить потребность в слабительных более чем у 90\% пациентов пожилого возраста. Назначая диетотерапию, необходимо учитывать данные анамнеза и избегать значительных ограничений пищевого рациона. Следует заметить, что при гипокинетическом запоре, пищевой рацион помимо содержания не менее (в среднем) ~ 1,5 жидкости и продуктов, которые способствуют опорожнению кишечника не должен содержать продуктов, которые предопределяют метеоризм: бобовые, капуста, шпинат, щавель; ограничение касается также продуктов, богатых на эфирные масла (редька, лук, чеснок), и тех, которые тормозят опорожнение (крепкий горячий чай, какао, красное вино, черника, манная и рисовая каши, слизистые супы, кисели). При отсутствии противопоказаний перед едой целесообразно рекомендовать диету с зеленью, которая включает 100 г салата из сырых овощей 3 раза в день. Как уже было сказано, при составлении дневного рациона необходимо предусмотреть наличие в нем обычно не менее 25-30 г пищевых волокон. Но чтобы восполнить это количество пищевых волокон, следовало бы съесть до 1,5 кг хлеба из муки грубого помола, капусты и яблок, что представляется для некоторых пациентов (по тем илииным объективным причинам) весьма затруднительным. Поэтому в этих случаях возможно (!) дополнительное применение коммерческих препаратов с пищевыми волокнами, к которым относят пшеничные отруби, микрокристаллическую целлюлозу, агар-агар, ламинарид, льняное семя, препараты из семян подорожника. Прием пшеничных отрубей обычно рекомендуют начинать от 3 до 6 столовых ложек в сутки с едой, предварительно обдав их кипятком. Пшеничные отруби не сразу оказывают свое действие. «Латентный» период может составлять 5–7 дней в случаях замедленного транзита, т.е. времени, необходимого для поступления принятых внутрь отрубей в ампулу прямой кишки и готовности к дефекации. Водосвязывающая способность пшеничных отрубей сравнительно невелика — положительный эффект объясняется (1) механической стимуляцией мультимодальных рецепторов в слизистой оболочке кишки и (2) наращиванием микрофлоры. Следует учитывать, что прием пшеничных отрубей сопровождается усиленным газообразованием из-за ферментации микроорганизмами. Если эффект не достигнут, возможно применение микрокристаллической целлюлозы в индивидуально подобранной дозе (4–9 г в сутки) или препарата из семян подорожника «Мукофалька» (10–30 г в сутки). Физиотерапевтические методы лечения назначаются при запорах с учетом типа нарушений моторной функции толстой кишки. При запорах с гипомоторной дискинезией рекомендуются физиотерапевтические процедуры, которые способствуют повышению тонуса брюшной стенки и нормализации моторики кишечника: сидячие ванны с температурой воды 28-30° С с одновременным массажем живота по 3-5 мин (через день), восходящий душ, подводный душ-массаж, электрофорез с кальцием, прозерином, ультразвук по лабильной методике по ходу нисходящей и сигмовидной кишок длительностью 3-5 мин (через день), диадинамотерапия, ультрафиолетовое облучение передней стенки живота. Рекомендуют также теплые хвойные ванны с температурой воды 35-36° С (по 15-20 мин через день), души, купания в море или реке, воздушные ванны, аэроионотерапию, электрофорез спазмолитическими препаратами по Щербаку или Вермелю, электросон, иглоукалывание. При преобладании спастических запоров показаны грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации на нижнюю часть живота. Кроме того, назначают настойку валерианы, пустырника, бромиды. Иногда на короткое время назначают транквилизаторы. Здесь же можно указать и ряд методов бальнеологического лечения: промывания минеральными водами, грязетерапия, субаквальные ванны. По данным авторов, указанные методы дают хорошие результаты, однако исследования с рандомизацией не проводились. Если добросовестное выполнение всех перечисленных мер не помогает достичь появления регулярного стула (в том числе и применение физиотерапевтического лечения в течение 3-4 месяцев), то говорят о рефрактерном запоре, и в такой ситуации больному показано длительное курсовое лечение слабительными лекарственными препаратами, то есть переход ко второму этапу лечения. Второй этап лечения. Назначение слабительных средств традиционно рассматривается как вынужденная мера. Из этого, однако, не следует делать вывод, что их безусловно не следует рекомендовать. Для устранения запоров используют слабительные лекарственные средства, которые довольно разнообразны и различаются по механизму послабляющего действия: (1) Невсасывающиеся средства, увеличивающие объем кала (отруби, растительная клетчатка, пищевые волокна, метилцеллюлоза и др.). (2) Осмотические препараты: • солевые слабительные (натрия сульфат, соль карловарская искусственная и др.); • многоатомные спирты (сорбит, маннитол, производные полиэтиленгликоля); • слабо абсорбируемые дисахариды (лактулоза). (3) Стимулирующие средства раздражающего действия: • секреторные – антрагликозиды или антрахиноны (производные сенны, крушины, алоэ, ревеня), производные дифенилметана(бисакодил, изофенин, натрия пикосульфат), касторовое масло, гидроокиси жирных кислот, желчные кислоты; • местнораздражающие – антрагликозиды, производные дифенилметана. (4) Смазывающие масла (вазелиновое и миндальное масла, свечи с глицерином). (5) Регуляторы моторики: • спазмолитики (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин, дротаверин); • прокинетики: холинергические агонисты; агонисты простагландинов (мизопростол); 5НТ4-агонисты (цизаприд, тегазерод, прукалоприд), агноисты рецепторов из группы энкефалинов (опиатных рецепторов) периферического действия (тримебутин). (6) Комбинированные средства: гуталакс (динатриевая соль, сорбит), регулакс, экстралакт, бифилакт экстра, мультисорб, слабительные чаи. Невсасывающиеся средства, увеличивающие объем кала (отруби, растительная клетчатка, пищевые волокна, метилцеллюлоза, псиллиум, поликарбофил кальция, мукофальк, агар-агар и др.). Объемные агенты являются (!) единственными слабительными средствами, которые приемлемы для долгосрочного использования. Они действуют медленно, мягко и безопасны для систематической поддержки нормального стула. Вызывая раздражение механорецепторов за счет увеличения объема каловых масс, они стимулируют моторно-эвакуаторную функцию толстой кишки. Принимать эти пищевые добавки лучше всего утром и на ночь с достаточным количеством жидкости, выпивая дополнительно 2–3 стакана жидкости в день. Важное место в лечении запоров занимают осмотические слабительные. Их преимущества: (1) непосредственный эффект выше пищевых волокон; (2) безопасны при длительном приеме. Ряд препаратов этой группы подобно магнезии используется кратковременно при необходимости вызвать быстрое опорожнение кишечника, например, для подготовки больного к рентгеноэндоскопическому исследованию, другие предназначены для пролонгированного приема – лактулоза (дюфалак), полиэтиленгликоль 4000 (форлакс). Лактулоза – синтетический неабсорбируемый углевод, достигает подвздошной кишки, где расщепляется с образованием молочной и других кислот. Это приводит к снижению рН, повышению осмотического давления и стимуляции перистальтики. Со временем происходит увеличение сахаролитической кишечной микрофлоры, пролиферация же азотопродуцирующих микроорганизмов прекращается. Это свойство находит применение в лечении печеночной энцефалопатии. Лактулоза в дозе 30-45 мл в сутки оказывает эффект спустя 48 ч. Форлакс – полиэтиленгликоль с молекулярной массой 4000. Доза форлакса составляет от 30 до 60 г в сутки, причем в высоких дозах он эффективен при рефрактерных медленнотранзитных запорах. Пищевые волокна и осмотические слабительные прекрасно сочетаются друг с другом, причем дозировка и тех, и других может быть уменьшена при комбинированном лечении. Стимулирующие слабительные. Известными стимулирующими слабительными являются бисакодил, сенна и пикосульфат натрия. К сожалению, растительное происхождение многих слабительных из этой группы (производные алоэ, сенны, крушины, ревеня) нередко определяет их предпочтение больными для самолечения. Входят они и в состав многих «чаев» для улучшения состава крови, нормализации функции печени и желчного пузыря, похудания. Тем не менее, отношение к стимулирующим слабительным должно быть очень осторожным. Их применение должно быть лишь вынужденной мерой, когда иные более физиологические способы нормализации двигательно-эвакуаторной функции кишечника исчерпаны и признаны безуспешными. Негативное отношение связано с тем, что по мере увеличения продолжительности их использования эффективность лечения снижается, а шансы нормализовать «работу» кишки становятся призрачными. Спустя 5 лет приема реагируют на те же слабительные лишь 50\% больных, а через 10 лет – только 11\%. Подавляющее большинство больных, принимающих стимулирующие слабительные, отмечают усиление болей в животе. Наблюдается меланоз слизистой, а у трети больных формируется «инертная» толстая кишка. Корень ревеня в порошках и таблетках по 0,5 г (назначают по 0,5-1 г на ночь или 2 раза в день), кора и плоды крушины в виде отвара (20 г на 200 мл – по 1-2 столовых ложки утром и вечером), экстракт крушины (по 20-40 капель утром и вечером) и таблетки крушины по 0,2 г (1-2 таб. на ночь), рамнил (стандартизированный препарат коры крушины) в таблетках по 0,05 г (по 1-2 таб. на ночь), препараты сенны по 1-3 таб. на ночь, стеркулии платанолистной в виде настойки по 20-40 капель 3 раза в день и гранул препарата нормакол (по 10 г, предварительно растворив гранулы в 100 мл теплой воды, 3 раза в день). Выпускаются также комбинированные препараты, слабительные сборы. Слабительный эффект бисакодила близок к действию антрагликозидов (назначается перед сном по 1-3 драже или в виде свечи вводится в задний проход). К препаратам этой группы относится изафенин, который применяют по 1 таб. 2-3 раза в день. Смазывающие масла (слабительные, размягчающие фекалии и способствующие их скольжению): вазелиновое и миндальное масла, свечи с глицерином. Препараты этой группы имеют ограниченное применение. В некоторых клинических ситуациях (в частности, при обструкции) применение вазелинового масла в течение нескольких дней вполне оправданно. Начинают с вазелинового масла по 1-2 столовых ложки в сутки в течение 1-12 дней (более длительное применение нарушает всасывание жирорастворимых витаминов (ретинола, кальциферола), антрахинонов). Используют также миндальное масло по 1 чайной ложке 2 раза в день. У людей старших возрастных категорий масло может просачиваться через слабый внешний сфинктер ануса и вызывать в этой зоне зуд. У лиц пожилого возраста, у лежачих и очень ослабленных больных и тех, которые страдают желудочно-пищеводным рефлюксом, может возникнуть аспирационная пневмония. Регуляторы моторики. К этой группе лекарственных препаратов относят спазмолитики и прокинетики. Выбор препарата диктует конкретная клиническая ситуация. Тем не менее у больных с синдромом раздраженной толстой кишки с преобладанием запоров (к функциональным запорам не относятся: см. «диагностичсекие критерии») имеются все основания ожидать успеха от лечения спазмолитическими препаратами (метиоспазмил, дицетел, спазмомен, дюспаталин), тогда как прокинетики (цизаприд, тегазерод) должны применяться у больных с атоническим запором. Метеоспазмил назначают по 1 капсуле 2–3 раза в день перед едой. Он способствует прекращению болей в животе и запоров, связанных со спастической дискинезией и метеоризмом. Терапевтический эффект препарата становится отчетливым примерено через 7–10 дней лечения и длительное время сохраняется после его отмены. Цизаприд назначают взрослым: по 5–10 мг или по 10 мл суспензии 3–4 раза в сутки за 15 мин до еды и перед сном. При необходимости до 20 мг на прием; детям — по 0,15–0,3 мг/кг 2–3 раза в сутки. Тегазерод обычно назначают по 6 мг 2 раза в день, длительность лечения составляет от 4 до 12 нед. К альтернативным или дополнительным методам лечения при запорах относят (I. Fusgen et al., 2001): акупунктуру, шиацу (точечный массаж), рефлексотерапию, ароматерапию, лечебную физкультуру, лечение драгоценными или полудрагоценными камнями (например, яшмой), апитерапию (лечение укусами пчел). В некоторых случаях приходится прибегать к назначению антидепрессантов. (!) Большинство слабительных средств рекомендуют принимать непродолжительное время, потому что при длительном лечении могут развиваться побочные эффекты: аллергические реакции, медикаментозная диарея, расстройствами всасывания: синдромом мальабсорбции или мальдигестии, и как следствие, дефицит витаминов А, D, Е, К и других нутриентов, электролитные расстройства (гипокалиемия, гипокальциемия и др.), меланоз толстой кишки (при длительном приеме антрахинонов), анальный зуд и тому подобное. (!) Постоянная поддерживающая терапия в амбулаторных условиях проводится следующим образом: (1) диетический и питьевой режимы; (2) сохранение достаточной физической активности и самомассаж; (3) медикаментозное лечение «по требованию»; (4) при отсутствии эффекта – повторное обращение к врачу. Профилактика запоров функционального генеза предусматривает активный образ жизни (утренняя физическая зарядка, водные процедуры, прогулки), рациональный режим питания с обязательным включением в рацион продуктов, содержащих пищевые волокна, неуклонное соблюдение правил ежедневного посещения туалета в одно и то же время после еды (лучше после завтрака), а также своевременное лечение заболеваний, которые вызывают запоры. прием лекарственных средств должен осуществляться только по назначению врача (самолечение может причинить вред Вашему здоровью)