Инородные тела дыхательных путей
Распространенность. Наблюдаются преимущественно у детей, чаще до 5 лет (93,6\%), являются тяжелой патологией, опасны для жизни ребенка в момент попадания, в период пребывания в дыхательных путях и при их удалении в связи с возможностью молниеносного развития асфиксии и других тяжелых осложнений.
Частота аспирации инородных тел резко возрастает летом и осенью, когда созревают арбузы, дыни, тыквы, подсолнухи и т.д.
Этиология и патогенез. Инородные тела обычно попадают в дыхательные пути естественным путем через полость рта.
Возможны попадание инородных тел из желудочно-кишечного тракта при регургитации желудочного содержимого, заползание глистов, а также проникновение пиявок при питье воды из водоемов.
При кашле в гортань могут проникать инородные тела из бронхов, ранее туда попавшие, что сопровождается тяжелым приступом асфиксии. Анестезия глотки при некоторых заболеваниях центральной нерв-
ной системы (бульбарный паралич) усугубляет опасность аспирации инородного тела. Реже инородные тела попадают в бронхи при проникающих ранениях грудной клетки, при хирургических вмешательствах (трахеотомия, аденотомия, удаление инородного тела из полости носа, стоматологические вмешательства).
Попаданию инородных тел способствуют особенности поведения детей, склонность брать в рот мелкие предметы (хватательный рефлекс появляется с 5-месячного возраста), несостоятельность зубного аппарата, высокое расположение гортани у детей раннего возраста и как следствие уменьшение расстояния от полости рта до гортани, несовершенство защитных механизмов (предупреждение проникновения инородных тел в дыхательные пути), смех, разговор, шалости или плач во время еды, испуг, кашель при бронхолегочных заболеваниях, дефекты ухода за ребенком, неправильный подбор игрушек.
Возможно введение инородного тела малышу в полость рта детьми старшего возраста. Непосредственной причиной попадания инородного тела при данных обстоятельствах становится неожиданный глубокий вдох, увлекающий инородное тело в нижние дыхательные пути.
Инородные тела бывают самыми разнообразными. Детям раннего возраста в дыхательные пути чаще попадают органические инородные тела (78\%), преимущественно пищевые, а также семена растений. Органические инородные тела особенно опасны в связи с развитием серьезных осложнений. Они неконтрастны при рентгенологическом исследовании, трудно диагностируются и поэтому в ряде случаев длительно находятся в бронхах, набухают, подвергают разложению, крошатся при удалении, проникают в бронхи более мелкого калибра, вызывая затяжные воспалительные заболевания легких.
Неорганические инородные тела составляют 22\%; среди них наиболее часто встречаются детали игрушек, булавки, иглы, заколки и другие мелкие бытовые предметы. Характер инородных тел нередко зависит от профессии родителей: иглы и булавки — у детей швеи, гвозди — у детей сапожников, радиодетали — у детей радиолюбителей (рис. 5.21).
Рис. 5.21. Инородное тело в левом главном бронхе (пункционная игла)
Характер инородных тел зависит также от географических условий: в Сибири чаще аспирируются кедровые орехи, в средней полосе и на юге — лесные и грецкие орехи, семена подсолнуха, кукурузы.
Клиническая характеристика. В зависимости от формы, величины и характера инородные тела локализуются в различных отделах дыхательных путей, обусловливая большое разнообразие симптомов и разное течение заболевания. Выделяют 3 периода клинического течения.
Острые респираторные нарушения соответствуют моменту аспирации и прохождению инородного тела через гортань и трахею. Клиническая картина яркая и характерная.
Внезапно среди полного здоровья, днем, во время еды или игры с мелкими предметами возникает приступ удушья, который сопровождается резким судорожным кашлем, цианозом кожных покровов, охриплостью, появлением петехиальных высыпаний на коже лица. Дыхание становится стенотическим с втяжением межреберных промежутков, яремной и эпигастральной ямок и часто повторяющимися приступами кашля. Попадание крупного инородного тела может привести к моментальной смерти ребенка вследствие асфиксии. Угроза удушья имеется во всех случаях попадания инородного тела в голосовую щель. Более мелкие инородные тела во время последующего глубокого вдоха увлекаются за голосовую щель в нижележащие отделы дыхательных путей.
Скрытый период наступает после перемещения инородного тела в бронх, причем чем дальше от главных бронхов располагается инородное тело, тем меньше выражены клинические симптомы, затем наступает период развития осложнений.
Инородные тела гортани наблюдаются в 7\% случаев всех инородных тел. Вызывают наиболее тяжелое состояние детей. Дыхание резко затруднено. Кашель навязчивый, приступообразный, коклюшеподобный. Охриплость вплоть до афонии.
При остроконечных инородных телах может быть боль за грудиной, усиливающаяся при кашле и резких движениях, а в мокроте появляется примесь крови.
Удушье развивается сразу при попадании крупных инородных тел или нарастает постепенно вследствие реактивного отека в месте внедрения остроконечных инородных тел (рыбьи кости, булавки, иглы).
Инородные тела трахеи наблюдаются в 43\% случаев всех инородных тел, вызывают рефлекторный судорожный кашель, усиливающийся по ночам и при беспокойном поведении ребенка. Голос восстанавливается.
Баллотирование нефиксированных инородных тел трахеи объективно проявляется симптомом «хлопка», который слышен на расстоянии и возникает в результате ударов перемещающегося инородного тела о стенки трахеи и сомкнутые голосовые складки при форсированном дыхании и кашле. Баллотирующие инородные тела представляют большую опасность, так как внезапно могут ущемиться в голосовой щели с развитием удушья.
Нарушение дыхания выражено не так резко, как при инородных телах гортани, и повторяется периодически в связи с ларингоспазмом от соприкосновения баллотирующего инородного тела с голосовыми складками.
Самостоятельному выкашливанию инородного тела мешает так называемый клапанный механизм трахеобронхиального дерева (феномен «копилки»), заключающийся в расширении бронхов при вдохе и сужении при выдохе.
Отрицательное давление в легких увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути.
Эластические свойства легочной ткани, сила мышц диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры у детей недостаточны, чтобы выкашлять инородное тело.
Соприкасание инородного тела с голосовыми складками при кашле вызывает спазм голосовой щели, а следующий за этим форсированный вдох вновь увлекает инородное тело в нижние дыхательные пути.
При инородных телах гортани и трахеи определяются коробочный оттенок перкуторного звука, ослабление дыхания по всему легочному полю, а при рентгенографии отмечается повышенная прозрачность легких.
При продвижении инородного тела в бронх (50\% наблюдений) исчезают все внешние субъективные симптомы. Голос восстанавливается, дыхание стабилизируется, становится свободным, компенсируется вторым легким, бронх которого свободен. Поведение ребенка становится обычным. Редкие приступы кашля расцениваются как проявление простудного заболевания.
Фиксированное в бронхе инородное тело дает сначала скудные симптомы с последующими глубокими изменениями в бронхолегочной системе.
Крупные инородные тела задерживаются в главных бронхах, мелкие проникают в долевые и сегментарные бронхи.
Преимущественное проникновение инородных тел в правый бронх (70-80\%) связано с тем, что он шире, является как бы продолжением трахеи, отходя от нее под углом 24° (левый бронх отходит под углом 45°).
Кроме того, правое легкое имеет больший объем и обладает большей присасывающей силой.
Клинические проявления инородного тела бронха зависят от уровня его локализации и обтурации просвета бронха. Различают 3 вида бронхостеноза:
• полный — развивается ателектаз;
• частичный — наряду со смещением органов средостения при частичном бронхостенозе отмечаются неодинаковая интенсивность тени обоих легких, скошенность ребер, отставание или неподвижность купола диафрагмы при дыхании на стороне закупоренного бронха;
• вентильный — развивается эмфизема соответствующего отдела легких. При аускультации выявляются ослабление дыхания и голосового
дрожания, проводные хрипы.
При рентгеноскопии определяют смещение органов средостения в сторону обтурированного бронха (синдром Гольцкнехта-Якобсона).
Особенности инородных тел у детей младшего возраста. Большая частота, обусловленная возрастными морфофункциональными особенностями, возможность бессимптомной аспирации, трудности в диагностике.
Значительная изменчивость клинической и рентгенологической картины вследствие перемещения инородных тел из одного бронха в другой, из правого легкого в левое или из бронха в трахею, а затем в область голосовых складок.
Один вид бронхостеноза переходит в другой, ателектаз исчезает, легкое расправляется, возникают вентильный стеноз и вновь ателектаз или понижение прозрачности легочной ткани, что значительно меняет клиническую картину.
Отмечают раннее развитие и тяжелое течение бронхолегочных осложнений. В некоторых случаях может неожиданно возникнуть приступ стеноза и даже асфиксия при ущемлении инородного тела в голосовой щели или при его больших размерах.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании тщательно собранного целенаправленного анамнеза, особенностей клинического течения, аускультации, перкуссии и, главное, данных рентгенологического исследования.
Рентгеноконтрастные инородные тела выявляются при обзорной рентгеноскопии или рентгенографии (рис. 5.22, 5.23).
Диагностика неконтрастных инородных тел основана на выявлении функциональных признаков нарушения бронхиальной проходимости: ате-
Рис. 5.22. Инородное тело в правом главном бронхе (бельевой крючок)
лектаз при полной обтурации просвета бронха, эмфизема при вентильном стенозе и симптом смещения органов средостения при частичном бронхостенозе (рис. 5.24).
При необходимости производят томо- или бронхографию
(рис. 5.25).
Самым достоверным методом диагностики является эндоскопическое вмешательство, особенно в случаях бронхолегочных осложнений.
Диагностику затрудняет отсутствие анамнестических данных, когда остается незамеченным момент попадания инородного тела, а также возможность бессимптомной аспирации у грудных и детей раннего возраста и развитие других бронхолегочных заболеваний.
Дифференциальная диагностика. Инородные тела дифференцируют с респираторно-вирусными заболеваниями, гриппозным стенози-
Рис. 5.23. Елочные бусы в нижнедолевом бронхе (указаны стрелкой)
Вдох Выдох
Рис. 5.24. Различные типы бронхостеноза при аспирированных инородных телах [Jackson H., 1921]: а — частичная обтурация просвета бронха; б — вентильный стеноз; в — полная обтурация просвета бронха
Рис. 5.25. Инородное тело (шуруп) в сегментарном бронхе нижней доли правого легкого при бронхографии в прямой (а) и боковой (б) проекциях
рующим ларинготрахеобронхитом, пневмонией, астматическим бронхитом, бронхиальной астмой, дифтерией, подскладочным ларингитом, коклюшем, аллергическим отеком гортани, спазмофилией, туберкулезом перибронхиальных узлов, опухолью.
Лечение. Окончательное выявление и извлечение инородных тел производятся при эндоскопических вмешательствах. Из гортанной части глотки, гортани и трахеи инородные тела извлекают под масочным фторотановым наркозом при прямой ларингоскопии (рис. 5.26, см. цветную вклейку).
Инородные тела из бронхов удаляют методом трахеобронхоскопии бронхоскопом системы Фриделя под эндотрахеальным наркозом (рис. 5.27, 5.28). Мышечная релаксация используется дифференци-
Рис. 5.27. Положение бронхоскопа
при верхней бронхоскопии (схема) Рис. 5.28. Бронхоскоп Фриделя
рованно. Она значительно облегчает проведение бронхоскопической трубки, но не рекомендуется при множественных мелких инородных телах, которые при гипервентиляции перемещаются в недоступные отделы бронхов. При удалении металлических инородных тел используют магнит.
Фиброэндоскопию при аспирированных инородных телах у детей применяют ограниченно, несмотря на хорошие оптические качества фиброэндоскопа и возможность визуального обзора деталей слизистой оболочки трахеобронхиального дерева, недостаточно доступных осмотру при жесткой эндоскопии.
Показания к фибробронхоскопии:
• резко выраженные инфильтративно-грануляционные изменения в области длительно находящегося инородного тела;
• плотно фиксированные и вколоченные в просвет бронха крупные инородные тела, особенно округлой и шаровидной формы с отполированной поверхностью;
• мелкие множественные инородные тела в дистальных отделах сегментарных бронхов, недоступные удалению при жесткой эндоскопии;
• кровотечение из бронха, возникающее при попытке извлечения инородного тела. При фиброэндоскопии возможна коагуляция кровоточащего участка стенки бронха под визуальным контролем.
Некоторые конституциональные особенности затрудняют жесткую эндоскопию или не позволяют ее проводить (анатомические деформации и аномалии лицевых костей и гортаноглотки, маленький рот; короткая толстая и малоподвижная шея, длинные зубы верхней челюсти, тугоподвижность сустава нижней челюсти, отклонение трахеи от сагиттальной линии, анкилоз или повреждение шейного отдела позвоночника). Необходимо контрольное исследование после удаления инородного тела.
Противопоказания к фибробронхоскопии: крайне тяжелое состояние больного, выраженная дыхательная недостаточность, нарушение легочной вентиляции, гемофилия, склонность к ларинго- и бронхоспазмам.
Трахеотомия — рассечение колец трахеи. Показания к трахеотомии при аспирированных инородных телах у детей: асфиксия при крупных инородных телах, фиксированных в гортани или трахее, резко выраженный подскладочный ларингит при локализации инородных тел в подголосовой полости или развившийся после бронхоскопии, невозможность
выведения крупного инородного тела через голосовую щель при верхней бронхоскопии; анкилоз или повреждение шейных позвонков, не позволяющее извлечь инородное тело методом прямой ларингоскопии или верхней бронхоскопии.
Трахеотомия показана во всех случаях, когда ребенку угрожает смерть от удушья и нет возможности направить его в специализированное учреждение.
Жесткая эндоскопия сохраняет ведущую роль при удалении аспирированных инородных тел у детей грудного и раннего возраста.
В ряде случаев при аспирированных инородных проводится торакальное вмешательство.
Показания к торакотомии:
— инородное тело в ткани легкого;
— вклинившееся в бронх крупное инородное тело;
— кровотечение из дыхательных путей при попытках эндоскопического удаления инородного тела;
— напряженный пневмоторакс при аспирации остроконечных инородных тел и безуспешности их эндоскопического удаления;
— глубокие деструктивные изменения сегмента легких в области инородного тела;
Удаление пораженного участка легких вместе с инородным телом в таких случаях предупреждает развитие обширных нагноительных необратимых изменений легочной ткани.
Осложнения, возможные при удалении инородных тел: асфиксия, остановка сердечной деятельности и дыхания, бронхоспазм, отек гортани, ателектаз, пневмония, медиастинит, окклюзия дыхательных путей всле-
дствие истощения кашлевого рефлекса и пареза диафрагмы.
При извлечении острых инородных тел возможны перфорация стенки бронха, подкожная эмфизема, эмфизема средостения, пневмоторакс, кровотечение, травма слизистой оболочки гортани, трахеи и бронхов (рис. 5.29-5.31).
Осложнения. Могут возникнуть в различные сроки и бывают разными.
Рис. 5.29. Пневмоторакс слева вследствие перфорации стенки бронха острым инородным телом (шурупом)
Рис. 5.30. Эмфизема средостения и пневмоторакс справа вследствие перфорации стенки бронха при удалении острого инородного тела (шурупа): а — рентгенограмма; б — схема развития эмфиземы подкожной жировой клетчатки, эмфиземы средостения и пневмоторакса при осложненном удалении аспирированных инородных тел [Бухман Л.А., 1961]. 1-4 — этапы распространения воздуха
Бронхолегочные осложнения наблюдаются в 38\% случаев инородных тел.
При инородном теле в бронхе нарушается вентиляция, выключаются из дыхания участки легочной паренхимы, возможны повреждение стенок бронха, инфицирование. В зависимости от осложнения клинические проявления могут нарастать постепенно или бурно, остро.
В ранние сроки после аспирации инородных тел наиболее часто возникают следующие осложнения: асфиксия, отек голосовой щели, ате-
Рис. 5.31. Смертельное осложнение при удалении канцелярской скрепки. Соскочивший с щипцов наконечник вызвал пролежень стенки бронха и легочной артерии. Рентгенограммы грудной клетки в прямой (а) и боковой (б) проекциях
Рис. 5.32. Ателектаз левого легкого у ребенка 3 лет после аспирации крупной дольки грецкого ореха
лектаз. Частоту ателектазов у детей раннего возраста объясняют слабым развитием эластической ткани и недостаточной экскурсией грудной клетки из-за малых размеров плевральной полости и слабости дыхательной мускулатуры. Ателектаз легкого у маленьких детей вызывает резкое ухудшение дыхания (рис. 5.32-5.36).
Возможен трахеобронхит. Пневмония при инородных телах преимущественно правосторонняя, начинается без катаральных изменений в верхних дыхательных путях, локализуется преимущественно в нижних долях легких. Воспаление строго ограниченное, упорно рецидивирует, плохо поддается лечению общепринятыми методами, пока не удалено инородное тело.
Рис. 5.33. Шарикоподшипник в нижнедолевом бронхе правого легкого, ателектаз нижней доли
Рис. 5.34. Пуля в нижнедолевом бронхе, ателектаз нижней доли правого легкого
Рис. 5.35. Ателектаз средней доли правого легкого (металлическая кнопка в среднедолевом бронхе)
Рис. 5.36. Сегментарный ателектаз нижней доли правого легкого у ребенка 2 мес (булавка в просвете сегментарного бронха)
В отдаленные сроки после аспирации инородных тел развивается хроническая пневмония (рис. 5.37). Не исключен пневмоторакс.
Успех в лечении вышеперечисленных осложнений зависит от своевременности эндоскопического удаления инородного тела.
Рис. 5.37. Инородное тело в правом главном бронхе (металлическая пружина): а — деструктивный процесс в легком ниже инородного тела; б — бронхограмма того же больного после удаления инородного тела, видны мешотчатые бронхоэктазы в нижней доле правого легкого
Возможно развитие абсцесса легкого. Нагноительные бронхолегочные процессы после аспирации инородных тел у детей развиваются быстрее и чаще, чем у взрослых. Интенсивность воспалительной реакции дыхательных путей зависит от размера, формы и физико-химических свойств инородного тела.
Различные металлы, пластмассы, стекло вызывают умеренное воспаление тканей.
Органические вещества обусловливают более бурный воспалительный процесс, возникающий значительно быстрее.
Слизистая оболочка верхних дыхательных путей у детей раннего возраста очень чувствительна к белку растительных веществ, бурно реагирует на их проникновение с развитием особых видов трахеобронхитов, которые получили название «острые органические трахеобронхиты».
Остроконечное инородное тело гортани и трахеи может вызвать прободение их стенок, кровотечение, эмфизему средостения, гнойный медиастинит.
Прогноз всегда серьезный, зависит от размера и характера инородного тела, его локализации, своевременности диагностики и оказания медицинской помощи, от возраста ребенка. Причиной смерти ребенка при аспирированных инородных телах могут быть асфиксия при попадании крупных инородных тел, тяжелые воспалительные изменения в легких, кровотечение из магистральных кровеносных сосудов, напряженный двусторонний пневмоторакс, обширная медиастинальная эмфизема, абсцесс легкого, сепсис.
Инородные тела пищевода
Распространенность. Инородные тела наиболее часто заглатывают дети 1-3 лет. Преобладают непищевые инородные тела (63\%).
Этиология и патогенез. Попаданию инородных тел в пищевод у детей способствуют несостоятельность зубочелюстной системы, невнимательность и отсутствие самоконтроля, недостаточное пережевывание пищи при поспешной еде, несовершенство иннервации гортаноглотки, недостаточный надзор и уход за детьми, неправильный подбор игрушек и окружающих ребенка вещей, игры с мелкими предметами, неисправные соски, различные предметы, которые детям дают грызть при прорезывании зубов, повышенная активность и любознательность детей, привычка брать в рот различные мелкие предметы, особенно во время бега и игры.
Дети старшего возраста заглатывают инородные тела чаще во время игр и при поспешной еде.
Особенно опасны острые предметы (булавки, иглы, металлические крючки) из-за возможности ранения и перфорации стенки пищевода, а также крупные инородные тела, приводящие к развитию местных инфильративно-некротических изменений и представляющие значительные затруднения при извлечении.
В стенозированном пищеводе задерживаются множественные инородные тела, которые обычно свободно проходят в желудок (корочки хлеба, горошины, мелкие части пищи, мелкие монеты), особенно если ребенка продолжали кормить, несмотря на дисфагические явления.
Заглатывание инородных тел детьми грудного возраста представляет большую опасность в связи с развитием у них тяжелых, угрожающих жизни осложнений и наибольшими сложностями при удалении из-за малого диаметра пищевода.
Инородные тела задерживаются в одном из физиологических суже-
ний пищевода:
• первое — место перехода глотки в пищевод на уровне нижнего края перстневидного хряща.
Наиболее часто ущемление и стойкая фиксация инородных тел у детей происходит в шейном отделе пищевода (рис. 5.38), который значительно уже и относительно длиннее, чем у взрослых.
• второе — область бифуркации трахеи и пересечения ее с дугой аорты.
Инородные тела задерживаются во втором физиологическом сужении пищевода в 29\% случаев.
• третье — кардиальный отдел, место перехода пищевода в желудок, образованный кольцевидными пучками диафрагмы в области ее пищеводного отверстия (6\% случаев).
Рис. 5.38. Средние размеры пищевода и расстояние от зубного края физиологических сужений в зависимости от возраста
Основную роль в механизме ущемления инородных тел у детей играет циркулярный мышечный слой, самый массивный из формообразующих элементов стенки пищевода на уровне перстневидного хряща. Мощные сокращения нижнего сжимателя глотки способствуют продвижению инородных тел непосредственно из области верхнего сужения пищевода в нижележащую шейную часть, где они задерживаются. Возможно проникновение инородных тел пищевода за пределы его стенки.
Клиническая характеристика. У детей клинические проявления очень разнообразны — от бессимптомного носительства до тяжелого состояния, в зависимости от вида, уровня фиксации и времени пребывания в пищеводе инородного тела.
Наиболее выраженные клинические проявления вызывают инородные тела шейной части пищевода. Это вынужденное положение головы с наклоном вниз и вперед, отказ от еды, беспокойство и плач при глотании пищи и воды, боль при глотании в области яремной вырезки. Гиперсаливация, скопление в глотке пенистой слизи и затруднение глотания твердой пищи. Многократная, не приносящая облегчения рвота. Замедленная тихая речь. Болезненность при пальпации в надгрудинной области и при смещении мягких тканей шеи. Примесь крови в слюне при острых инородных телах. Крупные инородные тела сопровождаются симптомами нарушения дыхания, а длительное пребывание инородного тела в шейном отделе пищевода у детей раннего возраста приводит к развитию бронхолегочной патологии.
При фиксации инородного тела в грудной части пищевода симптомы менее выражены. Саливация незначительная. Боль за грудиной усиливается при глотании и иррадиирует в межлопаточную область или руку. Позывы к рвоте урежаются.
Инородные тела диафрагмальной части пищевода проявляются опоясывающей болью или болью в эпигастральной области. Саливация нехарактерна. При попытке проглотить твердую пищу возникает рвота. При частичной обтурации просвета пищевода жидкая пища может проходить в желудок. Клинические проявления заболевания наиболее выражены в 1-е сутки после заглатывания инородного тела.
На 2-е сутки боли ослабевают в результате снижения рефлекторного спазма пищевода. Дети стараются избегать грубой пищи, создается ложное впечатление о благополучии.
Через 2 сут состояние детей резко ухудшается из-за развития периэзофагеального воспаления.
Данная патология у детей грудного возраста вызывает значительные затруднения в диагностике в связи с возможностью бессимптомного пребывания в пищеводе инородных тел, проглоченных в отсутствие родителей.
Клиническая симптоматика атипична. Первоначальные симптомы быстро проходят. Возникающие стенотические явления расцениваются как проявления острого респираторного заболевания. Такие симптомы, как икота, рвота, дисфагия, определяют как нарушения в питании детей, диспепсию, глистную инвазию.
Инородное тело у новорожденных обусловливает беспокойство и позывы к рвоте во время кормления, саливацию, нарушение дыхания, раннее развитие аспирационной пневмонии и воспалительных изменений стенки пищевода и околопищеводной клетчатки с гипертермией, токсикозом, эксикозом, парентеральной диспепсией.
При попытках извлечения инородного тела родители наносят серьезную травму гортаноглотки.
Диагностика. Тщательно собирают анамнез. Оценивают клиническую картину. Проводят рентгенологическое исследование.
Контрастные инородные тела выявляют при обзорной рентгеноскопии грудной клетки (рис. 5.39-5.41).
Рис. 5.39. Инородное тело на уровне первого физиологического сужения пищевода (золотые серьги). Рентгенограмма
Рис. 5.40. Инородное тело на уровне второго физиологического сужения пищевода (металлический крючок). Рентгенограмма
Рис. 5.41. Инородное тело на уровне третьего физиологического сужения пищевода (деталь игрушки). Рентгенограмма
Рис. 5.42. Крупное вколоченное инородное тело (камень) в первом физиологическом сужении. Рентгенограмма пищевода с контрастным веществом
При подозрении на заглатывание неконтрастного инородного тела проводят исследование с контрастным веществом (рис.
5.42, 5.43).
При локализации инородного тела в шейном отделе пищевода выполняют боковую рентгенографию гортаноглотки, позволяющую также выявить сопутствующие воспалительные изменения околопищеводной области.
При локализации неконтрастных инородных тел в грудном и диафрагмальном отделах пищевода определяют симптом «слепка» (симптом маятникообразного качания контрастной взвеси), когда контрастное вещество фиксируется на поверхности инородного тела и движется вверх при глотательных движениях.
В диагностике инородных тел в стенозированном пищеводе помогает выявление супрастенотического расширения пищевода с очень слабой перистальтикой вследствие его атонии, указания на предшествующие операции или ожоги и на повторную задержку в пищеводе инородных тел.
Крупные инородные тела сопровождаются пищевым завалом выше их локализации, который рентгенологически имеет вид локального расширения превертебральных мягких тканей, горизонтального уровня жидкости с располагающимся над ним воздухом в форме треугольника.
Проводят эндоскопические исследования. Трудности диагностики обусловлены незамеченным моментом заглатывания детьми до 3 лет инородного тела, возможностью их бессимптомного проникновения при недостаточной чувствительности слизистой оболочки пищевода, слабой рентгеноконтрастностью тканей области шеи, беспокойством ребенка во время обследования.
Затруднительны диагностика и удаление инородных тел из стенозированного пищевода у детей с его стриктурами после ожогов, травм, коррекции врожденной атрезии, а также вследствие новообразований пищевода и соседних органов.
При диагностке инородных тел пищевода у детей недопустимы такие приемы, как глотание корок для выявления болевой реакции, проба с глотком воды (больному предлагают залпом выпить полстакана воды и при отсутствии затруднения и боли делают заключение об отсутствии инородного тела) и тем более рентгенологическое исследование с использованием ваты с барием.
Лечение. Способ удаления определяют с учетом характера, локализации и длительности пребывания в пищеводе инородного тела, сопутствующих осложнений и предшествовавших эндоскопических вмешательств.
Недопустима выжидательная тактика в надежде на самопроизвольное освобождение и выделение инородного тела после введения спазмолитических средств. У детей инородные тела не имеют тенденции к освобождению и стойко фиксируются в высоких складках шейного отдела.
Фиксированные в первом физиологическом сужении инородные тела извлекают методом прямой гипофарингоскопии.
Рис. 5.43. Инородное тело (косточка вишни) в третьем физиологическом сужении. Рентгенограмма пищевода с контрастным веществом
Рис. 5.44. Эзофагоскоп Брюнингса
Из второго и третьего физиологических сужений инородные тела удаляют методом эзофагоскопии эзофагоскопом Брюнингса (рис. 5.44) с применением мышечной релаксации при захвате и выведении крупных, тяжелых, амагнитных, остроконечных и осложненных инородных тел.
После вмешательства проводят
рентгеноконтрастное исследование пищевода с йодолиполом или водорастворимым контрастом.
Жесткая эндоскопия при удалении из пищевода инородных тел у детей, особенно раннего возраста, сохраняет ведущее значение. У большинства детей инородные тела задерживаются в шейном отделе пищевода, где их выявление особенно затруднено высокими складками слизистой оболочки. Жесткий эндоскоп обеспечивает хороший обзор пищевода, фиксирует его, позволяет извлечь инородное тело с наименьшим риском для ребенка.
Фиброскопия при инородных телах пищевода у детей показана при:
• крупных вколоченных инородных телах, плотно обтурирующих просвет пищевода и недоступных для захвата и удаления металлическими щипцами (из-за размера и тяжести);
• мелких инородных телах, внедрившихся в стенку пищевода и недоступных для выявления и извлечения при жесткой эндоскопии;
• инородных телах в стенозированном пищеводе (большой риск перфорации при ригидной эзофагоскопии). Управляемый дистальный конец фиброскопа позволяет провести его через стенозированный отдел для определения степени, протяженности и нижнего уровня стеноза, что имеет решающее значение в выборе лечения.
После удаления инородного тела из стенозированного пищевода ребенка нужно перевести в торакальное отделение для продолжения лечения по восстановлению просвета пищевода.
Контрольный эндоскопический осмотр после удаления инородных тел показан при неблагоприятных конституциональных условиях, затруднявших жесткую эндоскопию, при отщемившихся, длительно задерживающихся в желудке инородных телах. Категорически недопустимы и крайне опасны для жизни ребенка слепое удаление и проталкивание инородных тел при помощи корнцанга под контролем рентгеновского экрана, монетоловкой, различными щипцами, крючками, проталкива-
ние зондами и бужами, форсированное глотание воды и сухих корок, постукивание по спине, антиперистальтические рвотные движения при искусственном вызывании рвоты.
Инородные тела, проникшие через стенку пищевода, удаляют методом боковой фаринготомии, шейной эзофаготомии и медиастинотомии.
При показаниях одновременно вскрывают периэзофагеальную флегмону.
Осложнения при удалении инородных тел из пищевода различны — от небольших травм полости рта до угрожающих жизни больного. Развиваются в 10-17\% случаев инородных тел пищевода у детей. Чем меньше возраст ребенка, тем больше вероятность развития осложнений, тем раньше они проявляются и тяжелее протекают. Частота и характер осложнений зависят от вида, локализации и давности пребывания инородного тела, способа его удаления и вида обезболивания. Пребывание инородного тела в течение 1 сут вызывает осложнения у 15\% детей, через 2 сут — у 38\%, через 3 сут и более — у 90\%. Однако и в 1-е сутки возможно развитие тяжелых осложнений.
Воспалительные изменения пищевода и околопищеводной области развиваются стремительно и протекают тяжело, сопровождаясь сепсисом, токсикозом и эксикозом.
Тяжелым осложнением является перфорация пищевода (до 4\% случаев) с развитием околопищеводных абсцессов (у 33\%) и гнойного медиастинита (у 16\% детей). При этом наибольшую опасность представляют инородные тела в стенозированном рубцами пищеводе. Перфорация в этих случаях возникает над стриктурой в области истонченной стенки супрастенотического мешка.
Клиническая картина прободения в первые часы обусловлена развитием эмфиземы средостения, пневмоторакса и раздражением мощных рефлексогенных зон средостения, что проявляется резкой спонтанной болью за грудиной, отдающей в спину и живот, которая усиливается при глотании.
Иррадиация болей в живот характерна для перфорации грудного отдела пищевода и для маленьких детей независимо от уровня перфорации. Чем выше уровень перфорации, тем раньше появляется подкожная эмфизема — от небольших участков крепитации до обширной припухлости в области лица, шеи и туловища.
Воспаление в средостении развивается бурно уже в первые 6 ч.
Имеются возрастные различия клинической картины перфорации пищевода у детей. У детей старшего возраста, как и у взрослых, наблю-
дается фазность клинической картины: шок, ложное затишье и нарастание симптомов медиастинита. У детей раннего возраста при перфорации пищевода внезапно ухудшается состояние, возникает беспокойство, которое затем сменяется вялостью и безучастностью. Кожа принимает землистый оттенок, появляются признаки расстройства дыхания и сердечной деятельности, повышается температура.
Рентгенологически перфорация пищевода проявляется в первые часы после удаления инородного тела воздушной полостью, чаще в нижней трети средостения, и проникновением контрастного вещества в околопищеводную клетчатку, средостение или бронхи.
При небольшой перфорации в шейном отделе пищевода без симптомов медиастинита проводят консервативное лечение: зондовое кормление, парентеральное питание, массивную антибактериальную и дезинтоксикационную терапию.
При относительно большой перфорации показаны наложение гастростомы, раннее хирургическое дренирование околопищеводного пространства и средостения путем колотомии и шейной медиастинотомии, а если возможно — первичное ушивание дефекта в стенке пищевода в сочетании с местным и парентеральным введением антибиотиков.
Для ликвидации нагноительного процесса в средостении наряду с механическим удалением содержимого абсцесса во время хирургического вмешательства проводится постоянное дренирование с аспирационно-промывным диализом.
Эзофагит выявляется уже через несколько часов после заглатывания инородного тела и бывает катаральным, гнойным, эрозивно-фибринозным (данная форма сопровождается болезненностью при поворотах головы и пальпации шеи, тошнотой, рвотой с примесью крови, вынужденным положением головы, повышением температуры).
Клинически проявляется неприятными ощущениями за грудиной, умеренной болезненностью при глотании, небольшой саливацией.
При эндоскопии на месте бывшей локализации инородного тела выявляется эрозированная поверхность с участками некроза грязно-серого цвета и избыточными грануляциями. Рентгенологически травматический эзофагит проявляется «симптомом пузырька воздуха» и «симптомом воздушной стрелки» в просвете пищевода на уровне травмы слизистой оболочки.
Развитие периэзофагита сопровождается ухудшением общего состояния, усилением боли за грудиной, повышением температуры тела, появлением отека мягких тканей и подкожной эмфиземы шеи, зна-
чительным повышением тонуса шейных мышц, вынужденным положением головы, подчелюстным, заглоточным и шейным лимфаденитом.
Возможны развитие дыхательных стенотических расстройств из-за реактивного отека наружного кольца и подголосовой полости гортани, пневмония.
Рентгенологически определяют нарастающее расширение позадитрахеального пространства с пузырьками воздуха в околопищеводной клетчатке, выпрямление физиологического лордоза, оттеснение кпереди воздушного столба (рис. 5.45, 5.46).
Рис. 5.45. Инородное тело в первом физиологическом сужении пищевода (куриная кость). Значительное расширение тени пищевода (эзофагит, периэзофагит). Рентгенограмма
Рис. 5.46. Инородное тело в первом физиологическом сужении пищевода (качающийся нож от электробритвы):
а — рентгенограмма грудной клетки в прямой проекции; б — боковая рентгенограмма: резкое увеличение объема мягких тканей околопищеводной клетчатки, скопление воздуха паравертебрально и вокруг инородного тела (периэзофагит, абсцесс околопищеводной клетчатки)
Абсцесс околопищеводной клетчатки проявляется горизонтальным уровнем жидкости с закругленным сводом скопления воздуха над жидкостью, множественными пузырьками воздуха в периэзофагеальных тканях.
Медиастинит чаще развивается при проникающих и крупных инородных телах вследствие перфорации и развития пролежня. Нарастают симптомы гнойной интоксикации, резко ухудшается состояние, температура тела становится интермиттирующей. Боли усиливаются и спускаются ниже в результате нисходящего медиастинита. Дети находятся в вынужденном положении полусидя или на боку с приведенными к животу ногами.
Дыхание затруднено, стонущее. Резкая бледность кожных покровов; при разговоре и глубоком дыхании боли усиливаются. Наиболее тяжело протекает медиастинит при перфорации нижней трети грудного отдела пищевода.
Среди других осложнений инородных тел пищевода наблюдаются флегмонозный периэзофагит с некрозом, гангрена стенки пищевода, плеврит, пневмоторакс, абсцесс легкого, фибринозно-гнойный перикардит, перитрахеальный абсцесс с прорывом гноя в соседние ткани, с поражением нижнего гортанного нерва, IX-XII черепных нервов и опасностью аррозивного кровотечения из крупных сосудов.
Прогноз. Летальность детей при инородных телах пищевода остается достаточно высокой и составляет 2-10\%, чаще смерть наступает от сосудистых осложнений и сепсиса, вызванных местными нагноительными процессами, особенно при проникающих и мигрирующих инородных телах.
Профилактика. Основное значение имеют своевременная диагностика с оптимальным использованием современных методов обследования, удаление инородных тел щадящими методами, наблюдение за больным после удаления инородного тела для предупреждения осложнений.
Нарушение проходимости пищевода
Этиология. Нарушения проходимости пищевода могут быть обусловлены врожденными пороками его развития и посттравматическими деформациями его просвета.
Химические ожоги пищевода занимают первое место по частоте среди всех заболеваний пищевода, наиболее часто наблюдаются у детей в возрасте 1-3 лет, возникают при случайном (небрежное храние) или ошибочном (вместо лекарственных средств) приеме едких веществ.
Наиболее часто ожоги вызывают каустическая сода, уксусная эссенция, нашатырный спирт, кристаллы перманганата калия и технические кислоты.
Глубина и тяжесть ожога зависят от концентрации, природы вещества, его количества и времени контакта со слизистой оболочкой.
Коагулирующее действие кислот вызывает абсорбцию воды с явлениями коагуляционного некроза и образованием струпа, препятствующего дальнейшему проникновению кислоты в глубь тканей.
Щелочи проникают глубоко, вызывая тяжелые ожоги в результате дегидратационного действия на ткани, с растворением белков, образованием альбуминатов, омылением жиров и разрыхлением тканей.
Кристаллы перманганата калия вызывают поверхностный ожог, раздражая, прижигая и внедряясь в слизистую оболочку.
Нашатырный спирт обусловливает значительно менее глубокие ожоги.
Клиническая характеристика. В остром периоде ожога пищевода наблюдаются сильные боли в полости рта, глотке, за грудиной, рвота.
Рвотные массы имеют примесь свежей или измененной крови, иногда содержат обрывки слизистой оболочки.
Отмечаются выраженная болезненность при глотании, гиперсаливация, дисфагия, беспокойство, возбуждение ребенка, повышение температуры тела, затрудненное клокочущее дыхание из-за реактивного отека наружного кольца и подголосовой полости гортани, бледность кожных покровов, ослабление пульса, резкое снижение давления (шок).
Видны следы ожога на коже лица, слизистой оболочке полости рта, на задней стенке глотки.
Различают 3 степени ожогов пищевода.
Легкий ожог сопровождается десквамативным эзофагитом с гиперемией и отеком слизистой оболочки без фибринозных наслоений.
Ожог средней тяжести обусловливает поражение слизистой оболочки и частично подслизистого слоя; наблюдаются выраженный отек, фибринозные наслоения в области изъязвлений; в мышечных слоях пищевода некротических изменений нет.
Тяжелый ожог — поражение всех слоев пищевода; некроз захватывает мышечную стенку; возможно распространение отека на параэзофагеальную клетчатку, глубокие язвы покрыты фибринозными наслоениями.
Дальнейшее ухудшение состояния и даже развитие коллапса связаны с нарастанием интоксикации, эксикоза и ацидоза.
При ожогах I степени в течение недели воспалительные явления стихают, эпителий восстанавливается, рубцов и сужений не возникает.
При ожогах II степени, начиная со 2-й недели, поверхностные изъязвления и эрозии начинают очищаться от фибринозных наслоений и к концу 3-й недели наступает полная эпителизация. В единичных случаях возможно образование нежных поверхностных рубцов, не суживающих просвет пищевода.
При ожогах III степени очищение дна глубоких язв затягивается, они выполняются грануляционной тканью с последующим формированием рубцов к 6-8 неделе. Иногда репаративный процесс затягивается на 3-4 мес.
Лечение. В первую очередь необходимо устранить причины, непосредственно угрожающие жизни ребенка, и предупредить формирование рубцового стеноза.
Неотложная помощь заключается в противошоковых мероприятиях, купировании болевого синдрома и тщательном промывании желудка через зонд нейтрализующими жидкостями.
Едкую щелочь нейтрализуют 0,1\% раствором уксусной, лимонной или хлористоводородной (соляной) кислоты.
Кислоты нейтрализуют 10\% раствором жженой магнезии, известковым молоком.
Через 12-24 ч после ожога повторяют промывание.
Ликвидируют явления стеноза гортани, назначают обезболивающие и седативные средства, кортикостероиды, проводят дезинтоксикационную инфузионную терапию, санацию полости рта; назначают щадящую диету, прием внутрь масляных препаратов. При тяжелом ожоге назначают антибиотики.
Для предупреждения развития аспирационной пневмонии при выраженной дисфагии и гиперсаливации делают превентивную назотрахеальную интубацию.
Дальнейшее лечение ожогов II-III степени направлено на профилактику стеноза пищевода ранним бужированием эластичными бужами с 6-8 дня после ожога и через 1-2 дня после диагностической эндоскопии. При полной эпителизации бужирование прекращают. Через 1 мес обязательно проводят контрольное исследование пищевода с контрастным веществом.
При формировании рубцовых сужений и непроходимости пищевода в отдаленные сроки показано хирургическое лечение.
При обычном течении через 10-15 дней после ожога боли при глотании уменьшаются, нормализуется температура тела, восстанавливается проходимость пищевода.
Осложнения. В тяжелых случаях в ранний период возможно развитие диффузного медиастинита вследствие некроза стенки пищевода, перфорации пищевода и желудка с явлениями перитонита, декомпенсированного стеноза гортани и выраженной интоксикации.
Первыми признаками формирующегося стеноза пищевода становятся срыгивание после еды, слюнотечение и пищеводная рвота.