Классификация [Солдатов И.Б., 1990]. Острые тонзиллиты: первичные; вторичные — при инфекционных заболеваниях, при заболеваниях системы крови.
Хронические тонзиллиты: неспецифические — компенсированная форма, декомпенсированная форма; специфические — при инфекционных гранулемах (туберкулез, сифилис, склерома).
4.6.1. Острые первичные тонзиллиты
Острые первичные тонзиллиты определяются как инфекционные островоспалительные заболевания, в клинической картине которых ведущим звеном являются симптомы поражения миндалин.
Классификация.
1. Ангина.
2. Ретроназальная ангина (острый аденоидит).
3. Ангина язычной миндалины.
4. Другие (ангина Людвига, гортанная, язвенно-пленчатая) Ангина — общее инфекционное заболевание с местными проявлениями в виде острого воспаления одного или нескольких компонентов лимфаденоидного глоточного кольца. В воспалительный процесс вовлекаются преимущественно нёбные миндалины, но может быть ангина глоточной, язычной миндалин и гортани. Ангина — серьезное заболевание, поскольку возможны тяжелые осложнения, обусловленные поражением внутренних органов (сердце, суставы, легкие и др.).
Распространенность. Ангина наблюдается чаще в детском возрасте (75\%), по уровню заболеваемости занимает одно из первых мест.
Этиология и патогенез. Наиболее частыми возбудителями ангины являются стрептококки, стафилококки, диплококки, пневмококки, энтеровирусы. Инфекция проникает в миндалины преимущественно экзогенно: воздушно-капельным, энтеральным (через молочные продукты) путями или после операций на задних отделах полости носа и носоглотке (так называемые травматические ангины); эндогенно — аутоинфекция при активизации микрофлоры лакун миндалин у больных хроническим тонзиллитом, при кариозных зубах, гнойном синусите, гастроэнтерите; гематогенно.
К ангине предрасполагают механические, химические, термические и другие воздействия: резкая смена температуры окружающей среды, общее и местное переохлаждение, сырость, запыленность, загазованность и бактериальная обсемененность воздуха, недостаточная инсоляция, экзогенные интоксикации, нерациональное питание, переутомление, неблагоприятные бытовые условия. При этом изменяется биоценоз ротоглотки и становится патогенной сапрофитная флора лакун миндалин.
Большую роль в патогенезе ангины играет снижение реактивности и сенсибилизация организма, лимфатико-гиперпластическая аномалия конституции, характер и вирулентность микрофлоры в лакунах миндалин, а также патологические процессы в ЛОР-органах (хронический ринит, синусит, аденоидит).
Острый воспалительный процесс в миндалинах сопровождается отеком тканей, лимфостазом и полнокровием. Тромбоз сосудов способствует образованию микроабсцессов. Гистологически в очагах расплавления ткани вокруг язвенных очагов поражения эпителия определяется грануляционная ткань.
Классификация. По характеру и глубине поражения миндалин различают следующие формы ангины:
• катаральная (наиболее легкая форма ангины, в воспалительный процесс вовлекается главным образом слизистая оболочка миндалин);
• лакунарная (воспалительные изменения локализуются преимущественно в лакунах миндалин);
• фолликулярная (нагноение фолликулов миндалин);
• комбинированные формы.
Ангина может быть первичной (самостоятельное заболевание) и вторичной (симптом при инфекционных заболеваниях и при болезнях кроветворных органов).
Клиническаяхарактеристика. Катаральная ангина начинается остро; температура обычно субфебрильная, иногда повышается до 38 °С; беспокоят головная боль, недомогание, иногда озноб. Вскоре появляется боль в горле, усиливающаяся при глотании, особенно при пустом глотке. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены и болезненны при пальпации. Гемограмма изменена мало.
Местные признаки: значительная гиперемия слизистой оболочки миндалин и прилегающих передних и задних дужек, частично мягкого нёба, миндалины разрыхлены, несколько увеличены, язык обложенный, сухой. Продолжительность заболевания 3-5 дней.
В некоторых случаях катаральная ангина предшествует более глубоким поражениям миндалин — лакунарной и фолликулярной ангине.
Лакунарная ангина. В лакунах скапливается фибринозный экссудат. На фоне отека и гиперемии слизистой оболочки на свободной поверхности миндалин выявляются отдельные беловатые налеты. Они располагаются в устьях лакун, иногда сливаются и покрывают значительную часть поверхности миндалины, не распространяются за пределы миндалин и легко снимаются, так же легко возобновляясь на том же месте (рис. 4.4, см. цветную вклейку).
Фолликулярная ангина. На фоне воспаленной слизистой оболочки миндалин видны множественные беловато-желтоватые островки, нечетко оформленные или округлые, напоминающие по цвету, форме и величине просяные зерна и представляющие собой нагноившиеся фолликулы.
Свободная поверхность миндалин, по выражению Н.П. Симановского, приобретает вид «звездного неба». В дальнейшем гнойнички, постепенно увеличиваясь, могут вскрыться в полость глотки.
Деление ангин на лакунарную и фолликулярную условно, так как иногда на одной миндалине наблюдается картина лакунарной ангины, а
на другой — фолликулярной. Лакунарная и фолликулярная ангины значительно тяжелее катаральной.
Клиническое течение фолликулярной и лакунарной ангин почти одинаковое. Выражены симптомы интоксикации организма, гипертермия, озноб. Дети жалуются на общую слабость, головную боль, резкую боль при глотании нередко с иррадиацией в ухо. Наблюдаются усиленная саливация, потребность часто глотать. Из-за сильной боли при глотании ребенок старается не есть и не глотать слюну. Глотание происходит при неполном замыкании мягким нёбом носоглоточного пространства, вследствие чего жидкость и слюна попадают в нос и вытекают из него.
Выраженные воспалительные изменения приводят к дисфонии: голос приобретает характерный гнусавый оттенок. При больших миндалинах возможны затрудненное дыхание и некоторое временное понижение слуха. Иногда наблюдаются боли в области сердца и суставов. Регионарные шейные лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.
Картина крови при этих формах ангины типична для острого инфекционного процесса: лейкоцитоз, увеличение СОЭ, небольшой сдвиг формулы влево. В моче могут определяться следы белка.
Течение фолликулярной и лакунарной ангин бурное. Как правило, в течение 2-4 дней симптомы нарастают, а затем так же быстро исчезают. На 4-5 день поверхность миндалин начинает очищаться от налетов, исчезают гнойные фолликулы, и только в лакунах остатки налетов могут оставаться несколько дольше. В некоторых случаях процесс может стать затяжным и перейти в хронический.
Фибринозная ангина может развиться из фолликулярной и лакунарной ангины. Образуется единый сплошной налет беловато-желтоватого цвета, который может выходить за пределы миндалин. Отмечаются острое начало, высокая температура, озноб, явления общей интоксикации, иногда признаки менингизма.
Возрастные особенности течения ангин. У новорожденных и детей первых месяцев жизни преобладают не ангины, а острые назофарингиты. У детей грудного и раннего возраста ангина как самостоятельное заболевание встречается сравнительно редко, но протекает тяжело с выраженными общими проявлениями.
Дети становятся раздражительными, капризными, иногда сонливыми, отказываются от еды. Температура бывает более высокой, выражена интоксикация. Наряду с затруднением глотания и саливацией возможно нарушение дыхания. Ангина нередко сопровождается судорогами, рвотой, помрачением и даже потерей сознания. Наблюдаются боли в
животе и жидкий стул. Долго остается подострый воспалительный процесс в миндалинах. При неблагоприятных условиях ангины могут рецидивировать.
Помимо нёбных миндалин, в острое воспаление могут вовлекаться и другие скопления лимфоидной ткани, в частности глоточная, язычная, гортанная миндалины, лимфоидная ткань задней стенки глотки; воспаление может быть разлитым, распространяясь по всему лимфатическому глоточному кольцу. Эти виды ангин имеют специфические особенности.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, фарингоскопии и бактериологического исследования.
Дифференциальная диагностика. Катаральную ангину необходимо дифференцировать от следующих заболеваний.
Острое респираторное заболевание с катаральными явлениями в полости носа, насморком, кашлем, разлитой гиперемией мягкого нёба. При ангине отмечается краевая гиперемия дужек и нёбных миндалин.
Острый фарингит (при ангине воспалительный процесс локализуется в области нёбных миндалин, гиперемии задней стенки глотки нет).
Дифтерия глотки, с которой наиболее часто дифференцируют лакунарную ангину, имеет следующие признаки. Налеты желтовато-грязного цвета, выходят за пределы миндалин; с миндалин снимаются с трудом, слизистая оболочка при этом кровоточит. Регионарные лимфатические узлы не только увеличены, но и отечны, отмечается инфильтрация клетчатки подчелюстной области. Диагноз подтверждается выявлением коринебактерии дифтерии в мазках из глотки.
Лечение. Применяют этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.
Назначают постельный режим; щадящую молочно-растительную, легкоусваиваемую и не раздражающую диету, богатую витаминами; обильное питье (чай с малиной, лимоном и медом, отвар шиповника, фруктовые соки, минеральная вода).
Из этиотропных препаратов назначают сульфаниламиды, а при тяжелом течении заболевания — антибиотики; теплое полоскание слабыми дезинфицирующими отварами шалфея, календулы, ромашки, раствором гидрокарбоната натрия, танина, перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды), фурацилина (1:5000), 1\% раствором борной кислоты, перманганата калия, этакридина лактата.
Проводят симптоматическую терапию (жаропонижающие, обезболивающие средства); в качестве противоревматических средств назнача-
ют салицилаты и препараты пиразолоновой группы (амидопирин, анальгин, баралгин).
Рекомендуют согревающие компрессы и сухое тепло на регионарные лимфатические узлы. При резко выраженном регионарном лимфадените назначают микроволновую терапию или токи УВЧ.
Проводят гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее лечение, витаминотерапию.
Больного изолируют, обеспечивают строгое соблюдение санитарного режима.
При выздоровлении проводят контрольные анализы крови и мочи, при первых признаках развития осложнений, обусловленных поражением внутренних органов, необходимо тщательное обследование и лечение у специалистов.
Осложнения. В тяжелых случаях могут развиться осложнения: паратонзиллярный и парафарингеальный абсцессы, острое воспаление среднего уха, ларингит, ревмокардит, суставной ревматизм, пиелонефрит, тонзиллогенный сепсис с метастатическими абсцессами в различных органах, менингит, медиастинит, флегмона шеи, отек гортани.
Ретроназальная ангина (острый аденоидит)
Распространенность. Наблюдается преимущественно у детей в период развития глоточной миндалины как осложнение воспалительного процесса в полости носа и околоносовых пазухах, а также при различных инфекциях.
Клиническая характеристика. Заболевание сопровождается высокой температурой, резким нарушением носового дыхания, навязчивым кашлем. Больные жалуются на головную боль и боль за мягким нёбом, иррадиирующую в задние отделы полости носа и в уши.
У детей грудного возраста протекает тяжело с выраженной интоксикацией, затруднением сосания, синдромом дисфагии, парентеральной диспепсией.
При фарингоскопии определяют отек и гиперемию задних нёбных дужек, слизисто-гнойное отделяемое, стекающее по задней стенке глотки.
При задней риноскопии выявляют гиперемию и отек глоточной миндалины, налеты и вязкое слизисто-гнойное отделяемое в ее бороздках.
Заболевание сопровождается лимфаденопатией; увеличены и болезненны задние шейные (в виде цепочки) и подчелюстные лимфатические узлы.
Обычно аденоидит продолжается 3-5 дней, имеет наклонность к рецидивам, может осложняться острым средним отитом, синуситом, по-
ражением нижних дыхательных путей, развитием ларинготрахеобронхита, бронхопневмонии, а у детей до 4-летнего возраста — развитием заглоточного абсцесса.
Лечение такое же, как при ангинах. Дополнительно назначают сосудосуживающие капли в нос, ингаляционную терапию, дезинфицирующие носоглотку средства (протаргол, йодинол, 0,1\% раствор хинозола на 20\% раствора глюкозы). При рецидивирующем течении аденоидита показана аденотомия.
Ангина язычной миндалины
Распространенность. Встречается сравнительно редко и может протекать по типу катарального, фолликулярного или флегмонозного воспаления.
Клиническая характеристика. Общие симптомы обычно те же, что и при ангинах. Сильная боль при глотании усиливается при движениях языка и надавливании на него (ближе к корню языка). Воспаление язычной миндалины распространяется на соединительную и межмышечную ткань и может привести к интерстициальному гнойному воспалению языка. При флегмонозной форме воспаления (вследствие травмы язычной миндалины, например рыбьей костью) боль становится резкой, усиливается при глотании, повышается температура, нарушается общее состояние.
При непрямой ларингоскопии выявляют отек, гиперемию язычной миндалины, гнойный налет желтого цвета на ее поверхности.
При флегмонозной форме определяются резкая инфильтрация и выпячивание миндалины с распространением отека на область надгортанника и входа в гортань.
Лечение. Принципы лечения те же, что и при ангинах.
В начале болезни иногда рекомендуют холодные компрессы. При абсцедировании вскрытие производят в месте наибольшего выстояния язычной миндалины на глубину до 1 см, чтобы не поранить язычную артерию. Иногда при резком нарастании инфильтрата производят наружное вскрытие абсцесса.
Ангина Людвига — ангина дна полости рта
Флегмонозная ангина язычной миндалины наряду с кариозными зубами, травматическими повреждениями, язвенными процессами в слизистой оболочке полости рта может вовлечь в процесс клетчатку дна полости рта и шеи, лимфатические и подчелюстные слюнные железы.
Клиническая характеристика. Болезнь начинается с ощущения неловкости и напряжения в области угла нижней челюсти, болей при раз-
говоре и глотании, общей разбитости, повышения температуры. При пальпации прощупывается плотный, как доска, инфильтрат, который постепенно переходит за среднюю линию и выполняет все пространство подподбородочной области, спускаясь книзу на боковую или среднюю часть шеи. Кожа над инфильтратом отекает, краснеет.
Слизистая оболочка дна полости рта отечная, открывание рта ограничено и болезненно, речь невнятна. Вследствие сдавливания инфильтратом трахеи и больших шейных сосудов появляются одышка и цианоз лица.
Заболевание протекает тяжело, возможны серьезные осложнения (сепсис, асфиксия, менингит, медиастинит).
Лечение. Особенности лечения данного вида ангины: ранние широкие разрезы в зависимости от расположения и распространения инфильтратов и активное дренирование абсцессов, массивная антибактериальная и дезинтоксикационная терапия, мероприятия по восстановлению дыхания вплоть до трахеотомии, гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, физиотерапия.
Гортанная ангина
Гортанная ангина — острый воспалительный процесс лимфоидной ткани в желудочках гортани, черпалонадгортанных складках и грушевидных синусах часто с распространением на подслизистый слой.
Этиология. Возбудителями являются стрептококки, стафилококки, диплококки. Способствующие факторы — механическая травма, инородное тело, химический или термический ожог, воспалительный процесс в средней и нижней части глотки (паратонзиллит, заглоточный абсцесс), охлаждение.
Клиническая характеристика. Заболевание протекает тяжело, с нарушением общего состояния, гипертермией, охриплостью, сильной болью при глотании и повороте шеи, затруднением дыхания.
Пальпация гортани болезненна. Регионарные лимфатические узлы шеи увеличены и болезненны.
При ларингоскопии определяются инфильтрация и гиперемия слизистой оболочки надгортанника, грушевидных синусов, черпалонадгортанных, вестибулярных и голосовых складок. Воспаленная лимфоидная ткань желудочков гортани пролабирует в просвет гортани, прикрывая голосовую складку. Значительно выраженный отек, помимо увеличения объема, ограничивает подвижность черпаловидных хрящей и усугубляет сужение голосовой щели в месте скопления лимфоидной ткани. Иногда наблюдаются налеты (сплошные или в виде отдельных округлых очагов).
При благоприятном течении заболевание через 6-8 дней заканчивается выздоровлением.
Лечение. Детей лечат в стационаре. Необходим строгий постельный режим.
Проводят антибактериальную, дегидратационную, гипосенсибилизирующую терапию, делают согревающие компрессы или кладут холод на шею, дают теплое питье, назначают отвлекающие процедуры (ножную горчичную ванную), шейную новокаиновую блокаду.
В области отечных тканей делают глубокие скарификации ножом Тобольда. При резко выраженном затруднении дыхания производят трахеотомию.
Осложнения. Иногда процесс переходит в диффузное гнойное воспаление подслизистого слоя, мышц, межмышечной клетчатки с вовлечением надхрящницы и развивается флегмонозный ларингит.
Гортанная ангина может осложниться флегмоной и абсцессом гортани. Присоединение к гортанной ангине подслизистого воспаления может привести к асфиксии. Острый фарингит
(воспаление лимфоидной ткани задней стенки глотки)
Распространенность. Встречается у детей любого возраста.
Этиология. Заболеванию способствуют снижение сопротивляемости организма, резкие колебания температуры внешней среды, сопутствующие воспалительные заболевания полости носа, околоносовых пазух, острые инфекционные заболевания.
Клиническая характеристика. Болезнь начинается обычно с острого ринофарингита с распространением процесса на среднюю часть глотки. Жалобы на сухость, першение в горле, болевые ощущения при глотании, навязчивый кашель.
Слизистая оболочка задней стенки глотки ярко гиперемирована с выраженной сосудистой инъекцией и выступающими воспаленными фолликулами в виде красных зерен (рис. 4.5, см. цветную вклейку).
При остром воспалении лимфоидной ткани боковых валиков глотки боль при глотании нерезко выражена, повышение температуры незначительное, при фарингоскопии отмечаются гиперемия и припухлость области боковых валиков и язычка.
У грудных детей заболевание протекает тяжело в виде назофарингита с выраженной лихорадкой, явлениями дисфагии, парентеральной диспепсии, саливацией. При фарингоскопии определяют выраженную
воспалительную реакцию мягкого нёба с отеком, гиперемией и появлением энантемы. При тяжелом течении заболевания возможно развитие заглоточного абсцесса, гнойного медиастинита.
Лечение такое же, как при воспалении лимфоидной ткани другой локализации.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского-Плаута-Венсана
Распространенность. Контагиозность невелика, иногда болезнь может возникать спорадически, но возможна эпидемия. Во время первой мировой войны заболевание называли «окопной ангиной».
Заболевание наблюдается главным образом в молодом возрасте при снижении сопротивляемости организма, гиповитаминозе, при общем истощении (например, при алиментарной дистрофии, кахексии, вызванной злокачественной опухолью, лучевой болезнью).
Этиология. Впервые описана С.П. Боткиным как «финляндская жаба». В 1890 г. Н.П. Симановский впервые подробно описал клиническую картину заболевания, а через 8 лет С. Плаут и А. Венсан выявили возбудителей болезни — симбиоз веретенообразной палочки (Fusobacterium fusiformis) и спирохеты полости рта (Spirocheta buccalis), которые могут находиться в полости рта в авирулентном состоянии. Кроме этих микроорганизмов, при бактериальном исследовании выделяют стрептококки и стафилококки. В этиологии заболевания играют роль кариозные зубы, пиорея.
Клиническая характеристика. Чаще поражается одна сторона, но описаны и двусторонние поражения. Заболевание начинается незаметно с неловкости при глотании, переходящей затем в боль. Выраженные изменения в глотке не соответствуют общему удовлетворительному состоянию больного. Температура субфебрильная или нормальная, боль в горле сначала беспокоит мало, затем становится довольно сильной.
При фарингоскопии на свободной поверхности миндалин видна пленка серого или желтовато-белого цвета, похожая на пятно от стеариновой свечи, круглой формы, мягкой консистенции, иногда распространяющаяся на переднюю дужку (рис. 4.6, см. цветную вклейку). Пленка окружена воспалительным ободком, налет сравнительно легко снимается ватным тампоном. После удаления пленки обнаруживается кровоточащая изъязвленная поверхность желтого цвета с четкими краями.
Сначала язва поверхностная. Если заболевание продолжается достаточно долго, то язвенный дефект становится глубоким, кратерообразной формы, затем он может распространиться за пределы миндалины с
вовлечением в процесс глубоких тканей. Иногда наблюдается язвенное поражение слизистой оболочки десен, сопровождаемое их разрыхлением, возможно вовлечение в процесс надкостницы и редко — языка.
Регионарные лимфатические узлы увеличены и малоболезненны. Язвенный процесс сопровождается неприятным гнилостным запахом изо рта. В мазках из язвы обнаруживают симбиоз веретенообразной палочки и спирохеты полости рта. В10\% случаев язвенно-пленчатая ангина сочетается с дифтерией.
При благоприятных условиях выздоровление наступает в течение 1-2 нед, возможны рецидивы. Однако заболевание может затягиваться до нескольких недель, а без лечения даже до нескольких месяцев. При присоединении гноеродной инфекции общее состояние ухудшается, повышается температура, усиливается боль в горле при глотании, появляется неприятный запах изо рта, регионарные лимфатические узлы увеличиваются.
Дифференциальная диагностика. Сходную симптоматику имеет ряд заболеваний:
• лакунарная ангина;
• дифтерия зева. При язвенно-пленчатой ангине налет расположен преимущественно на одной миндалине; при дифтерии нет изъязвления; главное в диагностике — данные бактериологического исследования;
• некротическая ангина;
• сифилитическая язва, которая представляет трудности при дифференциальной диагностике. При обоих заболеваниях может быть поражена только одна миндалина. Сифилитическая язва обычно резко ограничена, окружена круто обрывающимися инфильтрированными краями, на ее дне имеется сальный налет. Реакция Вассермана подтверждает диагноз;
• опухоль, которая иногда сразу проявляется в виде распада миндалины; диагноз устанавливают при биопсии;
• туберкулезные язвы, локализующиеся на нёбных дужках, миндалинах, задней стенке глотки, мягком нёбе; язвы с неровными подрытыми краями, бледно-розовые, поверхность покрыта гнойным налетом; диагноз подтверждается при бактериологическом исследовании;
• вторичная ангина при остром лейкозе также сначала может быть односторонней; фолликулы сливаются, затем распадаются; температура тела высокая, быстрое распространение некротического процесса со 2-3 дня заболевания, типичные изменения крови.
Лечение. Назначают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. Проводят активное местное лечение: обрабатывают язвенную поверхность настойкой йода, 10\% раствором нитрата серебра, 10\% раствором медного купороса, 10\% раствором новарсенола на глицерине, раствором метиленового синего, раствором хлорида калия (1 чайная ложка на стакан).
Рекомендуют полоскать горло раствором перманганата калия 1:2000, раствором перекиси водорода (2 столовые ложки на стакан воды) несколько раз в день.
В упорных случаях присыпают язвенную поверхность новарсенолом или вводят внутримышечно миарсенол либо внутривенно новарсенол (в дозах, соответствующих возрасту).
Положительное действие оказывает присыпание несколько раз в день язвенной поверхности сахарной пудрой или смазывание 60\% сахарным сиропом, что объясняется изменением среды и созданием неблагоприятных условий для дальнейшего существования возбудителей болезни. Назначают нераздражающую и богатую витаминами пищу.
4.6.2. Вторичные тонзиллиты
Вторичные тонзиллиты — воспалительные заболевания глотки при острых инфекционных заболеваниях.
Дифтерия глотки
Распространенность. Дифтерия глотки является наиболее частой формой заболевания (70-90\%). Встречается у детей любого возраста.
Этиология и патогенез. Этиологию дифтерии установили Е. Клебс, обнаруживший в 1883 г. дифтерийную палочку в срезах пленок из зева больного, и Ф. Леффлер, выделивший в 1884 г. этот же возбудитель в чистой культуре.
Коринебактерия дифтерии обладает сильными токсигенными свойствами. Все изменения при дифтерии (местные и общие) обусловлены дифтерийным экзотоксином. Особенно чувствительны к токсину слизистые оболочки, на которых обычно и развивается характерный для дифтерии патологический процесс. Местные изменения возникают в области внедрения возбудителя.
Заражение происходит преимущественно воздушно-капельным или контактным путем.
Анализ последней эпидемии дифтерии в нашей стране показал, что после многих лет благополучия по дифтерии сформировался неиммунный контингент взрослого населения (до 70\%), в связи с чем возросла
заболеваемость наиболее тяжелыми формами у людей старше 40 лет (по выражению инфекционистов, «болезнь постарела»).
Изменился штамм возбудителя дифтерии, чаще стала выявляться Coryne-bacterium gravis, реже mitis, чему в значительной степени способствовали социальные потрясения и усиление миграции населения.
Классификация по распространенности — локализованная, распространенная. По характеру локальных изменений зева, катаральная, пленчатая, геморрагическая. По тяжести течения — токсическая, гипертоксическая.
Клиническая характеристика. Инкубационный период длится от 2 до 7 дней.
Клиническое течение дифтерии глотки очень разнообразно и имеет различную тяжесть. Чаще встречается двустороннее поражение, флегмонозная форма может быть односторонней. Местные проявления обусловлены формой заболевания.
Локализованная форма — наиболее легкая и наиболее частая (70-80\%), сначала нередко протекает под видом обычной ангины (лакунарной, фолликулярной) с небольшой болезненностью при глотании. Температура тела повышена умеренно, не выше 38 °С, может быть нормальной. Дети иногда локализуют боль в зубах, ухе, голове.
Общее состояние нарушено, отмечаются слабость, недомогание, плохой аппетит; явления интоксикации нерезкие.
Распространенная форма составляет 3-5\% случаев поражений глотки при дифтерии. Интоксикация более выражена, отмечаются слабость, заторможенность и анорексия. Температура тела в первые дни повышается до 38-39 °С. Боль в горле умеренная. Фибринозные налеты имеются на миндалинах, дужках, мягком нёбе, задней стенке глотки, в полости носа и носоглотке, а у маленьких детей часто и в гортани. Налеты плохо отделяются от подлежащей ткани и после удаления быстро восстанавливаются; на слизистой оболочке полости носа видны серовато-грязные налеты, местами изъязвления, сукровичные выделения. Отмечается значительное увеличение регионарных лимфатических узлов с обеих сторон.
Своевременное лечение способствует очищению слизистой оболочки от налетов в течение 2-3 дней.
Катаральная форма протекает наиболее легко, характеризуется умеренным увеличением и гиперемией нёбных миндалин. Начало заболевания постепенное, температура тела субфебрильная. Симптомы интоксикации отсутствуют.
Легкие формы дифтерии глотки часто просматриваются. Их распознавание возможно только посредством бактериологического исследования.
При катаральной форме может самостоятельно наступить выздоровление, но через 2-3 нед появляются изолированный парез, мягкого нё- ба, нерезко выраженные сердечно-сосудистые расстройства. Такие больные опасны в эпидемиологическом отношении.
Пленчатая форма сопровождается более глубоким поражением ткани миндалин. Нёбные миндалины увеличены, гиперемированы, покрыты толстым налетом серо-белого или грязно-серого цвета. На полнокровной слизистой оболочке появляются участки поверхностного некроза и обильный выпот, состоящий из нитей фибрина с примесью лейкоцитов. В первые часы он образует густую паутинную сетку и располагается главным образом на выступающих частях нёбных миндалин, а затем распространяется на дужки, мягкое нёбо, язычок. Налет очень плотно спаян с эпителием нитями фибрина, снимается с трудом, оставляя язвенный дефект и кровоточащую поверхность (рис. 4.7, см. цветную вклейку). Слизистая оболочка глотки слегка гиперемирована. Верхние шейные лимфатические узлы умеренно увеличены и слегка болезненны при пальпации.
Островчатая форма. На нёбных миндалинах на фоне слабой гиперемии определяются плотно спаянные с подслизистым слоем островки налета серовато-белого цвета.
Геморрагическая форма — резко выраженная токсическая дифтерия. Налеты становятся геморрагическими, появляются подкожные кровоизлияния, кровотечения из слизистой оболочки верхних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта. Заболевание, как правило, заканчивается смертью.
Токсическая форма. Отмечаются общая интоксикация, выраженные воспалительные явления в глотке с налетами грязно-серого цвета, выходящими за пределы миндалин с кровоточащей поверхностью после их удаления (снимаются с трудом).
Появляется отек глотки различной выраженности вплоть до соприкосновения отечных миндалин между собой, а также отек подкожной клетчатки шеи (иногда и ниже нее). Температура обычно повышена до 39-40 °С.
Больной вял, бледен, апатичен, адинамичен, реже возбужден; под глазами круги, конечности холодные, цианотичные, нередки рвота и боль в животе. Отмечаются болезненность при глотании, слюнотечение, затруднение дыхания, приторно-сладковатый запах изо рта, открытая
гнусавость. Пульс слабый, частый, аритмичный. Шейные лимфатические узлы увеличены. Процесс нередко распространяется на носоглотку, гортань и трахею. Прогноз при выраженной токсической форме крайне неблагоприятный.
Гипертоксическая форма (с поражением всей глотки), как правило, развивается у больных старше 40 лет представителей «неиммунного контингента». Спустя несколько часов после начала заболевания развивается значительный отек мягких тканей глотки и шеи при резко выраженной интоксикации («галопирование» симптомов) с преобладанием явлений фарингеального стеноза.
Отмечаются вынужденное положение тела, тризм, быстро нарастающий студневидный отек слизистой оболочки глотки с четкой демаркационной зоной, отделяющей его от окружающих тканей.
Миндалины практически не видны из-за отека, оттеснены вниз, покрыты черным геморрагическим налетом. Нарушение гемостаза у этих больных обычно обусловлено снижением количества тромбоцитов.
Дифференциальная диагностика. Дифференцируют преимущественно с ангинами другого происхождения (табл. 4.1).
Иногда за дифтерию зева можно принять молочницу у детей до 2-3 лет и афтозный стоматит, распространяющийся на миндалины.
Лечение. Основным средством лечения дифтерии глотки остается введение противодифтерийной антитоксической сыворотки «диаферм», которая очищена от балластных белков и вызывает минимальную реакцию. Сыворотку вводят внутримышечно немедленно после установления диагноза и даже при подозрении на дифтерию.
При нетяжелых формах сыворотку обычно применяют однократно, а при налетах повторяют введение через 1-2 сут. Первая доза составляет 1/2 или 1/3 общей дозы на курс лечения.
За 1 ч до введения полной лечебной дозы для предотвращения анафилактической реакции на фоне гипосенсибилизирующей терапии сыворотку вводят дробно, сначала 0,1 мл, через 30 мин — 0,2 мл. Всю остальную дозу вводят внутримышечно через 1-2 ч. Общее количество сыворотки зависит от выраженности дифтерийной интоксикации.
При локализованной форме дифтерии зева и носа общая доза составляет 5000-20 000 АЕ (первая доза 500-15 000 АЕ). При распространенной форме дифтерии зева вводят 30 000-40 000 АЕ (первая доза 15
000-20 000 АЕ).
При токсической форме дифтерии применяют наибольшие дозы сыворотки (150 000-200 000 АЕ, в ряде случаев до 750 000 АЕ), инъекции производят в течение первых 2-4 дней 1-2 раза в сутки.
Таблица 4.1.
|
Признак |
Дифтерия глотки |
Ангины |
|
Налеты |
Расположены на поверхности миндалин. Распространяются за пределы миндалин. Снимаются с трудом, оставляя кровоточащую поверхность |
Расположены в глубине лакун. Находятся в пределах свободной поверхности миндалин (за исключением скарлатинозной и язвенно-пленчатой ангины, при которых они могут выходить за пределы миндалин). Поверхностные и легко снимаются |
|
Гиперемия и болезненность при глотании |
Большей частью незначительные |
Выражены |
|
Температура тела |
Субфебрильная или быстро снижающаяся. Сравнительно низкая |
Держится, особенно первые 2 дня, около 39-40 °С |
|
Пульс |
Сначала замедлен, затем учащен, поверхностный и аритмичный |
Соответствует температуре тела |
|
Общее состояние |
Тяжелое, прогрессивно ухудшающееся (особенно при токсической форме) |
Обычно не очень тяжелое |
|
Состояние регионарных шейных лимфатических узлов |
Болезненность и припухлость. При токсической дифтерии отечность подкожной клетчатки шеи |
Болезненность и припухлость |
|
Бактериологическое исследование налетов |
Коринебактерия дифтерии |
В редких случаях может быть носительство корнебактерии (дифференциальная диагностика в таких случаях должна основываться на тщательном клиническом наблюдении, эффекте сывороточной терапии и учете эпидемиологических данных) |
При строгом соблюдении постельного режима и щадящей диете повышенной энергетической ценности одновременно проводится активная детоксическая терапия с внутривенным введением препаратов, а в тяжелых случаях — экстракорпоральная детоксикация (гемосорбция, плазмаферез).
Назначают гипосенсибилизирующую, общеукрепляющую терапию, витаминотерапию (витамины С, В1, РР); антибиотики для подавления вторичной инфекции; местное орошение глотки, полоскания щелочными растворами, ингаляционную терапию.
Через 7-12 дней после введения сыворотки может развиться сывороточная болезнь: зудящая сыпь, напоминающая крапивницу; артралгия; периферический полиаденит; повышение температуры без резкого нарушения общего состояния. Симптомы сохраняются от 4 до 15 дней. В лечении используют препараты кальция, антигистаминные средства, гормоны.
В комплексное лечение гипертоксической формы в связи с развитием тромбоцитопении включают гемостатики. При лечении этой формы дифтерии значительно увеличивают дозу вводимой противодифтерийной сыворотки, в ряде случаев до 750 000 АЕ на фоне массивной внутривенной детоксической терапии одновременно с проведением экстракорпоральной детоксикации (гемосорбция, плазмаферез). При последней эпидемии дифтерии летальность достигла 16,7\%, а у больных с гипертоксической формой и крупом — 60\%, значительно возросло число осложнений.
Осложнения. Миокардит возникает при токсической форме.
Периферические параличи бывают ранними (1-2 нед) — раньше всего появляется паралич мягкого нёба, подвижность которого нарушается, пища при глотании попадает в нос, голос приобретает гнусавый оттенок (открытая гнусавость — rhinolalia aperta) и поздними (3-4 нед). Реже наблюдаются периферические параличи конечностей и отводящих нервов с развитием сходящегося косоглазия.
Профилактика. Прививки с применением нативного или адсорбированного анатоксина. Выявление и лечение бациллоносителей дифтерии (свободным от бациллоносительства после лечения считается ребенок после троекратного отрицательного анализа слизи из глотки и носа). Своевременное выявление заболевания, госпитализация и изоляция больного. Четкое выполнение общесанитарных мероприятий. Повышение общей резистентности.
Ангина при скарлатине
Этиология и патогенез. Вызывается β-гемолитическим стрептококком, который проникает через слизистую оболочку верхних дыхатель-
ных путей. Всасывание токсинов обусловливает появление сыпи и общетоксической реакции.
Клиническая характеристика. В типичных случаях после непродолжительного инкубационного периода (3-5 дней) появляется выраженная ангина с высокой температурой (до 40 °С), тахикардией, рвотой, характерной сыпью на теле, болью в горле.
В результате десквамации эпителия изменяется цвет языка («малиновый язык»).
Ангина, обычно катаральная, является обязательным и типичным симптомом скарлатины. При этом отмечается яркая гиперемия — «пылающий зев» с четкой границей зоны воспаления на фоне бледной слизистой оболочки нёба. Скарлатинозная энантема исчезает на 2-е сутки, уступая место более стойким изменениям лимфатического глоточного кольца (преимущественно нёбных миндалин), при среднетяжелой и тяжелой формах возникает некротизирующее воспаление.
Нёбные миндалины становятся набухшими, покрыты серовато-грязным налетом, напоминающим дифтерийный. В отличие от дифтерии фибринозные налеты при скарлатине тоньше, несплошные и легко снимаются.
В тяжелых случаях некротический процесс распространяется не только в глубину, но и на дужки, мягкое нёбо, язычок, дно полости рта, ангина может стать гангренозно-геморрагической.
Воспалительный процесс может перейти и на носоглотку, тогда нарушается носовое дыхание, а вокруг ноздрей появляются трещины и экскориации. Наблюдаются также некротический периаденит, аденофлегмоны. У детей раннего возраста в процесс вовлекается гортань.
Диагностика. В типичных случаях диагноз сложностей не вызывает. Значительные трудности возникают в стертых случаях, тогда особое значение приобретает эпидемиологический анамнез.
Лечение. Основное значение имеют антибиотикотерапия (парентеральная и в виде ингаляций), гипосенсибилизирующие, общеукрепляющие средства, тщательный уход за полостью рта, полоскание горла, как при гнойных ангинах, симптоматическое лечение, молочно-растительная диета.
Осложнения. Следствием некротического процесса в глотке могут быть некротический отит, мастоидит, а также развитие миокардита или гломерулонефрита.
Ангина при кори
Клиническая характеристика. После инкубационного периода (9-10 дней) в начальном катаральном периоде появляются выраженный нас-
морк, отрывистый кашель, признаки конъюнктивита на фоне умеренной лихорадки.
При фарингоскопии на слизистой оболочке мягкого и твердого нёба отмечаются красные неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до зерна чечевицы, которые, сливаясь, обусловливают разлитую гиперемию слизистой оболочки полости рта и глотки (коревая энантема).
В это же время возникает поражение глотки, напоминающее лакунарную ангину.
На слизистой оболочке щек против малых коренных зубов за 2-3 дня до появления коревой сыпи на коже (exanthema) возникает ряд мелких беловатых пятнышек, окруженных красным ободком — пятна Коплика (enanthema); эпителий слизистой оболочки на этих пятнах подвергается дегенерации, некрозу и ороговению, вследствие чего они приобретают беловатый цвет.
В период высыпания усиливаются катаральные явления в верхних дыхательных путях, одновременно поражается и глотка (острая ангина, фарингит); увеличиваются нёбные миндалины, а также шейные лимфатические узлы.
Из более поздних проявлений кори (в стадии реконвалесценции) обращает на себя внимание афтозный стоматит. Афты могут быть рассеяны на языке, слизистой оболочке щек и губ. У ослабленных детей из афт могут развиться глубокие язвы в области миндалин и нёбных дужек.
Лечение. По показаниям проводят антибактериальную терапию. Необходимо полоскать полость рта растворами антисептиков, проводить ингаляции противовоспалительными средствами (биопарокс, в нос эуфорбиум). Назначают полноценную диету, витамины.
Профилактика. Основным средством профилактики остается вакцинация. Необходимо иметь в виду, что ангина может развиться как осложнение вакцинации против кори на 6-7 день.
Аденовирусная ангина
Клиническая характеристика. Заболевание проявляется триадой симптомов: лихорадкой, фарингитом и конъюнктивитом.
Ангина начинается остро с высокой лихорадки, боли в мышцах, появляется выраженная клиническая картина острого фарингита с вовлечением в воспалительный процесс нёбных дужек и миндалин, на которых нередко образуются точечные или сливные белесоватые налеты. Отмечаются увеличение и болезненность при пальпации шейных и под-
челюстных лимфатических узлов. Возможно развитие острого среднего отита и трахеобронхита.
Лечение. Как и при других ангинах, проводят противовирусное, симптоматическое, общеукрепляющее, местное лечение.
Герпетическая ангина
Этиология и распространенность. Возбудителем является вирус Коксаки А. Заболевание чаще встречается у детей младшего возраста, передается преимущественно воздушно-капельным путем.
Клиническая характеристика. Начинается остро с высокой температуры тела (38-40 °С), озноба. Дети жалуются на боль в горле при глотании, боль в области живота и головную боль. Нередко наблюдаются рвота и жидкий стул, картина серозного менингита.
На фоне диффузной гиперемии слизистой оболочки глотки на миндалинах, дужках, язычке и мягком нёбе образуются небольшие красноватые пузырьки, не переходящие за среднюю линию. Пузырьки появляются не сразу, а «взрывами»: на одном месте они появляются, на других заживают. Наибольшее количество пузырьков отмечается на миндалинах. Через 1-2 дня такой пузырек, содержимое которого за это время успело стать мутным, лопается, образуется поверхностная эрозия, иногда довольно распространенная, неправильной формы, покрытая фибринозным налетом. В последующие 3-4 дня изъязвление рубцуется, температура тела снижается. Одновременное появление пузырьков на губах значительно облегчает диагностику.
Регионарные лимфатические узлы увеличены и болезненны. В крови — лейкопения и сдвиг формулы вправо.
Лечение. Антибиотики при вирусной ангине неэффективны; рекомендуются орошение глотки интерфероном, дезинфицирующие полоскания, противовирусные препараты, сиптоматическая и общеукрепляющая терапия.
Осложнения. Наиболее часто у детей бывает пневмония.
Прогноз благоприятный.
Туляремийная ангина
Этиология. Возбудитель туляремии — Francisella tularensis. Заражение происходит воздушно-капельным и энтеральным путями в эпидемических очагах.
Клиническая характеристика. Ангина наблюдается при бубоннотонзиллярной форме туляремии. Развивается локальный некротический процесс преимущественно в области нёбных миндалин с резко вы-
раженным регионарным лимфаденитом. Отмечается частое нагноение лимфатических узлов.
Диагностика. Большое значение придают выявлению возбудителя туляремии в мазках из некротизированных участков миндалин.
Ангина при брюшном тифе
Клиническая характеристика. Ангина развивается у 1/3 больных, возникает в начальной стадии заболевания; ангина катаральная с типичными клиническими проявлениями. Возможно образование множественных мелких округлых язвочек с серовато-белым налетом на фоне отека и гиперемии миндалин.
Лечение. Наряду с лечением основного заболевания обращают внимание на тщательный уход за полостью рта, применяют дезинфицирующие полоскания, симптоматическое и общеукрепляющее лечение.