Распространенность. Травмы гортани составляют 1\% всех ЛОР-заболеваний и 10\% заболеваний гортани и трахеи. Бытовые механические травмы наблюдаются чаще у детей старшего возраста, у маленьких детей гортань реже поражается в связи с гибкостью и эластичностью гортанных хрящей.
Этиология и патогенез. Тупая наружная травма гортани возникает в результате удара тупым предметом при падении, игре, драке и сопровождается образованием обширных кровоизлияний в подкожную клетчатку, мышцы и слизистую оболочку гортани. Нередко нарушается анатомический остов гортани со смещением отдельных хрящей или их отломков.
Нарушение дыхания при травмах гортани усугубляется развитием реактивного отека, кровотечением в нижние дыхательные пути, сопутствующим развитием эмфиземы подкожной клетчатки и средостения, пневмотораксом.
Травма гортани может возникнуть в результате ожогов.
Химические ожоги наиболее часто возникают в результате воздействия каустической соды, уксусной эссенции, искусственного льда, керосина, нашатырного спирта, крепких кислот (серной, хлористоводородной, или соляной, азотной), перманганата калия, канцелярского клея.
Термические ожоги (преимущественно бытовые) возникают в результате воздействия кипятка, пара, раскаленного воздуха и пламени во время пожара. Чаще наблюдаются сочетанные ожоги гортани, глотки и пищевода.
Лучевые ожоги возникают радиационном воздействии в зоне экологической катастрофы или при лучевой терапии.
Кислоты коагулируют белки и образуют струп из мягких тканей. Щелочи расслаивают ткани, разрушая белки, изменяют коллоидное состояние протоплазмы, образуют щелочные альбуминаты. Лучевая энергия вызывает некробиотические и дистрофические процессы в органах и тканях.
Ожоги оказывают местное токсическое, резорбтивное и рефлекторное действие.
Классификация. Наружные (внешние) ларинготрахеальные повреждения подразделяются на дорожные, бытовые, спортивные и криминальные, по характеру повреждения — на ушибы, сдавления, ранения. При наружных травмах чаще повреждается щитовидный хрящ, реже всего черпаловидные хрящи.
Внутренние повреждения: ожоги (41\%), аспирация инородных тел (54\%), хирургическое повреждение при эндоларингеальных вмешательствах (5\%), при проглатывании насекомых (пчела, оса) и других обстоятельствах. При внутренних травмах чаще повреждается перстневидный хрящ.
Закрытые повреждения гортани и трахеи (при сохранении целости покровных тканей): ушибы, переломы, подкожные разрывы, удушение.
Открытые ранения: колотые, резаные, рваные, огнестрельные (рис. 5.19) и укушенные.
Клиническая характеристика. Выраженность клинических симптомов зависит от вида травмы гортани, от тяжести и локализации повреждения.
Общими симптомами при всех видах повреждений гортани и трахеи являются затруднение дыхания вплоть до асфиксии, нарушение голоса до афонии, кашель; локальная боль, усиливающаяся при надавливании, глотании и фонации; кровохарканье, эмфизема подкожной клетчатки, пневмоторакс, обморочное состояние вследствие рефлекторного воздействия через шейный сосудисто-нервный пучок.
Нередко развивается гортанный шок. Возможна рефлекторная остановка дыхания.
В тяжелых случаях происходит размозжение мягких тканей с нарушением целости хрящей гортани. При пальпации определяются болезненность, изменение формы гортани, западение, крепитация, иногда ненормальная подвижность и баллотирование сломанных хрящей. Подкожная эмфизема указывает на повреждение слизистой оболочки.
Рис. 5.19. Огнестрельное ранение гортани у мальчика 10 лет. Рентгенограммы гортани в прямой (а) и боковой (б) проекциях
Если травма гортани сочетается с переломом подъязычной кости, то наблюдаются западение языка, боль при открывании рта и высовывании языка, затруднение речи и глотания, неподвижность надгортанника, крепитация и патологическая подвижность поврежденных частей.
Симптомы удушья могут появиться мгновенно вследствие спазма голосовой щели или обтурации дыхательного пути отломками хрящей и разорванными мягкими тканями. Чаще удушье развивается постепенно, по мере распространения реактивного отека, кровоизлияния, эмфиземы; возможны аспирация крови, обтурация просвета кровяными сгустками и мокротой.
Очень тяжелое состояние больного наблюдается при подкожном разрыве щитоподъязычной мембраны в сочетании с ранением гортани и трахеи. Инфицирование раны утяжеляет состояние. При ларингоскопии определяют кровоизлияния, гематомы, деформацию просвета гортани (рис. 5.20, см. цветную вклейку), паралич половины гортани является следствием травмы возвратного нерва.
Ожоги относятся к внутренним травмам гортани, наблюдаются преимущественно у детей раннего возраста.
Тяжесть состояния детей и местная воспалительная реакция зависят от химической структуры, концентрации и количества повреждающего агента, продолжительности и места воздействия, общего состояния организма.
При ожогах от вдыхания горячих паров и раскаленного воздуха эти изменения бывают различными. При проглатывании горячей или едкой жидкости воспалительно-деструктивный процесс локализуется в области гортаноглотки и вестибулярного отдела гортани. При ожогах щелочью налеты более мягкие, и при их удалении видна кровоточащая эрозированная поверхность.
Тяжелые общие и местные поражения наблюдаются при ожогах радиоактивным излучением. Лучевое поражение гортани имеет определенную фазность. Различают 4 периода лучевого поражения: период предвестников, латентный период, период возобновления и нарастания симптомов, период выздоровления. Чем короче латентный период, тем тяжелее течение.
В тяжелых случаях лучевого ожога после бурной первичной реакции с резким падением артериального давления на месте радиационной травмы появляются множественные точечные геморрагии, анестезия, а затем уплотнение, омертвение и распад тканей с образованием незаживающих трофических язв. Некроз при лучевом ожоге бывает сухим.
Выделяют поверхностные и глубокие местные ожоговые изменения гортани.
При поверхностных ожогах определяются гиперемия и отек слизистой оболочки с серовато-белыми налетами и участками отслаивающегося эпителия, изредка выявляются пузыри, наполненные серозной жидкостью; все изменения исчезают на 5-14 день.
При глубоких ожогах на слизистой оболочке видны возвышающиеся над поверхностью беловато-серые или черные плотные налеты. Выздоровление занимает 2-4 нед. Наблюдаются также общетоксические явления, обезвоживание организма, изменения деятельности сердечно-сосудистой системы, шок.
Симптомы ожога гортани разнообразны. Сразу же появляются резкая боль и жжение в полости рта, глотки, по ходу пищевода, рефлекторный кашель, усиленная саливация. Состояние детей тяжелое. Быстро нарастают явления интоксикации. Возможна рвота с примесью свежей или измененной крови.
После кратковременного периода возбуждения наступают подавленность, безучастность к окружающему. Развивается картина ожогового
шока. Кожа бледная или желтушная (отравление уксусной эссенцией), губы цианотичны, бурого или черного цвета (отравление серной кислотой), желто-коричневые (отравление азотной кислотой). Конечности синюшные, холодные.
Определяются одышка, ослабление пульса, падение артериального давления, замедление кровотока. Расстройство дыхания может возникнуть молниеносно вследствие ларингоспазма, а затем быстро нарастает дыхательная недостаточность в результате развития отека слизистой оболочки гортани с распространением на трахею и бронхи.
Диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, общего состояния больных, данных фарингоскопии и ларингоскопии. В ряде случаев в диагностике помогает характерный запах выдыхаемого больным воздуха при отравлении уксусной кислотой и нашатырным спиртом. Большое значение имеет рентгенологическое исследование, позволяющее уточнить протяженность стеноза и нарушение целости скелета гортани.
Лечение. Больных срочно госпитализируют.
В лечении травм гортани различают ургентный период, раннее хирургическое лечение и терапию последствий повреждения гортани.
В ургентном периоде производят первичную хирургическую обработку раны, тщательный гемостаз, переливание крови, восстановление дыхания, при показаниях трахеотомию (по жизненным показаниям или превентивно при угрозе нарастания стеноза), противошоковые мероприятия, нормализацию жизненных процессов, противоотечную, антибактериальную, гормональную, ингаляционную терапию, оксигенотерапию. При повреждении глотки и пищевода вводят носопищеводный зонд или проводят гастростомию.
Раннее хирургическое лечение (первые 3-5 дней после травмы) направлено на восстановление анатомической структуры и функции дыхания.
Проводят противовоспалительную и противоотечную терапию, эндоларингеальное шинирование гортани. В течение первых 10 дней после травмы необходимо следить за развитием осложнений.
В отдаленном периоде проводят восстановительные хирургические вмешательства при рубцовой деформации просвета гортани.
Лечение ожогов зависит от выраженности стеноза и причины ожогов. Необходимы срочная госпитализация и адекватная терапия.
Общие мероприятия при ожогах гортани включают борьбу с шоком, токсикозом, нейтрализацию химического агента, восстановление дыхания и предотвращение нарастания его нарушения, седативную, обезболивающую и противовоспалительную терапию.
Желудок промывают через зонд нейтрализующим раствором: при отравлении кислотами — 2-3\% раствором жженой магнезии, соды, взвесью яичного белка в воде, при отравлении щелочами — лимонной, виннокаменной, уксусной и глутаминовой кислотами; вводят антидоты.
При стенозах гортани III и IV степени срочно производят трахеотомию. Показания к трахеотомии:
• остро возникшая дыхательная недостаточность вследствие нарушения или отсутствия кашлевого рефлекса, закупорка просвета дыхательных путей дериватами отторгающейся некротизированной слизистой оболочки и густой вязкой мокротой, когда интубация и лечебная бронхоскопия не дают эффекта;
• развитие отека легких;
• угроза асфиксии;
• бронхоспазм во всех случаях термического поражения верхних дыхательных путей.
Местное лечение ожогов гортани в первые часы и сутки направлено на обеспечение покоя пораженному органу, предотвращение развития угрожающего отека и воспаления, а в последующем — предотвращение грубого рубцевания, деформации просвета и формирования хронического стеноза гортани.
Назначают наркотики, снотворные средства. Необходимы обильное питье нейтрализующих и обволакивающих жидкостей (молоко, растительное масло, яичные белки, слизистые отвары, кисели), глотание кусочков льда и холод на шею, калорийная нераздражающая пища.
Проводят дегидратационную и детоксическую терапию, орошение ожоговых поверхностей растворами антидотов и обезболивающими растворами, в гортань вливают масло (ментоловое, миндальное или персиковое), назначают гормоны, антибиотики.
Осложнения. В дальнейшем могут развиться флегмона шеи, аспирационная пневмония, трахеопищеводный свищ, септикопиемия, медиастинит, хондроперихондрит и рубцовая обструкция гортани.
Возможна смерть от асфиксии, шока, кровотечения, септических осложнений.
Помимо легочных осложнений, наблюдаются фибринозный перикардит, коррозионный эзофагит и гастрит с прободением стенок желудка к концу 1-2 суток при отравлении кислотами, геморрагический гастроэнтерит, токсический нефрит, дистрофия паренхиматозных органов.
В дальнейшем ожоги гортани могут осложниться септическими состояниями, пневмонией, хондроперихондритом и рубцовым стенозом, атрезией дыхательных путей и пищевода.
Прогноз всегда серьезный. Ранения гортани опасны, так как в момент нанесения травмы могут наступить кровотечение, асфиксия, эмфизема подкожной клетчатки и средостения, пневмоторакс, отек и ателектаз легких.
Открытые травмы гортани представляют большую опасность для жизни не только из-за стеноза гортани, но и из-за возможности ранения жизненно важных органов — пищевода, плевры, купола легких, крупных сосудов.
Огнестрельные ранения гортани иногда сочетаются с повреждением головы и позвоночника. Летальность при ожогах гортани достигает 10-20\%, смерть может наступить от шока, отека легких и пневмонии.
Однако изолированные и ограниченные ожоги слизистой оболочки гортани могут закончиться благополучно и даже с сохранением функции гортани.