Известно старинное изречение: «Большинство детских болезней приходится на легкие, желудок и ушки». Оно подчеркивает важное место ЛОР-болезней в педиатрии. Естественно, детская оториноларингология имеет ряд особенностей, на которых мы и хотим остановить внимание студента.
Прежде всего соблюдается возрастной принцип в изучении каждого заболевания. Во-первых, в раннем возрасте встречаются болезни, которых у взрослых не бывает (остеомиелит верхней челюсти новорожденных, стридор). Наоборот, некоторые весьма распространенные ЛОР-болезни взрослых у детей бывают исключительно редко (отосклероз) или просто не могут возникнуть из-за анатомических особенностей, напри-
мер, заболевания клиновидной пазухи в раннем детстве. Естественно, это относится и к профессиональным болезням (за исключением в некоторой степени подросткового возраста).
Ряд тяжелых врожденных заболеваний не позволяет детям дожить до взрослого состояния, но большинство врожденных пороков развития, естественно, устранить у детей можно, что и входит в компетенцию детской оториноларингологии (атрезия хоан, рубцовые ларинготрахеальные стенозы, расщелины мягкого и твердого нёба, атрезии наружного слухового прохода, недоразвитие среднего уха). Возраст важно учитывать еще и при одной и той же болезни у детей. Например, острое воспаление среднего уха у грудных детей и в более старшем возрасте диагностируется и протекает совершенно по-разному, не говоря уже о вероятности осложнений.
Некоторые болезни у детей имеют свой «любимый» возраст. Так, заглоточный абсцесс, рецидивирующие средние отиты встречаются в основном у детей 2-3 лет, аденоидные вегетации достигают максимального развития в 4-6 лет, хронический тонзиллит проявляется в основном у школьников и т.д.
Следует особо подчеркнуть и важность сведений о гестационном периоде, течении беременности и родов. Слуховой анализатор может пострадать уже в эти периоды, а некоторые моменты еще до рождения ребенка могут стать факторами риска нарушения слуховой функции.
Особые трудности в детской оториноларингологии, как, впрочем, и вообще в педиатрии, связаны с диагностикой. Жалобы и данные анамнеза часто минимальны. Оценка болевых ощущений зависит от терпеливости ребенка, более того, иногда он может скрывать свои ощущения, чтобы избежать осмотра. Необходимы очень внимательное сопоставление и настоящая врачебная наблюдательность, чтобы на основании рассказа родителей или родственников и внешнего впечатления составить объективную картину общего состояния или локального поражения. Нужно учитывать также и отсутствие у ребенка естественного для взрослого человека беспокойства за свое здоровье, скажем, при потере слуха на одно ухо. В некоторых ситуациях, например, при попадании инородного тела в дыхательные пути или пищевод, описание родителями первых симптомов (приступ кашля, затруднение дыхания, изменение голоса), характеристика инородного тела, точное время происшествия почти полностью определяют первичную тактику педиатра.
В связи с этими обстоятельствами в детской оториноларингологии велика роль объективных методов диагностики, не связанных с субъективными данными. Например, о состоянии слуховой функции в раннем
детском возрасте, не говоря уже о грудном, невозможно дать квалифицированное заключение на основании ответов ребенка. Однако именно в этом возрасте важно установить топическую характеристику и степень тугоухости, так как с этим связано развитие речи и интеллекта.
Течение болезней уха, горла и носа у детей отличается от такового у взрослых. Чем ниже функциональная зрелость организма, тем более выражена общая реакция и ярче клинические проявления (высокая температура, интоксикация). Вместе с тем при правильном своевременном лечении эти реакции быстрее подвергаются обратному развитию. Вследствие неполного завершения развития черепа воспалительные процессы в области уха и полости носа легко распространяются в глазницу, мозговые оболочки; повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера приводит к повышению внутричерепного давления и опасности сдавления продолговатого мозга отечными тканями. В связи с этим при высокой температуре, сопровождающей большинство воспалительных заболеваний уха, горла и носа у детей грудного и раннего возраста, в отличие от взрослых широко применяют литические смеси и жаропонижающие средства.
Воспалительные заболевания уха, горла и носа у детей часто возникают на фоне детских инфекций. Такая связь не только обусловливает их своеобразное течение (скарлатинозные, коревые, дифтерийные отиты) и специфические осложнения, но и предполагает комплексное лечение. В последние годы в педиатрической практике явно повышается роль атипичных возбудителей (хламидии, микоплазма), анаэробов (неклостридиальная инфекция), вирусов, кроме того, чаще встречаются муковисцидозы и иерсиниозы. Не уменьшается и роль аллергических заболеваний, на фоне которых ухудшается течение острых синуситов, ларинготрахеитов. В свою очередь в еще большей степени, чем у взрослых, аллергические поражения ЛОРорганов ухудшают течение бронхиальной астмы. Патогенез заболеваний ЛОР-органов и других систем организма ребенка очень сложный, но эта взаимосвязь часто прослеживается весьма четко. Так, при тяжелых заболеваниях желудочно-кишечного тракта во многих случаях развивается острый средний отит. В этих ситуациях вряд ли можно выявить первичный процесс: целесообразнее провести совместно с педиатром активную комплексную терапию заболевания уха вплоть до его хирургической санации.
Перед хирургическими вмешательствами у детей в области ЛОР-органов непременно оценивают состояние вилочковой железы, в против-
ном случае возможны тяжелые иммунные сдвиги и осложнения вплоть до развития адреналового криза с летальным исходом.
При определении показаний к операции следует учитывать возраст ребенка. Так, подслизистую резекцию перегородки носа при ее искривлении проводят обычно не ранее 12-13 лет, поскольку лишь к этому времени заканчивается рост лицевых костей.
Трудным вопросом детской ЛОР-хирургии является выбор метода анестезии. Конечно, при проведении больших операций он решается проще: практически всегда их выполняют под наркозом, однако, в детской оториноларингологии большинство манипуляций и мелких операций на богато иннервируемых слизистых оболочках глотки, гортани и полости носа (пункция верхнечелюстных пазух, вскрытие заглоточного или паратонзиллярного абсцесса, репозиция костей носа, аденотомия и т.д.) производят под местной анестезией. При этом возникает этическая проблема — беззащитность ребенка в отсутствие родителей. К сожалению, некоторых врачей не смущают детские крик и плач, вызванные не капризами или страхом, а болью, которой можно было бы избежать с помощью тщательной местной анестезии. Конечно, на первый взгляд, можно было бы выполнять операцию под наркозом у каждого ребенка, но даже при высоком современном уровне анестезиологии это неизбежно приведет к определенному проценту нежелательных осложнений.
В то же время особенности детской оториноларингологии обусловлены не только эмбриогенезом, анатомией, физиологией, методами диагностики и лечения, но и медицинской этикой, любовью и жалостью к заболевшему ребенку, уважением родительских чувств, повышенными требованиями к нравственному облику детского врача, в частности оториноларинголога.