Этиология. Истинные кисты образуются при закупорке выводных протоков ацинозных желез слизистой оболочки пазух в результате некроза, экссудации и гиперсекреции желез, обусловленных воспалением слизистой оболочки. Происходит растяжение выводных протоков и концевых отделов желез некротизированными массами. В некоторых случаях образованию кист предшествует перетяжка слизистых желез разросшейся соединительной тканью. Просвет железы постепенно заполняется густым содержимым и растягивается.
Кисты верхнечелюстных пазух зубного происхождения (одонтогенные) могут быть радикулярные и фолликулярные. Радикулярная (околокорневая) киста формируется в результате некроза из эпителиальных гранулем верхушки корня кариозного зуба, врастает в вещество челюсти в результате атрофии окружающей кости. Зубная киста по мере роста отодвигает дно верхнечелюстной пазухи и постепенно проникает в пазуху.
Фолликулярные кисты наблюдаются чаще в возрасте 10-14 лет, растут очень медленно из зубного фолликула вследствие нарушения развития ретенированного зубного зачатка или в результате воспаления молочного зуба.
Классификация. Истинные (ретенционные) кисты. Ложные (лимфангиэктатические или кистоподобные образования). Зубные (одонтогенные). Кисты, связанные с пороками развития.
Клиническая характеристика. Основная жалоба больных — периодически появляющаяся тупая головная боль в лобной области на стороне кисты. Клинические симптомы больших зубных кист: тяжесть и напряженность в области щеки, головная боль, невралгическая боль в результате давления на окончания тройничного нерва, слезотечение на стороне кисты, выпячивание дна полости носа («герберовский валик»), образование припухлости в области передней стенки верхнечелюстной
пазухи, кариозные зубы, характерный «хруст пергамента» при пальпации (признак Дюпюитрена). В далеко зашедших случаях возникает асимметрия лица в результате выпячивания лицевой стенки верхнечелюстной пазухи. Твердое нёбо несколько опущено, образуются свищи. Перечисленные характерные признаки зубных кист не встречаются при кистах слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Полость кисты выстлана эпителием, наружная стенка образована истонченной костной пластинкой челюсти; в полости, кроме жидкого содержимого, находят один или несколько несформировавшихся зубов или их рудименты.
Кисты могут быть серозными, гнойными и холестеатомными, содержат жидкость желтого цвета с кристаллами холестерина.
Диагностика кист околоносовых пазух основана на следующих критериях: наличие на рентгенограмме (простой или с контрастным веществом) округлой тени на фоне более светлой пазухи; получение при пункции или зондировании верхнечелюстной пазухи кистозной жидкости (темно-желтого цвета при ретенционных кистах или светло-желтого при лимфангиэктатических). Кистозная жидкость содержит альбумин, холестерин, жир, окись железа, муцин, щелочный альбуминат. От полипозной жидкости отличается быстро наступающей кристализацией после выделения из верхнечелюстной пазухи.
Дифференциальная диагностика.
Наиболее трудна дифференциация ретенционных и лимфангиэктатических кист по клиническим признакам. Только гистологическое исследование позволяет установить характер кисты.
Ретенционная киста — наиболее часто встречающаяся истинная киста. Обычно располагается на нижней стенке верхнечелюстной пазухи, выстлана изнутри цилиндрическим эпителием, четко выявляется на рентгенограмме (рис. 3.45). Часто протекает бессимптомно, обнаруживается случайно и дает выраженную симптоматику при достижении значительных размеров.
Рис. 3.45. Ретенционные кисты верхнечелюстных пазух (указаны стрелками). Рентгенограмма
Лимфангиэктатическая киста определяется как ложная киста или кистоподобное образование, не имеет эпителиальной выстилки, образуется в толще слизистой оболочки в результате гиперергического воспаления на фоне вазомоторно-аллергического процесса.
Может быть множественной и располагаться на любой стенке пазухи.
Для образования кисты достаточно 2 мес. В результате сенсибилизации слизистой оболочки пазухи в ней накапливаются медиаторные вещества типа гистамина, ацетилхолина, серотонина с последующим нарушением проницаемости стенки капилляров; переход жидкости из сосудов в ткани приводит к образованию внутреннего отека слизистой оболочки. У детей наиболее часто наблюдается этот вид кист (до 90\%).
Клинические проявления: затруднение носового дыхания, выражающееся в поочередном закладывании той и другой половины носа, снижение обоняния, белесовато-цианотичный цвет слизистой оболочки раковин, общие симптомы (головная боль, утомляемость, раздражительность, снижение памяти, анорексия).
Лимфангиэктатические кисты лобных пазух проявляются аналогичными симптомами, чаще локализуются на медиальной или нижней стенке лобной пазухи, нередко самопроизвольно опорожняются.
Лечение. Кисту удаляют при радикальной операции на верхнечелюстной пазухе или при фронтотомии. В редких случаях из верхнечелюстной пазухи кисту удаляют эндоназально с помощью острой ложки (цистотома) или методом оптической микрохирургии. Операция на лобной пазухе показана лишь при больших размерах кисты и закрытии лобно-носового канала.
Мукоцеле
Мукоцеле — кистообразное расширение околоносовых пазух, возникающее вследствие закупорки выводных протоков. Наиболее часто поражается лобная, реже решетчатая пазухи.
Этиология. Причинами нарушения дренажа околоносовых пазух наиболее часто является аномалия развития выводного протока, воспаление, рубцы, последствия травм, опухолей, экзостозы, высоко расположенное искривление перегородки носа.
Мукоцеле и пиоцеле наблюдаются в старшем детском возрасте.
Клиническая характеристика. Скапливающееся в пазухе содержимое вызывает растяжение костных стенок с деформацией лицевого скелета. Содержимое пазухи обычно слизистое — мукоцеле, реже гнойное — пиоцеле (pyocele).
Заболевание сначала протекает бессимптомно, общее состояние меняется мало, характерно длительное развитие. Отмечаются головная боль и локальная боль в лобной области, супраорбитальная невралгия.
Затем постепенно появляется асимметрия лица за счет выпячивания у верхневнутреннего или внутреннего угла глазницы, нередко — флюктуация. Образование плотноэластичное, безболезненное, передняя стенка истончается, при пальпации может определяться крепитация или «хруст пергамента». Воспалительные явления отсутствуют. При пальпации опухоль смещается в сторону носа. В последующем может образоваться фистула, через которую выделяется тягучая слизь.
Под влиянием давления смещаются глазничная стенка и глазное яблоко (при поражении лобной пазухи — вниз и кнаружи, при мукоцеле решетчатой пазухи — вперед и кнаружи, а при поражении клиновидной пазухи — вперед).
Затем развиваются глазные симптомы: диплопия, слезотечение (компрессия слезных путей), неврит зрительного нерва, миоз, мидриаз, атрофия диска зрительного нерва, иногда изъязвления роговой оболочки. При риноскопии наблюдается выбухание медиальной стенки пазухи с неизмененной слизистой оболочкой.
Диагностика. При пункции пазухи вытекает большое количество содержимого, цвет которого может быть от прозрачного светло-желтого до тягучего темно-коричневого, нередко в пунктате имеются блестки — кристаллы холестерина. Состав жидкости при мукоцеле — муцин, холестерин и жир, при пиоцеле — гной. На рентгенограмме определяется увеличение объема пораженной пазухи и понижение ее прозрачности.
Дифференциальная диагностика. От мозговой грыжи мукоцеле и пиоцеле отличаются отсутствием напряжения, мозговой пульсации и изменения объема при дыхании. Давление на мозговую грыжу сопровождается симптомами компрессии мозга (замедление пульса, судороги).
Дермоидная киста, в отличие от муко- и пиоцеле, имеет толстую стенку, не флюктуирует; окончательный диагноз ставится после рентгенографии.
Лечение хирургическое.