Распространенность. Гнойные процессы глотки в детском возрасте встречаются у 2,6\% больных. Чаще бывает паратонзиллярный абсцесс, реже — заглоточные абсцессы.
Паратонзиллярный абсцесс
Паратонзиллярный абсцесс — нагноение паратонзиллярной клетчатки и окружающих тканей. Развивается у детей после 2-летнего возраста, когда окончательно сформированы фолликулы.
Распространенность. Паратонзиллярный абсцесс занимает одно из первых мест среди гнойных процессов глотки по тяжести.
Этиология и патогенез. Наиболее часто является осложнением острой ангины или хронического тонзиллита, при этом патогенная микрофлора проникает в паратонзиллярную клетчатку контактным путем (per continuitatem) из глубины измененных, расширенных, ветвящихся лакун миндалин через расплавленные ткани прилежащего участка капсулы при сопутствующем некрозе мышечных волокон.
Причиной паратонзиллярного абсцесса могут быть также инородные тела миндалин, травма дужек и паратонзиллярной области. У детей раннего возраста это заболевание возникает в основном после травматического повреждения миндалин или паратонзиллярной области и встречается редко, что обусловлено низкой заболеваемостью хроническим тонзиллитом и морфологическими особенностями структуры миндалин.
Лакуны в этом возрасте щелеобразные, поверхностные, маловетвящиеся, что предотвращает проникновение инфекции к соединительнотканной капсуле и распространение на паратонзиллярную ткань.
Заболевание может быть одонтогенным в результате распространения инфекции на паратонзиллярную клетчатку из кариозных зубов. Возникновению заболевания способствуют понижение сопротивляемости организма, задержка гноя в лакунах при их затрудненном опорожнении. Существенную роль в патогенезе паратонзиллита играет охлаждение.
Классификация. Различают отечную, инфильтративную и абсцедирующую формы паратонзиллита.
По месту образования и расположения паратонзиллярный абсцесс может быть передневерхним, передненижним, задним и наружным; чаще бывает односторонним, реже — двусторонним.
Клиническая характеристика. Обычно возникает после ангины или обострения хронического тонзиллита, особенно если не проводилось соответствующее лечение. Температура поднимается до 38-40 °С, резко ухудшается общее самочувствие.
Состояние больного тяжелое, выражены интоксикация, резкая слабость. Вынужденное положение головы с наклоном вперед и в больную сторону, страдальческое выражение лица, обильная саливация, наруше-
ние функции мягкого нёба с признаками гнусавости и дисфагии (при глотании пища может попасть в носоглотку и полость носа).
Отмечаются резкая односторонняя боль в горле с иррадиацией в ухо, затруднение глотания, саливация, отказ от пищи, тризм (защитный спазм жевательной мускулатуры вследствие вовлечения в воспалительный процесс глоточных мышц, височно-нижнечелюстного сустава и крылочелюстной связки) — ограниченное и болезненное открывание рта, гнусавый оттенок голоса, невнятная речь, неприятный запах изо рта, ощущение удушья. Движение языка вызывает резкую боль.
При передневерхнем паратонзиллярном абсцессе объективно определяются асимметрия ротоглотки, резкая гиперемия, инфильтрация и отечность мягкого нёба, передней дужки, которая расширена и резко выбухает. Миндалина смещена кпереди, вниз и к средней линии (рис. 4.9, см. цветную вклейку), задняя дужка не видна. Отмечаются стекловидный отек и отклонение язычка в здоровую сторону. В области абсцесса ткани напряжены, болезненны, определяется флюктуация; при пункции получают гной.
При заднем паратонзиллярном абсцессе процесс локализуется между миндалиной и задней дужкой, которая оказывается наиболее инфильтрированной, гиперемированной и выбухающей. При передненижнем абсцессе все явления наиболее выражены в области нижнего полюса миндалины.
Наружный абсцесс имеет следующие симптомы. Инфильтрация определяется главным образом под углом нижней челюсти кпереди от грудиноключично-сосцевидной мышцы. Асимметрия мягкого нёба слабовыражена. Отек передней дужки отсутствует или незначителен. Существует опасность прорыва гноя в окологлоточное пространство и далее в средостение с развитием тяжелого парафарингеального абсцесса и медиастинита.
Лимфоидная ткань миндалин воспалена, иногда имеются налеты в устьях лакун. При паратонзиллярном абсцессе развивается односторонний подчелюстной лимфаденит.
У детей чаще наблюдаются передневерхние и задневерхние формы паратонзиллярного абсцесса с выраженным отеком и инфильтрацией паратонзиллярной клетчатки в начале заболевания. На этой стадии заболевание может оборваться, происходит рассасывание инфильтрата.
В других случаях начинаются расплавление тканей и формирование абсцесса.
У детей младшего возраста течение паратонзиллита имеет особенности. Преобладают инфильтративная форма и общие симптомы за-
болевания, тризм не выражен. В отличие от детей старшего возраста и взрослых открывание рта не вызывает резкой боли. Дети беспокойны, отказываются от еды; наблюдаются шумное затрудненное дыхание, сдавленный голос. При фарингоскопии отмечают скопление в полости рта вязкой слизи, резкую припухлость мягкого нёба и нёб- ных дужек.
Абсцесы имеют наклонность к самопроизвольному вскрытию на 2-3 день заболевания. Часто отмечается сопутствующее развитие пневмонии, гнойного отита и парентеральной диспепсии.
Диагностика и дифференциальная диагностика. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинического течения, фарингоскопии.
При дифтерии зева следует учитывать следующие дифференциальнодиагностические признаки: поражение двустороннее, отечность передних дужек переходит на нёбо, вследствие инфильтрации паратонзиллярной области обе миндалины смещены к средней линии. На одной из миндалин или с обеих сторон могут быть грязно-серые налеты, располагающиеся не только в лакунах, но и на поверхности. Выражена отечность мягких тканей в подчелюстной области. При токсической форме дифтерии глотки явления общей интоксикации более выражены, сопровождаются отеком тканей. Возможны сердечно-сосудистые расстройства. Главное — бактериологическое исследование налетов.
При заглоточных абсцессах нет тризма и воспалительной инфильтрации мягкого нёба; абсцесс локализуется на задней стенке глотки; вынужденное положение головы с отведением ее кзади, а при паратонзиллярном абсцессе — кпереди.
Опухоли миндалин (рак, саркома) развиваются более медленно. В начале заболевания общее состояние нетяжелое, нет повышения температуры тела. При фарингоскопии отмечается смещение миндалины к средней линии и кпереди, но не выражены гиперемия и инфильтрация передней дужки и мягкого нёба. При метастазировании опухоли в регионарные лимфатические узлы они бывают увеличенными и множественными.
Лечение. При начинающемся паратонзиллярном абсцессе проводят консервативное лечение: антибактериальную и гипосенсибилизирующую терапию; внутриносовые новокаиновые блокады для уменьшения реактивных явлений, боли и тризма; теплое дезинфицирующее полоскание; согревающий компресс и токи УВЧ (после снижения температуры) на область регионарных лимфатических узлов. Консервативная терапия на этой стадии заболевания может привести к рассасыванию
Рис. 4.10. Типичные места вскрытия паратонзиллярного абсцесса [Лозанов Н.Н., 1968]:
а, б — через надминдаликовую ямку; в — по средней линии, соединяющей основание язычка с последним верхним коренным зубом; г — через разрез задней нёбной дужки
инфильтрата и выздоровлению. В других случаях она ускоряет формирование абсцесса. При выявлении флюктуации вскрывают абсцесс под местной анестезией. Способ вскрытия зависит от расположения абсцесса (рис. 4.10).
Передневерхний абсцесс вскрывают в месте наибольшего выпячивания через переднюю дужку на середине линии, соединяющей основание язычка и последнего моляра, отступив на 1 см кнаружи от края передней дужки и на глубину 1 см.
Во избежание ранения кровеносных сосудов лезвие скальпеля обертывают ватой, оставляя свободным лишь его конец.
После вскрытия разводят края разреза инструментом Гартмана или зажимом Кохера для лучшего опорожнения абсцесса (рис. 4.11, см. цветную вклейку). В последующие дни для оттока гноя разводят края разреза.
Передневерхний паратонзиллярный абсцесс также можно вскрыть через надминдаликовую ямку при помощи желобоватого зонда или ушного корнцанга.
Вскрытие заднего паратонзиллярного абсцесса производят позади нёбной миндалины в месте наибольшего выпячивания не глубже 0,5 см.
Возможно развитие паратонзиллярного абсцесса у детей, страдающих хроническим тонзиллитом. При этом показана тонзиллэктомия в остром периоде (так называемая абсцесстонзиллэктомия) на фоне противовоспалительной терапии, особенно при затянувшемся и долго не разрешающемся паратонзиллите при безуспешном консервативном лечении.
Наружным подходом вскрывают паратонзиллярный абсцесс, труднодоступный для эффективного дренирования, с целью предупреждения осложнений и повторения паратонзиллита.
Осложнения. У детей осложнения паратонзиллярного абсцесса наблюдаются реже, чем у взрослых.
Наиболее часто развивается отек гортани, который довольно быстро проходит после вскрытия абсцесса. Иногда после абсцесса формируется свищ, из которого периодически выделяется гной. К тяжелым осложнениям относятся гнойный шейный лимфаденит, глубокая флегмона шеи, септикопиемия, медиастинит, аррозионные кровотечения из крупных кровеносных сосудов вследствие некроза их стенок.
Распространение септической инфекции происходит через мельчайшие вены миндалин и паратонзиллярной клетчатки по лимфатическим путям с последующим инфицированием венозной системы, а также в результате прорыва гноя через боковую стенку глотки с распространением по межмышечным и межфасциальным щелям шеи вплоть до средостения. При вскрытии этих абсцессов со стороны глотки одновременно формируют контрапертуру снаружи, по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы (середина разреза соответствует уровню угла нижней челюсти).
При гнойнике позади угла нижней челюсти его вскрывают и дренируют окологлоточное пространство.
При тонзиллогенном сепсисе показана тонзиллэктомия с перевязкой внутренней яремной вены (ниже места впадения лицевой вены) на фоне противовоспалительной, детоксической и иммунокорригирующей терапии.
Заглоточный абсцесс
Заглоточный абсцесс — воспаление и нагноение глубоких лимфатических узлов и рыхлой клетчатки, расположенных в заглоточном пространстве.
Распространенность. Болезнь свойственна раннему детскому возрасту, что связано с особенностями развития и регрессии лимфоидной ткани в этой области.
Этиология и патогенез. Инфекция распространяется по венозным и лимфатическим путям или контактным путем (per continuitatem).
Причинами инфицирования заглоточного пространства могут быть травмы глотки (бытовые и хирургические, например, проникающие ранения задней стенки глотки, аденотомия), воспалительные заболевания верхних дыхательных путей (грипп, острые респираторные заболевания, гнойный насморк, назофарингит), инфекционные заболевания (корь, дифтерийная и скарлатинозная ангины), гнойные процессы в слуховой трубе и барабанной полости, поскольку глубокие заглоточные лимфатические железы являются первым лимфатическим барьером и регионарными лимфатическими узлами для задних отделов носа, носоглотки, слуховой трубы и среднего уха.
К заболеванию предрасполагают сахарный диабет, ослабленный иммунитет, пониженное питание.
Известную роль в инфицировании заглоточного пространства у грудных детей играют трещины соска матери и начальные формы мастита.
Клиническаяхарактеристика. Заболевание начинается остро, с высокой лихорадки (38-39 °С), протекает тяжело. Выражены симптомы интоксикации, слабость, потливость. Положение головы вынужденное с наклоном в больную сторону и кзади, отмечаются умеренная ригидность затылочных мышц, гиперсаливация, болезненное и ограниченное открывание рта. Симптомы дисфагии доминируют в зависимости от тяжести и величины абсцесса, глотание затруднено из-за механического препятствия и болезненности.
Дыхание также затруднено, сопровождается характерным храпом, который усиливается при вертикальном положении ребенка, так как гной при этом спускается вниз. Появляется закрытая гнусавость, голос становится глухим, сдавленным.
Симптомы заглоточного абсцесса зависят от его локализации. Расположенный в носоглотке абсцесс обусловливает нарушение носового дыхания и расстройство сосания у грудных детей. При локализации в ротовой части расстраивается глотание. При расположении в нижней части глотки отмечается затруднение дыхания.
При фарингоскопии определяются гиперемия, резкая инфильтрация и шаровидное выбухание задней стенки глотки, которое сначала располагается в заднебоковом отделе и оттесняет заднюю дужку и миндалину кпереди, а затем по средней линии (рис. 4.12, см. цветную вклейку).
При длительном заболевании абсцесс достигает значительных размеров, его нижняя граница находится на уровне корня языка и ниже.
Заглоточный абсцесс сопровождается односторонним лимфаденитом.
Диагностика. Диагноз ставят на основании данных фарингоскопии, пальпации и боковой рентгенографии шеи (расширение ретрофарингеального пространства на уровне Сп и исчезновение физиологического лордоза). Размер, сформированность абсцесса, флюктуация уточняются при пальпации, что особенно необходимо при абсцессе в нижней части глотки. Для выявления абсцесса в носоглотке шпателем приподнимают мягкое нёбо, а если абсцесс расположен в нижней части глотки, отдавливают корень языка.
Дифференциальная диагностика. При низко расположенных абсцессах симптомы болезни напоминают признаки отечного ларингита, подскладочного ларингита, клиническую картину инородного тела гортани.
Чаще всего заглоточный абсцесс приходится дифференцировать от паратонзиллярного абсцесса в связи со смещением миндалины и дужки на стороне поражения. При заглоточном абсцессе миндалина и мягкое нёбо не воспалены, нет тризма. В любом сомнительном случае необходимо тщательно осмотреть заднюю стенку глотки, а также мягкое нёбо и дужки.
У детей старшего возраста необходимо дифференцировать от заглоточного абсцесса от «холодного» затечного туберкулезного гнойника при туберкулезном спондилите. При туберкулезе процесс хронический, длительный, сопровождается общей туберкулезной интоксикацией, субфебрильной температурой, маловыраженными местными и общими симптомами. При туберкулезных абсцессах дети жалуются на боль в области подзатылочной ямки, усиливающуюся при движениях головы, и стараются держать голову неподвижно. Для диагностики важна рентгенография шейного отдела позвоночника, при которой можно обнаружить поражение тел позвонков.
При дифференциальной диагностике заглоточного абсцесса с новообразованиями задней стенки глотки и позвоночника учитывают их медленное увеличение без повышения температуры. Целесообразны пальцевое исследование, пункционная биопсия, гистологическая верификация.
В ряде случаев заглоточный абсцесс дифференцируют от ретрофарингеальной лимфаденопатии, гипотиреоза, остеомиелита и лордоза позвонков, аневризмой восходящей глоточной артерии (a. pharyngea ascendens).
Прогноз. При своевременном распознавании заглоточного абсцесса и хирургическом вмешательстве прогноз благоприятен.
Осложнения. Асфиксия может быть следствием самопроизвольного вскрытия абсцесса; возможен летальный исход вследствие прорыва гноя в гортань, трахею и бронхи. Тяжелая асфиксия может наступить вследствие механического закрытия входа в гортань большим выпячиванием абсцесса.
Возможны и другие осложнения: тяжелая аспирационная пневмония, флегмона заднего средостения, сепсис, внутричерепные осложнения, аррозивное кровотечение, внезапная рефлекторная остановка сердца вследствие сдавления абсцессом волокон блуждающего нерва.
Парафарингеальный абсцесс
Клиническая характеристика. Образуется выпячивание позади тонзиллярного ложа. Отмечается значительная инфильтрация на боковой поверхности шеи. Прогрессирует болезненная припухлость мягких тканей в ретрофарингеальной области и лимфатических узлов в углу нижней челюсти, между яремной веной и двубрюшной мышцей. Расширяется ретрофарингеальное пространство на уровне Сп на боковой рентгенограмме шеи. Исчезает физиологический лордоз. Из гноя обычно высевают стрептококк, стафилококк или анаэробы.
Диагностика. Диагноз ставят на основании результатов фарингоскопического исследования и пальпации. В ряде случаев диагностика затруднена вследствие малых размеров глотки, большого скопления слизи, маскирующего влияния применявшихся антибиотиков, опасности спонтанного вскрытия абсцесса или его распространения книзу при пальпации шеи.
Наибольшую опасность для исхода заболевания представляют ошибки в диагностике, когда при парафарингеальном абсцессе проводят лечение по поводу других заболеваний: паратонзиллярного абсцесса, лимфаденита, острого респираторного заболевания. Диагноз уточняют при фарингоскопии.
Лечение. Вскрывают абсцесс как можно раньше. Абсцесс редко вскрывается в полость рта самопроизвольно в связи с тем, что стенка
Рис. 4.13. Вскрытие заглоточного абсцесса:
а — схема вмешательства; б — положение ребенка после вмешательства
глотки достаточно плотная и покрыта апоневрозом. Считают, что срединные заглоточные абсцессы лучше вскрывать со стороны полости рта. Большие боковые абсцессы безопажее вскрывать, используя наружный подход. Это связано с различными анатомическими особенностями заднего и парафарингеального ложа.
Лимфатические узлы по бокам позвоночника окружены со всех сторон апоневрозом; увеличивающийся заглоточный абсцесс, раздвигая апоневротические листки, отодвигает кнаружи крупные кровеносные сосуды, обусловливая безопасность его фарингеального вскрытия (со стороны полости рта). В то же время при больших парафарингеальных абсцессах происходит нагноение желез, расположенных с наружной стороны крупных кровеносных сосудов, которые смещаются к средней линии задней стенки глотки. В таких случаях безопаснее вскрывать абсцесс, используя наружный доступ.
При больших абсцессах у детей младшего возраста для предотвращения аспирации гноя перед вскрытием его пунктируют толстой иглой и отсасывают гной шприцем.
Вскрытие абсцесса производят в положении ребенка с наклоном головы вниз (рис. 4.13) вертикальным разрезом в месте наибольшего выпячивания абсцесса. Лезвие остроконечного скальпеля обертывают ватой, оставляя свободным 1 см от кончика.
После вскрытия и в последующие дни разводят края раны инструментом Гартмана для полного очищения полости абсцесса.
Проводят массивную антибактериальную, детоксическую терапию, физиотерапию, общеукрепляющее и гипосенсибилизирующее лечение, иммуно- и аэрозольную терапию, внутриносовые новокаиновые блокады для снятия отека в глотке.
При правильном лечении полное выздоровление обычно наступает на 6-7 день после вскрытия абсцесса.