Гортань (larynx) — полый орган сложного строения, который вверху подвешен к подъязычной кости, а внизу переходит в трахею. Своей верхней частью гортань открывается в ротовую часть глотки. Позади гортани находится гортанная часть глотки. Гортань — орган голосообразования. В ней выделяют хрящевой остов, состоящий из сочленяющихся друг с другом хрящей; мышцы, обусловливающие движение хрящей и напряжение голосовых связок; слизистую оболочку.
Хрящи гортани. Хрящевой остов гортани представлен тремя непарными хрящами: щитовидным, перстневидным и надгортанником — и тремя парными: черпаловидным, рожковидным и клиновидным (рис. 115).
1. Щитовидный хрящ (cartilago thyroidea) гиалиновый, самый крупный, состоит из двух пластинок — правой и левой (lam. dextra et sinistra), соединяющихся спереди под углом 60-70°. Посередине верхнего и нижнего краев хряща имеются щитовидные вырезки: верхняя (incisura thyroidea superior) и нижняя (incisura thyroidea inferior). Утолщенный задний край каждой пластинки продолжается вверх и вниз с образованием выступов — верхних и нижних рогов (сотиа superiores et inferiores). Нижние рога изнутри имеют суставные поверхности для сочленения с перстневидным хрящом. Соединение пластинок у вершины верхней вырезки образует выступ гортани (prominentia laryngea), который лучше выражен у мужчин.
2. Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea) гиалиновый, образует основание гортани. По форме сходен с перстнем и состоит из пластинки (lam. cartilaginis cricoideae), обращенной кзади, и дуги (arcus cartilaginis cricoideae), обращенной кпереди.
Рис. 115. Хрящи гортани:
а — вид спереди: 1 — дуга перстневидного хряща; 2 — нижний рог щитовидного хряща; 3 — правая пластинка щитовидного хряща; 4 — верхний рог щитовидного хряща; 5 — щитоподъязычная мембрана; 6 — верхняя щитовидная вырезка; 7 — перстнещитовидная связка;
б — вид сзади: 1 — пластинка перстневидного хряща; 2 — мышечный отросток черпаловидного хряща; 3 — голосовой отросток черпаловидного хряща с отходящей от него голосовой связкой; 4 — рожковидный хрящ; 5 — надгортанник
3. Черпаловидный хрящ (cartilago arytenoidea) парный, эластический, по форме сходен с трехгранной пирамидой. Основание (basis) хряща лежит на пластинке перстневидного хряща, а верхушка (apex) направлена вверх. В основании хряща расположены 2 отростка: латеральный мышечный (processus muscularis), на котором прикрепляются мышцы, и передний голосовой (processus vocalis), где прикрепляется голосовая связка.
4. Надгортанник (epiglottis) состоит из эластического хряща и имеет листовидную форму. Его передняя поверхность обращена к основанию языка, соединена с телом и рогами подъязычной кости. Задняя поверхность обращена ко входу в гортань. Внизу надгортанник суживается в виде стебелька (petiolus epiglottidis), который прикрепляется к внутренней поверхности щитовидного хряща.
5. Рожковидный хрящ (cartilago corniculata) парный, конический, залегает в черпалонадгортанной складке.
6. Клиновидный хрящ (cartilago cuneiformis) парный, палочкообразный, залегает в черпалонадгортанной складке.
Соединение хрящей и связки гортани. Хрящи гортани образуют ряд сочленений, обусловливающих их подвижность и, следовательно, изменение натяжения голосовой связки.
1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyroidea) парный; образован нижним рогом щитовидного хряща и дугой перстневидного.
2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea) парный; образован суставными поверхностями черпаловидного и перстневидного хрящей.
Соединение хрящей, а также гортани с соседними органами совершается также при помощи мембран и связок.
1. Щитоподъязычная мембрана (membrana thyrohyoidea) натягивается между верхним краем щитовидного хряща и телом, а также большими рогами подъязычной кости.
2. Подъязычно-надгортанная связка (lig. hyoepiglotticum) натянута между передней поверхностью надгортанника и телом подъязычной кости.
3. Щитонадгортанная связка (lig. thyroepiglotticum) натянута между щитовидным хрящом и стебельком надгортанника.
4. Срединная перстнещитовидная связка (lig. cricothyroideum medianum) соединяет дугу перстневидного хряща с нижним краем щитовидного.
5. Перстнетрахеальная связка (lig. cricotracheale) натянута между нижним краем дуги перстневидного хряща и верхним хрящевым кольцом трахеи.
6. Голосовая связка (lig. vocale) парная, соединяет голосовые отростки черпаловидных хрящей и середину внутренней поверхности щитовидного хряща. Обе связки ограничивают голосовую щель (rima glottidis).
7. Связка преддверия (lig. vestibulare) парная, расположена над голосовыми связками в толще одноименной складки.
Мышцы гортани. В функциональном отношении мышцы гортани подразделяют на 3 группы: суживающие полость гортани или голосовую щель (констрикторы); расширяющие полость и голосовую щель (дилататоры); изменяющие напряжение голосовых связок (рис. 116).
Мышцы-констрикторы
1. Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis) парная; начинается на дуге перстневидного хряща и при-
а — вид сзади: 1 — щитовидный хрящ; 2 — надгортанник; 3 — надгортанно-черпаловидная часть косой черпаловидной мышцы (5); 4 — поперечная черпаловидная мышца; 6 — задняя перстнечерпаловидная мышца;
б — вид сбоку (справа): 1 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 2 — тело подъязычной кости; 3 — щитоподъязычная мембрана; 4 — перстнещитовидная мышца; в — вид сбоку (справа) после удаления пластины щитовидного хряща: 1 — надгортанно-черпаловидная часть косой черпаловидной мышцы; 2 — щитонадгортанная мышца; 3 — щиточерпаловидная мышца; 4 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 5 — перстнещитовидная мышца (срезана);
г — вид сверху: 1 — щитовидный хрящ; 2 — голосовая связка; 3 — голосовая мышца; 4 — щиточерпаловидная мышца; 5 — перстнещитовидная мышца; 6 — латеральная перстнечерпаловидная мышца: 7 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 8 — поперечная черпаловидная мышца
крепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении тянет мышечный отросток вперед, поворачивая голосовой отросток и сближая голосовые связки.
2. Щиточерпаловидная мышца (m. thyroarytenoideus) парная; начинается от внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща, тянется вверх и назад к мышечному отростку черпаловидного хряща. При одновременном сокращении мышц суживает полость гортани выше голосовых связок.
3. Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transversus) непарная; располагается между черпаловидными хрящами и при сокращении суживает голосовую щель сзади, сближая черпаловидные хрящи.
4. Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliquus) парная; начинается на мышечном отростке черпаловидного хряща, идет косо вверх и прикрепляется к верхушке противоположного черпаловидного хряща. Функционирует одновременно с предыдущей мышцей, обусловливая сужение голосовой щели.
5. Надгортанно-черпаловидная часть (pars aryepiglottica) — парная часть косой черпаловидной мышцы. Берет начало на верхушке черпаловидного хряща, идет в толще черпалонадгортанной складки вверх и вперед, прикрепляется к латеральному краю надгортанника. Суживает вход в гортань и стягивает надгортанник вниз.
Мышцы-дилататоры
Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus posterior) парная; берет начало на задней поверхности пластинки перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При сокращении смещает мышечный отросток кзади и медиально, вследствие чего голосовой отросток поворачивается латерально и вверх, что вызывает расширение голосовой щели.
Мышцы, изменяющие напряжение голосовых связок
1. Голосовая мышца (m. vocalis) парная; начинается на внутренней поверхности щитовидного хряща, у середины нижней вырезки, и прикрепляется к голосовому отростку. Пучки голосовой мышцы сращены с голосовой связкой. Напрягает голосовую связку и суживает голосовую щель.
2. Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus) парная; берет начало от середины дуги перстневидного хряща и прикрепляется на нижнем крае пластинки щитовидного хряща. При сокращении оттягивает щитовидный хрящ вперед, вызывая напряжение голосовых связок и сужение голосовой щели (рис. 117).
аб
Рис. 117. Положение голосовых связок гортани при различных ее функциональных состояниях (схема), вид сверху:
а — ларингоскопическая картина: 1 — надгортанник; 2 — надгортанный бугорок; 3 — голосовая складка; 4 — рожковидный бугорок; 5 — клиновидный бугорок; 6 — складка преддверия;
б — взаиморасположение голосовых складок (связок), голосовой щели и черпаловидных хрящей: 1 — правая пластинка щитовидного хряща; 2 — голосовая связка; 3 — черпаловидный хрящ; 4 — задняя перстнечерпаловидная мышца; 5 — поперечная черпаловидная мышца; 6 — латеральная перстнечерпаловидная мышца; 7 — щиточерпаловидная мышца
Стенка гортани. Стенка гортани образуется хрящами, объединенными в трубку посредством связок и мышц; фиброзно-эластической мембраной; слизистой оболочкой и наружной соединительнотканной оболочкой.
Хрящи и мышцы гортани описаны выше.
Фиброзно-эластическая мембрана гортани (membrana fibroelastica laryngis) — это слой фиброзно-эластической соединительной ткани, расположенный непосредственно под слизистой оболочкой гортани. На внутренней поверхности щитовидного хряща, между его нижней вырезкой и голосовыми отростками черпаловидных хрящей и верхним краем дуги перстневидного хряща, располагаются плотные пучки эластических волокон, образующие эластический конус (conus elasticus).
Слизистая оболочка гортани (tun. mucosa laryngis) выстлана, за исключением голосовых складок, многорядным мерцательным эпителием. Голосовые складки покрыты многослойным плоским эпителием. Надгортанник также выстлан многослойным плоским эпителием, так как здесь слизистая оболочка гортани переходит в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта.
Собственный слой слизистой оболочки представлен неоформленной соединительной тканью, имеющей много эластических волокон. Он плотно соединен с фиброзно-эластической мембраной гортани и содержит смешанные гортанные железы (gll. laryngeae) и лимфоидные узелки гортани (noduli lymphoidei laryngei).
Слизистая оболочка ограничивает полость гортани.
Наружная соединительнотканная оболочка (tun. adventitia) окружает хрящи гортани. Она содержит много эластических волокон и формирует вокруг гортани фасциальный покров (висцеральный листок четвертой фасции шеи).
Полость гортани. Полость гортани (cavitas laryngis) представляет собой трубку, имеющую 2 расширения и одно сужение посередине. Вверху полость гортани открывается входом в гортань (aditus taryngis), который спереди ограничен надгортанником, сзади — верхушками черпаловидных хрящей и с боков — черпаловидно-надгортанными складками (plicae aryepiglotticae), образованными слизистой оболочкой.
Верхний расширенный отдел гортани образует ее преддверие (vestibulum laryngis), которое находится на участке от входа в гортань до складок преддверия (plicae vestibulares), ограничивающих щель преддверия (rima vestibuli). Слизистая оболочка преддверия гортани очень чувствительна, ее раздражение сопровождается рефлекторным кашлем.
Средний, суженный, отдел гортани простирается от щели преддверия до голосовой щели, образованной двумя голосовыми складками (plicae vocales). В этих складках расположены голосовые связки и мышцы. Между преддверной и голосовой складками с каждой стороны образуется углубление — желудочек гортани (ventriculus laryngis). Голосовая щель является самым узким участком гортани. Колебание голосовых связок при прохождении струи воздуха во время выдоха происходит под влиянием мышц гортани, напрягающих и расслабляющих эти связки. В свою очередь колебание связок вызывает колебательные волны выдыхаемого воздуха и как следствие — образование звука. Возникший в гортани звук усиливается и приобретает дополнительную индивидуальную окраску под влиянием системы резонаторов, которая включает верхние дыхательные пути, полость рта и околоносовые пазухи.
Нижний, расширенный, отдел гортани — подголосовая полость (cavitas infraglottica), суживаясь книзу, переходит в трахею.
У живого человека полость гортани можно осмотреть с помощью ларингоскопа (ларингоскопия). При ларингоскопии видны преддверные и голосовые складки, слизистая оболочка гортани, состояние голосовой щели. При дыхании голосовая щель расширена, а при звукообразовании сужена или даже сомкнута. Голосовые складки розовые, преддверные — красноватые. Поверхность слизистой оболочки гладкая, розового цвета.
Топография гортани. Гортань расположена на уровне IV-VI шейных позвонков. Позади гортани помещается гортанная часть глотки, по бокам — сосудисто-нервные пучки шеи и доли щитовидной железы. Спереди гортань покрыта мышцами, начинающимися на подъязычной кости.
Возрастные особенности гортани. У новорожденных гортань короткая и широкая, расположена на 3 позвонка выше, чем у взрослых, и достигает окончательного положения к 13 годам. Рожковидные хрящи отсутствуют. Вход в гортань широкий. В последующие годы гортань увеличивается. К 7 годам появляются все анатомические образования гортани. У мальчиков 12-15 лет происходит особенно значительный рост гортани. Ее полость увеличивается, голосовые связки удлиняются и голос становится более низким (мутация голоса). У девочек рост гортани происходит медленнее.
Рентгеноанатомия гортани. При рентгенологическом исследовании в боковой проекции благодаря воздушному столбу определяются контуры передней и задней стенок гортани и глотки, желудочки гортани, надгортанник, тени преддверной и голосовой связок, верхний и задний контуры перстневидного хряща, трахеи. В сагиттальной проекции вы-
являются боковые стенки гортани. Видны слабоконтурированная тень надгортанника, тени черпалонадгортанных, преддверных и голосовых складок, желудочка гортани.
Сосуды и нервы. Гортань кровоснабжается верхними и нижними гортанными артериями (из соответствующих щитовидных). Вены образуются из венозных сплетений слизистой оболочки и отводят кровь в одноименные с артериями вены, впадающие в щитовидные.
Лимфатические сосуды несут лимфу к передним глубоким шейным узлам.
Иннервация осуществляется верхними и возвратными гортанными нервами — ветвями блуждающего нерва. Симпатические волокна идут от шейных узлов симпатического ствола.