Есть целый ряд факторов (механические, нейрогуморальные, токсические, эндокринные), изменяющих анатомо-топографические и функциональные отношения в мочевой системе, что создает условия для нарушения оттока мочи и застоя ее, и способствует возникновению или обострению заболеваний почек при беременности.
Один из таких факторов — расширение мочеточников и лоханок. Стоит отметить, что эти изменения более выражены справа, так как беременная матка по мере роста ротируется вправо вокруг продольной оси. Левый мочеточник отодвигается вперед, а правый придавливается маткой к входу в малый таз, что вызывает затруднение оттока из верхних отделов мочевого тракта, приводит к стазу мочи.
В патогенезе гидроуретеронефроза играют роль и кавернозно-подобные сосудистые образования, расположенные в интрамуральном отделе мочеточников. Во время беременности они набухают, что вызывает сдавление мочеточников и нарушение их тонуса. Кроме того, во время беременности происходит образование острого угла в мочевом пузыре у места впадения в него мочеточников. Это значительно затрудняет отток мочи из верхних мочевых путей и тем самым способствует их расширению.
Большое значение имеет также снижение у беременных иммунитета и изменение гормональных взаимоотношений.
Атония мочеточников и стаз мочи во время беременности, по всей видимости, связаны с действием прогестерона, который уменьшает просвет верхней части изолированного мочеточника, но не влияет на его нижнюю часть, тормозит перистальтику и уменьшает амплитуду сокращений преимущественно в 2/3 верхнего отдела мочеточников.
Кроме анатомо-топографических и гормональных нарушений, во время беременности происходит повышение проницаемости эпителия канальцев почек.
Для того чтобы составить полное представление о функции почек, в особенности у женщин, страдающих патологией выделительной системы, необходимо тщательное обследование. Это обследование включает
анализ концентрационной, азотовыделительной функции почек, клубочковой фильтрации, определение уровня электролитов крови, выявление скрытых форм воспалительного процесса в почках и мочевых путях (латентно текущий пиелонефрит, бессимптомная бактериурия).
Концентрационная способность почек определяется пробой Зимницкого.
Об азотовыделительной функции почек судят на основании определения уровня мочевины и креатинина крови. Известно, что во время беременности происходит так называемое «физиологическое разведение всех констант». Этот процесс связан с увеличением объема циркулирующей плазмы. Таким образом, нельзя механически переносить нормы, характерные для небеременных, на беременных (табл. 32).
Таблица 32
Уровни креатинина, мочевины и клиренса эндогенного креатинина у небеременных и беременных
|
Показатель |
Небеременные |
Беременные |
||
|
I триместр |
II триместр |
III триместр |
||
|
Креатинин, ммоль/л |
0,05-0,12 |
0,065 |
0,051 |
0,047 |
|
Мочевина, ммоль/л |
2,5-8,3 |
4,5 |
4,3 |
4,0 |
|
Клиренс эндогенного креатинина, мл/мин |
80-120 |
110-150 |
110-150 |
109-160 |
Фильтрационную функцию определяют путем исследования клиренса эндогенного креатинина и клиренса мочевины. Клиренс — коэффициент очищения — соответствует разнице между содержанием вещества в моче и плазме в 1 минуту. В норме клиренс мочевины — 55-90 мл/мин, клиренс эндогенного креатинина — 80-120 мл/мин.
Поскольку почки играют большую роль в регуляции электролитного баланса в организме, практическое значение имеет изучение электролитов крови.
Среди лабораторных проявлений заболеваний почек протеинурия — наиболее частый и информативный симптом. Фракционный состав бел-
ков разнообразен. Иммунодиффузионные методы исследования позволяют выяснить не только качественный состав белков, но и их количество. Различная интенсивность повреждения гломерулярного барьера проявляет себя определенным состоянием клиренсов низкомолекулярных и крупномолекулярных белков.
Исследования ультраструктур гломерул показали: фильтрационный барьер почек представлен эпителием клубочков, эндотелием капилляров и расположенной между ними базальной мембраной. Основную роль играет базальная мембрана, имеющая поры. Через эти поры в норме могут проходить только низкомолекулярные белки (альбумин, трансферрин).
При тубулярном повреждении основная часть белков представлена низкомолекулярными (Ig G, молекулярный вес которого меньше 160 000).
Для гломерулярного повреждения характерно наличие малоподвижных, крупномолекулярных белков: Ig A (молекулярный вес до 200 000), Ig M (молекулярный вес 900 000), альфа-2-макроглобулин (молекулярный вес 840 000).
Тубулярный тип повреждения встречается при воспалительных заболеваниях, в том числе у беременных, страдающих пиелонефритом.
Выявление скрытых процессов в почках и мочевыводящих путях осуществляется при исследовании мочи по методу Нечипоренко. В норме в 1 мл мочи определяется 1500-4000 лейкоцитов, 1000-2000 эритроцитов, до 10 цилиндров.
По уровню среднемолекулярных пептидов (средних молекул) в крови и моче можно судить о степени эндогенной интоксикации.
Таким образом, только проведя всесторонний мониторинг функционального состояния почек, следует решать вопрос о возможности пролонгирования или необходимости прерывания беременности у женщин, страдающих заболеваниями почек.
Какие же заболевания почек наиболее часто встречаются при беременности?
ПИЕЛОНЕФРИТ
Пиелонефрит — неспецифический инфекционный процесс, развивающийся на иммунобиологическом фоне с аллергическим компонентом; в воспалительный процесс вовлекаются лоханка, почечная парен-
хима с ее интерстициальной тканью. Пиелонефрит оказывает крайне неблагоприятное влияние на течение и исход беременности, состояние здоровья матери и плода.
По течению болезни различают две формы: острый и хронический.
Пиелонефрит — одно из заболеваний, наиболее часто встречающихся при беременности. Беременность создает благоприятные условия и для обострения латентно протекающего процесса, и для развития острого воспалительного процесса в почках.
Обострение уже имеющегося процесса происходит чаще во 2-й половине беременности, когда требования к организму матери возрастают. Инфекционный процесс в почках возникает в детстве в годы полового созревания, часто протекает латентно и обостряется в гестационном периоде.
Предрасполагающие факторы возникновения и обострения пиелонефрита во время беременности
• Нарушение уродинамики верхних мочевых путей.
• Увеличение объема лоханки с 5-10 до 50-100 мл.
• Удлинение мочеточников до 20-30 см и их изгиба.
• Увеличение емкости мочевого пузыря до 1-1,5 л.
• Снижение мышечного тонуса и сократительной способности мочеточников, лоханок, мышц малых чашечек, мочевого пузыря.
• Давление, производимое беременной маткой.
• Лоханочно-почечный рефлекс.
• Гормональные изменения во время беременности.
• Снижение иммунитета у беременных.
Беременные, страдающие пиелонефритом, требуют самого тщательного наблюдения и динамического комплексного исследования функции почек.
Особенности течения пиелонефрита при беременности
Течение пиелонефрита во время беременности имеет ряд особенностей:
• наклонность к обострению воспалительного процесса;
• снижение функции почек во 2-й половине беременности. Различают три стадии острого пиелонефрита: серозная, острогнойная и стадия некротического папиллита.
При серозном пиелонефрите больные предъявляют жалобы на общую слабость, снижение аппетита, умеренные боли в почке, вовлеченной в воспалительный процесс. Температура повышается до 38 °С.
Клиника гнойного процесса зависит от формы болезни: апостематозный нефрит, карбункул или абсцесс почки.
Больные жалуются на головную боль, резкие боли в поясничной области, чаще справа. Язык сухой, обложен. Пульс 110-120 ударов в минуту, может быть напряжение мышц передней брюшной стенки, высокая температура с потрясающим ознобом и проливным потом. Часто присоединяется рвота, иногда многократная. Уремические симптомы наблюдаются редко. Раздражение брюшины по типу «острого живота» встречается примерно в 30\% случаев. В этой стадии летальность достигает, по некоторым данным, 50-60\%. Причина тому — попадание в кровоток токсинов грамотрицательной флоры, приводящее к возникновению бактериотоксического шока, из-за чего возможно большое количество диагностических ошибок (больные попадают в стационар с диагнозами: пневмония, септический аборт, преждевременные роды).
Клиническая картина некротического папиллита характеризуется почечной коликой и гематурией. Основной признак болезни — отхождение некротических масс с мочой.
Своевременное и правильное распознание острого пиелонефрита является профилактикой преждевременных родов и мертворождений.
Диагностика пиелонефрита
Диагностика базируется на общеклинических, лабораторных, эндоскопических и рентгенологических данных.
Картина крови может быть весьма разнообразна. Чаще всего наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, увеличивается СОЭ. Содержание остаточного азота умеренно повышено. В моче — лейкоцитурия и бактериурия. Когда проходимость верхних мочевых путей сохранена, моча гнойная. При обструкции верхних мочевых путей пиурия исчезает, но появляются боли в области пораженной почки. При хромоцистоскопии индигокармин из пораженной почки не выделяется. При экскреторной урографии отмечается увеличение почки, отсутствие выделения контрастного вещества (симптом «большой белой почки»). Учитывая возможность неблагоприятного влияния на плод рентгенологического исследования, у беременных следует ограничиться ультразвуковым сканированием почек.
Заболевшие острым пиелонефритом беременные срочно госпитализируются. Для восстановления пассажа мочи рекомендуют женщине коленно-локтевое положение или укладывают на здоровый бок. Если дан-
ная мера не приводит к нормализации пассажа мочи, прибегают к катетеризации мочеточников. Лучше при этом использовать подвесной мочеточниковый катетер-стент, так как обычный мочеточниковый катетер имеет ряд недостатков: требует соблюдения постельного режима, создает условия для восходящего распространения госпитальной инфекции. Мочеточниковый катетер часто отходит от лоханки до стихания острого воспалительного процесса, в связи с чем возникает необходимость повторной, иногда многократной катетеризации мочеточников. В отличие от обычного катетера, катетер-стент может оставаться в мочеточнике в течение длительного времени.
Необходимость в катетеризации мочеточников катетером-стентом отпадает только через 6 нед после родов, так как все это время сохраняются изменения в мочевых путях, характерные для беременности.
Показания к катетеризации мочеточников: боль в боку, почечная колика, лихорадочное состояние.
Возбудители, обнаруживаемые при пиелонефрите у беременных
• E. coli у 28-88\% беременных.
• Proteus у 5-20\% беременных.
• Энтеробактерии: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter — у 3-20\% беременных.
• Грамотрицательные микроорганизмы: стрептококки групп B и D, стафилококки и микрококки у 43\% беременных.
• Грибы — у 10\% беременных.
• Chlamidia trachomatis у 50\% беременных.
• Mycoplasma hominis у 10\% беременных.
• Ureplasma urealiticus у 31\% беременных.
• Trichomonas vaginalis у 0,5 \% беременных.
• Вирус простого герпеса у 33\% беременных.
• Вирус Эпштейна-Барр у 2\% беременных.
• Цитомегаловирус у 45\% беременных.
Лечение пиелонефрита
Лечение комплексное. Антибактериальная терапия назначается с учетом флоры и чувствительности к антибиотикам. При наличии колибациллярной флоры назначаются ампициллин, аугментин, амоксиклав, левомицетин; при стафилококковой инфекции — метициллин; при вос-
палительном процессе, вызванном синегнойной палочкой, — гарамицин. Лечение сочетают с применением нитрофуранов, нитроксалина. Следует проводить антибактриальную терапию курсами в течение нескольких месяцев после купирования острого воспалительного процесса для предотвращения хронизации.
Кроме того, осуществляется дезинтоксикационная, инфузионная терапия, терапия, направленная на улучшение состояния плода.
При неэффективности лечения и нарушении оттока мочи показано оперативное лечение: нефростомия, а при апостематозном нефрите — декапсуляция почки. При карбункуле почки его крестообразно рассекают, затем производят нефростомию. При тотальном гнойничковом поражении и множественных карбункулах, вызывающих изменения в почечной паренхиме, интоксикацию и септическое состояние больной, показана нефрэктомия.
Высок риск перехода острого процесса в хронический.
Особенности течения беременности у женщин, страдающих острым пиелонефритом
К особенностям течения беременности у женщин, страдающих острым пиелонефритом, можно отнести высокую частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов, больший риск развития гестоза. Сочетанные гестозы, развивающиеся на фоне пиелонефрита, отличаются длительным и упорным течением, приводят к выраженному снижению функции почек, гипотрофии, внутриутробной инфекции и гибели плода. Часто пиелонефриты сочетаются с анемией.
После родов остается опасность обострения воспалительного процесса, ибо не сразу исчезают факторы, приводившие к изменениям уродинамики.
Беременные и родильницы, страдающие острым пиелонефритом, требуют тщательного обследования, выявления урологической патологии, своевременного полного лечения, совместного наблюдения акушеров и урологов. Это необходимо в связи с высоким риском для матери и плода, высокой вероятностью перехода заболевания в хроническую форму и развитием хронической почечной недостаточности.
При хроническом пиелонефрите в канальцах почек наступают более серьезные изменения, чем в клубочках. Согласно современным представлениям, патологические изменения в почках проходят следующие стадии. На I стадии клубочки почек сохранены, а собирательные канальцы уже атрофированы, отмечается диффузная лейкоцитарная ин-
фильтрация интерстициальной ткани. Во II стадии имеет место гиалинизация отдельных клубочков и еще в большей степени атрофируются канальцы. Воспалительная инфильтрация интерстициальной ткани уменьшена, отмечается разрастание соединительной ткани. В III стадии разрушено большинство клубочков. Канальцы, как правило, значительно расширены, выстланы низким недифференцированным эпителием и заполнены коллоидной массой. Для IV стадии характерна гибель большинства канальцев и клубочков. Почка значительно уменьшена в размере, разросшаяся соединительная ткань плотна и бедна сосудами.
Различают три стадии клинического течения пиелонефрита: активную, латентную и стадию ремиссии.
Наиболее характерные симптомы пиелонефрита являются: повышенная общая утомляемость, тупые боли в области почек, дизурия, головные боли, жажда, сухость во рту, субфебрилитет. Иногда болезнь протекает с крайне скудной симптоматикой, но артериальная гипертензия дает основания заподозрить пиелонефрит.
В диагностике хронического пиелонефрита большое значение имеет выявление лейкоцитурии и бактериурии.
Степени риска при сочетании пиелонефрита и беременности
I степень — неосложненное течение пиелонефрита, возникшего во время беременности.
II степень — хронический пиелонефрит, развившийся до наступления беременности.
III степень — пиелонефрит, протекающий с гипертензией или азотемией, пиелонефрит единственной почки.
Течение беременности у больных с хроническим пиелонефритом осложняется в основном тяжелыми формами гестоза. Высок процент невынашивания и недонашивания, мертворождений, внутриутробного инфицирования плода. Высока частота рождения детей, страдающих хроническим пиелонефритом.
Лечение больных хроническим пиелонефритом беременных включает антибактериальные препараты, растительные диуретики. Следует также проводить санацию первичных септических очагов, например кариозных зубов, миндалин, профилактику гипотрофии и гипоксии плода.
Значительное снижение функции почек, возникающее в конце беременности, может привести к развитию хронической почечной недостаточности, в связи с чем встает вопрос о досрочном родоразрешении.
После родов у женщин, страдающих пиелонефритом, следует провести исследование функции почек, включающее рентгеноурологические методы, для уточнения диагноза, своевременного реабилитационного лечения этих больных.
Следует отметить, что при исследовании детей, рожденных от матерей с хроническим пиелонефритом, обнаружена склонность к урологической патологии. В связи с этим следует уделять внимание тщательному проведению гигиенических мероприятий для ухода за наружными половыми органами, в особенности у девочек.
Особенности ведения беременных с пиелонефритом
• Исследование мочи не реже двух раз в месяц, а после 20 нед еженедельно.
• При увеличении количества лейкоцитов в моче или появлении субфебрилитета, жалоб на ухудшение самочувствия, боли в пояснице — исследование мочи по методу Нечипоренко, среднемолекулярных пептидов, УЗИ почек.
• Систематическое наблюдение за уровнем АД, массой тела для своевременной диагностики гестоза.
• Раннее и длительное лечение пиелонефрита. Профилактика возникновения или обострения пиелонефрита во
время беременности — своевременное лечение очагов хронической инфекции.
Другая часто встречающаяся у беременных патология — мочекаменная болезнь. Частота ее при беременности — 5,9\%.
Механизм образования камней в почках до сих пор неясен. Несомненно, речь идет о полиэтиологическом заболевании.
В развитии уролитиаза играют роль водный, пищевой, климатический и другие факторы. Следует обращать внимание на возможность проживания пациента в эндемическом очаге. Ведущим же является наличие хронического пиелонефрита.
Мнение, что беременность создает благоприятные условия для быстрого роста конкрементов, основано на данных о высокой концентрации солей в моче, гормональных изменениях, нарушении уродинамики и обострениях воспалительного процесса в почках.
В то же время беременность способствует выявлению болезни, протекавшей до этого латентно. К примеру, наиболее тяжелая форма мочекаменной болезни — коралловидные камни — часто протекает малоси-
мптомно, выявляется только при резком нарушении функции почек при беременности.
Нефролитиаз и его последствия могут быть серьезным препятствием к сохранению беременности, ибо характер морфологических изменений зависит от длительности заболевания, наличия воспалительного процесса, обструкции мочевых путей.
Наиболее значительные изменения функции почек наблюдаются при двустороннем нефролитиазе или поражении единственной почки.
Мочекаменная болезнь проявляется классической триадой симптомов: боль, гематурия и отхождение камней. Клиническая картина разнообразна. Для камней в почках характерны боли в поясничнокрестцовой области, сходные с болями при гинекологических заболеваниях.
Уретеролитиаз чаще всего проявляется почечной коликой. Почечная колика — частый симптом многих заболеваний верхних мочевых путей, сопровождается нарушением уродинамики.
Типично протекающая почечная колика (рис. 106, см. вклейку) распознается довольно легко (напряжение мышц поясничной области, положительный симптом поколачивания, пальпация увеличенной, болезненной, напряженной почки). Боли в поясничной области вызваны препятствием оттоку мочи вследствие спазма мочеточника из-за раздражения его слизистой оболочки движущимся камнем. Боли обычно очень сильные, схваткообразного характера. Больная пытается уменьшить боль изменением положения тела. Почечная колика может сопровождаться лихорадкой, тошнотой, рвотой, вздутием живота, дизурическими явлениями. После приступа почечной колики у некоторых больных камни самопроизвольно отходят с мочой. Крупные коралловидные камни почечных лоханок, не способные из-за величины перемещаться, вызывают тупые боли в пояснице.
Присоединение инфекции, развитие воспалительных изменений мочевых путей служат причиной пиурии.
Острые камни травмируют слизистую оболочку мочевыводящих путей, в связи с чем появляется гематурия. У 90\% больных нефролитиазом бывает микрогематурия. В конце приступа почечной колики может появляться макрогематурия.
Во время беременности течение мочекаменной болезни отличается склонностью к обострению хронического пиелонефрита. Свойственные беременности анатомические и функциональные изменения мочевых
путей предрасполагают к нарушениям уродинамики и обострению воспалительного процесса.
Во время беременности течение мочекаменной болезни отличается склонностью к обострению хронического пиелонефрита. Свойственные беременности анатомические и функциональные изменения мочевых путей предрасполагают к нарушениям уродинамики и обострению воспалительного процесса.
Пиелонефрит на фоне нефролитиаза проявляется уже в I триместре беременности, тогда как некалькулезный пиелонефрит — чаще во II. Другая особенность течения нефролитиаза во время беременности — спонтанное отхождение камней, чему способствуют гипотония и дилатация мочевых путей.
Во время беременности течение нефролитиаза ухудшается у каждой третьей больной, что проявляется в возникновении или обострении пиелонефрита, учащении приступов почечной колики, гематурии. Некупирующаяся почечная колика — показание для оперативного лечения. Беременность в данном случае не есть противопоказание для удаления камня. Однако операция, произведенная в 1-й половине беременности, может оказать неблагоприятное влияние на плод, привести к самопроизвольному прерыванию беременности. В связи с этим следует обязательно проводить лечение, направленное на сохранение беременности (спазмолитики, токолитики, витамин Е). Операции, произведенные во 2-й половине беременности, когда уже полноценно функционирует плацента, не оказывают такого неблагоприятного влияния, однако требуют проведения профилактики внутриутробной гипоксии плода.
Диагностика мочекаменной болезни
В диагностике мочекаменной болезни большое значение имеет анамнез: указания на приступы почечной колики в прошлом, отхождение камней при мочеиспускании. При расположении камня в мочевом пузыре или уретре наблюдаются нарушения мочеиспускания или гематурия в конце акта мочеиспускания. Камень, располагающийся в нижней трети мочеточника, удается иногда пальпировать при влагалищном исследовании. Применение рентгенологических методов во время беременности следует ограничивать. Приходится пользоваться старыми рентгенограммами. Большую помощь в диагностике оказывает УЗИ.
Функция почек у беременных, страдающих нефролитиазом, ухудшается во 2-й половине беременности, улучшается после родов.
Нефролитиаз сам по себе мало влияет на течение беременности, хотя частые приступы почечной колики могут привести к невынашиванию и недонашиванию плода.
В случае присоединения калькулезного пиелонефрита увеличивается частота гестозов. Перинатальная смертность в этом случае достигает 50\%. Противопоказания к пролонгированию беременности возникают при присоединении тяжелого гестоза или при наличии почечной недостаточности.
Течение родов
В родах каких либо особенностей не отмечается, кроме ситуации, когда присоединившаяся почечная колика требует ускорения родоразрешения. Приступ почечной колики удается купировать спазмолитиками: папаверином, но-шпой, платифиллином. Эффективно внутривенное введение баралгина.
В лечении больных нефролитиазом большое значение имеет диета, назначаемая после микроскопии осадка мочи и уточнения варианта нарушений минерального обмена. При мочевой инфекции рецидивы мочекаменной болезни наблюдаются в три раза чаще, чем без нее. Учитывая это, для реабилитации женщин, страдающих нефролитиазом, проводят профилактическое противовоспалительное лечение.
Состояние детей, рожденных от матерей с нефролитиазом, удовлетворительное. Гипотрофия отмечена лишь при присоединении гестоза на фоне мочекаменной болезни.
При обследовании функции почек у детей, матери которых страдали нефролитиазом, через 3-5 лет после рождения изменений не выявлено.
ГИДРОНЕФРОЗ
Гидронефроз — заболевание, возникающее вследствие нарушения оттока мочи и характеризующееся расширением почечной лоханки, застоем мочи в ней и атрофией паренхимы почки.
Препятствия оттоку мочи при гидронефрозе во время беременности
Препятствия к оттоку мочи встречаются следующие: пороки развития уретры и мочевого пузыря; воспалительный процесс в тазовой и околопочечной клетчатке; перекручивание и перегибы мочеточников;
сдавление мочеточников; гормональные изменения при беременности кровеносным сосудом, идущим к полюсу почки, или соединительнотканным футляром, образующим единое ложе для правого мочеточника и сосуда, расширяющегося во время беременности; камни и дивертикулы мочеточников; рубцовые сужения мочеточников, гормональные изменения при беременности. Все эти и другие причины способны вызвать гидронефроз органического происхождения. Возникающие при беременности нейрогуморальные сдвиги в организме приводят к атонии лоханок и мочеточников, способствуют развитию гидронефроза функциональной природы. Гидронефроз может быть не только приобретенным, но и врожденным.
Течение гидронефроза
Нарушение оттока мочи вызывает расширение лоханок, увеличение внутрилоханочного давления, истончение лоханки и паренхимы почки, сокращение числа функционирующих нефронов и развитие почечной недостаточности.
При длительно существующем гидронефрозе почка, как правило, инфицируется, что сопровождается снижением ее функции и может служить показанием для прерывания беременности. Диагностика гидронефроза у беременных ранее была затруднена из-за противопоказаний к рентгенологическим методам исследования. Лишь внедрение в клиническую практику ультразвукового сканирования позволило точно диагностировать гидронефроз не только у матери, но и у плода.
Заболевание длительное время протекает бессимптомно. Со временем больных начинают беспокоить тупые боли в поясничной области. Следует обратить внимание на иррадиацию болей в паховую область и бедро. Во время приступа боли случается задержка мочеиспускания с последующей полиурией.
Почечная колика более свойственна недавно развившемуся заболеванию. При длительном его течении беспокоят тупые постоянные боли в пояснице. Такие боли во время беременности следует дифференцировать с угрозой прерывания беременности.
Диагностика гидронефроза
Диагностика гидронефроза включает, кроме УЗИ, хромоцистоскопию, в особенности в сочетании с катетеризацией мочеточников, что дает возможность судить о расстройстве секреторной функции паренхимы
данной почки, нарушении уродинамики, проходимости мочеточников и локализации препятствия. Осмотр беременной мало поможет диагностике, ибо пропальпируется увеличенная и измененная почка лишь при небольших сроках беременности.
Важным симптомом может быть гематурия, связанная с венозным застоем при гидронефрозе.
Односторонний гидронефроз, не осложненный пиелонефритом, протекает благополучно. Постепенная утрата функции больной почки компенсируется второй, здоровой почкой.
Осложнения течения беременности при гидронефрозе
Двусторонний гидронефроз, тем более осложненный пиелонефритом, чреват возможностью развития пионефроза и хронической почечной недостаточности, что значительно ухудшает прогноз и для жизни, и для беременности.
В 10-15\% случаев течение беременности у женщин с гидронефрозом осложняется гестозом.
Большая гидронефротическая почка может препятствовать нормальным родам, обусловив разрыв тонкостенного гидронефротического мешка в родах.
Частота рождения незрелых детей достигает 15\%, велика перинатальная смертность, поэтому, прежде чем разрешить беременность больной гидронефрозом, следует выяснить функцию почки и наличие латентных инфекций в ней. Гидронефроз, выявившейся во время беременности, обычно не является противопоказанием к беременности.
Показания к прерыванию беременности при гидронефрозе
Прерывание беременности показано при двустороннем гидронефрозе, выявленном до беременности, при гидронефрозе единственной почки, даже если функция ее сохранена, при одностороннем гидронефрозе, сопровождающемся азотемией или пиелонефритом, плохо поддающимся лечению.
Пластическая операция в области лоханочно-мочеточникового соустья дает возможность устранения гидронефроза хирургическим путем при сохраненной функции паренхимы почек. При выраженной атрофии паренхимы почки у больных с односторонним гидронефрозом производят нефрэктомию.
Урологическая операция во время беременности в тяжелых случаях заболевания может способствовать распространению или даже генерализации инфекции мочевыводящих путей, но является единственным рациональным выходом из положения, предотвращающим развитие сепсиса и обеспечивающим продолжение беременности. В послеоперационном периоде требуется лечение, направленное на сохранение беременности.
Реабилитация женщин, страдающих гидронефрозом, состоит в своевременном лечении осложнений его — нефролитиаза и пиелонефрита.
Наличие единственной почки может быть врожденной аномалией или следствием удаления другой почки.
Врожденное отсутствие одной почки — довольно редкая патология. При отсутствии патологических процессов во врожденной единственной почке данная патология часто остается нераспознанной, в том числе и во время беременности, выявляется лишь при наличии патологических изменений в единственной почке.
НЕФРЭКТОМИЯ
В клинической практике чаще встречаются пациентки с оставшейся единственной почкой. Среди основных причин нефрэктомии — доброкачественные опухоли почки, пионефроз, туберкулез почки, а также пиелонефрит, сопровождающийся стойкой артериальной гипертензией, резистентной к терапии. Реже почки удаляют по поводу гидронефроза, нефролитиаза, травм. Нефрэктомии по поводу злокачественных опухолей составили 10-12\% от общего числа операций.
После нефрэктомии период адаптации протекает в два этапа. Вначале наблюдается относительная функциональная недостаточность органа, так как функция оставшейся почки еще существенно не увеличена. На втором этапе наблюдается полная функциональная компенсация, характеризующаяся увеличением функции почки, восстановлением функционального резерва, стабильной гиперемией, гипертрофией почки.
Компенсация функции утраченной почки завершается через 1-1,5 года после нефрэктомии. Стоит, однако, отметить, что оставшаяся почка имеет ограниченный резерв функциональной активности, подвержена вследствие гипертрофии и гиперплазии некоторым заболеваниям, в особенности хроническому пиелонефриту и нефролитиазу.
Беременность и роды при клинически здоровой единственной почке протекают благополучно. При решении вопроса о сохранении беременности учитывают возраст больных, характер заболевания, по поводу которого произведена нефрэктомия, давность операции. Если причиной нефрэктомии были туберкулез, хронический пиелонефрит или мочекаменная болезнь, то состояние женщин постепенно улучшается после того, как устраняется источник инфекции. Функция почек должна быть тщательно обследована у женщин с единственной почкой, после чего решается вопрос о возможности беременности. При заболеваниях единственной почки беременность противопоказана, так как очень велик риск возникновения тяжелых осложнений, приводящих к летальному исходу.
ГЛОМЕРУНЕФРИТ
Гломерулонефрит — иммуновоспалительное заболевание почек с преимущественным поражением клубочков, но в процесс вовлекаются также и канальцы, и интерстициальная ткань. Гломерулонефрит встречается у 0,1-0,2\% беременных. Однако сочетание беременности и гломерулонефрита опасно в связи с тяжестью возникающих осложнений.
По клиническому течению различают острый диффузный гломерулонефрит, подострый диффузный гломерулонефрит, хронический диффузный гломерулонефрит (первичноили вторично-хронический) и очаговый нефрит.
Течение острого гломерулонефрита
Течение острого гломерулонефрита может быть циклическим или ациклическим. Острый гломерулонефрит чаще встречается в детском или юношеском возрасте, а у беременных — редко в связи с выработкой кортикостероидов, препятствующих развитию заболевания.
Циклическая форма острого гломерулонефрита начинается внезапно: ухудшается общее состояние, повышается температура, появляются головная боль, отеки на лице, которые затем распространяются на руки и ноги, олигурия. Отмечается повышение АД, изменения в анализах мочи: макрогематурия, протеинурия, наличие цилиндров.
Начало ациклической формы гломерулонефрита постепенное: недомогание, головная боль, пастозность мягких тканей, некоторое повыше-
ние АД. Но, в отличие от нефроза, такой гломерулонефрит вызывает гематурию, что требует дифференциальной диагностики с мочекаменной болезнью. Ациклическая форма острого гломерулонефрита протекает легче, но чаще переходит в хроническую.
У больных острым гломерулонефритом беременность редко завершается благополучно. У большинства женщин плод погибает внутриутробно или заболевание приводит к преждевременному прерыванию беременности.
Варианты течения хронического гломерулонефрита
Во время беременности наблюдается преимущественно хронический гломерулонефрит, который может протекать в гипертонической, нефротической, смешанной и латентной форме.
Гипертоническая форма характеризуется повышением АД, хотя имеется и умеренно выраженный мочевой синдром: гематурия, протеинурия, цилиндрурия.
Нефротической форме свойственны следующие симптомы: выраженная протеинурия, отеки, гипопротеинемия, гиперхолестеринемия. В осадке мочи большое количество гиалиновых, восковидных, эритроцитарных и зернистых цилиндров. АД не повышено.
При смешанной форме отмечаются протеинурия от 1 до 6 г/л, умеренное снижение белка крови, отеки лица, ног и рук разной степени выраженности. Артериальное давление повышено, в моче — изменения, свойственные гломерулонефриту. При этой форме болезни может развиться приступ эклампсии даже при отсутствии гестоза.
Чаще всего беременные страдают латентной формой хронического гломерулонефрита, при которой мочевой синдром мало выражен: имеют место микрогематурия, микропротеинурия, единичные цилиндры.
Диагностика гломерулонефрита
В диагностике гломерулонефрита особое значение приобретают лабораторные данные: в моче обнаруживается белок от 0,01 до 90 г/л в зависимости от формы заболевания; при исследовании мочи по Нечипоренко — повышение количества эритроцитов. При иммунохимическом исследовании сыворотки крови и мочи отмечено повреждение фильтрационных барьеров по гломерулярному типу.
Осложнения беременности при хроническом гломерулонефрите
При беременности у больных гломерулонефритом чаще встречаются преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, нарушение свертывающей системы крови, невынашивание и недонашивание беременности, синдром задержки роста плода, а также гестоз.
Тактика ведения
Форма гломерулонефрита уточняется при госпитализация в 8-10 нед беременности. Повторная госпитализация требуется при обострении заболевания, присоединении позднего гестоза, ухудшении состояния плода. В некоторых случаях с учетом тяжести заболевания показано досрочное родоразрешение.