ПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКАПРЕНАТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

В настоящее время большое внимание уделяется антенатальному периоду развития плода. Своевременная диагностика нарушений жизнедеятельности плода и правильная пренатальная профилактика являются важными факторами снижения перинатальной смертности и осложнений неонатального периода.

Пренатальная диагностика – это комплекс методов получения информации о плоде.

История пренатальной диагностики исчисляется с 1818 г., когда швейцарский врач Мейер, проводя осмотр беременной, впервые выслышал сердечные тоны плода обычным терапевтическим стетоскопом. Однако первое официальное сообщение о возможности выслушивания сердцебиения и двигательной активности плода было сделано только через четыре года французским врачом Керджерадом в Парижской медицинской академии.

В 1827 г. в Дублине ирландский врач Джон Фергюсон представил технику выслушивания сердцебиения плода стетоскопом. А в 1833 г. Эвори Кеннеди опубликовал монографию «Аускультативные наблюдения в акушерстве», где он определил критерии ЧСС здорового плода (от 100 до 160 уд/мин), которые до сих пор используются в акушерстве.

На Х Международном медицинском конгрессе в 1891 г. впервые представлена фонокардиограмма (ФКГ) плода, а в 1906 г. немецкий исследователь Кремер продемонстрировал первую ЭКГ плода, снятую при помощи абдоминального и влагалищного электродов. Это сообщение было воспринято как интересный казуистический случай, и на определенный промежуток времени о нем забыли. Только с начала 1950-х годов ФКГ и ЭКГ плода получили широкое распространение. Однако данные методы имели ряд существенных недостатков. Так, при проведении прямой ЭКГ один электрод необходимо вводить толстой пункционной иглой через брюшную стенку и закреплять на ягодице плода. Инвазивность метода снизила его популярность. При проведении непрямой ЭКГ, при которой электроды закрепляются на передней брюшной стенке, невозможно записать зубец Р и, следовательно, определить различные виды нарушения атриовентрикулярной проводимости. В настоя-

щее время с появлением более информативных и неинвазивных методов исследования плода использование ЭКГ и ФКГ ограничено.

С середины 1950-х годов широкое распространение получает КТГ плода – одновременная регистрация частоты сердечных тонов, его двигательной активности и тонуса матки. В тот же период развития пренатальной диагностики становится популярным медико-генетическое консультирование беременных с целью формирования групп повышенного генетического риска возникновения врожденных наследственных заболеваний плода. Генетика начинает активно искать подходы к получению информации о генетическом статусе плода. Эти подходы начинают реализовываться с появлением возможности производить инвазивные диагностические манипуляции.

Первая инвазивная манипуляция с целью получения плодного материала была произведена в 1956 г. в Великобритании. Для диагностики эритробластоза при резус-несовместимости матери и плода без визуального контроля осуществлен трансабдоминальный амниоцентез – пункция амниотической полости через переднюю брюшную стенку (ранее амниоцентез выполнялся трансвагинальным путем с целью прерывания беременности). С этого момента началась разработка методик культивирования клеток амниотической жидкости для последующего цитогенетического анализа.

В 1958 г. Donnald делает первое сообщение о применении в акушерстве ультразвукового сканирования. Принцип его основан на способности волны акустических колебаний ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением.

В 1962 г. Sailing предложил новый метод визуального контроля состояния плода – амниоскопию, трансцервикальный осмотр нижнего полюса плодного пузыря.

В 1967 г. освоена методика культивирования клеток амниотической жидкости и произведен первый диагностический амниоцентез для пренатальной диагностики хромосомной патологии плода.

В начале 1970-х годов в США разработан и предложен к применению новый диагностический метод визуального контроля за плодом – фетоскопия, осмотр плода через оптическую систему специально приспособленного эндоскопа малого диаметра. А в Великобритании, Италии и Китае тогда же получила распространение новая инвазивная диагностическая процедура – биопсия хориона для пренатальной диагностики врожденных наследственных заболеваний.

С 1976 г. начинают проводиться биохимические исследования амниотической жидкости для определения зрелости легких плода и диагностики обменных заболеваний.

В 1977 г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии – исследования кровотока в артериях пуповины и аорте плода.

В начале 1980-х годов в США и Великобритании при выполнении фетоскопии получена кровь из пуповины плода с целью определения кариотипа плода. В 1983 г. Даффос произвел первый кордоцентез (пункцию вены пуповины) под визуальным контролем УЗИ. Этот метод широко использовался в странах Средиземноморья с целью пренатальной профилактики талассемии – генетически детерминированной гемоглобинопатии. В дальнейшем кордоцентез стал самой актуальной инвазивной диагностической процедурой; он применялся для получения наиболее информативной биологической ткани плода и последующей диагностики хромосомной патологии, некоторых биохимических заболеваний, инфицированности, а также для определения группы крови плода, переливания крови при гемолитической болезни плода.

В 1986 г. Мейлин и Куржак вводят в акушерскую практику новый метод двухмерной цветной допплеркардиографии.

В настоящее время к наиболее распространенным современным методам оценки состояния плода относятся следующие.

1. Ультразвуковое исследование с применением черно-белой и цветной допплерографии.

2. Кардиомониторное исследование сердечной деятельности плода с одновременной регистрацией его двигательной активности и тонуса матки.

3. Методы визуального контроля:

•  амниоскопия;

•  фетоскопия.

4. Инвазивные диагностические процедуры:

•  амниоцентез;

•  биопсия хориона;

•  кордоцентез.

5. Определение концентрации основных гормонов беременности и факторов материнской сыворотки (эстрогены, ПЛ, ХГ, АФП и т.д.).

УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

В 1958 г. Доннальд делает первое сообщение о применении ультразвукового сканирования в акушерстве. Принцип основан на способности волны акустических колебаний ультразвукового диапазона отражаться от границы двух сред с различным акустическим сопротивлением. Все современные УЗ-приборы работают в режиме реального масштаба времени, т.е. непосредственного отображения информации, получаемой с УЗ-датчика, на экран дисплея. Картина, получаемая на экране дисплея, является масштабным изображением ультразвукового среза рассматриваемой зоны.

УЗИ в пренатальной диагностике занимает в настоящее время ведущее место, так как практически 70\% основной информации о плоде можно получить с его помощью. Метод неинвазивен (т.е. неоперативный) и безопасен, о чем свидетельствует официальное сообщение Американского института ультразвука в медицине, сделанное в 1979 г. на основании анализа многочисленных проспективных исследований биологических эффектов ультразвука в медицине.

Проведение фето- и плацентометрии, определение количества околоплодных вод, а также оценка биофизической активности плода позволяют получить важную информацию как о состоянии плода, так и наличии ряда акушерских осложнений.

Таблица 10

УЗИ в I триместре

При проведении УЗИ в I триместре (табл. 10) необходимо уделять большое внимание анатомическому строению матки, состоянию придатков, развитию и динамическому изменению желточного мешка.

Аномалии развития матки и новообразования (чаще всего миомы) наиболее четко дифференцируются именно в I триместре, и их диагностика крайне важна для прогноза течения беременности и выбора оптимальной тактики ведения. Определение состояния шейки матки при исследовании в динамике позволяет вовремя диагностировать истмико-цервикальную недостаточность.

Объем информации, которую получают о плоде в ранние сроки беременности, довольно обширен: плодное яйцо в полости матки наблюдается с 2-3-й нед, визуализация тельца эмбриона и регистрация его сердцебиения возможна с 4-5-й нед, головка, как отдельное анатомическое образование, лоцируется с 8-й нед, после 12-й нед доступны для осмотра структуры головного мозга, позвоночник, лицо, грудная клетка, идентифицируются конечности, а в некоторых случаях _ кисти и стопы плода.

С увеличением срока беременности оценивают локализацию и структуру плаценты, количество и состав околоплодных вод, тонус миометрия. С начала II триместра беременности доступны измерению практически все фетометрические параметры (бипариетальный и лобно-затылочный размер головки, средний размер грудной клетки и живота, длина трубчатых костей и др.). Соответствие размеров плода сроку беременности проводится по фетометрическим таблицам, специфичным для конкретной популяции.

Размеры органов

Размеры сердца плода отражены в табл. 11, 12.

Таблица 11

Размеры сердца плода в разные сроки беременности

Измеряемый параметр

Размер, мм

Колебания размеров, мм

17 нед беременности

40 нед беременности

Левый желудочек*

4

16

+1,7

Правый желудочек*

4

19

+1,8

Левое предсердие**

4

16

+1,9

Правое предсердие**

6

16

+1,5

Дуга аорты

2,4

10

+1,3

Примечание: *Измерение производят перпендикулярно межжелудочковой перегородке в конце диастолы в момент, предшествующий закрытию атриовентрикулярного клапана.

** Измеряется наибольший внутренний диаметр в конце систолы сразу после закрытия атриовентрикулярного клапана.

Таблица 12

Отношения размеров сердца во II и III триместрах

Анатомические области

Отношение

Поперечный внутренний диаметр правого и левого желудочков

0,85 : 1,3

Поперечный внутренний диаметр правого и левого предсердий

1 : 1

Толщина межжелудочковой перегородки к левой стенке левого желудочка

1 : 1

Внутренние диаметры аорты и легочной артерии (в области клапанов)

1 : 1

Размеры печени плода отражены в табл. 13

После 20 нед беременности измеряется так называемая «длинная ось» печени. Длинная ось определяется при продвижении УЗ-датчика параллельно брюшной аорте вправо до выведения максимального размера печени. Таким образом, длинная ось – это расстояние от правой половины диафрагмы до нижнего края печени.

Таблица 13

Размеры печени плода

Срок гестации, нед

Длина «длинной оси» печени, мм

Средний размер

Вариабельность

20

27,3

20,9-33,7

25

33,6

28,3-38,9

30

38,7

33,7-43,7

35

47,8

38,7-56,9

40

49,0

 

41 и более

49,3

46,9-51,7

Особого рассмотрения заслуживает пренатальная диагностика врожденных наследственных заболеваний (ВНЗ) и пороков развития плода (табл. 14, 15), которая возникла и успешно развивается на стыке двух дисциплин – генетики и ультразвуковой диагностики.

Таблица 14

Частота встречаемости врожденной и наследственной патологии

Генные болезни (1\%)

Муковисцидоз

1:2000

Фенилкетонурия

1:3000

Ахондроплазия

1:10 000

Миопатия Дюшена

1:10 000

Поликистоз почек

1: 11000

Гемофилия А

1:20 000

Несовершенный остеогенез

1:50 000

Хромосомные болезни (0,5\%)

Трисомия 21 (синдром Дауна)

1:700

Трисомия 18 (синдром Эдвардса)

1:7000

Трисомия 13 (Синдром Патау)

1: 8000

Врожденные пороки развития (2\%)

 

Пороки ЦНС

1:700

Расщепление губы и(или) нёба

1:1000

Таблица 15

Риск рождения новорожденного с синдромом Дауна

Возраст матери Дауна, \%

Риск синдрома аберраций, \%

Риск хромосомных болезней

20

0,09 (1/1667)

0,2 (1/526)

25

0,1 (1/1250)

0,3 (1/476)

30

0,15 (1/952)

0,4 (1/385)

35

0,4 (1/375)

1,5 (1/202)

36

0,5 (1/289)

1,6 (1/163)

37

0,6 (1/224)

2,1 (1/129)

38

1,1 (1/173)

2,9 (1/103)

39

1,4 (1/136)

3,0 (1/82)

40

1,8 (1/106)

3,5 (1/65)

41

2,1 (1/82)

4,5 (1/51)

42

2,5 (1/63)

4,7 (1/40)

43

3,8 (1/49)

8,0 (1/32)

44

3,4 (1/38)

7,1 (1/25)

45

5,9 (1/30)

7,6 (1/20)

Основную информацию по выявлению ВНЗ плода дает УЗИ во II триместре беременности в сроки от 16 до 28 нед, когда сформированы и доступны подробному исследованию практически все органы и системы плода и «включаются» синдромологические особенности врожденного или наследственного заболевания, именуемые термином «стигмы дизэмбриогенеза». К стигмам (или, как их еще называют, «маркерам» ВНЗ) относятся, например, шейная складка, низкое расположение ушных раковин, уплощенный профиль лица, гипер- и гипотелоризм и т.д.

Антенатальные проявления ВНЗ плода на первый взгляд могут быть незначительными, например в виде многоводия или асимметрии развития плода, и задача специалиста УЗ-диагностики состоит в умении распознавания дополнительных фенотипических особенностях плода как маркеров ВНЗ. Выявление комплекса специфических маркеров ВНЗ – показание для дополнительного исследования плода с целью диагностики некурабельной патологии.

Фетометрическая таблица

УЗИ-критерии трисомии 21 (синдром Дауна).

•  Утолщение шейной складки.

•  Укорочение бедренной кости.

•  Порок сердца.

•  Гипертелоризм.

УЗИ-критерии трисомии 18 (синдром Эдвардса).

•  Многоводие.

•  Микрогнатия.

•  СЗРП.

•  Деформация пальцев рук.

•  Деформация стоп.

•  Укорочение I пальца стопы.

•  Единственная артерия пуповины.

•  Омфалоцеле.

Важным моментом комплексного синдромологического исследования плода является умение проводить дифференциальную диагностику между маркерами ВНЗ и конституциональными наследственно обусловленными особенностями развития. Фенотипические особенности развития плода, сходные с фенотипическими особенностями родителей, как правило, не выражены в сроки до 28 нед и наиболее сильно проявляются после 32 нед. Точность диагностики так называемых ультразвуковых стигм, или маркеров ВНЗ, при соответствующей квалификации специалиста достигает 70-80\%. До 27 нед возможно диагностировать до 95\% всех видов пороков развития плода и даже такую патологию, как отслойка сетчатки глаза.

Один из важных вопросов пренатальной диагностики – определение состояния плода при доношенной беременности перед родами. Поэтому большое внимание при УЗИ необходимо уделять поведенческим реакциям плода (в том числе общей двигательной активности, мышечному тонусу, дыхательным движениям, моторике желудочно-кишечного тракта и т.д.) как диагностическим критериям гипоксического состояния. Особого внимания требует объем околоплодных вод (рис. 44, 45).

Рис. 44. Физиология обмена околоплодных вод (при доношенной беременности)

Рис. 45. Динамика увеличения объема околоплодных вод

Основные причины многоводия

 Инфицирование.

 Трансфузионный синдром (плод-реципиент).

 Порок развития плода.

 Сахарный диабет.

 Изосерологическая несовместимость. Основные причины маловодия

 Хроническая гипоксия плода.

 Амнионит.

 Пороки развития плода.

 Разрыв плодных оболочек.

Говоря об оценке поведенческих реакций плода, необходимо отметить, что новорожденный в нормальном физиологическом состоянии спит около 90\% времени. Описаны две стадии сна у новорожденных: тихий сон и REM («rapid eye movements») сон. Тихий сон характеризуется тонической активностью мускулатуры, отсутствием двигательной активности, типичными ЭЭГ, сердечным ритмом и типом дыхания. REM-сон (стадия II) характеризуется движениями конечностей или генерализованными потягивающимися движениями, типичными ЭЭГ, ЧСС и дыхательными движениями.

Допплерометрия

В 1977 г. Фиджеральд и Друмм сообщают о применении в акушерстве допплерометрии (рис. 46, см. вклейку) – исследования кровотока в артериях пуповины и аорте плода. Регистрация кривых скоростей кровотока плода основана на эффекте Допплера, открытом в 1842 г. (разница частот акустических волн ультразвукового диапазона, излучаемых пьезоэлектрическим датчиком и отраженных от движущихся частиц). Простота применения и неинвазивность метода, возможность длительного применения как во время беременности, так и в родах быстро завоевывают симпатии практических акушеров.

По степени изменения параметров кровотока, измеряемых при помощи данного метода, можно на ранних стадиях предположить различные нарушения роста и развития плода. Для оценки кривых скоростей кровотока наиболее часто используются параметры, значения которых не зависят от угла наклона ультразвукового луча к исследуемому сосуду: индекс резистентности (ИР), пульсационный индекс (ПИ) и систолодиастолическое отношение (СДО).

В 1986 г. Мейлин и Куржак применяют в акушерской практике новый метод двухмерной цветной допплеркардиографии. Цветное допплеровское картирование позволяет быстро и точно осуществлять поиск даже самых мелких сосудов плода и производить качественную регистрацию кривых скоростей кровотока.

Кардиотокография

Это одновременная регистрация ЧСС, двигательной активности плода и тонуса матки. Кардиотокограф автоматически расчитывает ЧСС в 1 мин и регистрирует на графике в виде кривой.

Сердечный ритм может быть условно подразделен на три основных параметра: базальный ритм (БР), вариабельность сердечного ритма и периодические изменения.

БР – это средняя величина между мгновенными значениями ЧСС за 10 мин при отсутствии стрессорного воздействия на плод. Частота БР – результат параллельного воздействия на собственный автономный сердечный ритм симпатической и парасимпатической нервных систем.

Нормальный БР составляет 120-160 уд/мин. при головном предлежании плода и 110-180 – при тазовом. Патологический вариант БР – синусоидальный ритм (рис. 47), который наблюдается как антенатально, так и в родах, и обычно связан с тяжелой степенью анемии или гипоксии плода.

Тахикардия – определяется ЧСС более 160 (180) уд/мин. Причины возникновения тахикардии.

1. Легкая степень гипоксии плода.

2. Лихорадка матери.

3. Амнионит.

4. Гипертиреоидизм матери.

5. Анемия плода.

6. Лекарственные препараты -симпатомиметики, парасимпатолитики (атропин).

Брадикардия – определяется ЧСС менее 120 (110) уд/мин. Причины возникновения брадикардии.

1. Средняя и тяжелая степени гипоксии плода.

2. Блокада проводящей системы сердца при: а) врожденных пороках сердца; б) коллагенозах.

3. Лекарственные препараты -блокаторы).

Рис. 47. Синусоидальный базальный ритм

Вариабельность сердечного ритма. Интервалы между двумя последующими сердечными сокращениями хорошо оксигенированного плода не бывает одинаковыми. Таким образом, при графической регистрации мгновенной ЧСС БР представляется нерегулярным (извилистая кривая). Эта нерегулярность сердечного ритма определяется термином «вариабельность».

Вариабельность сердечного ритма характеризуется амплитудой и частотой.

Амплитуда – величина отклонений от БР. Нормальная амплитуда составляет 6-25 уд/мин. За отсутствие вариабельности ритма принимается амплитуда менее 5 уд/мин («монотонный» ритм, рис. 48) и менее 2 уд/мин («немой» ритм).

Рис. 48. Монотонный сердечный ритм

БР с амплитудой более 25 уд/мин называется «сальтаторным» и свидетельствует о сдавлении пуповины плодом или обвитии вокруг шеи и/или туловища.

Частота – это количество осцилляции в 1 мин. Норма = 7-12.

Вариабельность ритма обусловлена взаимодействием ЦНС, симпатической и парасимпатической нервных систем и собственной иннервации сердца. Изменение вариабельности может быть вызвано нарушением в одной или нескольких системах.

Причины снижения вариабельности БР.

1. Гипоксия – ацидоз.

2. Врожденные аномалии сердечно-сосудистой системы.

3. Недоношенность.

4. Тахикардия.

5. Цикл сна плода.

6. Действие медикаментов (депрессанты, наркотические анальгетики, барбитураты, транквилизаторы, седативные и антигистаминные препараты, парасимпатолитики, общие анестетики).

Периодические изменения ритма сердца обычно связаны с сокращениями матки и движением плода и включают децелерации разных типов (урежение ритма) и акцелерации (учащение ритма).

Акцелерации – это медленные ускорения сердечного ритма. В норме за 30 мин исследования должно быть не менее двух акцелераций амплитудой не менее 15 уд/мин и продолжительностью не менее 15 с.

Децелерации – это медленные замедления ритма. По степени тяжести различают: легкие – до 15 уд/мин; средней тяжести – 16-45 уд/мин; тяжелые децелерации – более 45 уд/мин. При развитии регулярной родовой деятельности возможно возникновение ранних (dip I), поздних (dip II) и вариабельных (dip III) децелераций.

Термин «децелерации» был введен Hon, а термин dips – CaldeyroBarcia.

Ранние децелерации (рис. 49.) – рефлекторная реакция ЧСС плода на сдавление головки во время схватки, обусловленная центральной ваготонией при повышении внутричерепного давления. По форме отражают кривую сокращения матки с той же длительностью и амплитудой. В норме могут возникать при открытии акушерского зева на 4-7 см.

Рис. 49. Ранние децелерации

Поздние децелерации (рис 50) отражают нарушение кровообращения в межворсинчатом пространстве при сокращении матки. Урежение ритма начинается через 30-60 с после начала схватки и продолжается обычно более 30 с. Максимальный пик урежения ритма (перигей) – через 30-60 с после пика схватки или после ее окончания.

Рис. 50. Поздние децелерации

Причины возникновения поздних децелерации, вероятно, заключаются в следующем. Известно, что фетоплацентарная недостаточность (ФПН) характеризуется постепенным уменьшением передачи кислорода и питательных веществ к плоду. Было предположено, что пассаж питательных веществ является первой функцией, которая нарушается при ФПН (развитие ЗВУР), за чем следует снижение респираторной функции плаценты (развитие гипоксии плода). Персистирующая гипоксия ведет к развитию анаэробного метаболизма и ацидоза плода. В тех случаях, когда сокращения матки вызывают повышение внутриматочного давления более чем на 30 мм рт.ст., оксигенированная кровь прекращает поступать из открытых межворсинчатых пространств. В связи с этим РО2 в крови плода падает, но при наличии у него нормального кислородного запаса – не ниже критического уровня 17-18 мм рт.ст. Следовательно, у таких плодов не будут возникать периодические поздние децелерации. Если же у плода сниженный кислородный резерв, то сокращения вызывают падение РО2 и поздние децелерации. Поздние децелерации могут обусловливаться двумя механизмами. Автономный рефлекторный механизм наблюдается у плодов с ранней гипоксией. Второй механизм включает прямую миокардиальную депрессию, обычно следующую за первым механизмом, когда