Рубцы на матке являются следствием:
• произведенного ранее кесарева сечения;
• миомэктомии;
• перфорации матки во время инструментального удаления плодного яйца или слизистой оболочки матки;
• удаления трубы вместе с маточным углом при трубной беременности.
Рубцы на матке остаются чаще всего после кесарева сечения. Важное значение имеет состоятельность такого послеоперационного рубца.
Состоятельным считается послеоперационный рубец при почти полном восстановлении мышечной ткани. При гистологическом исследовании определяется неизмененный миометрий с мелкими очагами разрастания соединительной ткани, преимущественно вокруг сосудов. К несостоятельным относятся рубцы с преобладанием соединительной ткани. При гистологическом исследовании рубцовой ткани определяются прослойки волокнистой, нередко гиалинизированной ткани, а в миометрии — дистрофические и некробиотические изменения разной выраженности.
Для диагностики состоятельности послеоперационного рубца до беременности используют гистерографию, гистероскопию, УЗИ. При гистерографии о неполноценности свидетельствуют изменение контуров матки и ниша в области предполагаемого рубца.
При гистероскопии и неполноценном послеоперационном рубце определяются неровный рельеф стенки матки, углубления, расслоение мышечных волокон.
Несостоятельность шва на матке диагностируют при УЗИ на основании дефекта в виде глубокой ниши треугольной формы; возможно истончение в области шва.
Во время беременности состояние послеоперационного рубца и нижнего сегмента матки определяют при УЗИ. О морфологической состоятельности рубца свидетельствуют однородная структура тканей нижнего сегмента матки и толщина нижнего сегмента 3-4 см.
Косвенно о состоянии нижнего сегмента и послеоперационного рубца на матке можно судить по данным анамнеза и объективного обследования беременной. Если кесарево сечение было произведено по поводу слабости родовой деятельности и особенно клинически узкого таза, то возможно предположить несостоятельность послеоперационного рубца на матке. Послеоперационные эндометриты, длительная гипертермия могут приводить к формированию неполноценного рубца. Заживление вторичным натяжением свидетельствует о возможной неполноценности рубца на матке. О том же свидетельствует отсутствие зрелости шейки матки перед родами.
О неблагоприятном состоянии рубца на матке свидетельствуют угроза прерывания беременности и расположение плаценты в области предполагаемого места рассечения матки при предыдущей операции.
Послеоперационные рубцы на матке можно считать состоятельными при:
• отсутствии осложнений после первой операции;
• благоприятном течении беременности (отсутствие длительной угрозы прерывания);
• нормальном расположении плаценты (плацента не должна находиться в нижнем маточном сегменте);
• подготовленности шейки матки к родам (оценка по шкале Бишопа 6-8 баллов).
Косвенные признаки несостоятельности рубца на матке:
• показания к предшествующей операции в виде клинически узкого таза, слабости родовой деятельности;
• длительная угроза прерывания данной беременности;
• расположение плаценты по передней стенке матки в нижнем маточном сегменте;
• неподготовленность шейки матки перед предстоящими родами.
При явных (УЗИ) или косвенных признаках несостоятельности нижнего сегмента матки беременную госпитализируют в родильный дом. Беременной сообщают о первых симптомах угрожающего разрыва матки по рубцу, при которых она должна срочно обратиться в родильное учреждение. Выявление с помощью УЗИ истончения нижнего сегмента, ниши являются показанием для госпитализации независимо от срока беременности.
При состоятельном послеоперационном рубце госпитализация показана в 38-39 недель беременности.
Родоразрешение у беременных с рубцом на матке может быть оперативным и через естественные родовые пути.
Показания к повторной операции:
• осложнения, послужившие причиной первого кесарева сечения (заболевания органов зрения, возраст, анатомически узкий таз и т.д.);
• осложнения данной беременности, требующие оперативного родоразрешения (тазовое предлежание, крупный плод, предлежание плаценты и т.д.);
• косвенные или ультразвуковые данные, свидетельствующие о неполноценности нижнего сегмента матки (области предполагаемого рубца).
Условия родоразрешения через естественные родовые пути при рубце на матке:
• отсутствие признаков несостоятельности рубца по клиническим данным и данным УЗИ;
• зрелость шейки матки к предполагаемому сроку родов;
• согласие пациентки.
Роды при рубце на матке ведут с тщательным наблюдением за родовой деятельностью, состоянием плода и матки. При слабости родовой деятельности и отсутствии симптомов разрыва матки возможно использование окситоцина, тщательно наблюдая за состоянием матки и плода. В раннем послеродовом периоде показано ручное обследование матки.