Преждевременными считаются роды, произошедшие в срок до 37 нед. Частота преждевременных родов варьирует от 6 до 15\%.
Согласно рекомендациям ВОЗ, в развитых странах границей между выкидышами и родами считается срок 22 нед (154 дня) беременности. Роды, произошедшие с 22 до 28 нед беременности при массе новорожденного более 500 г, считаются ранними преждевременными. Показатели перинатальной смертности исчисляются с этого срока. В показатели перинатальной смертности до 28 нед не включаются плоды, погибшие от врожденных пороков, не совместимых с жизнью.
В России роды считаются преждевременными с 28 нед беременности при массе плода 1000 г и более. Спонтанное прерывание беременности в 22-27 нед относится к поздним выкидышам. Несмотря на это детям, родившимся в указанные сроки с массой более 500 г, оказывается реанимационная помощь в полном объеме в условиях акушерского стационара.
Согласно современной классификации, масса тела недоношенного новорожденного менее 2000 г считается низкой, менее 1500 г — очень низкой и менее 1000 г — экстремально низкой.
В развитых странах и перинатальных центрах нашей страны среди рожденных в 23 нед выживает 20\%, в 26 нед — 60\%, в 27-28 нед — 80\%.
Выживаемость недоношенных детей обусловлена организацией отделений интенсивной терапии в перинатальных центрах, применением сурфактанта, использование специальной дыхательной аппаратуры для недоношенных.
Выживаемость недоношенных детей тесно связана с их последующим развитием. У 10-12\% детей, родившихся с низкой и экстремально низкой массой тела, развиваются тяжелые церебральные поражения (ДЦП), ретинопатии, нередко бывает отставание в физическом и умственном развитии.
Причины преждевременных родов, как и привычного невынашивания, многочисленны. Преждевременным родам могут способствовать:
— социально-экономические факторы, к которым относятся неустроенность семейной жизни, низкий уровень образования, неквалифицированный труд, профессиональные вредности, неудовлетворительные материально-экономические условия, злоупотребление алкоголем, употребление наркотиков;
— инфекционные заболевания (пиелонефрит, цистит, пневмония, вагиноз и др.) в ассоциации с урогенитальной и внутриутробной инфекцией;
— репродуктивные потери, артефициальные аборты в анамнезе;
— гормональные нарушения;
— пороки развития матки;
— осложнения беременности: многоплодие, гестоз, кровотечения различной этиологии, истмико-цервикальная недостаточность и др.
В 31-50\% преждевременные роды могут быть идиопатическими.
Преждевременные роды в 22-27 нед составляют 5\% их общего числа. Чаще всего они обусловлены истмико-цервикальной недостаточностью, инфицированием нижнего полюса плодного пузыря и его преждевременным разрывом. Легкие плода незрелые, и добиться ускорения их созревания с помощью лекарственных средств, назначаемых матери, не всегда удается. Исход родов для плода при малом сроке гестации наиболее неблагоприятный — чрезвычайно высоки перинатальная заболеваемость и смертность.
Преждевременные роды в 28-33 нед обусловлены более разнообразными причинами, чем ранние преждевременные роды. Несмотря на то, что легкие плода еще незрелые, с помощью глюкокортикоидов или других медикаментозных средств удается ускорить их созревание. В связи с этим исход родов для плода при этом сроке гестации более благоприятный.
Исход для плода при преждевременных родах в сроке 34-37 нед, как правило, благоприятный.
По клинической картине выделяют угрожающие, начинающиеся и начавшиеся преждевременные роды.
Угрожающие преждевременные роды проявляются болями в нижней части живота, поясничной области. Объективно пальпаторно определяется повышенный тонус матки, который можно регистрировать при гистерографии. При влагалищном исследовании определяется сохраненная шейка, наружный зев может быть закрытым или пропускать кончик пальца.
Начинающиеся преждевременные роды проявляются схваткообразными болями внизу живота, шейка матки укорочена или сглажена. Возможно преждевременное излитие околоплодных вод.
О начавшихся преждевременных родах свидетельствуют появление регулярных схваток, сглаживание и раскрытие шейки матки до 4 см.
Преждевременные роды могут сопровождаться:
— преждевременным излитием околоплодных вод;
— внутриутробным инфицированием, хориоамнионитом, особенно при длительном безводном промежутке;
— аномалиями родовой деятельности. При этом одинаково часто наблюдается как слабая, так и чрезмерно сильная родовая деятельность;
— монотонностью частоты и интенсивности схваток;
— увеличенной относительно своевременных родов скоростью раскрытия шейки матки как в латентной, так и в активной фазе родов;
Диагностика угрожающих и начинающихся родов осуществляется по возбудимости тонуса мышц матки (наиболее объективную информацию дает гистеротокография, при которой имеется возможность одновременно с частотой сердечных сокращений определить схваткообразные сокращения матки) и изменениям шейки матки (шейка укорачивается, сглаживается, происходит ее раскрытие). Наиболее объективным критерием угрожающих родов является длина шейки матки, определяемая при УЗИ.
Тактика ведения угрожающих и начинающихся преждевременных родов. Целесообразно пролонгирование беременности, которое включает в себя следующие мероприятия:
— прогнозирование начала наступления преждевременных родов;
— повышение жизнеспособности плода (профилактика РДС плода);
— терапию направленную на сохранение беременности
— лечение плацентарной недостаточности;
— профилактику и лечение инфекционных осложнений при преждевременном излитии околоплодных вод.
Прогнозирование начала наступления преждевременных родов осуществляется у пациенток с угрозой прерывания беременности на основании:
— выявления фетального фибронектина: его отсутствие в цервикальной слизи прогностически благоприятно;
— определения длины шейки матки с использованием влагалищного датчика — длина шейки матки менее 2,5 см при целых плодных оболочках и сроках беременности менее 34 нед прогностически неблагоприятна;
— определения в цервикальной слизи с помощью теста актим ПАРТУС фосфорилированного инсулиноподобного фактора роста связывающего белка-1, выделяющегося при отделении плодной оболочки от децидуальной;
— оценка сократительной активности матки с помощью токографии.
Для профилактики респираторного дистресс-синдрома плода матери вводят кортикостероиды, которые стимулируют продукцию сурфактанта, повышают эластичность легочной ткани и максимальный объем легких.
Внутримышечно вводят бетаметазон по 12 мг через 24 ч или дексаметазон по 6 мг через 12 ч 4 раза или по 4 мг 3 раза в день в течение 2 сут. Оптимальный эффект гормонов надпочечников, введенных матери, наблюдается при рождении детей, начиная с 24 ч, и продолжается в течение 7 дней после начала их введения. Целесообразно вводить кортикостероиды беременным с риском преждевременных родов или преждевременного излития околоплодных вод до 34 нед беременности. Повторное введение дексаметазона не показано, поскольку это сопряжено с возможным развитием у ребенка некротического энтероколита, септического состояния, недостаточности надпочечников, нарушения толерантности к глюкозе, задержки развития мозга.
Терапия, направленная на сохранение беременности заключается в проведении токолиза. Для осуществления токолиза используют b-адреномиметики (партусистен, гинипрал, ритодрин), блокаторы рецепторов окситоцина (атосибан), кальциевых каналов (нифедипин), гормоны (утрожестан), ингибиторы простагландинсинтетазы (индометацин), сульфат магния.
Наибольшее распространение при угрозе прерывания беременности имеют b-миметики и блокаторы рецепторов окситоцина. b-адреномиметики вводят инфузоматом. Токолиз можно проводить длительно, с последующим назначением таблетированных форм. При введении b-адреномиметиков в качестве осложнений возможны сердцебиение, тремор, тошнота, рвота, озноб, гипергликемия. В связи с этим b-адреномиметики применяют в сочетании с финоптином.
Атосибан относится к числу токолитиков нового класса. Он вызывает меньше побочных явлений сердечно-сосудистой и дыхательной систем и метаболизма по сравнению с b-адреномиметиками. Атосибан реже вызывает гипергликемию.
Утрожестан (натуральный прогестерон) подавляет связывание эндогенного окситоцина с рецепторами в матке, увеличивает прогестероновые рецепторы в миометрии, снижает экспрессию рецепторов, ответственных за активацию маточных сокращений. Утрожестан оказывает положительный эффект при угрожающих преждевременных родах, особенно при противопоказаниях к назначению b-миметиков.
Нифедипин более эффективен при сроке беременности более 34 нед.
Индометацин после 14-15 нед является токолитиком выбора для беременных с заболеваниями сердца, гипертиреоидизмом, сахарным диабетом или гипертензией. Однако при его применении возможны преждевременное закрытие боталлова протока, развитие легочной гипертензии, сохранение остальных фетальных коммуникаций, внутрижелудочковые кровоизлияния, некротический колит.
У беременных с гипертонией, легким гестозом для снижения сократительной активности матки применяют раствора сульфата магния. Имеются сообщения о повышении частоты внутрижелудочковых кровоизлияний у плода при его использовании. В связи с этим ряд акушеров не рекомендуют введение сульфата магния при угрозе преждевременных родов.
Лечение плацентарной недостаточности. Плацентарная недостаточность часто развивается при длительно сохраняющейся угрозе прерывания беременности. Меры ее профилактики и лечения не отличаются от мероприятий при других акушерских осложнениях с плацентарной недостаточностью.
Тактика при преждевременном излитии околоплодных вод. При преждевременном излитии околоплодных вод, особенно до 34 нед, придерживаются выжидательной тактики до самостоятельного начала родовой деятельности. При симптомах угрозы прерывания беременности показаны токолитики.
Профилактику септических осложнений при преждевременном разрыве плодных оболочек осуществляют антибактериальными препаратами. Антибиотики при преждевременных родах достоверно снижают инфекционную заболеваемость матерей и их детей.
Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микрофлоры и их влияния на организм плода.
Преждевременные роды целесообразно вести на фоне введения токолитиков.
При нормальной сократительной активности матки применяют обезболивание. Наиболее эффективна эпидуральная анестезия, которая устраняет возможное травматическое воздействие нераскрытой шейки матки на предлежащую головку, особенно при несвоевременном излитии околоплодных вод.
С целью замедления продвижения головки и уменьшения ее травматизации роды, особенно второй период, лучше вести в положении женщины на боку, во время прорезывания головки не применять защиту промежности и в конце второго периода родов производить эпизиоили перинеотомию.
При слабости родовой деятельности использовать утеротоники следует осторожно.
Решение о родоразрешении путем кесарева сечения при преждевременных родах в интересах плода принимается индивидуально, с учетом возможности выхаживания недоношенных детей в родовспомогательном учреждении.
Кесарево сечение при преждевременных родах в интересах плода целесообразно при:
— тазовом предлежании;
— многоплодии;
— дискоординации или слабости родовой деятельности;
— беременности после ЭКО;
— отягощенном акушерском анамнезе (отсутствие живых детей, невынашивание беременности, длительное бесплодие и т.д.).
Характеристика недоношенного ребенка. У недоношенного ребенка кожа розовая, на ней много сыровидной смазки и пушковых волос, подкожная жировая клетчатка развита недостаточно, волосы на голове небольшой длины, ушные и носовые хрящи мягкие, ногти не заходят за кончики пальцев, пупочное кольцо расположено ближе к лобку, у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек клитор и малые половые губы не прикрыты большими. Крик ребенка слабый («писклявый»).
Наиболее частым и тяжелым осложнением у недоношенных детей, масса тела которых при рождении составляет 2000 г и менее, является синдром дыхательных расстройств, обусловленный незрелостью системы сурфактанта. В связи с этим после рождения оценивают не только общее состояние недоношенного ребенка по шкале Апгар, но и функцию дыхания по шкале Сильвермана, в которую входят пять клинических признаков нарушения дыхания: характер дыхательных движений верхней части грудной клетки; втяжение межреберных промежутков и нижнелатеральных отделов грудной клетки; втяжение в области мечевидного отростка; раздувание крыльев носа; звучность выдоха.
Каждый критерий оценивают по трехбалльной системе (0, 1, 2) с последующим подсчетом суммы баллов.
0 баллов — нарушения функции дыхания нет.
1 балл — асинхронные движения грудной клетки с небольшим втяжением передней грудной стенки на вдохе, втяжения межреберий и грудины, крылья носа участвуют в акте дыхания, нижняя челюсть западает, дыхание учащенное, шумное, иногда со стоном.
2 балла — асинхронные движения грудной клетки и передней брюшной стенки, значительное втяжение передней грудной стенки на вдохе, значительное втяжение межреберий и грудины, крылья носа раздуты, нижняя челюсть западает, дыхание шумное, со стоном, стридорозное.
Чем больше сумма баллов, тем более выражена легочная недостаточность у новорожденного.
Недоношенные дети легко подвергаются охлаждению, которое обусловливает развитие гипоксемии, метаболического ацидоза, быстрое истощение запасов гликогена и снижение уровня глюкозы в крови.
Поддержание оптимальной температуры окружающей среды является одним из самых важных аспектов выхаживания недоношенного ребенка. Анатомические особенности недоношенных предрасполагают к потере тепла. Тепловой баланс у недоношеных детей менее устойчив, чем у доношенных.
Частым осложнением у недоношенных является внутричерепное кровоизлияние, в первую очередь в желудочки мозга, в результате незрелости сосудистой системы.
При преждевременном излитии околоплодных вод возможно инфицирование с развитием внутриутробной пневмонии.