Наряду с размерами плоскостей малого таза для правильного понимания механизма родов и соразмерности таза и плода необходимо знать размеры головки и туловища доношенного плода, а также топографические особенности головки плода. При влагалищном исследовании в родах врач должен ориентироваться на определенные опознавательные пункты (швы и роднички).
Череп плода состоит из двух лобных, двух теменных, двух височных костей, затылочной, клиновидной, решетчатой кости.
В акушерской практике имеют значение следующие швы:
— стреловидный (сагиттальный); соединяет правую и левую теменные кости, спереди переходит в большой (передний) родничок, сзади — в малый (задний);
— лобный шов; соединяет лобные кости (у плода и новорожденного лобные кости еще не сросшиеся между собой);
— венечный шов; соединяет лобные кости с теменными, располагаясь перпендикулярно к стреловидному и лобному швам;
— затылочный (ламбдовидный) шов; соединяет затылочную кость с теменными.
В месте соединения швов располагаются роднички, из которых практическое значение имеют большой и малый.
Большой (передний) родничок располагается в месте соединения сагиттального, лобного и венечного швов. Родничок имеет ромбовидную форму.
Малый (задний) родничок представляет небольшое углубление в месте соединения стреловидного и затылочного швов. Родничок имеет треугольную форму. В отличие от большого малый родничок закрыт фиброзной пластинкой, у зрелого плода он уже выполнен костью.
С акушерской точки зрения очень важно различать при пальпации большой (передний) и малый (задний) роднички. В большом родничке сходятся четыре шва, в малом родничке — три шва, причем стреловидный шов заканчивается в самом малом родничке.
Благодаря швам и родничкам кости черепа у плода могут смещаться и заходить друг за друга. Пластичность головки плода играет важную роль при различных пространственных затруднениях для продвижения в малом тазу.
Наибольшее значение в акушерской практике имеют размеры головки плода: каждому варианту предлежания и моменту механизма родов соответствует определенный размер головки плода, которым она проходит родовые пути (рис. 5.5).
Рис. 5.5. Череп новорожденного.1 — ламбдовидный шов; 2 — венечный шов; 3 — сагиттальный шов; 4 — больший родничок; 5 — малый родничок; 6 — прямой размер; 7 — большой косой размер;8 — малый косой размер; 9 — вертикальный размер; 10 — большой поперечный размер; 11 — малый поперечный размер
Малый косой размер — от подзатылочной ямки до переднего угла большого родничка; равен 9,5 см. Окружность головки, соответствующая этому размеру, наименьшая и составляет 32 см.
Средний косой размер — от подзатылочной ямки до волосистой части лба; равен 10,5 см. Окружность головки по этому размеру равна 33 см.
Большой косой размер — от подбородка до наиболее отдаленной точки затылка; равен 13,5 см. Окружность головки по большому косому размеру —
наибольшая из всех окружностей и составляет 40 см.
Прямой размер — от переносицы до затылочного бугра; равен 12 см. Окружность головки по прямому размеру — 34 см.
Вертикальный размер — от верхушки темени (макушка) до подъязычной кости; равен 9,5 см. Окружность, соответствующая этому размеру, составляет 32 см.
Большой поперечный размер — наибольшее расстояние между теменными буграми — 9,5 см.
Малый поперечный размер — расстояние между наиболее отдаленными точками венечного шва — 8 см.
В акушерстве также принято условное деление головки на большой и малый сегменты.
Большим сегментом головки плода называется ее наибольшая окружность, которой она проходит через плоскости малого таза. В зависимости от разновидности головного предлежания плода наибольшая окружность головки, которой плод проходит через плоскости малого таза, различная. При затылочном предлежании (согнутое положение головки) ее большим сегментом является окружность в плоскости малого косого размера; при передне-голов-ном предлежании (умеренное разгибание головки) — окружность в плоскости прямого размера; при лобном предлежании (выраженное разгибание головки) — в плоскости большого косого размера; при лицевом предлежании (максимальное разгибание головки) — в плоскости вертикального размера.
Малым сегментом головки называется любой диаметр, который меньше большого.
На туловище плода различают следующие размеры:
— поперечный размер плечиков; равен 12 см, по окружности 35 см;
— поперечный размер ягодиц; равен 9-9,5 см, по окружности 27-28 см.
Большое значение для практического акушерства имеет точное знание членорасположения, положения плода в матке, его позиции, вида, предлежания.
Членорасположение плода (habitus) — отношение его конеч-ностей и головки к туловищу. При нормальном членорасположе-нии туловище согнуто, головка наклонена к грудной клетке, ножки согнуты в тазобедренных и коленных суставах и прижаты к животу, ручки скрещены на грудной клетке. Плод имеет форму овоида, длина которого при доношенной беременности составляет в среднем 25-26 см. Широкая часть овоида (тазовый конец плода) располагается в дне матки, узкая часть (затылок) обращена ко входу в малый таз. Движения плода приводят к кратковременному изменению положения конечностей, но не нарушают типичного членорасположения. Нарушение типичного членорасположения (разгибание головки) встречается в 1-2\% родов и затрудняет их течение.
Положение плода (situs) — отношение продольной оси плода к продольной оси (длиннику) матки.
Различают следующие положения плода:
— продольное (situs longitudinalis; рис. 5.6) — продольная ось плода (линия, про-ходящая от затылка до ягодиц) и продольная ось матки совпадают;
— поперечное (situs transversus; рис. 5.7, а) — продольная ось плода пере-секает продольную ось матки под углом, близким к прямому;
— косое (situs obliquus) (рис. 5.7, б) — продольная ось плода образует с продольной осью матки острый угол.
Рис. 5.6. Продольное положение плода.А — продольное головное; Б — продольное тазовое
Рис. 5.7. Позиция плода. Поперечное и косое положение плода.А — поперечное положение плода, вторая позиция, передний вид; Б — косое положение плода, первая позиция, задний вид
Отличием косого положения от поперечного является местонахождение одной из крупных частей плода (таз или головка) по отношению к гребням подвздошных костей. При косом положении плода одна из его крупных частей располагается ниже гребня подвздошной кости.
Нормальное продольное положение плода наблюдается в 99,5\% всех родов. Поперечное и косое положения считают патологическими, они встречаются в 0,5\% родов.
Позиция плода (positio) — отношение спинки плода к правой или левой стороне матки. Различают первую и вторую позиции. При первой позиции спинка плода обращена к левой стороне матки, при второй — к правой (рис. 5.8). Первая позиция встреча-ется чаще, чем вторая, что объяс-няется поворотом матки левой сто-роной кпереди. Спинка плода не только обращена вправо или влево, но и несколько повернута кпереди или кзади, в зависимости от чего разли-чают вид позиции.
Рис. 5.8. Позиция плода. А — первая позиция, передний вид; Б — первая позиция, задний вид
Вид позиции (visus) — от-ношение спинки плода к передней или задней стенке матки. Если спинка обращена кпереди, гово-рят о переднем виде позиции, если кзади — о заднем виде (см. рис. 5.8).
Предлежание плода (рrаesentatio) — отношение крупной части плода (головки или ягодиц) ко входу в малый таз. Если над входом в таз матери находится головка плода — предлежание головное (см. рис. 5.6, а), если тазовый конец, то предлежание тазовое (см. рис. 5.6, б).
При поперечном и косом положениях плода позиция определяется не по спинке, а по головке: головка слева — первая позиция, справа — вторая позиция.
Предлежащей частью (pars praevia) называется наиболее низко расположенная часть плода, которая первой проходит через родовые пути.
Головное предлежание бывает затылочным, переднеголовным, лобным, лицевым. Типичным является затылочное пред-лежание (сгибательный тип). При переднеголовном, лобном и лицевом предлежаниях головка находится в разгибании различной степени.
Тазовое предлежание включает в себя чисто ягодичное (неполное), смешанное ягодично-ножное (полное) и ножное.